Θεραπευτική προσέγγιση του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Αξιολόγηση

Θεραπευτική προσέγγιση του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Αξιολόγηση των στρατηγικών θεραπείας. Βέμμος Κ., Παθολόγος, MD, PhD, FESO Stroke Medicine Stroke Division, Hellenic Cardiovascular Research Society

Σύγκρουση συμφερόντων Θα πρέπει να δηλώσω ότι έχω συμμετάσχει σαν «advisory board, σε πολυκεντρικές μελέτες ή ομιλίες με αμοιβή των εταιριών: BAYER, SANOFI, PFIZER, BOEHRINGER-INGELHEIM, ELPEN, GALENICA

θεραπείας ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση συμπτωμάτων και έγκαιρη προσέλευση στο νοσοκομείο Εκτίμησηαντιμετώπιση στα ΤΕΠ Μονάδα οξέων ΑΕΕπρόληψη θεραπεία επιπλοκών

Αναγνώριση συμπτωμάτων Εκπαίδευση πληθυσμού

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Μεταφορά των ασθενών στο νοσοκομείο Travel time is equivalent to trauma or acute myocardial infarction calls Κλήση του οικογενειακού γιατρού καθυστερεί τη μεταφορά Εκπαίδευση-ενημέρωση του προσωπικού του ΕΚΑΒ Στόχος: από τι στιγμή που θα τηλεφωνήσει στο ΕΚΑΒ μέχρι την είσοδο στα ΤΕΠ <60 min Stroke. ΑΗΑ/ASA. published online January 31, 2013;

Στρατηγική οργάνωση αντιμετώπισης ΑΕΕ σε εθνικό επίπεδο Γνώση των Κλήση ΕΚΑΒ ασθενών 166 ΤΕΠ Μονάδα ΑΕΕ stroke team? ± ΝΑΙ??

Stroke. 2013;44:828-840

θεραπείας ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση συμπτωμάτων και έγκαιρη προσέλευση στο νοσοκομείο Εκτίμησηαντιμετώπιση στα ΤΕΠ Μονάδα οξέων ΑΕΕπρόληψη θεραπεία επιπλοκών

Ο ασθενής στα επείγοντα ( ΤΕΠ?) Πρωτόκολλο αντιμετώπισης Ομάδα γιατρών με γνώση και ενδιαφέρον στη θεραπεία ΑΕΕ (Stroke Team) Οργανωμένο πρωτόκολλο αξιολόγησης και επείγουσας αντιμετώπισης που αφορά όλο το νοσοκομείο Εφαρμογή του όλο το 24ωρο Class I, Level of Evidence B Εκτίμηση του ασθενή και απόφαση για θεραπεία <60 min από τηνάφιξη του ασθενή

Rt-PA

έπαθε εγκεφαλικό στα Επείγοντα? Φυαιολο γικό Κριτήρι α rt-pa θρομβό λυση <3h Εγκεφ αλική αιμορ ραγία ΕΠΕΙ ΓΟΝ CT scan Υπαραχν οειδής αιμορρα γία Νευροχειρουργική Εκτίμηση Συντηρ ητική θεραπεί α Νευροχειρου ργική Κλινικ ή

Εξετάσεις στα επείγοντα Stroke, AHA/ASA Guidelines, 2013 Blood glucose Oxygen saturation Serum electrolytes/renal function tests Complete blood count, including platelet count Markers of cardiac ischemia Prothrombin time/inr Activated partial thromboplastin time Η Κ Γ CT/MRI

Prehospital thrombolysis in acute stroke Results of the PHANTOM-S S pilot study Joachim E. Weber, Neurology January 8, 2013 vol. 80 no. 2 163-168 168 The mean call-to-needle time was 62 minutes compared with 98 minutes

θεραπείας ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση συμπτωμάτων και έγκαιρη προσέλευση στο νοσοκομείο Εκτίμησηαντιμετώπιση στα ΤΕΠ Μονάδα οξέων ΑΕΕπρόληψη θεραπεία επιπλοκών

Acute Stroke Units Μείωση θνητότητας 18 28% Μείωση θνητότητας+βαρείας ανικανότητας 29% (Evidence I, Grade A) ωση Αντιμετώπισης

Υπηρεσίες σε ασθενείς με ΑΕΕ και Μονάδες Αντιμετώπισης ΑΕΕ Stroke Units The European Stroke Organization-2008 Συστά σεις Συνιστάται η νοσηλεία όλων των ασθενών με ΑΕΕ σε ειδικές Μονάδες Αντιμετώπισης ΑΕΕ (Stroke Units) (Κατηγορία I, Επίπεδο A) Τo Σύστημα Υγείας θα πρέπει να εξασφαλίζει στους ασθενείς με οξύ ΑΕΕ την παροχή www.eso-stroke.org υψηλού stroke.org επιπέδου φαρμακευτικής και χειρουργικής αντιμετώπισης ωση Αντιμετώπισης

Γενική υποστηρικτική αγωγή στη Μονάδα Πρόληψη Πρόληψη θεραπεία επιπλοκών Monitoring (απαραίτητο μέχρι και 48 ώρες) Νευρολογική βαρύτητα (κλίμακες:nihss, SSS, GCS) HKG (αρρυθμίες) (Class I, Evidence Β) Κορεσμός Ο2 (υποξαιμία, χορήγηση Ο2) (Class I, Evidence C) Πυρετός (υπερπυρεξία, παρακεταμόλη) (Class I, Evidence C) Αρτηριακή Πίεση (θεραπεία σε SAP>220 mmhg) Υπεργλυκαιμία (>180 mg/dl ινσουλίνη) (Class IIa, Evidence C) LMWH για πρόληψη φλεβοθρόμβωσηςπνευμονικής εμβολής σε ασθενείς Stroke. με published ισχαιμικό online January ΑΕΕ, 31, 2013; ημιπληγικούς ή κατάκοιτους

Οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και υπέρταση Συστάσεις Ασθενείς που δεν θα πάρουν θρομβόλυση Μη θεραπεία ΣΑΠ 220 ή ΔΑΠ 120 mmhg (2 μετρήσεις σε διάστημα 5 min) Θεραπεία ΣΑΠ >220 ή ΔΑΠ >120 μείωση κατά 15% (ανά 20 min) IV λαβεταλόλη, νικαρδιπίνη, εναλαπρίλη (δεν έχουμε) ΙV εσμολόλη, κλονιδίνη, νιτρώδη (έχουμε) Καπτοπρίλη, Nitropaste Stroke. Evidence published C) online January 31, 2013; (Class I, Level of

ύ εγκεφαλικό οίδημα ίς που χρειάζονται χειρουργείο Surgical decompressive therapy within 48 hours after symptom onset is recommended in patients up to 60 years of age with evolving malignant MCA infarcts (Class I, Level A) Osmotherapy can be used to treat elevated intracranial pressure prior to surgery if this is considered WWW.eso-stroke.org

θεραπείας ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση συμπτωμάτων και έγκαιρη προσέλευση στο νοσοκομείο Εκτίμησηαντιμετώπιση στα ΤΕΠ Μονάδα οξέων ΑΕΕπρόληψη θεραπεία επιπλοκών

1958: Sussman and Fitch Were the First to Report the Use of a Thrombolytic Agent for Stroke

Thrombolysis (rt-pa) 30-8-1992

Όφελος μείωση αναπηρίας 37%

Effect of alteplase on good stroke outcome (mrs 0 1), 0 by treatment delay, age, and stroke severity Lancet, August 6, 2014

Figure 5 Effect of alteplase on 90-day mortality by follow-up period Lancet, August 6, 2014

Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per 100 Patients tpa Treated in Each Time Window 30.0 25.0 27.0 22.2 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 15.9 7.1 5.0 5.0 1.3 2.4 0 90 91 180 181 270 271 360 Benefit Harm Lansberg et al, Stroke 2009

Thrombolysis and Intracerebral Hemorrhage (3 6%)

The European Stroke Organization Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2009 Recommendations: thrombolysis Intravenous rt-pa (0.9 mg/kg BW, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 4.5 hours of onset of ischemic stroke (Class I, Level A) WWW.eso-stroke.org

AHA new stroke rt-pa recommendations 2013 Intravenous rtpa (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for selected patients who may be treated within 3 hours of onset of ischemic stroke (Class I; Level of Evidence A). Intravenous rtpa: 3 to 4.5 hours after stroke onset (Class I; Level of Evidence B). Additional exclusion criteria: patients >80 years old, those taking oral anticoagulants regardless of INR, those with a baseline NIHSS score >25, those with imaging evidence of ischemic injury involving more than one third of the MCA territory, those with a history of both stroke and diabetes mellitus. Stroke. published online January 31, 2013

ΑΗΑ 2013 κύρια κριτήρια αποκλεισμού από θρομβολυτική αγωγή Εγκεφαλικό τους προηγούμενους 3 μήνες, τραυματισμός κεφαλής Συμπτώματα που υποδεικνύουν υπαραχνοειδή αιμορραγία Αρτηριακή παρακέντηση της προηγούμενες 7 ημέρες Ιστορικό ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας Όγκοι του εγκεφάλου, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, ανευρύσματα Πρόσφατη επέμβαση στον εγκέφαλο ή σπονδυλική στήλη Αρτηριακή πίεση συστολική >185mmHg, ή διαστολική >110mmHg Ενεργός εσωτερική αιμορραγία ή Stroke. published online January 31, 2013

How many stroke patients per year in UK* might avoid being dead or dependent with each treatment? Based on 130,000 strokes per year in the UK Evidence Based Medicine

60 yo men, past MI, Paroxysmal AF presented <2 hours from symptoms onset R hemiplegia, global aphasia (NIHSS score 25) CT Iv 11570mg min after alteplase symptoms onset

24 hours later NIHSS score 3 Almost complete recovery

Schematic of the mismatch model for defining the ischemic penumbra Kidwell, C. S. et al. Stroke 2003;34:2729-2735

Patients selection for thrombolysis new imaging techniques CT perfusion MRI DWI / PWI

No Benefit of Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke (DIAS-2 trial) Extended to 8 8 hours.. European Stroke Conference June 2007

MCA occlusion Thrombolysis failure

ισχαιμικό Εγκεφαλικό δεν ανταποκρίνονται καλά στην θρομβολυτική αγωγή? Real-World Experience and a Call for Action 127 patients with iv thrombolysis underwent further imaging to assess recanalization Only 21.25% patients had acute recanalization Distal ICA (4.4%) M1-MCA 21 of 65 (32.3%) M2-MCA 4 of 13 (30.8%) Basilar artery 1 of 25 (4%) Bhatia R et al. Stroke 2010;41:2254-2258

Relationship of recanalization with good outcome at 3 months in different groups (MCA stroke) Bhatia R et al. Stroke 2010;41:2254-2258

Mechanical Thrombectomy Devices MERCI PENUMBRA Old (<2000) SOLITAIRE TREVO New (>2000)

Basal angiogram with occlusion of middle cerebral artery Solitaire stent Castaño C et al. Stroke 2010;41:1836-1840

SWIFT Lancet 2012; TREVO / Nogueira Lancet 2012

MR CLEAN trial (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands) 7% μείωση αναπηρίας με solitaire device + alteplas World Stroke Conference, Istanbul, Oct 2014

θεραπείας ισχαιμικού ΑΕΕ Αναγνώριση συμπτωμάτων και έγκαιρη προσέλευση στο νοσοκομείο Εκτίμησηαντιμετώπιση στα ΤΕΠ Μονάδα οξέων ΑΕΕπρόληψη θεραπεία επιπλοκών

πρόληψη Αντιθρομβωτικά Ασπιρίνη (325 mg/24ωρο) εντός 24 48 ωρών σε όλα τα ισχαιμικά (Class I, Level of Evidence A) Δεν χορηγείται κατά το 1 ο 24ωρο της θρομβόλυσης Άλλα αντιαιμοπεταλιακά μόνα τους ή σε συνδυασμό δεν συνιστώνται στην οξεία φάση Stroke. published online January 31, 2013;

Αντιθρομβωτική Αγωγή στην Οξεία Φάση Ισχαιμικού ΑΕΕ (23 Ελληνικά Κέντρα) Hellas Stroke Registry (2009-2010) n=2700 Unpublished data

Anticoagulants in Acute Ischemic Stroke European and AHA Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Recommendation Early administration of unfractionated heparin, low molecular weight heparin or heparinoids is not recommended for the treatment of patients with ischaemic stroke (Class I, Level A) Not preventing early recurrent stroke, Not halting neurological worsening, Not improving outcomes after acute ischemic

Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute non- disabling Ischemic Stroke (CHANCE( study) 32% stroke recurrence reduction International Stroke Conference, Feb, 2013

Διερεύνηση και κατάταξη των ασθενών Atherosclerotic 15-30% (βάσει της αιτολογίας) Cardioembolic 18-33% Lacunar 17-25% Cryptogenic 12-37% Ischemic 80% Intracerebral 12-15% Subarachnoid 5-7% Hemorrhagic 20%

Συνήθης διαγνωστική προσπέλαση Κφ στε λέχο 2o CT scan 5-7 ημέρα MRI ς >50% Αγγειογρ αφία DSA / MRA / CTA ΕΠΕΙΓΟΝ CT sc κφ ή Ισχαιμικό έμφρακτο ΗΚΓ US/αγγεί ων τραχήλο υ <50% <50% US/καρδιά ς Διαθωρα κικό Holter κφ καρδιακού ρυθμού Έλεγχος θρομβοφ ιλίας κφ κφ US/καρδιά ς Διαοισο

Πρόληψη ισχαιμικών ΑΕΕ Ποιά είναι η αιτία του αρχικού ισχαιμικού ΑΕΕ? Κενοτοπιώ δη Αθηροθρόμ ωση Κρυπτο γενή Kαρδιοεμ βολικά Ενδαρτηρ εκτομή Αγγειοπλ αστική Αντιαιμοπε ταλιακά Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Ασπιρίνηδιπυραδαμόλη Τριφλουζάλη Warfarin Νέα Αντιπηκ τικά

αντιπηκτικά μετά από καρδιοεμβολικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό (warfarin / NOACs) No evidence based, experts opinion the 1 3 6 12 day rule 1 ημέρα μετά σε Παροδικό Ισχαιμικό ΑΕΕ 3 ημέρες μετά σε ελαφρύ χωρίς αναπηρία ΑΕΕ 6 ημέρες μετά σε μέτριας βαρύτητας ΑΕΕ Δεν αναφέρονται καθόλου στο 2 3 αιμορραγικό εβδομάδες έμφρακτο μετά σε μεγάλα έμφρακτα European Heart Rhythm ενδοκρανιακών Association Practical Guide, αγγειακών στελεχών Europace (2013) 15, 625 651

Έναρξη χορήγησης κουμαρινικών ή νέων αντιπηκτικών Ισχαιμικό ΑΕΕ και Κολπική Μαρμαρυγή: Guidelines low evidence Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 1-2 εβδομάδες αργότερα μετά το ΑΕΕ Πρώιμη αγωγή (<7ημέρες): μπορεί να λάβουν ασθενείς με μικρό έμφρακτο χωρίς αιμορραγική μετατροπή στο CT Αντιπηκτικά μετά τις 2 εβδομάδες: μπορούν να λάβουν ασθενείς υψηλού κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών πχ

Atherosclerotic Carotid Diseases 1. TIA or ischemic stroke with severe (70% 99%) carotid artery stenosis as documented by noninvasive imaging, CEA is recommended if the perioperative morbidity and mortality risk is estimated to be <6% (Class I; Level of Evidence A). -Timing <2 weeks 2. TIA or ischemic stroke and ipsilateral moderate (50% 69%) carotid stenosis as documented by catheter-based imaging or noninvasive imaging with corroboration (eg, MRA, CTA), CEA is recommended depending on patient-specific factors, such as age, sex, and comorbidities, if the perioperative morbidity and mortality risk is estimated to be <6% (Class I; Level of Evidence B). 3. CAS is indicated as an alternative to CEA for symptomatic patients at average or low risk of complications. - Age > 70 CEA, Age <70 CAS (Class IIa; Level of Evidence B). AHA Stroke. 2014

Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke European Stroke Organization Guidelines 2008 Recommendations -1 Patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A) Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given. Alternatively, aspirin alone, or triflusal alone, may be used (Class I, Level A)

ΕΛΛΑΔΑ Απόλυτα Αναγκαίες Ενέργειες the 5 key points for the next 5 years 1. Προγράμματα αντιμετώπισης παραγόντων κινδύνου - Κολπική μαρμαρυγή (SOS!!) 2. Μείωση της προ- και ενδονοσοκομειακής καθυστέρησης - Ενημέρωση του πληθυσμού και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας - Βελτιστοποίηση της μεταφοράς μέσω ΕΚΑΒ - Acute Stroke Team όπως acute MI interventional team 3. Τηλεϊατρική στην υπηρεσία των ΤΕΠ-Μονάδων - Σωστή μεταφορά ασθενών σε ειδικά κέντρα - Προεπιλογή ασθενών για θεραπευτικές

1852 Ευχαριστώ για τη πρ