ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝΑΡΡΥΘΜΙΩΝΠΟΥΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ (Ο.Σ.Σ.) ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ
Λίγες περιπτώσεις αυξάνουν το άγχος του ιατρού περισσότερο από μία κλίση του στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) για ασθενή με αρρυθμία, παρά το γεγονός ότι οι ιατροί έχουν αφιερώσει αρκετό χρόνο για εκπαίδευση σχετικά με τους μηχανισμούς και αντιμετώπιση των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, οι περισσότεροι από αυτούς δεν αισθάνονται πολύ άνετα όταν ασχολούνται με τις καρδιακές αρρυθμίες.
Τα Ο.Σ.Σ. μπορούν να οδηγήσουν σε απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, που ενδεχομένως να είναι και η πρώτη εκδήλωση της ισχαιμίας. Οι μηχανισμοί των αρρυθμιών αυτών μπορεί να είναι διαφορετικοί από αυτούς που παρατηρούνται στην χρόνια σταθερή ισχαιμική καρδιακή νόσο. Οι αρρυθμίες κατά την διάρκεια της οξείας ισχαιμίας σχετίζονται με επανείσοδο ή ανώμαλο αυτοματισμό ή πυροδοτούμενη δραστηριότητα και επηρεάζονται από διάφορους ενδογενείς παράγοντες, όπως τα επίπεδα του καλίου και αυτόνομες καταστάσεις. Αυτές οι αρρυθμίες ενδεχομένως να είναι η αιτία των αναφερομένων αιφνιδίων θανάτων σε ασθενείς με ισχαιμικά σύνδρομα. Η κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) και η εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (VΤ) έχουν αναφερθεί σε 20% των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου.
Η συχνότητα της VF (στα πρώτα 48ωρα από την έναρξη του Ο.Σ.Σ.) μειώνεται σταδιακά χάρη στην επιθετική επαναιμάτωση και αυξημένη χρήση των β αποκλειστών περιορίζοντας την έκταση του εμφράγματος. Η πρώιμη VF σχετίζεται με αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα αλλά όχι με αυξημένη θνησιμότητα μακροπρόθεσμα (Long-term). Η προφύλαξη με την χρήση της λιδοκαΐνης μπορεί να μειώσει την συχνότητα της VF στα Ο.Σ.Σ. αλλά φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα οφειλομένη μάλλον σε βραδυκαρδία και έτσι έχει εγκαταλειφθεί. Η προφυλακτική όμως χρήση των β αποκλειστών κατά την διάρκεια ΟΕΜ ελαττώνει την συχνότητα της VF και η πράξη αυτή ενθαρρύνεται όταν μπορούν να χορηγηθούν. Επίσης συνιστάται διόρθωση της υπομαγνησιμίας και της υποκαλιαιμίας λόγω της δυνητικής συμμετοχής των ηλεκτρολυτικών διαταραχών στην πρόκληση της VF.
1. Η Άσφυγμη VT/VF Στην περίπτωση της άσφυγμης VT ή VF στα Ο.Σ.Σ., ακολουθείται το πρωτόκολλο προχωρημένης καρδιακής υποστήριξης (ACLS) με την χορήγηση μη συγχρονισμένου ηλεκτρικού shock και εξασφάλιση ανοιχτής αεροφόρου οδού με έναρξη CPR. Η χορήγηση ρεύματος περιλαμβάνει ένα ή περισσότερα μονοφασικά ή διφασικά shocks. Χορηγούνται αρχικώς 200 Joules που ακολουθούνται, επί ανάγκης, μείσηήυψηλότερηενέργεια. (συνεχίζεται)
(συνέχεια) Εάν δεν γίνει επαναφορά ομαλού ρυθμού τότε ακολουθείται το πρωτόκολλο ACLS που περιλαμβάνει : α) Επινεφρίνη Ι.V. (1mg κάθε 3 με 5 λεπτά) ή Βασοπρεσίνη (40 μονάδες IV μία φορά μόνο) β) Αμιωδαρόνη 1 η επιλογή (300mg ή 5mg/kg IV εφάπαξ (push) με πιθανή επανάληψη 150mg IV μόνο μία φορά) γ) Η 2 η επιλογή είναι λιδοκαΐνη (1.0 έως 1/5mg/kg iv με επανάληψη της δόσης 0.5 έως 0.75mg IV μέχρι την δόση των 3mg/kg). δ) Συμπληρωματική θεραπεία περιλαμβάνει Μαγνήσιο (1-2g) ή προκαϊναμίδη (30mg/λεπτό μέχρι 17mg/kg). Η προκαϊναμίδη σημειώνεται ότι είναι αποδεκτή αλλά δεν συνιστάται πλέον. Μετά την ανάνηψη από VF μπορεί να συνεχιστεί η ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση αμιωδαρόνης και β αποκλειστών.
2. Ιδιοκοιλιακός Ρυθμός και η Μη Εμμένουσα VT. Ο ιδιοκοιλιακός ρυθμός και η NSVT (<30 ) κατά την διάρκεια του Ο.Σ.Σ. δεν αποτελούν αξιόπιστους προγνωστικούς δείκτες για πρώιμη VF. Στην πραγματικότητα, ο επιταχυνόμενος ιδιοκοιλιακός ρυθμός σχετίζεται με επαναιμάτωση. Επομένως, δεν είναι απαραίτητη η προφυλακτική χορήγηση αντιαρρυθμικών για την αντιμετώπιση τους. Ωστόσο, η εμμένουσα ή η αιμοδυναμικώς επιβαρυντική VT χρήζει κατασταλτικής θεραπείας.
3. Εμμένουσα Ασταθής Κοιλιακή Ταχυκαρδία Για την επαναλαμβανόμενη VT και εφόσον η VT είναι μονόμορφη και το ΚΕ είναι φυσιολογικό, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθούν η προκαϊναμίδη ή σοταλόλη ή αμιωδαρόνη ή λιδοκαΐνη. Εάν όμως το ΚΕ είναι χαμηλό, τότε συνιστάται η αμιωδαρόνη (150mg I.V. Εντός διαστήματος 10 λεπτών) ή η λιδοκαΐνη 0.5-0.7mg/kg I.V. bolus). Εάν η VT είναι πολύμορφη και το βασικό (baseline) QT είναι φυσιολογικό, τότε πρέπει να δοθεί έμφαση στην διόρθωση της υποκείμενης ισχαιμίας και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Ταυτοχρόνως χορηγείται β-αποκλειστής ή λιδοκαΐνη, ή αμιωδαρόνη, ή προκαϊναμίδη, ή σοταλόλη. (συνεχίζεται)
(συνέχεια) Εάν η VT είναι πολύμορφη και το ΚΕ είναι χαμηλό. Τότε χορηγείται αμιωδαρόνη (150mg I.V. σε 10 λεπτά) ή λιδοκαΐνη (0.5 0.7mg/kg I.V. bolus). Στην πολύμορφη VT με μακρύ QT τότε πρέπει να γίνει διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες, όπως η χορήγηση μαγνησίου, ισοπροτερενόλης, φενυντοΐνης, ή λιδοκαΐνης καθώς και υπερκέραση ρυθμού με καρδιακή βηματοδότηση.
4. Βραδυκαρδία και κ.κ. Αποκλεισμός Η βραδυκαρδία και ο κ.κ. αποκλεισμός μπορεί να συμβαίνουν ως αποτέλεσμα Ο.Ε.Μ. Η πιθανότητα εμφάνισης πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού ως επιπλοκή Ο.Ε.Μ. αυξάνεται όταν υπάρχει υποκείμενη νόσος του ερεθισματαγωγού συστήματος. Η εμφάνιση του αποκλεισμού σχετίζεται με αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα αλλά δεν προβλέπει μακροπρόθεσμα (long-term) την θνησιμότητα σ αυτούς που επιβιώνουν. Η αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα σχετίζεται με την εκτεταμένη μυοκαρδιακή βλάβη που προκαλεί τον αποκλεισμό παρά με τον ίδιο. Η βηματοδότηση δεν έδειξε αύξηση της μακροπρόθεσμης επιβίωσης μετά από Ο.Ε.Μ. αλλά ενδείκνυται στις συμπτωματικές βραδυαρρυθμίες που οφείλονται στο Ο.Ε.Μ.
5. Κοιλιακή Ταχυκαρδία και Ο.Ε.Μ. με Χαμηλή Τροπονίνη Ασθενείς που εμφανίζονται με εμμένουσα VT στους οποίους υπάρχει μικρή αύξηση των καρδιακών βιοδεικτών ενδεικτικών τραυματισμού ή νέκρωσης των μυοκυττάρων θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως οι ασθενείς με εμμένουσα VT χωρίς αύξηση των καρδιακών βιοδεικτών. Παρατεταμένα επεισόδια εμμένουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας σχετίζονται με αύξηση των καρδιακών βιοδεικτών λόγω των μεταβολικών αναγκών του μυοκαρδίου όπου η παροχή είναι μειωμένη ειδικά σε άτομα με στεφανιαία νόσο. Συνήθως υπάρχει ιστορικό παλαιού εμφράγματος και είναι λογικό να διερευνάται η ισχαιμία σε αυτά τα άτομα. Όταν η εμμένουσα VT συνοδεύεται από μέτρια αύξηση των καρδιακών ενζύμων, δεν πρέπει να θεωρείται ότι νέο έμφραγμα του μυοκαρδίου προκάλεσε την ταχυκαρδία. Επί απουσίας άλλων δεδομένων, θα πρέπει να υποθέσουμε ότι ασθενείς με εμμένουσα μονόμορφη VT κινδυνεύουν από επανειλημμένη VT και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως οι ασθενείς με VT χωρίς ελευθέρωση καρδιακών βιοδεικτών.
6. Εμμένουσα Μονόμορφη VT Συστάσεις Κλάση Ι (Class I). Α) Μία ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS, θα πρέπει να θεωρείται ως VT εάν η διάγνωση δεν είναι εμφανή (level of evidence : C) Β) Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής επί εμμένουσας μονόμορφης VT με αιμοδυναμική επιβάρυνση (level of evidence : C). (συνεχίζεται)
6. Εμμένουσα Μονόμορφη VT Συστάσεις Κλάση ΙΙα (Class IIa). Α) Η χρήση προκαϊναμίδης I.V. θεωρείται ως λογική αρχική αντιμετώπιση ασθενών με σταθερή εμμένουσα μονόμορφη VT (level of evidence : B) Β) Η αμιωδαρόνη ενδοφλεβίως φαίνεται αποτελεσματική σε ασθενείς με εμμένουσα μονόμορφη VT η οποία είναι ανθεκτική στην ηλεκτρική ανάταξη με αποτέλεσμα αιμοδυναμική επιβάρυνση (level of evidence : C) Γ) Η διαφλέβια βηματοδότηση μπορεί να είναι ωφέλιμη στην αντιμετώπιση ασθενών με ανθεκτική στην καρδιοανάταξη μονόμορφη VT (level of evidence : C). (συνεχίζεται)
6. Εμμένουσα Μονόμορφη VT Συστάσεις Κλάση ΙΙβ (Class IIb). Η λιδοκαΐνη ενδοφλεβίως φαίνεται λογική θεραπεία στην αρχική αντιμετώπιση ασθενών με σταθερή εμμένουσα μονόμορφη VT με Ο.Σ.Σ. (level of evidence : C) Κλάση ΙΙΙ (Class III). Η ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου όπως η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τον τερματισμό ταχυκαρδίας με ευρέα συμπλέγματα QRS αγνώστου αιτιολογίας ειδικά όταν υπάρχει ιστορικό μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας (level of evidence :C).
7. Επανειλημμένη Μονόμορφη VT Συστάσεις Κλάση ΙΙα (Class IIa). Η ενδοφλέβια χορήγηση αμιωδαρόνης, β-αποκλειστών καθώς και προκαϊναμίδης μπορεί να είναι χρήσιμη στην αντιμετώπιση των επανειλημμένων επεισοδίων μονόμορφης VT στα πλαίσια στεφανιαίας νόσου και ιδιοπαθούς VT (level of evidence : C).
8. Πολύμορφη VT Συστάσεις Κλάση Ι (Class I). Α) Ηλεκτρική καρδιοανάταξη με ελαφρά καταστολή επί αιμοδυναμικής επιβαρύνσεως (level of evidence : B). Β) Ενδοφλέβια χορήγηση β-αποκλειστών είναι χρήσιμη σε υποτροπές πολύμορφης VT ιδίως όταν υπάρχει υποψία ισχαιμίας (level of evidence : C) Γ) Επείγουσα στεφανιογραφία με δυνατότητα επαναιμάτωσης σε ασθενείς με πολύμορφη VT όταν δεν μπορεί να αποκλειστεί η ισχαιμία του μυοκαρδίου (level of evidence : C). Κλάση ΙΙβ (Class IIb). Η ενδοφλέβια χορήγηση λιδοκαΐνης για την αντιμετώπιση της πολύμορφης VT η οποία οφείλεται σε οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου ή Ο.Ε.Μ. (level of evidence : C).
9. Ριπιδιοειδής Ταχυκαρδία (Torsades de Pointes) Συστάσεις Κλάση Ι (Class I). Α) Απόσυρση ενοχοποιητικού φαρμάκου διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών (level of evidence : Α). Β) Άμεση και μακροπρόθεσμη βηματοδότηση σε ασθενείς με αυτή την ταχυκαρδία όταν οφείλεται σε συμπτωματική βραδυκαρδία ή αποκλεισμό (level of evidence : Α). (συνεχίζεται)
9. Ριπιδιοειδής Ταχυκαρδία (Torsades de Pointes) Συστάσεις Κλάση ΙΙα (Class IIa). Α) Ενδοφλέβια χορήγηση μαγνησίου σε ασθενείς με μακρύ QT και επεισόδια Torsades de points (level of evidence : Β). Β) Άμεση και μακροπρόθεσμη βηματοδότηση σε ασθενεί όπου η ταχυκαρδία οφείλεται σε παύσεις (level of evidence :B). Γ) β-αποκλειστές με βηματοδότηση είναι χρήσιμα στην οξεία αντιμετώπιση σε ασθενείς με Torsades de points και ΦΚ βραδυκαρδία (level of evidence : C). Δ) Η ισοπροτερενόλη φαίνεται να είναι χρήσιμη προσωρινά σε ασθενείς με παύσεις και Torsades de points χωρίς συγγενές μακρύ QT (level of evidence : B). (συνεχίζεται)
9. Ριπιδιοειδής Ταχυκαρδία (Torsades de Pointes) Συστάσεις Κλάση ΙΙβ (Class IIb). Α) Διόρθωση της υποκαλιαιμίας (4.5 5.0 mmol/l) (level of evidence : B). Β) Ενδοφλέβια χορήγηση λιδοκαΐνης ή μεξιλιτίνης p.o. Σε άτομα με μακρύ QT και Torsades de points (level of evidence : C).
10. Ακατάπαυτη VT Συστάσεις Κλάση Ι (Class I). Επαναιμάτωση με β-αποκλειστή και στην συνέχεια χορήγηση αντιαρρυθμικών όπως προκαϊναμίδη ή αμιωδαρόνη σε άτομα με αυτή την ταχυκαρδία οφειλόμενη σε οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου (level of evidence : C). Κλάση ΙΙα (Class IIa). Ενδοφλέβνια χορήγηση αμιωδαρόνης ή προκαϊναμίδης και στην συνέχεια VT ablation σε υποτροπές της ταχυκαρδίας (level of evidence : B). Κλάση ΙΙβ (Class IIb). Α) Ενδοφλέβια χορήγηση αμιωδάρόνης και β-αποκλειστών μπορεί να φανεί αποτελεσματική στην ηλεκτρική θύελλα (level of evidence : C). Β) Υπερκέραση δια βηματοδοτήσεως ή γενική αναισθησία για υποτροπές (level of evidence : C).
Κολπική Μαρμαρυγή και Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου. Συστάσεις Κλάση Ι (Class I). 1) Άμεση ηλεκτρική καρδιοανάταξη σε ασθενείς με αιμοδυναμική επιβάρυνση ή όταν δεν φαίνεται εφικτή η άμεση μείωση της καρδιακής συχνότητας με φάρμακα (εσμολόλη) (level of evidence : C). 2) Ενδοφλέβια χορήγηση αμιωδαρόνης για επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης και βελτίωση της λειτουργίας της αρ. κοιλίας (level of evidence : C). 3) Ενδοφλέβια χορήγηση β-αποκλειστών και κομβοτρόπων ανταγωνιστών ασβεστίου για επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης σε ασθενείς που δεν εμφανίζουν κλινικώς σημεία δυσλειτουργίας της αρ. κοιλίας, βρογχόσπασμο ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό (level of evidence : C). 4) Χορήγηση ηπαρίνης (ενδοφλέβια στάγδην) ή ΧΜΒ ηπαρίνης υποδορίως μέχρι ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης να είναι 1.5 έως 2.0 φορές μεγαλύτερο του μάρτυρα (εφ όσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις) (level of evidence : C). (συνεχίζεται)
Κολπική Μαρμαρυγή και Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου. Συστάσεις Κλάση ΙIα (Class IIa). Ενδοφλέβια χορήγηση δακτυλίτιδος για την επιβράδυνση της κοιλιακής ανταποκρίσεως και βελτίωση της λειτουργίας της αρ. κοιλίας σε άτομα με βαρειά δυσλειτουργία της αρ. κοιλίας και καρδιακή ανεπάρκεια (level of evidence : C). Κλάση ΙIα (Class IIa). Απαγορεύεται η χορήγηση αντιαρρυθμικών της κατηγορίας IC π.χ. προπαφαινόνης (level of evidence : C).
Σας Ευχαριστώ