Άπνοια στον Ύπνο και ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΓΣ Στεργίου Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Νοσοκοµείο Σωτηρία.
JN7 2003
Επιπολασµός OSA στην Υπέρταση New York Sleep Heart Health Study Jichi Medical University ABPM Study
Επιπολασµός OSA στην Υπέρταση New York Sleep Heart Health Study Jichi Medical University ABPM Study
ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΧΕΣΗΣ OSA ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Wisconsin Sleep Cohort Study Peppard et al. N Engl J Med 2000;342:1378-84. 709 άτοµα 4 έτη follow-up (184 µε follow-up 8 ετών) Άπνοια (AHI) Υπέρταση (επεισόδια/ώρα) (O.R.) 0.1 4.9 1.42 (95%CI 1.13-1.78) 5.0 14.9 2.03 (95%CI 1.29-3.17) 15.0 2.89 (95%CI 1.46-5.64)
Απνοϊκή Ασφυξία Ερεθισµός Περιφερικών Χηµειοϋποδοχέων Ενεργοποίηση Συµπαθητικού Νευρικού Συστήµατος Καρδιακής Παροχής Αγγειακών Αντιστάσεων Αρτηριακή Πίεση
Μακροχρόνια νυκτερινά επεισόδια υποξίας υπερκαπνίας. OSA (Προ-Aπνοϊκά στάδια) Σηµαντικές επαναλαµβανόµενες µεταβολές ενδοθωρακικής πίεσης. Επαναλαµβανόµενα arousals µε διαταραχή αρχιτεκτονικής ύπνου. Σταθερή Νυκτερινή Αύξηση Αρτηριακής Πίεσης
Επαναλαµβανόµενα επεισόδια αύξησης ΝΥΚΤΕΡΙΝΗΣ αρτ. πίεσης RESETTING νευρικών ρυθµιστικών µηχανισµών (κεντρικό, περιφερικό) RESETTING δραστηριότητας αγγειοδραστικών ορµονών RESETTING αγγειακού remodelling Σταθερή ΗΜΕΡΗΣΙΑ Υπέρταση
ΝΥΚΤΕΡΙΝΗ - ΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Συχνές και Υποδιαγνωσκόµενες σε Νεοδιαγνωσµένους Ασθενείς µε OSA Baguet, Mallion JM, Pepin JL. J Hypertens 2005;23:521-7. 59 ασθενείς µε συµπτώµατα OSA και αρτ. πίεση θεωρούµενη ως φυσιολογική Υπέρταση στο Ιατρείο: Ηµερήσια Υπέρταση: Νυκτερινή Υπέρταση: Συχνότερη Υπέρταση: 42% 58% (όλοι + νυκτερινή) 76% ιαστολική ή Συστ/διαστολική
ΝΥΚΤΕΡΙΝΗ - ΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Συχνές και Υποδιαγνωσκόµενες σε Νεοδιαγνωσµένους Ασθενείς µε OSA Baguet, Mallion JM, Pepin JL. J Hypertens 2005;23:521-7. Υπέρταση εξαιρετικά συχνά αδιάγνωστη σε ασθενείς µε OSA 24ωρη Καταγραφή Αρτ. Πίεσης αποκαλύπτει 2πλάσιο ποσοστό υπέρτασης από τις µετρήσεις στο ιατρείο.
ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΣΥΧΝΗ Η Α ΙΑΓΝΩΣΤΗ OSA Logan et al. J Hypertens 2001;19:2271-7. ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (N=41) ΑΠ Ιατρείο >140/90 mmhg Συνδυασµός 3+ αντιυπερτασικών φαρµάκων Μέγιστες συνιστώµενες δόσεις Συχνότητα OSA 83%
Mr EA, 44 y, Rx (-) 24-h 118/77 75 Day 126/84 78 Night 99/61 69 66 (83%)
Mr SX, 68 y, Rx (2) 24 24-h 150/79 67 Day 152/81 68 Night 150/78 65 70 (98%)
Φαινότυποι Υπέρτασης σε OSA ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΥΓΚΑΛΥΜΜΕΝΗ ΝΥΚΤΕΡΙΝΗ (non-dipper-riser, µεσονύκτια ) ΠΡΩΙΝΗ (µεγάλη πρωινή ) ΜΕ ΚΑΡ. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΣΤΟΛΙΚΗ (κυρίως) σε νεότερους
ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ OSΑ ΕΝΤΟΝΟ ΡΟΧΑΛΗΤΟ. ΙΑΚΟΠΕΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ. ΥΠΝΗΛΙΑ (διάβασµα, τηλεόραση, κάθισµα, συνεπιβάτης, οδήγηση φανάρι). Ανήσυχος ύπνος. Κουρασµένη/ος στην αφύπνιση. Αφύπνιση µε αίσθηµα πνιγµού ή έλλειψη αέρα. υσκολία συγκέντρωσης ή µνήµης.
Ανθεκτική Υπέρταση και OSA: Οξεία - Χρόνια επίδραση της CPAP στην ΑΠ Logan et al. Eur Respir J 2003; 21: 241-7. 11 ασθενείς OSA µε ανθεκτική υπέρταση 1 η CPAP ιόρθωση OSA Νυκτερινή ΣΑΠ: Νυκτερινή ΑΠ: 2 µήνες CPAP Ηµερήσια ΣΑΠ: Νυκτερινή ΣΑΠ: Νυκτερινή ΑΠ: 6.0 mmhg 5.0 mmhg 9.3 mmhg 14.4 mmhg 7.8 mmhg ιόρθωση OSA (CPAP): άµεση Νυκτερινής ΑΠ Μακροχρόνια χρήση: Ηµερήσιας ΑΠ
Αντιυπερτασική ράση της CPAP: ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ 16 RCTs, 818 άτοµα Μέση µείωση 24ωρης ΑΠ (mmhg) Συστολική: 2.5 (95% C.I. 0.6-4.3) ιαστολική: 1.8 (95% C.I. 0.6-3.0) Bazzano, et al. Hypertension 2007; 50:417-23..
Επίδραση CPAP στην Αρτ. Πίεση σε ασθενείς µε OSA Becker et al. Circulation 2003;107:68-73 Τυχαιοποιηµένη 9 εβδ. CPAP (n=32) Αποτελεσµατική CPAP (16) Μέση µείωση 24ΑΠ 9.9±11.4 mmhg (P 0.01) Υποθεραπευτική (16) N.S.
Χρήση CPAP και Μεταβολή Αρτ. Πίεσης (Meta-analysis of CPAP trials) Bazzano et al. Hypertension 2007;50:417-23.
CPAP σε OSA µε Ανθεκτική Υπέρταση Τυχαιοποιηµένη Ελεγχόµενη Μελέτη 3 months Lozano L, et al. J Hypertens 2010;28:2161-8.
Αντιυπερτασικά Φάρµακα σε Υπέρταση από OSA Α.Π. Α.Υ. Beta-Blocker ++?? -?? Dihydropyridine +? +? ACE Inhibitor +? +? Angio Blocker +? +/-? Aldo Antagonist?? Diuretic +? +? Nocturnal Rx????
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΕ OSA Kario K. Hypertens Res 2009;32:428-32.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΕ OSA Kario K. Hypertens Res 2009;32:428-32.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΕ OSA Kario K. Hypertens Res 2009;32:428-32.
OSA ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ n Υπέρταση σε OSA: πολύ συχνή. n Νυκτερινή, πρωινή, συγκαλυµµένη, ανθεκτική. n 24ωρη καταγραφή αρτ. πίεσης: πολύτιµη. n CPAP: µείωση αρτ. πίεσης - ανάλογη αποτελεσµατικότητας, διάρκειας. n Αντιυπερτασική θεραπεία: συχνά αναγκαία.
Άπνοια στον Ύπνο και ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΓΣ Στεργίου Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Νοσοκοµείο Σωτηρία.
ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ (OSA) ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ n n n n Άµεση αιτιολογική σχέση. OSA επιδρά στη αρτ. πίεση. CPAP επηρεάζει την αρτ. πίεση. Αντιυπερτασική θεραπεία σε OSA από υπέρταση.
OSA ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Toronto Sleep Clinic / Population study Lavie et al. Br Med J 2000; 320: 479-82 2,677 άτοµα, 20-85 ετών µε πιθανή OSA 1 επιπλέον επεισόδιο/ώρα ύπνου 1% O.R. Υπέρτασης 10% µείωση νυκτερινού O 2 saturation 13% O.R. Υπέρτασης
ΥΠΟΞΙΑ Χηµειοϋποδοχείς Ενεργοποίηση Συµπαθητικού Νευρικού Συστήµατος Αγγειακό Τοίχωµα Αγγειοδραστικές Ορµόνες Οξέως Αγγειοσύσπαση Αρτηριακής Πίεσης Χρονίως Υπερτροφία Λείων Μυϊκών Ινών Αγγειακό Remodelling ΣΤΑΘΕΡΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
Mrs EK, 62 y Rx (3) Office 146/82 24-h 123/76 71 Day 118/75 76 Night 132/81 61 67 (90%)
JN7 2003
Αντιυπερτασικά Φάρµακα σε OSA Kraiczi et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1423-8. ** * Θεραπεία: 6 εβδοµάδες 1. Atenolol (50 mg) 2. Amlodipine (5 mg) 3. Enalapril (20 mg) 4. Hydrochlorothiazide (25 mg) 5. Losartan (50 mg) 40 ασθενείς (crossover) 2 από 5 φάρµακα ανά ασθενή (3 εβδ washout)
ΑΠΟΚΑΛΥΨΗ OSA ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Kario K. Hypertens Res 2009;32:428-32.
Επίδραση ιόρθωσης OSA στην Αρτ. Πίεση σε ΟSA µε Υπέρταση Hla et al. Chest 2002;122:1125-32 24 υπερτασικοί χωρίς θεραπεία, 30-60 ετών 14 OSA - 10 χωρίς OSA 3 εβδ. CPAP Μεταβολή αρτ. πίεσης µε CPAP ΝΥΚΤΕΡΙΝΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑ Όχι OSA: +0.3 / -0.7 mmhg +0.4/ -1.7 mmhg (NS) (NS) OSA: -7.8 / -5.3 mmhg -2.7 / -2.3 mmhg (p 0.02/0.03) (NS) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΧΕΣΗ ΝΥΚΤΕΡΙΝΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΜΕ OSA
CPAP: είκτες Αποτελεσµατικότητας στη Μείωση της Αρτ. Πίεσης ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Παχυσαρκία (αυξηµένο BMI) ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ Υψηλή αρχική αρτ. πίεση Μη θεραπευόµενη υπέρταση Νυκτερινή υπέρταση Ανθεκτική υπέρταση ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ OSA Βαρύτητα OSA (AHI >30) OSA µε υπνηλία την ηµέρα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ CPAP Συνεργασιµότητα (>3-h/night) Μακροχρόνια χρήση Αποτελεσµατικότητα (µείωση AHI >50%)
Επίδραση CPAP ή Χορήγησης Οξυγόνου στην 24ωρη ΑΠ Norman et al. Hypertension 2006;47:840-5.
CPAP για την Υπέρταση σε OSA Τυχαιοποιηµένη Ελεγχόµενη Μελέτη 11 hospitals in Spain 340 hypertensives with OSA 3 months CPAP Duran-Cantolla, et al. BMJ 2010.
Sleep Heart Health Study Nieto et al, Pickering TG. JAMA 2000;283:1829-36 6.132 άτοµα, είγµα γενικού πληθυσµού >40 ετών - 53% γυναίκες Κατηγορία AHI Χρόνος Ύπνου (%) Μεγαλύτερη ( 30/h) vs. µε <90% O 2 Saturation Μικρότερη (<1.5/h) ( 12% vs. <0.05%) ΥΠΕΡΤΑΣΗ RR 1.37 (95%CI 1.03-1.83) P=0.005 ΥΠΕΡΤΑΣΗ RR 1.46 (95% CI 1.12-1.88) P<0.001
CPAP Επίδραση στην Αρτ. Πίεση
AHI Average number of apneas plus hypopneas per hour of sleep, with apnea defined as a cessation of airflow and hypopnea defined as a >=30% reduction in airflow or thoracoabdominal excursion both of which are accompanied by a >= 4% drop in oxyhemoglobin saturation
ΟSA και Υπέρταση Hla et al. Ann Intern Med 1994;120:382-8. Wisconsin Sleep Cohort Study 147 men and women, 30-60 years Higher BP in OSA subjects (p<0.05) Day-BP Night-BP No apneas or hypopneas 122/75 104/62 5 apneas /hypopneas/h sleep 131/80 113/66 OSA/Hypertension: Dose dependent association 5 apneic or hypopneic episodes/h sleep OR 2.0 25 apneic or hypopneic episodes OR 5.0 Adjusted for obesity, age, and sex
Prospective Study of the Association Between Sleep-Disordered Breathing and Hypertension Wisconsin Sleep Cohort Study Peppard et al. N Engl J Med 2000;342:1378-84. 709 participants 4 years of follow-up (184 follow-up with 8 years) Dose-response association between sleepdisordered breathing at baseline and presence of hypertension 4 years later. Independent of known confounding factors. Sleep-disordered breathing likely to be a risk factor for hypertension.
Undiagnosed OSA among Male Nondippers with Essential Hypertension Portaluppi et al. J Hypertens 1997;15:1227-33. 100 men newly diagnosed hypertension 24-h Ambulatory BP 15 classified nondippers (<10% dip) 11 confirmed by continuous BP monitoring (Finapres) 10 dippers controls (matched: age, BMI, 24h BP) Polysomnography Nondippers: Heavy snoring: 11/11, AHI >10: 10/11 Controls: Breathed normally: 6, Snored/no apnea: 4 Non-Dipping associated with undiagnosed OSA Ambulatory BP limited diagnostic precision
Snoring as a Risk Factor for Hypertension Koskenvuo et al. Lancet 1985;ii:893-6. 3847 men - 3.664 women 40-69 years Habitual snorers vs. never snorers Risk of hypertension (BMI adjusted) Men: RR 1.94 Women: RR 3.19
Case-Control Study of Ambulatory BP in Patients with OSA and Normal Matched Control Davies et al. Thorax 2000;55:736-40 45 OSA patients vs. 45 without OSA controls (sleep study) Matched: age, BMI, alcohol, smoking, treated hypertension, CHD Diastolic BP Daytime difference 4.6 mmhg (95% CI 0.7-8.6) Night time difference 7.2 mmhg (95% CI 3.7-10.6) Systolic BP Nighttime difference 9.2 mmhg (95% CI 2.3-16.1) Nocturnal Dip Smaller in OSA ***
Atenolol, Amlodipine, Enalapril, Hydrochlorothiazide and Losartan in OSA Hypertension Kraiczi et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1423-8. Office diastolic BP: Office systolic BP: Atenolol most effective (P<0.05) No difference Daytime ambulatory BP: No difference Nighttime diastolic BP: OSA severity: SNS overactivity: Atenolol more effective than all except Thiazide No effect Pathogenetic mechanism
Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure Dimsdale et al. Hypertension 2000;35:144-7 39 OSA patients 1 week CPAP vs. placebo CPAP (ineffective pressure) 24-hour Ambulatory BP Monitoring Daytime BP: Nocturnal BP: Equal decrease in both groups (P 0.001) Greater decrease CPAP group (P 0.032)
OSA ως Παράγοντας Υπέρτασης Toronto Sleep Clinic / Population study Lavie et al. Br Med J 2000; 320: 479-82 2,677 adults, 20-85 years Referred to Sleep Clinic with suspected OSA Apnoea: Significant predictor of systolic/diastolic BP (age, BMI, sex adjusted) BP - Hypertension prevalence Linearly increase ~ OSA severity (AHI)