IDegLira: Απο την κλινικη ε ρευνα στην καθ ημε ρα πρα ξη ΚΑΛΛΙΟΠΗ ΚΩΤΣΑ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑΣ

1 IDegLira: Απο την κλινικη ε ρευνα στην καθ ημε ρα πρα ξη ΚΑΛΛΙΟΠΗ ΚΩΤΣΑ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑΣ

Ασθενείς (%) με A1c (<7%) Ασθενείς (%) Πολλοί ασθενείς έχουν HbA 1c >7% μετά την έναρξη της βασικής ινσουλίνης και η εντατικοποίηση συχνά καθυστερεί Αναδρομικά κλινικά δεδομένα Ασθενείς με HbA 1c <7% 2 χρόνια μετά την έναρξη της βασικής ινσουλίνης στις ΗΠΑ 1 100 80 60 40 20 0 29 Αρχική HbA 1c 8.6% Follow-up n=14.457 2 years Αλλαγή στο σχήμα της βασικής ινσουλίνης σε UK 2 3 ετές follow-up ασθενών σε βασική ινσουλίνη (n=3.185) 100 80 60 40 20 0 HbA 1c κατά την αλλαγή της αγωγής 60 Καμία μεταβολή 14 Εντατικοποίηση Αλλαγή σε (γευματική/μίγμα) μίγμα 7 Διακοπή N/A 9.2/9.3% 9.5% 8.0% 3ετής HbA 1c 8.1% 8.6/8.7% 8.5% 7.9% 1. Curtis & Lage. J Med Econ 2014;17:21 31; 2. Blak et al. Diabet Med 2012;29:e13 20

οι οδηγίες είναι για να παραβλέπονται Presentation title Date 3

7% των ασθενών συνεπείς με τη μέτρηση A1c στο τέλος του 1 ου χρόνου 39% των ασθενών ελάμβαναν αγωγή σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες στο τέλος του 1 ου χρόνου 3% των ασθενών πληρούσαν τα κριτήρια ελέγχου και θεραπείας Οι ασθενείς αυτοί είχαν 5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πετύχουν στο στόχο του γλυκαιμικού ελέγχου 4

Οι πολλαπλές ενέσεις θεωρούνται πρόβλημα στο T2DM 5 n=1.653 άτομα Κανένα πρόβλημα 0 3.0 Μεγαλύτερο πρόβλημα 6.0 Τροποποίηση δίαιτας 2.2 Αυτοπαρακολούθηση 1x/ημέρα 2.3 Ινσουλίνη μια φορά την ημέρα 3.5 Συνδυασμός βασικής με δισκία 3.8 Αυτοπαρακολούθηση 3x/ημέρα Ινσουλίνη 2x/ημέρα 3.9 3.9 Ινσουλίνη 2x/ημέρα + αυτοπαρακολούθηση 3x/ημέρα 4.4 Ινσουλίνη 3-4x/ημέρα 4.8 Vijan S. J Gen Intern Med 2005; 20:479-482

Adherence Odds Ratio and 95% CI Ελαττώνοντας τον αριθμό των ημερήσιων δόσεων στον τ2, βελτιώνεται η συμμόρφωση 6 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1 per day 2 per day 3 per day Frequency dose relative to 4+ per day N=1321, retrospective cohort study; P=0.001 for correlation Adjusted odds ratio (95% CI) of adequate adherence by number of tablets per day relative to frequency of four or more per day for those receiving sulphonylurea alone Donnan et al. Diabetic Medicine 2002;19:279 284

Οι επιλογές σήμερα πολλές Presentation title Date 7

Χτίζοντας τη γνώση μας στο διαβήτη: αλλάζοντας τα θεραπευτικά δεδομένα παραδοσιακές θεραπείες: 1920s - 2000 Repaglinide (1998) Animal insulin (1923) Metformin (1959) Human insulin (1980) Nateglinide (2001) 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 SU (1955) Acarbose (1990) Analogue insulins (1996+) BID, twice daily; OW, once weekly; SU, sulphonylurea Rosi/Pioglitazone (1999/2000)

Χτίζοντας τη γνώση μας στο διαβήτη: αλλάζοντας τα θεραπευτικά δεδομένα νέες θεραπείες: 2000 σήμερα Animal insulin (1923) Metformin (1959) 1920 1930 1940 1950 1960 Human insulin (1980) Repaglinide (1998) Nateglinide (2001) 1970 1980 1990 2000 Sitagliptin (2007) Vildagliptin (2008) Saxagliptin (2009) Linagliptin (2011) Dapagliflozin (2012) Canagliflozin (2013) 2010 2020 SU (1955) BID, twice daily; OW, once weekly; SU, sulphonylurea Acarbose (1990) Analogue insulins (1996+) Rosi/Pioglitazone (1999/2000) Exenatide BID (2007) Liraglutide (2009) Exenatide OW (2011) Insulin degludec (2013) Lixisenatide (2013) Albiglutide OW (2014)

Συμπληρωματικές δράσεις των GLP-1 και της ινσουλίνης πάνω στην παθοφυσιολογία του ΣΔ τ2 Ανάλογο GLP-1 1 Εγκέφαλος Πρόσληψη ενέργειας Κορεσμός Νευροπροστασία Καρδιά Καρδιακή λειτουργία Ήπαρ Ηπατική παραγωγή γλυκόζης Πάγκρεας Γλυκοζο-εξαρτώμενη παραγωγή ινσουλίνης και γλυκαγόνης Βασική ινσουλίνη 2 Ήπαρ Ηπατική παραγωγή γλυκόζης Λιπώδης ιστός Ενεργοποίηση του υποδοχέα ινσουλίνης Σκελετικοί μύες Πρόσληψη γλυκόζης Γαστρεντερικό Γαστρική κένωση 1. Baggio & Drucker. Gastroenterol 2007;132:2131 57; 2. Niswender. Postgrad Med 2011;123:27 37

Presentation title Date 12

Η συνδυασμένη αγωγή μεγιστοποιεί το κλινικό όφελος + GLP-1 RA μονοθεραπεία Βασική ινσουλίνη Συνδυασμός GLP-1 RA/ινσουλίνης 0 HbA 1c FPG PPG Βάρος Υπογλυκαιμία Ναυτία Για λόγους απεικόνισης FPG, γλυκόζη νηστείας PPG, μεταγευματική γλυκόζη

Μίγματα... Νέας γενιάς

Benefits of a fixed-ratio formulation of once-daily insulin glargine/lixisenatide (LixiLan) vs glargine in type 2 DM inadequately controlled on metformin monotherapy Julio Rosenstock, Michaela Diamant, Louise Silvestre, Elisabeth Souhami, Tianyue Zhou, Vivian Fonseca for the LixiLan PoC Study Group Rosenstock J., et al., Diabetologia 2014 57:1 SUPPL. 1 (S108-)

17 IDegLira Ένα μίγμα είναι...τα συστατικά του Insulin degludec (left) and liraglutide (right) by x-ray crystallography

Σχεδιασμός της degludec: δομή A1 G B1 F I V Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecandioyl) human insulin V N E Q Q H s s T HO s Είναι το μόριο της ανθρώπινης ινσουλίνης με ένα αμινοξύ λιγότερο και ένα διοξύ με C-16 προσαρτημένο C L C C G S S I H desb30 Insulin O C L S V L E Y A Q L L Y E L N V Y s C C s G N Hexadecandioyl Fatty diacid side chain E A21 R G F O F N H O Y O T P NH OH DesB30 T K L-γ-Glu Glutamic acid spacer

Day-to-day variability (coefficient of variation %) Insulin concentration (% of maximum) GIR (mg/kg/min) Η IDeg έχει ένα επίπεδο προφίλ με χρόνο ημίσειας ζωής διπλάσιο της IGlar και έως και 4 φορές μικρότερη ημερήσια διακύμανση 100 10 1 Ημίσεια ζωή * IDeg 0.8 U/kg IGlar 0.8 U/kg 0 24 48 72 96 120 Time since injection (hours) IDeg προφίλ ελάττωσης γλυκόζης 5 4 3 2 1 0 IDeg 0.8 U/kg IDeg 0.6 U/kg IDeg 0.4 U/kg 0 4 8 12 16 20 24 Time since injection (hours) Ημερήσια διακύμανση στη σταθερή κατάσταση 200 IDeg 160 IGlar 120 80 40 0 Area under the GIR curve (time interval, hours) *Insulin glargine was undectable after 48 hours. CV, coefficient of variation; GIR, glucose infusion rate; IDeg, insulin degludec; IGlar, insulin glargine; T1D, type 1 diabetes Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:944 50; Heise et al. Diabetologia 2011;54(Suppl. 1):S425; Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:859 64

Επίδραση της λιραγλουτίδης στη HbA 1c και ΣΒ: ABCD audit 6000 ασθενείς, 89 κέντρα Μέση μεταβολή από την αρχική επίσκεψη BMI BMI BMI BMI BMI BMI 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5-4 -4,5-5 25 29.9kg/m 2 30 34.9kg/m 2 35 39.9kg/m 2 40 44.9kg/m 2 45 49.9kg/m 2 50 54.9kg/m 2 HbA1c (%) Body weight (kg) Το πρόγραμμα LEAD απέκλεισε ασθενείς με BMI >40kg/m 2 ABCD, Association of British Clinical Diabetologists; BMI, body mass index; HbA 1c, glycosylated haemoglobin Ryder et al. Diabetologia 2012;55(Suppl 1):S330. Abstract 801

BMI BMI Επίδραση της λιραγλουτίδης στη HbA 1c και ΣΒ: ABCD audit - 6000 ασθενείς, 89 κέντρα 0 BMI 25 29.9kg/m 2 BMI 30 34.9kg/m 2 35 39.9kg/m 2 40 44.9kg/m 2 BMI 45 49.9kg/m 2 BMI 50 54.9kg/m 2 Mean change from baseline -0,5-1 -1,5-2 -2,5 HbA1c (%) -3 Body weight (kg) -3,5-4 -4,5-5 Το πρόγραμμα LEAD απέκλεισε ασθενείς με BMI >40kg/m 2 ABCD, Association of British Clinical Diabetologists; BMI, body mass index; HbA 1c, glycosylated haemoglobin Ryder et al. Diabetologia 2012;55(Suppl 1):S330. Abstract 801

22 IDegLira Ένα μίγμα είναι...κάτι παραπάνω από τα συστατικά του Insulin degludec (left) and liraglutide (right) by x-ray crystallography

IDegLira: πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης Μελέτες φάσης 3a Μελέτες φάσης 3b Προγραμματισμός DUAL I Combination compared to the mono-components added on to OAD DUAL II Combination compared to IDeg in patients previously treated with basal insulin DUAL III Switch from (daily) GLP-1 RA therapy vs. unchanged GLP-1RA therapy DUAL IV IDegLira add-on to SU vs. placebo DUAL V IDegLira vs. basal insulin optimisation DUAL intensification (ongoing) Intensification to >50 dose steps vs. adding IAsp DUAL VI (ongoing) Once- vs. twice-weekly titration DUAL VII (in planning) IDegLira vs. basal bolus Completed trials

Liraglutide IDegLira: Μια ένεση την ημέρα Σταθερός συνδυασμός IDeg (100 U/mL) και λιραγλουτίδης (3.6 mg/ml) 1.8 mg Max dose Η τιτλοποίηση γίνεται με βάση την ινσουλίνη 50 δοσολογικά 20 10 1 dose βήματα steps 120 10 50 U U IDeg + + 0.036 0.72 0.36 1.8 mg liraglutide Insulin degludec 50 U

IDegLira IDegLira σε άτομα με κακή ρύθμιση υπό OADs: DUAL I και IV IDegLira σε άτομα με κακή ρύθμιση υπό GLP-1 RA: DUAL III IDegLira σε άτομα με κακή ρύθμιση με βασική ινσουλίνη: DUAL V και II Συμπεράσματα

DUAL I Σχεδιασμός μελέτης Main phase 26 weeks Extension phase 26 weeks IDegLira + met ± pio (n=834) IDegLira + met ± pio (n=665) Titrate to target Patients with type 2 diabetes (n=1663) IDeg + met ± pio (n=414) IDeg + met ± pio (n=333) Starting dose: 10 dose steps/units Inclusion criteria Type 2 diabetes Insulin-naïve treated with metformin ± pioglitazone HbA 1c 7.0 10.0% Stratification: HbA 1c 8.3; HbA 1c >8.3 BMI 40 kg/m 2 Age 18 years * Liraglutide 1.8 mg + met ± pio (n=415) 0 Randomised 2:1:1 Open label Mean FPG a 26 weeks Liraglutide 1.8 mg + met ± pio (n=313) Dose change mmol/l b mg/dl b dose steps/u 52 weeks <4.0 <72 2 4.0 5.0 72 90 0 >5.0 >90 +2 *Singapore, age 21 years; FPG, fasting plasma glucose; IDeg, insulin degludec; IDegLira, insulin degludec/liraglutide combination; met, metformin; pio, pioglitazone; NN9068-3697; IDegLira vs IDeg vs liraglutide in type 2 diabetes extension

DUAL IV Σχεδιασμός μελέτης Άτομα με ΣΔ 2 (N=435) IDegLira + SU ± metformin (n=289) Placebo + SU ± metformin (n=146) IDegLira/placebo: Δόση έναρξης: 10 δοσολογικά βήματα Μέγιστη δόση 50 δοσολογικά βήματα Screening Visit 1 Randomisation Visit 2 End of trial Visit 28 Follow-up Visit 29 Week 2 0 26 27 Inclusion criteria Type 2 diabetes SU ± metformin HbA1c 7.0 9.0% Age 18 years BMI 40 kg/m 2 Randomised 2:1 Double-blind FPG self-measured using a glucometer calibrated to convert blood glucose measurements to plasma glucose values Rodbard et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A255-A256; abstract 1003-P; Xultophy Summary of product characteristics (SmPC). Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/002647/wc500177657.pdf; http://clinicaltrials.gov/show/nct01618162 (DUAL IV)

Η IDegLira σε άτομα μη ρυθμιζόμενα με OAD(s) Σύνοψη των κυρίων κλινικών ευρημάτων των DUAL I και IV Τελική HbA 1c (%) Μεταβολή της HbA 1c (%) DUAL I extension DUAL IV DUAL I extension DUAL IV 8.3 7.9 6.4 Add to OAD(s) 6.4-1.8 Add to OAD(s) -1.5 Μεταβολή στο ΣΒ (kg) Υπογλυκαιμία (επεισόδια/ανθρωποέτος DUAL I extension DUAL IV DUAL I extension DUAL IV 0.5 3.5-0.4 1.8 Add to OAD(s) Add to OAD(s) Gough et al. Diabetes Obes Metab 2015; doi: 10.1111/dom.12498; Rodbard et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A255-A256; abstract 1003-P; Xultophy Summary of product characteristics (SmPC), 2014

HbA 1c (%) DUAL I: HbA 1c 8,4 8,2 8,0 7,8 7,6 7,4 HbA 1c EOT 7,2 7,0 1.28% 7.0% 6,8 1.44% 6.9% 6,6 6,4 1.91%* 6.4% 6,2 *p<0.0001 vs. IDeg 6,0 and vs. liraglutide 5,8 5,6 0.0-4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Mean values with error bars (standard error mean) based on FAS and LOCF imputed data p values are from an ANCOVA model; EOT, end of treatment Gough et al. ADA 2014: 65-OR; Gough et al. EASD 2014: 78-OR Time (weeks) Week 26 Week 52 IDegLira (n=833) IDeg (n=413) Liraglutide (n=414) HbA 1c 1.21% 1.40% 1.84%* EOT 7.1% 6.9% 6.4% *p<0.0001 vs. IDeg and vs. liraglutide

Subjects (%) Subjects (%) DUAL I: επίτευξη γλυκαιμικών στόχων Liraglutide (n=414) IDeg (n=413) 100 80 60 40 Week 26 Week 52 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 80,6 69,7 65,1 60,4 47,5 41,1 100 80 60 40 IDegLira (n=833) p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 78,2 62,5 66,9 56,5 49,2 38,2 20 20 0 HbA 1c <7.0% HbA 1c 6.5% 0 HbA 1c <7.0% HbA 1c 6.5% ADA/EASD HbA 1c target <7.0%; AACE HbA 1c target 6.5% Values based on FAS and LOCF-imputed data; p-values are from a logistic regression model Gough et al. ADA 2014: 65-OR; Gough et al. EASD 2014: 78-OR

Daily dose (mg) Daily dose (U) DUAL I: Μέσες δόσεις 70 60 50 40 30 20 10 0 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 IDeg component 53 U 38 U 62 U 39 U Week 26 Week 52 IDegLira (n=825) IDeg (n=412) 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Time (weeks) Liraglutide component 1.8 mg 1.8 mg 1.4 mg 1.4 mg Week 26 Week 52 IDegLira (n=825) Liraglutide (n=412) 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Time (weeks) Mean values with error bars (standard error mean) based on safety population and last observation carried forward (LOCF) imputed data Gough et al. ADA 2014: 65-OR; Gough et al. EASD 2014: 78-OR

Cumulative episodes per subject Cumulative hypoglycaemia data are from safety analysis set (SAS). Rate ratios and p values are from a negative binomial model using FAS. HbA 1c data are mean from FAS with LOCF Gough et al. ADA 2014: 65-OR; Gough et al. EASD 2014: 78-OR DUAL I: επιβεβαιωμένες υπογλυκαιμίες IDegLira (n=825) IDeg (n=412) 3,00 HbA 1c 6.9% Liraglutide (n=412) 2,50 2,00 6.4% Rate ratio: 0.63 p<0.0001 1,50 1,00 HbA 1c 6.9% 6.4% Rate ratio: 0.68 p=0.002 Rate ratio: 8.52 p<0.0001 0,50 0,00 7.0% Rate ratio: 7.61 p<0.0001 7.1% 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Time (weeks)

Change in body weight (kg) DUAL I: Μεταβολή στο Σωματικό Βάρος 3 2 1 0-1 -2-3 -4-4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Time (weeks) Mean values with error bars (standard error mean) based on FAS and LOCF imputed data Estimated treatment differences and p values are from an ANCOVA model Gough et al. ADA 2014: 65-OR; Gough et al. EASD 2014: 78-OR 2.22 kg p<0.0001 2.44 kg p<0.0001 Week 26 Week 52 IDegLira (n=833) IDeg (n=413) Liraglutide (n=414) 2.80 kg p<0.0001 2.66 kg p<0.0001

Subjects (%) DUAL I: Ναυτία 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Time (weeks) IDegLira (n=825) IDeg (n=412) Liraglutide (n=412) Data are from SAS Gough et al. ADA 2014: 65-OR; Gough et al. EASD 2014: 78-OR

DUAL III σχεδιασμός μελέτης Insulin-naive ασθενείς με ΣΔ τ2 (N=438) IDegLira + metformin ± pio ± SU (n=292) Unchanged GLP-1 RA + metformin ± pio ± SU (n=146) IDegLira: Δόση έναρξης: 16 ΔΒ (16 U IDeg + 0.6 mg liraglutide) Μέγιστη δόση 50 ΔΒ (50U Ideg + 1.8 mg liraglutide) Inclusion criteria Week 0 26 Randomised 2:1 End of trial 27 Follow-up Type 2 diabetes GLP-1 (max dose) + met ± pio ± SU HbA 1c 7.0 9.0% Age 18 years BMI 40 kg/m 2 IDeg, insulin degludec; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; Lira, liraglutide; pio, pioglitazone; SU, sulphonylurea Linjawi et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A255; abstract 1002-P https://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct01676116 Accessed March 2015

Η IDegLira σε άτομα μη ελεγχόμενα με GLP-1RA Σύνοψη των κυρίων κλινικών ευρημάτων της DUAL III Τελική HbA 1c (%) Μεταβολή της HbA 1c (%) DUAL III DUAL III 7.8 6.4 GLP-1 switch Μεταβολή στο ΣΒ (kg) DUAL III -1.3 GLP-1 switch Υπογλυκαιμία (επεισόδια/ανθρωποέτη) DUAL III 2.0 2.8 GLP-1 switch GLP-1 switch GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist Linjawi et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A255; abstract 1002-P

DUAL II σχεδιασμός μελέτης Άτομα με ΣΔ τ2 (N=398) Randomised 1:1 Double-blind SU/glinides discontinued Inclusion criteria Type 2 diabetes HbA 1c 7.5 10.0% BMI 27 kg/m 2 Age 18 years Basal insulin (20 40U) + metformin +/ SU or glinides IDegLira + Met (n=199) IDeg + Met (n=199) 0 26 weeks Titration algorithm: IDegLira and IDeg Mean fasting PG mmol/l Dose change dose steps or U <4.0 2 4.0 5.0 0 >5.0 +2 N, number of randomised subjects, excluding subjects from Site 105 (8 subjects for IDegLira, 7 subjects for IDeg) Fasting PG, self-measured using a glucometer calibrated to convert blood glucose measurements to PG values Buse et al. Diabetes Care 2014;37:2926 33

Τι προσφέρει η λιραγλουτίδη στο συνδυασμό;

Daily IDeg dose (units) DUAL II Δόση ινσουλίνης 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 ETD: 0.02 units NS 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Time (weeks) IDegLira (n=199) IDeg (n=199) IDeg: 45 U IDegLira: 45 U IDeg maximum dose was 50 units per day Data are mean ± SE ETD, estimated treatment difference; NS, not significant; SE, standard error Buse et al. Diabetes Care 2014;37:2926 33

Change in HbA 1c (%) Change in weight (kg) Hypoglycaemia rate (events/patient-year) DUAL II Κύρια κλινικά ευρήματα HbA 1c Βάρος Υπογλυκαιμία 0,0-0,5-1,0 IDegLira IDeg (max 50U) 0.9 0,0-0,5-1,0-1,5 IDegLira IDeg (max 50U) 0.0 4 3 2 NS 2.6-1,5 1.9-2,0-2,5 2.7 1 1.5-2,0 p<0.0001 EOT HbA 1c 6.9% 8.0% -3,0 p<0.0001 0 IDegLira IDeg (max 50U) Severe hypoglycaemia in two IDegLira subjects Severe: An episode requiring assistance from another person to actively administer carbohydrate, glucagon or other resuscitative actions Buse et al. Diabetes Care 2014;37:2926 33

DUAL V σχεδιασμός μελέτης Άτομα με ΣΔ τ2 (N=557) Screening Visit 1 Randomisation Visit 2 IDegLira + metformin (n=278) IGlar + metformin (n=279) End of trial Visit 28 IDegLira Δόση έναρξης: 16 dose steps Μέγιστη δόση: 50 dose steps IGlar Δόση έναρξης: Δόση προ μελέτης Μέγιστη δόση: καμία Follow-up Visit 29 Week 2 0 26 27 Inclusion criteria Type 2 diabetes Metformin + IGlar (20 50 units) HbA1c 7 10% Age 18 years BMI 40 kg/m 2 Randomised 1:1 Open label IGlar, Insulin Glargine Buse et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A43-A44; abstract 166-OR

HbA 1c (%) DUAL V HbA 1c over time IDegLira (n=278) IGlar (n=279) 9,0 8,5 8,0 EOT HbA 1C 7,5 7,0 6,5 7.1% 6.6% 1.13% 1.81% Treatment difference: 0.59%; p<0.001 6,0 5,5 0.0-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Time (weeks) Mean observed values with error bars (standard error mean) based on full analysis set and LOCF imputed data Treatment difference is estimated from an ANCOVA analysis while values are observed LOCF ---ADA/EASD HbA 1c target <7.0%; AACE HbA 1c target 6.5% AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; ADA, American Diabetes Association, EASD, European Association for the Study of Diabetes Buse et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A43-A44; abstract 166-OR

Change in body weight (kg) DUAL V Μεταβολή στο σωματικό βάρος IDegLira (n=278) IGlar (n=279) 2,5 2,0 1,5 +1.8 kg 1,0 0,5 0,0 Treatment difference: 3.2 kg; p<0.001-0,5-1,0 1.4 kg -1,5-2,0-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Time (weeks) Mean observed values with error bars (standard error mean) based on full analysis set and LOCF imputed data Treatment difference is estimated from an ANCOVA analysis while values are observed LOCF Buse et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A43-A44; abstract 166-OR

Percentage of subjects achieving targets (%) DUAL V Άτομα που πετυχαίνουν τους θεραπευτικούς στόχους 100 90 80 70 60 50 40 30 OR: 3.45 [2.36;5.05]; p<0.001 71,6 47.0 OR: 3.24 [2.24;4.70]; p<0.001 54,3 29,4 OR: 5.53 [3.49;8.77]; p<0.001 38,8 IDegLira (n=278) IGlar (n=279) 20 10 12,2 0 HbA 1c <7% HbA 1c <7% χωρίς υπογλυκαιμία HbA 1c <7% χωρίς υπογλυκαιμία και αύξηση σωματικού βάρους Values are based on full analysis set and LOCF imputed data Odds ratios (IDegLira/IGlar) are from a logistic regression model Buse et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A43-A44; abstract 166-OR

Dose (units) DUAL V Ημερήσια δόση ινσουλίνης IDegLira (n=278) IGlar (n=279) EOT 70 60 50 40 66 units 41 units Treatment difference: 25.47 units p<0.001 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Time (weeks) *There was no maximum dose for IGlar Mean observed values with error bars (standard error mean) based safety analysis set and LOCF imputed data Treatment difference is estimated from an ANCOVA analysis Buse et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A43-A44; abstract 166-OR

Number of episodes per subject DUAL V Επιβεβαιωμένη υπογλυκαιμία IDegLira (n=278) IGlar (n=279) 2,5 IDegLira IGlar 2,0 1,5 HbA 1c at week 26 6.6% 7.1% Treatment ratio: 0.43 p<0.001 1,0 0,5 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Time (weeks) Mean cumulative function based on safety analysis set Treatment ratio is estimated from a negative binomial model based on full analysis set Buse et al. Diabetes 2015; 64 (Suppl. 1): A43-A44; abstract 166-OR

Μερικές ενδιαφέρουσες κλινικές παρατηρήσεις

Change in HbA 1c (%) Ελάττωση της HbA 1c σε διαφορετικά BMI DUAL I extension Baseline HbA 1c (%): 0,0 BMI <25 kg/m 2 8.4 8.6 8.3 BMI 25 <30 kg/m 2 8.2 8.4 8.2 BMI 30 <35 kg/m 2 BMI 35 kg/m 2 8.3 8.3 8.3 8.3 8.2 8.3-0,5 Liraglutide IDeg -1,0 IDegLira -1,5-1,1-1,1-1,3-1,5-1,5-1,1-1,4-1,3-2,0-1,9-1,8-1,9-1,8 * * * * * * * * n= 99 55 47 257 119 120 258 123 136 219 116 111 FAS; LOCF *All comparisons between treatment groups p<0.001 Data are mean from observed values based on FAS with LOCF; p-values from ANCOVA model Buse et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A18, Abstract #66-OR

Change in HbA 1c (%) Ελάττωση της HbA 1c σε διαφορετικά BMI DUAL ΙI 0,0 BMI 25 <30 kg/m 2 BMI 30 <35 kg/m 2 BMI 35 kg/m 2 Baseline HbA 1c (%): 8.8 8.7 8.7 8.8 8.8 9.0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-1,9 p<0.001-0,9-2,1 p<0.001-0,7-1,6 p<0.001-1,1 IDeg IDegLira n= 60 58 75 76 64 65 Inclusion criterion was BMI 27 kg/m 2 Data are mean from observed values based on FAS with LOCF; p-values from ANCOVA model Buse et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A18, Abstract #66-OR

EOT daily insulin dose (U) Μικρότερες ημερήσιες ανάγκες σε ινσουλίνη DUAL I extension 90 80 70 60 50 40 p=0.0055 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 Liraglutide IDeg IDegLira 30 20 10 0 n= 95 52 250 118 253 123 218 115 EOT, end of trial; U, units Data are mean dose (U) from SAS, LOCF; p-values from ANCOVA model Buse et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A18, Abstract #66-OR

Ελάττωση της HbA 1c σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα HbA 1c DUAL I extension HbA 1c (%) N= 208 124 117 299 123 139 136 59 72 190 107 86 833 413 414 10.0 9.0 8.0 7.0 6.0 6.0 * 7.2 6.4 6.4 * 6.2 * 8.0 6.7 7.1 * 6.6 8.8 7.2 7.3 7.5 >7.5 8.5 >8.5 9.0 >9.0 Baseline HbA 1c category (%) * * 9.5 7.0 * 9.6 7.6 7.7 * p<0.01 Data are mean from observed values based on FAS with LOCF; p-values from ANCOVA analysis * 6.4 * 8.3 6.9 7.1 * Total trial population Initial HbA 1c Final HbA 1c Lira 1.8 mg IDeg IDegLira Rodbard et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A18, Abstract #67-OR

Ανάγκη Το Xultophy έρχεται να καλύψει πολλές ανεκπλήρωτες ανάγκες του ΣΔτ2 προσφέροντας Οι περισσότεροι ασθενείς σε βασική ινσουλίνη δεν είναι στο στόχο 1,2 Οι υπογλυκαιμίες είναι επικίνδυνες, κοστίζουν και αποτελούν φραγμό στη βελτιστοποίηση της αγωγής 5 Το Σωματικό Βάρος Αυξάνεται 6 Τα σύνθετα θεραπευτικά σχήματα δεν βοηθούν στην επίτευξη του στόχου 5 Xultophy Λιγότερες Σημαντική ελάττωση υπογλυκαιμίες σε σχέση Ευνοϊκή δράση στο ΣΒ 3 της HbA 1c κατά 1,9% 3 με τη IDeg 3 Μια φορά την ημέρα 3 1. Dale J et al. Prim Care Diabetes 2010;4:85-9. 2. Giugliano D et al. Diabetes Care 2011;34:510 517. 3. Buse JB et al. Diabetes Care 2014;37: 2926-2933 4. Hex N et al. Diabetes Med 2012 Jul;29(7):855-62 5. Peyrot et al. Diabetic Medicine 2012;29(5):682-689. 6. Carver C. Diabetes Educator. 2006 32:910-917.

Liraglutide IDegLira: Μια ένεση την ημέρα Υποδόρια 3 ml προγεμισμένο στυλό Σταθερός συνδυασμός IDeg (100 U/mL) και λιραγλουτίδης (3.6 mg/ml) 1.8 mg Max dose Η τιτλοποίηση γίνεται με βάση την ινσουλίνη 50 δοσολογικά 20 10 1 dose βήματα steps 120 10 50 U U IDeg + + 0.036 0.72 0.36 1.8 mg liraglutide Insulin degludec 50 U

Σε ποιον ασθενή??? Γυναίκα 62 ετών 12 έτη ΣΔτ2 HbA1c: 8,2% ΒΜΙ 31 Χρόνια καπνίστρια Κάθαρση κρεατινίνης 55 ml/min (ΧΝΝ στάδιο 3) Υπό αγωγή με βασική ινσουλίνη (glargine U100) 33U, μετφορμίνη 2000mg & σιταγλιπτίνη 100mg FPG: 130-160 mg/dl PPG: 180-230 mg/dl

Με ποιο στόχο??? Γυναίκα 62 ετών 12 έτη ΣΔτ2 HbA1c: 8,2% ΒΜΙ 31 Χρόνια καπνίστρια Κάθαρση κρεατινίνης 55 ml/min (ΧΝΝ στάδιο 3) HBA1c<7% Μείωση βάρους Προσοχή σε υπογλυκαιμίες!!!

Προκλήσεις στην εντατικοποίηση της θεραπείας της ασθενούς Ανησυχία για περαιτέρω αύξηση βάρους Ανησυχία για πιθανή υπογλυκαιμία Πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα

Ποιο είναι το επόμενο βήμα στη θεραπεία αυτής της ασθενούς ; Τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης Προσθήκη γευματικής ινσουλίνης (basal plus ή basal bolus) Προσθήκη πιογλιταζόνης Μετάταξη σε μίγμα ινσουλίνης Προσθήκη SGLT2 Προσθήκη αγωνιστή GLP1 (σε ελεύθερο συνδυασμό) Εντατικοποίηση της θεραπείας με σταθερό συνδυασμό βασικής ινσουλίνης και GLP1

Με ποιον τρόπο??? Υπό αγωγή με βασική ινσουλίνη (glargine U100) 33U, μετφορμίνη 2000mg & σιταγγλιπτίνη 100mg Διακοπή γλαργινικής ινσουλίνης και σιταγλιπτίνης Διατήρηση μετφορμίνης Έναρξη Xultophy με 16 δοσ. Βήματα Τιτλοποίηση κατά 2 δοσ. Βήματα ανά 3-4 μέρες με στόχο πρωινές τιμές 80-100 mg/dl

Τι περιμένουμε??? Μείωση HbA1c: -1,8% Μείωση βάρους: -1,4 kg Βελτίωση σε προγευματικές και μεταγευματικές τιμές γλυκόζης Με μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας από ότι σε απλή τιτλοποίηση της βασικής ινσουλίνης και με μικρότερη αύξηση της δόσης.

Όφελος για τον ασθενή 63 Βασική ινσουλίνη Συμπληρωματικός μηχανισμός δράσης Αγωνιστής του Υποδοχέα του GLP-1 FPG HbA 1C PPG + FPG Κίνδυνος υπογλυκαιμιών Πρόσληψη βάρους Υπογλυκαιμίες Μικρότερη πρόσληψη βάρους Χαμηλός κίνδυνος υπογλυκαιμιών Απώλεια βάρους Απλός στην έναρξη και απλός στη χρήση Δόση ινσουλίνης QoL 63

Ετυμολογία - Xultophy Xu t= exu t =sho or fee e atio or jubi atio, especia y as the resu t of a success=θριαμβολογώ Phy= physio ogy= φυσιολογία Ο θρίαμβος της φυσιολογίας

Κάθε ασθενής είναι διαφορετικός When dealing with a complex chronic disease such as type 2 diabetes:... the guidance does not override the individual responsibility of healthcare professionals to make decisions appropriate to the circumstances of the individual patient, in consultation with the patient and/or guardian or carer, and informed by the summary of product characteristics of any drug they are considering. NICE Clinical Guidelines for the Management of Type 2 Diabetes. May 2009.