Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ. ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΟΤΕ

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ. ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΟΤΕ ηµήτριος Α. Στάκος, MD, FESC Επίκουρος καθηγητής Καρδιολογίας,.Π.Θ. Υπεύθυνος Αιµοδυναµικής Μονάδος Πανεπ. Νοσοκοµείο Αλεξανδρούπολης Table 8. Summary of recommendations for revascularization in stable angina ESC, Guidelines, Stable CAD

ΟΡΙΣΜΟΣ Χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσος α) απουσία συµπτωµάτων για ~60 ηµέρες ή β) όχι µεταβολή στους χαρακτήρες της στηθάγχης για ~60 ηµέρες γ) χωρίς ενδείξεις πρόσφατης µυοκαρδιακής νέκρωσης 50% 50% Kannel WB, Am J Cardiol, 1972

ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ?

ΕΤΗΣΙΑ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 2-3.5%

PCI Stable CAD ACS

Ρήξεις αθηρωµατικών πλακών σε σταθερή στεφανιαία νόσο (έτσι αναπτύσονται) Burke AP, Circulation, 2001

ΕΠΙΛΟΓΕΣ Φαρµακευτική αγωγή - PCI CABG* * Κλασικό αλλά λάθος

Συµπτώµατα - Ισχαιµία ΕΠΙΛΟΓΕΣ Φαρµακευτική αγωγή Φαρµακευτική αγωγή + PCI Φαρµακευτική αγωγή + CABG Αντιµετώπιση RF Stent THR Συνυπάρχουσες καταστάσεις Ταχυκαρδία Αναιµία Καρδιακή ανεπάρκεια Αναπνευστική νόσος

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ -ΘΕΡΑΠΕ Στόχοι : βραδύτερη πρόοδος και σταθεροποίηση πλάκας ελάττωση ισχαιµικού φορτίου ανακούφιση από τα συµπτώµατα βελτίωση πρόγνωσης (επιβίωση, έµφραγµα ) Και οι τρεις θεραπευτικές επιλογές

Υπολογιζόµενες µειώσεις σε καρδιακούς θανάτους µεταξύ 1980 2000 (USA) Ford ES,NEJM, 2007

Αιτίες µείωσης καρδιακών θανάτων Ισχαιµία - συµπτώµατα Ειδικές θεραπείε ς RF Άγνωστε ς Ford ES,NEJM, 2007

Όπως και µε τις επεµβάσεις, η ΦΑ έχει δύο αντικειµενικούς στόχους (επιβίωση και συµπτώµατα). Αν δεν τους πετύχει τότε δεν είναι επαρκής.

Εντάξει! Άρα που είναι το πρόβληµα?

Η επαναγγείωση στα ΟΣΣ έχει αποδεδειγµένη ωφέλεια όσον αφορά επιβίωση και µελλοντικά Επαναγγείωση ΟΣΣ Χρόνια ΦΑ CABG PCI µόνο ΣΝ Η ωφέλεια της επαναγγείωσης στη χρόνια ΣΝ είναι αµφιλεγόµενη* *στο σύνολο των ασθενών και όσον αφορά τα σκληρά καταληκτικά σηµε

Γιατί συµβαίνει αυτό? Γιατί η επαναγγείωση δε προφυλάσσει από θανάτους και µελλοντικά εµφράγµατα? ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ. ΜΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

ΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧ Συµπτώµατα-ισχαιµία (επαναγγείωση Πρόγνωση (ΟΜΤ) Όχι συµπτώµατα Όχι ισχαιµία Πιθανή µελλοντική ρήξη και ΟΣΣ? Ναι! Τρόπος αναγνώρισης? Όχι!

ΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧ

Αγγειογρφικώς ορατές αλλοιώσεις στα στεφανιαία σε ηλικίες > 60 ετών φθάνουν ως και 40% 1.Συµπτώµατα 2.Έλεγχος ύπαρξης και έκτασης ισχαιµίας 3. ιαφορετικά, παρόµοια (;) πρόγνωση µε ΦΑ και επαναγγείωση

43%* ΦΑ µόνο Χαµηλός PCI Κ ΙΝ Υ ΝΟ Σ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΡΙΣΤΟΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΙ CABG Υψηλός *Hemingway H, NEJM, 2001

O MEIO PCI N O

Χαµηλός ΦΑ µόνο PCI Κ ΙΝ Υ ΝΟ Σ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΡΙΣΤΟΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΙ CABG Υψηλός

Ε ΟΜΕΝΑ οκιµασία κόπωσης, σπινθηρογράφηµα µυοκαρδίου Th, PET, cardiac CT, stress echo, FFR, IVUS, στεφανιογραφία Ε ΟΜΕΝΑ BARI, SWISSI II, COURAGE, COURAGE PERFUSION, METANALYSES, DANAMI, FAME, DEFER, MASS II, INSPIRE, ACME, RITA-2, ACME, AVERT, TIME, ALKK, ACIP ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΣΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ Ο ΗΓΗΘΟΥΝ ΣΕ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ? ΠΟΤΕ Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΕΝ ΕΊΝΑΙ ΕΠΑΡΚΗΣ?

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΣΕ ΚΛΙΜΑΚΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΜΕ ΟΜ Πως µπορούµε να εντοπίσουµε ασθενείς που η ΦΑ δεν αρκεί? (υψηλού κινδύνου) ALL pts 1VD 2VD 3VD Emond M, Circulation, 1994

ΠΡΟΓΝΩΣΗ Πως µπορούµε να εντοπίσουµε ασθενείς που η ΟΜΤ δεν αρκεί? (υψηλού κινδύνου) Jones RH, J Thorac Cardiovasc Surg, 1996

ΕΚΤΑΣΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΜΥΟΚΑΡ Hachamovitch R, Circulation, 2003

ΠΩΣ ΞΕΚΙΝΑΕΙ ΤΟ DEBATE?

ΜΕ ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ ΣΑΝ ΑΥΤΌ.. PITT B, NEJM, 1999

PITT B, NEJM, 1999

ή σαν αυτά.. The BARI 2D, NEJM, 2009

ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΕΒΛΗΘΗΣΑΝ ΣΕ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΑΠΌ ΤΟ ΣΚΕΛΟΣ Φ.Α. CROSS OVER ΣΕ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ (%) BARI 2D & Simoons S, Eur Heart J, 2010

Και βέβαια η µελέτη COURAGE Boden W, COURAGE STUDY, NEJM, 2007

Boden W, COURAGE STUDY, NEJM, 2007

Boden W, COURAGE STUDY, NEJM, 2007

Ε ΕΙΞΕ ΌΤΙ.. Εκτός από τους ασθενείς χαµηλού κινδύνου, υπάρχουν και κάποιοι ασθενείς υψηλότερου κινδύνου που µπορούν να αντιµετωπιστούν χωρίς επεµβατική θεραπεία χωρίς να αυξάνεται η θνητότητα και ο κίνδυνος ΕΜ

ΑΜΕΣΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ COURAGE COURAGE study release S tent impla nts dec lined in April. Stent sales (US market) March 2007 April2007 Aspirin for 2ry prevention study release Στόχος >10 y Atwater B, Clin Cardiol, 2008

Η φαρµακευτική αγωγή δεν είναι πάντοτε επαρκής.. Death any cause Enroll in early 90s (1991-1993) Death, MI, Hosp Davies R, Circulation, 1997 ACIP trial

Η φαρµακευτική αγωγή δεν είναι πάντοτε επαρκής.. adjusted hazard ratio 0.52, 95% CI 0.33 to 0.81, p=0.004). Tarakji K, Circulation, 2006

Erne P, JAMA, 2007. SWISSI II Trial

The cardiovascular risk-scoring system in EUROPA study (περινδοπρίλη)

Μεγαλύτερη ελάττωση της ισχαιµίας µε επαναγγείωση έχει κλινική σηµασία? ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΥΟΑΚΡ ΙΟΥ / ΠΡΟΚΛΗΤΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ Shaw LJ, Circulation, 2008

Σε ασθενείς µε περιορισµένης έκτασης ισχαιµία η φαρµακευτική αγωγή είναι επαρκής

Σε ασθενείς µε περιορισµένης έκτασης ισχαιµία η φαρµακευτική αγωγή είναι επαρκής ΟΜΤ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Shaw LJ, Circulation, 2008

Ασθενείς µε χρόνια στεφανιαία νόσο και χαµηλό κλάσµα εξώθησης η ΦΑ είναι επαρκής? ΒΙΩΣΙΜΟ ΜΗ ΒΙΩΣΙΜΟ Allman A, JACC, 2002

Allman A, JACC, 2002

Η ελάττωση στη θνητότητα είναι πιο αξιόπιστη όταν η βιωσιµότητα εκτιµάται µε ΡΕΤ

Μία άλλη παράµετρος της ισχαιµίας, η λειτουργική.. Ενδιάµεσες στενώσεις και πολύ-αγγειακή ΣΝ

p=0.04 Rates of death/mi 7.3% Rates of death/mi 11.1% I nappro priat e P CI? ΦΑ επα ρ κ ής?

Ο κίνδυνος είναι παρόµοιος είτε µε φαρµακευτική αγωγή είτε µε επαναγγείωση Η φαρµακευτική αγωγή είναι επαρκής Pijls Ν, JACC, 2007 (DEFER study)

Καµία ελάττωση του κινδύνου µε την αγγειοπλαστική σε σχέση µε την φαρµακευτική αγωγή Pijls Ν, JACC, 2007 (DEFER study)

Καµία ελάττωση του κινδύνου µε την αγγειοπλαστική σε σχέση µε την φαρµακευτική αγωγή Πόσες από αυτές χρειαζόταν πραγµατικά (appropriate?) Me d i c al T h e r ap y R e v asc ul ari zati on Pijls Ν, JACC, 2007 (DEFER study) The BARI 2D, NEJM, 2009

Μετανάλυση όλων των τελευταίων µελετών Schömig A, JACC, 2008

Μετανάλυση όλων των τελευταίων µελετών Jeremias A, Am J Med, 2009

Μελέτες µε DES vs ΦΑ λείπουν * * * ** Horst B, JACC: interventions, 2009 (DES COURAGE sub study). Trikalinos TA, Lancet, 2009

Τι είδαµε µέχρι τώρα.. Η φαρµακευτική αγωγή δεν είναι σίγουρα επαρκής : σε ασθενείς µε σοβαρή αγγειογραφικά χρόνια ΣΝ σε ασθενείς µε µεγάλης έκτασης ισχαιµία µυοκαρδίου σε ασθενείς µε χαµηλό κλάσµα εξώθησης και ικανής έκτασης βιώσιµο µυοκάρδιο

Εκείνο που επίσης είναι λιγότερο αµφισβητήσιµο είναι ότι..

Η επαναγγείωση συνοδεύεται από βελτίωση των συµπτωµάτων και λιγότερα αντιστηθαγχικά φάρµακα Απουσία στηθάγχης % Αντιστηθαγχικά φάρµακα

Η επαναγγείωση συνοδεύεται από βελτίωση των συµπτωµάτων και της ποιότητας ζωής Στηθάγχη QoL Μήνες Μήνες

Η επαναγγείωση συνοδεύεται από βελτίωση των συµπτωµάτων και της ποιότητας ζωής Στηθάγχη QoL Μήνες Μήνες

Τουλάχιστον αρχικά.. Στηθάγχη QoL Weintraub W, NEJM, 2008

Weintraub W, NEJM, 2008

Η φαρµακευτική αγωγή ενδεχοµένως να µην είναι επαρκής* σε ασθενείς ανεξαρτήτως ηλικίας που επιθυµούν να είναι σωµατικώς δραστήριοι (φυσικές δραστηριότητες, άθληση). Ο πληθυσµός των ασθενών αυτών µεγαλώνει συνεχώς στις ανεπτυγµένες χώρες. *Επαναγγείωση θα προταθεί εφόσον εξηγηθούν οι πιθανοί κίνδυνοι, η βλάβη είναι κατάλληλη, και ο επεµβατικός κίνδυνος είναι χαµηλός

Τι είδαµε µέχρι τώρα.. Η φαρµακευτική αγωγή δεν είναι σίγουρα επαρκής : σε ασθενείς µε σοβαρή αγγειογραφικά χρόνια ΣΝ σε ασθενείς µε µεγάλης έκτασης ισχαιµία µυοκαρδίου σε ασθενείς µε χαµηλό κλάσµα εξώθησης και ικανής έκτασης βιώσιµο µυοκάρδιο σε συµπτώµατα που δεν µπορεί να ελέγξει (πράγµα που καθορίζει και η γνώµη του ασθενούς)

Εκεί που η ΦΑ ήταν επαρκής τελικά.. Στηθάγχη Hemingway H, NEJM, 2001

Στο PCI συγκεχυµένα δεδοµένα Εκεί που υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για CABG η ΦΑ πρέπει να είναι συµπληρωµατική Θάνατος ή ΕΜ στους 12 µήνες ανάλογα µε την κατάλληλη ή όχι χρήση επαναγγείωσης Hemingway H, NEJM, 2001

CABG PCI Jeremias A, Am J Med, 2009

Hemingway H, NEJM, 2001 Η ΦΑ δε ν ή τ αν ε π αρκ ή ς Θάνατος ή ΕΜ

Temporal change in LVEF over the 3 study time points. Όφελος που θα χανόταν µε επιµονή στην ΦΑ

Πως µπορούµε να εντοπίσουµε ασθενείς που η ΟΜΤ δεν αρκεί? (υψηλού κινδύνου) Cassar A, Mayo Clin Proc, 2009

ιερευνήστε τους ασθενείς σας! Ακόµη και τα θετικό τεστ είναι καλύτερο από το µη τεστ! Daly CA, BMJ, 2006

Το να λέµε ότι η ΦΑ δεν είναι επαρκής χρειάζεται διερεύνηση όχι PCI µε ευκολία! Lin GA, JAMA, 2008

~ 44% των ασθενών έχουν προ στεφανιογραφίας µη επεµβατική εκτίµηση ισχαιµίας 22% 71% Lin GA, JAMA, 2008

Τι είναι αυτό?

Είναι µία πράξη χωρίς νόηµα?..

ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Η ΦΑ είναι επαρκής και δεν προχωράµε σε επαναγγείωση σίγουρα σε ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. ασθενείς µε νόσο 1 ή δύο αγγείων χωρίς LADprox µε λίγα συµπτώµατα, χωρίς εκτεταµένη ισχαιµία και χωρίς να δοκιµαστεί η µέγιστη ΦΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ,ΡΕΤ 2. ασθενείς µε οριακή στένωση 50-70% (εκτός LM) που δεν είναι λειτουργικά σηµαντική 3. ασθενείς µε στενώσεις <50% ΕΙ ΙΚΑ (IVUS, FFR, CT)

Είναι Επαρκής εν είναι Επαρκής Είναι Επαρκής εν είναι Επαρκής Είναι Επαρκής

Από την ΦΑ στην ΟΜΤ ραστηριότητα 30-45 5-7µέρες/εβδ Βάρος σώµατος ΒΜΙ 18.5 24.9 Περίµετρος µέσης Κάπνισµα <89 cm & <102cm ιακοπή Α. πίεση <140/90mmHg (<130/80mmHg) Λιπίδια διατροφής Χοληστερόλη διατροφής Φυτικές στανόλες / στερόλες Ωµέγα 3 Στατίνες <7 % των ολικών θερµίδων <200mg/ηµέρα 2 g / ηµέρα 1g/ηµέρα ιαβήτης HgA1c <7% Αντιαιµοπεταλιακά Αντιστηθαγχικά Αν LDL>100mg>dl (στόχος 70mg/dl) Ασπιρίνη β-αναστολείς (IA), νιτρώδη (IA), αναστ. Ασβεστίου (IB), ρανολαζίνη, ιβαµπραδίνη (ΙΙΑ/Β) Το καλύτερο παράδειγµα που υπήρξε ποτέ (COURAGE)

Οι κανόνες υπάρχουν.. Τους ακολουθούµε? Είδαµε ότι η ΦΑ δεν είναι πάντοτε επαρκής*.. Κάποιες φορές καταφεύγουµε και σε επαναγγείωση Είναι όµως η φαρµακευτική αγωγή µας πάντοτε επαρκής**? * από µόνη της ** συµµόρφωση

Συµµόρφωση σε β-αποκλειστές: 28.8%, σε ΑΜΕΑ: 21.6% και σε στατίνες: 26.0% Αύξηση ως 40% του σχετικού κινδύνου για νοσηλεία και ως 80% αύξηση της θνητότητας Ho PM. Am Heart J. 2008

Σ υµµό ρφωση Μη Συµµόρφ ωση (P =.006) Gehi AK, Arch Int Med, 2007 Επιβίωση

Ασθενείς µε χρόνια στεφανιαία νόσο Gehi AK, Arch Int Med, 2007

Μη συµµόρφωση: HR, 2.3; 95% CI, 1.3-4.3; P=.006 Σ ιαβήτης: HR, 2.1; 95% CI, 1.4-3.2; P.001 Κάπνισµα: HR, 1.9; 95% CI, 1.2-3.2; P=.009 Gehi AK, Arch Int Med, 2007

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. ιαστρωµάτωση των ασθενών 2.Εκεί που τίθεται θέµα πρόγνωσης όσον αφορά ασθενείς υψηλού κινδύνου η ΦΑ δεν είναι επαρκής. 3.Στις περιπτώσεις που αφορούν κυρίως συµπτώµατα η ΟΜΤ* δεν έχει αποδειχθεί κατώτερη της επαναγγείωσης Σηµασία έχει να γνωρίζουµε για ποια ΟΜΤ µιλάµε If appropriate medications If adequate doses If adhered patients If optimal lifestyle Then is OMT

Εξατοµίκευση..

Εξατοµίκευση..

Νόσος ενός αγγείου χωρίς συµµετοχή εγγύς LAD

Ισχα ιµική ΚΑ Η ΦΑ και η επαναγγείωση στη χρόνια ΣΝ Για να πούµε ότι δεν είναι επαρκής..πρέπει να είναι επαρκής ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΟΣΣ Ουδός πόνου Σιωπηλή ισχαιµία Στηθάγχ η Σοβαρές αρρυθµίες Υ πο κλινική νό σ ο ς α ν τ ι ι σχ α ι µι κ ή αντ ι θ ρο µ β ω τ ι κή αντισ τηθαγχική Π ρολ ηπτ ικ ή α ν τια ρ ρ υ θ µ ικ ή ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

What is Optimal MT Case managers Ψυχολόγοι υγείας Κεντρικοί συντονιστές Ψυχολόγοι υγείας Ενηµέρωση για νέα δεδοµένα Case managers Case managers Case managers Συντονισµό ς Εκπαίδευσ η Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Feedback Ειδικός οδηγός (manual) Γραπτά εργαλεία (ΡΑCE) Μηνιαία συνάντηση Παροχή Συζήτηση-συνέντευξη Γυµναστές ιαιτολόγοι Έντυπο υλικό Μηνιαία συνάντηση Ερωτηµατολόγια ιαχωρισµός ασθενών Όχι Θέλω αλλά..] εν θέλω Παροχή δωρεάν φαρµάκων Εκτίµηση σταδίου προσαρµογής Ειδικά µηνύµατα για κάθε στόχο Μέτρηση στόχων ΒΜΙ Λιπίδια Συµβουλευτικά προγράµµατα HbA1c για κάθε στάδιο ΑΠ Συµµόρφωση Maron D, Curr Treatm Opt Cardiovasc Med, 2011 Καθοδήγηση

Χαµηλότερη ουδός για επαναγγείωση ανάλογα µε το σύστηµα παροχής υγείας?

Case managers Ψυχολόγοι υγείας Κεντρικοί συντονιστές Ψυχολόγοι υγείας Ενηµέρωση για νέα δεδοµένα Case managers Case managers Case managers Συντονισµό ς Εκπαίδευσ η Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Feedback Ειδικός οδηγός (manual) Γραπτά εργαλεία (ΡΑCE) Μηνιαία συνάντηση Παροχή Συζήτηση-συνέντευξη Γυµναστές ιαιτολόγοι Έντυπο υλικό Μηνιαία συνάντηση Ερωτηµατολόγια ιαχωρισµός ασθενών Όχι Θέλω αλλά..] εν θέλω Παροχή δωρεάν φαρµάκων Εκτίµηση σταδίου προσαρµογής Ειδικά µηνύµατα για κάθε στόχο Μέτρηση στόχων ΒΜΙ Λιπίδια Συµβουλευτικά προγράµµατα HbA1c για κάθε στάδιο ΑΠ Συµµόρφωση Maron D, Curr Treatm Opt Cardiovasc Med, 2011 Καθοδήγηση