Σύµπλοκες βλάβες: Διαδερµική στεφανιαία παρέµβαση σε διχασµούς (bifurcations) ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

Σύµπλοκες βλάβες: Διαδερµική στεφανιαία παρέµβαση σε διχασµούς (bifurcations) ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

Το Πρόβληµα Στενώσεις διχασµού αντιπροσωπεύουν περί το 20%-55% (SYNTAX) των στενώσεων Αποτελούν από τις πιο δύσκολες τεχνικά διαδικασίες στην επεµβατική καρδιολογία Περιορισµένα δεδοµένα από µελέτες ώστε να µας κατευθύνουν για όλο το εύρος των παραλλαγών των στενώσεων του διχασµού

Πολυπλοκότητα του Διχασµού Sgueglia J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:803 11

Ταξινόµηση Ανατοµία Γεωγραφία και έκταση της αθηρωµάτωσης Ασβέστιο Γωνιώσεις Διάµετρος του κύριου και κλάδων και έκταση του αρδευόµενου µυοκαρδίου Δυναµικές αλλαγές που προκύπτουν κατά την διαδικασία Διαχωρισµοί Μετατόπιση καρίνας Μετακίνηση αθηρωµατικού υλικού η/κ θρόµβου

Κωδικοποίηση Διχασµών στένωση>50% Medina A. Rev Esp Cardiol. 2006 Feb;59(2):183

Πλάνο θεραπευτικής αντιµετώπισης Εξατοµικευµένη Προσέγγιση Συνιστάται στρατηγική 1 stent (provisional stenting) στην πλειονότητα των διχασµών µε δυνατότητα εµφύτευσης 2 ου stent στην περίπτωση µη ικανοποιητικού αποτελέσµατος στον παράπλευρο κλάδο (bail out) Στρατηγική 2 stent απαιτείται στο 20% των διχασµών

Προετοιµασία κύριου κλάδου Διαστολή της στένωσης του κύριου κλάδου Παρουσία Ca++ Οφιοειδή πορεία Υποψία «σκληρής» στένωσης Μπαλόνι µη ευένδοτο 0.5mm< διαµέτρου του αυλού Rotablator

Διαδικασία της στρατηγικής 1 stent Αρχική διαστολή του κύριου κλάδου Προστασία του παράπλευρου κλάδου µε σύρµα Εµφύτευση stent διαµέτρου αντίστοιχης του άπω τµήµατος του κύριου κλάδου. Διάρκεια διαστολής µπαλονιού min διάρκειας 30 sec Apply Finet s law D (main proximal) = D (side) + D (main distal) x 0.67 2/3 of 5.5mm = 3.6mm 3mm 2.5mm

Διαδικασία της στρατηγικής 1 stent Βελτιστοποιήση του εγγύς τµήµατος του κύριου κλάδου. Διαστολή µε µπαλόνι διαµέτρου αντίστοιχη της διαµέτρου του εγγύς τµήµατος (POT proximal optimization technique) Διευκολύνεται η προσπέλαση στον παράπλευρο κλάδο

Εάν είναι απαραίτητο: προσπέλαση του παράπλευρου µε σύρµα µετά την εµφύτευση του stent στον κύριο κλάδο Μετά από POT J σχήµα σύρµατος Είσοδος στο κλάδο από περιφερειακό κελί του stent Διαστολή µε µη ευένδοτο µπαλόνι σχέση 1:1

Παράγοντες κινδύνου απόφραξης παράπλευρου κλάδου Βαθµός στοµιακής και µήκος στένωσης στο παράπλευρο κλάδο βάσει της αγγειογραφίας Αθηρωµατικό φορτίο βάσει IVUS (ιδιαίτερα χρήσιµο στους διχασµούς του στελέχους) Γωνιώσεις του διχασµού Συµβαίνει στο 7-20% µε συνέπειες που εξαρτώνται από την έκταση της ισχαιµίας κ εµφράγµατος

Πότε εµφύτευεται 2 ο stent όταν αρχική επιλογή είναι στρατηγική 1 stent? Nordic Bifurcation Study: If TIMI<3 SB dilation; SB stenting if TIMI flow = 0 after dilation Steigen TK et al. Circulation. 2006;114:1955-1961 CACTUS: Residual stenosis 50%; dissection of type B or worse; TIMI flow 2 BBK Study (Bifurcations Bad Krozingen): Flow limiting dissection or residual stenosis of 75% Ferenc M et al. Eur Heart J 2008; 29: 2859 2867 BBC ONE: TIMI flow <3, persistent ostial pinching of SB (>70%), threatened SB closure, or SB dissection > type A Colombo A et al. Circulation. 2009;119:71 78 Hildick-Smith D et al. Circulation. 2010;121:1235-1243

DES thrombosis

MIs

Overall mortality

FFR in bifurcation stenting

FFR=0.67 FFR=0.95 FFR=0.93 FFR=0.92 Courtesy of Dr Colombo and Dr Airoldi FFR=0.74

Randomized Comparison of FFR-guided and Angiography-guided Provisional Stenting for True Coronary Bifurcation Lesions: The DKCRUSH-VI trial One-year clinical outcomes Angio group (n=160) FFR group (n=160) p Cardiac death, n(%) 1 (0.6) 2 (1.3) 0.56 MI, n(%) 22 (13.8) 19 (11.9) 0.74 TLR, n(%) 8 (5.0) 5 (3.1) 0.57 CABG, n(%) 0 0 ----- TVR, n(%) 11 (6.9) 9 (5.6) 0.82 MACE, n(%) 29 (18.1) 29 (18.1) 1.00 ST-def/prob, n(%) 2 (1.3) 1 (0.6) 0.56

Ποιά η τεχνική εµφύτευσης 2ου stent in bail out? F. Burzotta, Learning pathway on complex bifurcation stenting at EuroPCR 2012 MADS main, across, distal, side

Επιλογή τεχνικής: εξαρτάται από τα ανατοµικά χαρακτηριστικά του διχασµού 1. Διάµετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόµενου µυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο

Ευµεγέθης διαγώνιος T-stenting

Επιλογή τεχνικής: εξαρτάται από τα ανατοµικά χαρακτηριστικά του διχασµού 1. Διάµετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόµενου µυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο 2. Σοβαρή στένωση που εκτείνεται 5-10mm πέραν του στοµίου

Εκτεταµένη Αθηρωµάτωση Διαγωνίου culotte

Επιλογή τεχνικής: εξαρτάται από τα ανατοµικά χαρακτηριστικά του διχασµού 1. Διάµετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόµενου µυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο 2. Σοβαρή στένωση που εκτείνεται 5-10mm πέραν του στοµίου 3. Δύσκολη προσπέλαση του παράπλευρου κλάδου µετά την εµφύτευση του stent λόγω δυσµενούς γωνίωσης

Δύσκολη προσπέλαση της περισπώµενης Mini-crush

Τεχνικές 2 stents True bifurcations with any angle and minimal discrepancy in size between MB & SB Culotte True bifurcations with SB origin about 90 or even with smaller angles and double BVS stenting to avoid excess struts in MB T-Stent, T and protrusion True bifurcations with angle <70, irrespective of discrepancy in size between MB & SB, dissection in both SB & MB, emergencies Mini-Crush Pre Post Pre Post Pre Post

Τυχαιοποιηµένες συγκριτικές µελέτες τεχνικών 2 stent

Dedicated Bifurcation Devices Dedicated bifurcation stent systems remain limited (EBC) Comparative RCTs vs. provisional stenting are lacking (ESC) 1. MB stenting with provisional SB stenting Antares 2. Side branch stents 3. Proximal 4. Bifurcated stent Capella Sideguard Axxess Medtronic Y stent

Pressures above the safe threshold will cause strut fractures with possible severe scaffold disruption

DEFINITION µελέτη Προσπάθεια διαστρωµάτωσης κινδύνου διχασµών σε απλούς και σύµπλοκους

Παράγοντες σχετιζόµενοι µε σοβαρά καρδιακά συµβάµατα

2 stent vs 1 stent provisional σε απλούς διχασµούς

2 stent vs 1 provisional σε σύνθετους διχασµούς

Τελικές Ταυτόχρονες Διαστολές Μπαλονιών Απαραίτητες Final Kissing Inflations Important in 2-Stent Technique Crush Technique 1 Crush and Provision-T Technique 2 FKB No-FKB FKB No-FKB 50 p=0.33 p<0.001 50 p=0.03 p=0.001 37,5 37,5 25 25 12,5 12,5 0 MV restenosis SB Restenosis 1. Ge L, J Am Coll. 2005 Aug 16;46(4):613-20 2. Colombo A, CACTUSCardiol, Circulation 2009;119(1):71-8 0 MV Restenosis SB Restenosis

NORDICIII In-stent restenosis 16 P=0.039 15,4 In-stent restenosis (%) 12 8 4 0 P=1.0 P=1.0 7,9 1,8 1,9 1,9 1,2 MV proximal FKBD MV No distal FKBD SB Restenosis was defined as 50% diameter stenosis at the 8-month follow-up. In-stent segments included the stented areas of the MV or the first 5 mm of the SB. Niemelä M et al. Circulation. 2011;123(1):79-86

Τεχνική ταυτόχρονης τελικής διαστολής των µπαλονιών How to perform optimal Final Kissing Χρήση µη ευένδοτων σκληρών µπαλονιών Διάµετρος σύµφωνα µε την διάµετρο του άπω τµήµατος Κοντά σε µήκος Πρώτα διαστολή στον κλάδο και κατόπιν ταυτόχρονα Τουλάχιστον 20-30 δευτ. Τελική διαστολή εγγύς τµήµατος µητρικού αγγείου (POT)

ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Modified T Stenting Mini Crush Stenting Culotte Stenting V Stenting SKS Stenting Βατότητα και στους 2 κλάδους Good coverage of SB ostium with limited deformity. Utilized in RCTs Immediate patency of both branches Can be used in a wide variety of bifurcation morphology. Utilized in RCTs Provides the best coverage and the least strut deformity at the SB ostium. Utilized in RCTs Easy Preservation of patency and wire access to both branches at all stages. Easy Preservation of patency and wire access to both branches at all stages. Not optimal for Y bifurcations. Requires wire/balloon re-crossing of one branch. Not optimal for T bifurcations. Stent deformity at the SB ostium. Requires wire / balloon re-crossing of one branch. Not optimal for patients with: Large mismatch between MV and SB size Critical stenoses in the MV and SB One branch is unprotected during the procedure. Requires rewiring of both branches. Limited utility with closed cell design stents. Should be used only in 0,1,1 bifurcations. Potential for asymmetric stent expansion. Not utilized in RCTs Creation of permanent new metal carina. Asymmetric stent expansion Difficulty in re-access at FU Not utilized in RCTs

Συµπεράσµατα Στρατηγική 1 stent είναι επαρκής στις περισσότερες των περιπτώσεων (80%)-ει δυνατόν αποφυγή PCI-SB Απλούστερα=καλύτερα (simpler is better) Στρατηγική 2 stent για συνθέτους διχασµούς (20%) Ρόλος FFR σηµαντικός σε αγγειογραφικές αµφιβολίες SB IVUS και αλλες απεικονιστικές τεχνολογίες χρήσιµες Ρόλος ειδικών για διχασµούς stent (?) Ρόλος βιοαπορροφήσιµων ενδοπροσθέσεων (?)