Seedetrakti häired ja haigused lastel Oivi Uibo TÜ lastekliinik Loeng + seminarimaterjal ravi V kursuse üliõpilastele 15.09.2008 Seedetrakti/maitse/lõhnatundlikkuse areng * seedetrakti areng algab 2.rasedusnädalal = endotermist areneb primitiivne sooltoru * maitsmispungade areng 7.-8.rasedusnädal; on 13-15.rasedusnädalal morfoloogiliselt küpsed = loode tunneb amnionivedeliku maitset, lõhna; raseda toidus teravamaitselisus: münt, vanilje, küüslauk, sool, alkohol, pipar, maitse/lõhnaained = maitseelistused saavad alguse looteeas!!! * loode oskab neelata 12. nädalal imeda 34. nädalal * loode, (ka enneaegne) vastsündinu, imik eelistab magusat maitset = mitte anda esimesena magusat lisatoitu! Tähelepanu! * ealised iseärasused = sümptom, mis on eakohane vastsündinu/imikueas, võib olla patoloogiline vanemas eas * seedetrakti haigusele iseloomulikud vaevused/sümptomid võivad esineda ka teiste elundsüsteemide haiguste puhul * laps ei kirjelda vaevusi selgelt/täpselt vastsündinu- ja imikuga tegeleb arst sümptomite baasil anamneesi patsient ise ju ei esita! * anamnees küsida kindlasti ka lapsevanematelt Kõhnumise/kasvupeetuse põhjused 0-6 kuud 6 kuud-3 aastat 3-18 aastat * toitmise probleemid * pülorostenoos * GÖRH * tsüstiline fibroos * lehmapiimavalgu allergia/ talumatus * lühikese soole sündroom * tsöliaakia * tsöliaakia (tüüpiline) (atüüpiline) * tsüstiline fibroos * eosinofiilne gastroenteriit * lehmapiimavalgu * ahhalaasia allergia/ talumatus * parasiidid * põletikuline soolehaigus * Hirschsprungi tõbi * polüübid * bezoaar Kas saab seedetrakti vaevusete/sümptomite alusel otsustada = kas üldse ongi seedetrakti probleem? = seedetrakti haigus või funktsionaalne häire? kõhuvalu regurgitatsioon, oksendamine kõhulahtisus kõhukinnisus = vajalik: hästi põhjalik anamnees hästi põhjalik läbivaatus Arstil vaja täpselt teada saada vaevuse põhjus! = funktsionaalne häire? haigus? söömishäire? Vaja teada tavapärase 2-3 terve päeva toit/jook, ka söögikordade vaheaegadel! vanemate üleskirjutused mida, millal ja kui palju laps sööb/joob? vaevuste kestus söömise korraldus/reziim/toidu valik kodus lapse üldseisund, vaevused/sümptomid lapse varasem tervis + kindlasti kaal ja kasv söömise korraldus/reziim/toidu valik kodus; suhted, majanduslik olukord 1
Vaja on täpselt teada näiteks: haiguse kulg/rütm, s.h. kas varasemalt on esinenud sarnaseid vaevusi/hooge = tsüklilise oksendamise sündroom vaevuste täpne iseloom Näiteks: ülakõhuvalu/põletav rinnakutagune valu = kõrvetised = gastroösofageaalne reflukshaigus? näiliselt iseenesest selge vastuse sisu Näiteks: roe on normis (vaja täpsustada värvus, hulk, konsistents, sagedus jt) Seedetrakti haiguste/häirete õigeaegseks avastamiseks on vajalik ka: oskus seostada erinevaid vaevusi/sümptomeid * köha öösiti = gastroösofageaalne reflukshaigus? * perianaalne abstsess + (pikka aega,ebaselge) SR = põletikuline soolehaigus? * äge krooniline kõhulahtisus * vaevused hooti, stereotüüpsetena? Hoolikas läbivaatus, s.h.: * kaal, kasv, peaümbermõõt andmed kasvukõveratele kindlasti dünaamikas ennustuspikkus puberteedi areng * lümfisõlmede suurus * hambad (lutipudelikaaries?) * nahalööve, pigmentlaigud, verrukad? * artriit? * anuse vaatlus, per rectum palpatsioon Jne. Funktsionaalsed häired = kaal/kasv normis (Rooma III kriteeriumid) näiteks: * gastroösofageaalne refluks * funktsionaalne kõhuvalu * ärritatud soole sündroom Haigused = kõhnumine ja/või kasvupeetus näiteks: *gastroösofageaalne reflukshaigus * põletikuline soolehaigus * tsöliaakia FUNKTSIONAALNE HÄIRE HAIGUS Uuringud = kas on üldse vajalikud? * seedetrakti funktsionaalsete häirete puhul ei! probleemiks võib olla aga vanemate rahulolematus! =millised on vajalikud iga konkreetse lapse puhul * mitteinvasiivsed süljest, roojast, uriinist, väljahingatavast õhust * vajadusel invasiivsed * diagnoosikriteeriumitest tulenevad näiteks põletikuline soolehaigus, tsöliaakia jt. * kui vajalik per exclusionem diagnoosimine näiteks tsüklilise oksendamise sündroom Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon lastel = Rooma III kriteeriumid (2006) * Vastsündinutel, imikutel ja väikelastel (0-4 aasta vanuseni) Hyman PE jt. Gastroenterology 2006 * Koolieas, puberteedieas lastel (4-18 aastastel) Rasquin A jt. Gastroenterology 2006 2
Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon Vastsündinutel, imikutel, väikelastel (0-4 a.) 1. regurgitatsioon/gastroösofageaalne refluks 2. ruminatsioon 3. tsüklilise oksendamise sündroom (???) 4. koolikud 5. funktsionaalne kõhulahtisus 6. imikute düscheesia 7. funktsionaalne kõhukinnisus 1. Regurgitatsioon/gastroösofageaalne refluks maosisaldise tagasiheide söögitorru/suhu/ninaneelu * söögitoru alumine sulgurmehhanism = lõdvestub transitoorselt; on ka lühem + söögitoru ja mao aeglane motoorika * 13q14; 9q22-31 = on kuni ~ 8.elunädalani füsioloogiline! sulgurlihas/motoorika/lihaskond veel ju ebaküps * sagedaim probleem 0-3 kuu vanuses * sageli taandub ravimiteta 6-12 kuuks - lisatoit, püstine kehaasend, sulgurlihaste areng + koordineeritud motoorika Gastroösofageaalne refluks kui funktsionaalne häire NB! Kaal/kasv normis, laps heas üldseisundis = 3 nädala - 12 kuu vanuses = regurgitatsioon 2 x päevas 3 nädala vältel (koolikud, iiveldus, isutus, rahutus/unehäired suurenenud salivatsioon, halitoos, ruminatsioon) = puuduvad: kasvu/kaalupeetus apnoe, aspiratsioon (peite)veri oksemassides imemise ja neelamise häired asendi muutus Gastroösofageaalne reflukshaigus * kõhnumine, kasvupeetus * ösofagiit = põletav rinnakutagune valu, veriokse, veriroe/peiteveri roojas, rauavaegusaneemia * kroonilised kopsuhaigused: krooniline bronhiit, retsidiveeruv bronhiit, bronhiaalastma, kopsu fibroos (tsüstiline fibroos) * aspiratsiooni pneumoonia, apnoehood * retsidiveeruv farüngiit, larüngiit, larüngotrahheiit * hääle muutus (kähedus), tükitunne kurgus * otiit, sinusiit Oksendamise olulisemad põhjused Pülorostenoos infektsioon * 1646 Hildamus gastroösofageaalne refluks/reflukshaigus * püloruse kaasasündinud hüpertroofia, lihase patoloogiline innervatsioon pülorostenoos * 1 juht : ~300 vastsündinu kohta toiduallergia, toidutalumatus * 4 poissi : 1 tüdruk ainevahetushaigus peale söötmist kogu toidukoguse oksendamine ~ intrakraniaalse rõhu tõus algus ~2-3.nädalaselt; okse ei sisalda sappi oksendamine progresseerub, fontäänina! kaasasündinud neerupealise hüperplaasia, * laps väga näljane, ka kohe peale oksendamist neerupealise puudulikkus * kõhnumine! * diabeet * rooja vähe/kõhukinnisus * ahhalaasia * metaboolne alkaloos, K + * tsükliline oksendamine * UH = püloruse lihaskihi paksenemine > 4mm; püloruse pikkus > 14 mm * pankreatiit; kr.intestinaalne pseudoobstrukstsioon 3
2. Ruminatsioon * maosisu tagasiheide suhu provotseeritult * võib maskeerida oksendamist - kui anamnees/lapse jälgimine pole olnud põhjalik * psühholoogiline/psühhiaatriline probleem = * imikueas sagedamini poistel; noorukieas sagedamini tüdrukutel Ruminatsioon funktsionaalne häire, kui: = esineb 3 kuu vältel = korduvad kõhulihaste, diafragma ja keele kontraktsioonid = maosisu regurgitatsioon suhu suust välja uuesti läbinärimine ja uuesti neelamine Lisaks 3 kriteeriumi järgnevatest: vanus 3-8 aastat ei kaasne üldseisundi muutust, iiveldust ei allu GERD ravile, toidu muutustele, gastrostoomile ei esine une ajal, ei esine lapsega tegelemise ajal 3. Tsüklilise oksendamise sündroom Cyclic vomiting syndrome Esimesed andmed 1806.a. W.Heberdenilt Esmakordselt kirjeldas 1882.a. Samuel Gee 9 lapse (vanuses 4-8 aastat) sarnaseid oksendamishooge These cases seem to be all of the same kind their characteristic vomiting which recur after intervals intervals themselves are free from signs of disease. Tsüklilise oksendamise sündroom * 2 stereotüüpset iiveldus/oksendamishoogude perioodi hoo kestus igal haigel erinev (tundi-päevi) hoogude arv igal haigel erinev (1-70 aastas) * hoogude vaheajal inimene täiesti terve hoogude vaheaeg igal haigel erineva pikkusega (nädalaid-kuid) * on per exclusionem diagnoos: välistatud eelkõige seedetrakti-, ainevahetus-, nefroloogilised-, neuroloogilised haigused St. Bartholomew`s Hosp Rep 1882 Rasguin-Weber jt. 1999 Tsüklilise oksendamise sündroom * ~2 %-l lastel = on sage haigus! = kuid vaid üksikutel diagnoositud, seega justkui harv haigus! = enamikel käsitletud igat halva enesetundega ja isutusega kaasnevat oksendamishoogu iseseisvalt (viirusinfektsioon?) Tsüklilise oksendamise sündroomi põhjuseks: = mitokondriaalse DNA mutatsioon A32243GmtDNA Salpietro jt.2003 emadel, vanaemadel sagedamini migreeni, depressiooni, ärritatud soole sündroomi, hüpotüreoidismi Boles jt. 2005 NB! Anamneesis oluline küsida oksendamise täpne iseloomustus, s.h. sarnased varasemad vaevused 4
NB! Per exclusionem diagnoos!välistada seedetrakti haigused * ösofagiit - korduva oksendamise puhul võib ikkagi komplikatsioonina kujuneda ösofagiit = veriokse, rinnakupiirkonnas terav valu * peptiline haavandtõbi * gastriit (H.pylori) * põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi) * infektsioonid (s.h. lamblioos) * ussnugilised Äge patoloogia: * pankreatiit, appenditsiit, sapikivitõbi, koletsüstiit, obstruktsioon (volvulus, invaginatsioon) jt. Välistada ainevahetushaigused: * orgaanilised atsiduuriad * uurea tsükli häired * keskmise ahelaga rasvhapete oksüdatsiooni defektid Välistada neuroloogilised haigused: * epilepsia * aju ekspansiivne protsess (ajutüve glioom) * subduraalne hematoom * hüdrotseefalus * migreen Välistada nefroloogilised/uroloogilised/ günekoloogilised haigused/olukorrad: * neerukivitõbi, obstruktiivne uropaatia, * ovaariumi tsüst, premenstruaalne sündroom, rasedus Välistada endokrinoloogilised haigused: * I tüüpi diabeet * feokromotsütoom * neerupealise puudulikkus Välistada psühhiaatrilised haigused: * anorexia nervosa * bulimia nervosa 4. Imikute koolikud (infant colic) vanuses 0-4 kuud ilma näilise põhjuseta algavad ja lõpevad rahutus/karjumishood 3 tunni päevas 3 päeval nädalas 1 nädala vältel * depressioon; ärevushäire; Munchausen by proxy 5. Funktsionaalne kõhulahtisus 3 suuremahulise roojaportsu valutu eritus päevas 4 nädala vältel vaevuse algus 6-36 kuu vanuses kõhulahtisus esineb päeva ajal puudub kõhnumine/kasvupeetus kui päevane toidukogus/kaloraaz piisav! 6. Imikute düsheesia (infant dyschezia) 0-6 kuu vanustel 10 minuti vältel rahutus/ebamugavus/nutt enne pehme, tavapärase rooja väljutamist hea üldseisund, kaasnevate vaevusteta NB! Ei ole kõhukinnisus! Mitte rektumi manipulatsioone! (s.h. klistiire, ravimeid, kraadiklaase) 5
7. Funktsionaalne kõhukinnisus 1 kuu vältel vähemalt 2 järgnevatest kriteeriumidest: * 2 defekatsiooni nädalas * 1x nädalas enkoprees = vanuses mil laps juba oskab peput pühkida * anamneesis kõhukinnisus (kõva, harv roe) * rektumis suur roojamass * on esinenud suuremahulisi roojaportse Kaasnevate vaevustena: isutus, ärrituvus taanduvad peale kõhukinnisuse taandumist! Kõhukinnisus lastel * 1545.a. Thomas Fayre * defekatsiooni sagedus ja rooja iseloom väga individuaalne puudub ettekirjutatud norm = rinnapiimatoidul: 12 korda päevas 1 kord kuus = 1-4.aastaselt: 3 korda päevas - ülepäeviti kord * harv roojamine ei ole kõhukinnisus, kui vaevusteta laps kasvab ja areneb hästi Kõige sagedasemaks kõhukinnisuse põhjuseks (~95 %) on seedetrakti funktsionaalne häire Algus sageli: 1. imikueas (toidumuutused: rinnapiimatoit piimasegu lisatoit; rinnapiim lisatoit) 2. väikelapseeas (potireziim; lasteaeda minek/ja teised elumuutused väikesed õed/vennad jt.) 3. kooliminekul (suur elumuutus/psühhiline pinge) NB! Koolilastel põhikaebuseks hoopis kõhuvalu, ka enkoprees (ekslikult kaebusena kõhulahtisus) Kõhukinnisus: Laps võib muutuda küll jonnakaks/isutuks, kuid puuduvad haigusele viitavad vaevused ja sümptomid (oksendamine, kõhnumine, kasvupeetus jt). Circulus vitiosus = kõva roe sooles päraku fissuur (ere veri rooja pinnal) valu roojamise tahtlik vältimine!!! Funktsionaalse kõhukinnisuse põhjused (laps saab koguseliselt vähe toitu) imikute piimasegu on valesti valmistatud vähe vedelikku toit ühekülgne ning kiudainetevaene pealesurutud potitreening sage suposiitide/klüsmide kasutamine hingelised üleelamised vähene füüsiline koormus Enkoprees = pükste määrmine roojaga * eksiarvamus, et lapsel on kõhulahtisus! * vedel roe immitseb kõva roojamassi kõrvalt mööda = on funktsionaalse kõhukinnisuse tüsistus * ~30 %-l aga enkoprees mitteretensiivne = = ei ole peetunud kõvu roojamasse sooles = üle 4-aastastel = sageli põhjuseks hingelised üleelamised 6
Kõhukinnisuse olulisemad põhjused (haigused) anorektaalne anomaalia (anuse atreesia/stenoos soolestriktuur,mitteperforeerunud/ektoopiline anus) anaalfissuur, perianaalne põletik Hirschsprungi tõbi kr.intestinaalne psudoobstruktsioon metaboolsed haigused/häired = hüpotüreoos, diabeet, magediabeet, renaalne tubulaarne atsidoos, K +, Ca ++, ureemia, dehüdratatsioon Morbus Hirschsprungi * 1887 Hirschsprung ganglionirakkude puudumine Auerbachi ja Meissneri närvipõimikutes: rektumist (75%) kogu jämesoole (10%) ulatuseni = närvirakkude migratsiooni häire looteeas (5-12.näd) = soole(osa) pidev kontraktsioon rakkude kasvu ja diferentseerumist reguleerivad raku pinnamolekulid türosiinkinaasi retseptorid = mutatsioonid türosiinkinaasi RET geenis 10q11; EDNRB geenis 13q22 Morbus Hirschsprungi 1: 5000 elusalt sündinu kohta 4 poissi : 1 tüdruk; harva enneaegsetel vaevused alates sünnist! NB! Kui ultra short Hirschsprung vaevused tagasihoidlikumad, ka hilisemas vanuses = mekooniumi eritus hilineb = kõhukinnisus = vähe rooja pabulatena! = rooja staas bakterid sooles (Clostridium difficile, Staph. Aureus, anaeroobid jt) enterokoliit = kaalu/kasvupeetus = kõhupuhitus = per rectum palpatsioonil rektumiampull tühi Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon Koolieas, puberteedieas lastel (4-18 a.) 1. Oksendamine ja aerofaagia * noorukite ruminatsioon * tsüklilise oksendamise sündroom (???) * aerofaagia 2. Kõhuvalu * funktsionaalne düspepsia * ärritatud soole sündroom * abdominaalne migreen * funktsionaalne kõhuvalu 3. Kõhukinnisus * funktsionaalne kõhukinnisus * mitteretensiivne enkoprees 1. Oksendamine ja aerofaagia Noorukite ruminatsioon 1 x nädalas 2 kuu vältel korduv, valutu toidumassi tagasiheide, uuesti läbinärimine ja uuesti neelamine - algus peale söömist - ei esine une ajal - ei allu GERD ravile - puuduvad: anatoomiline patoloogia, põletik, gastroösofageaalne refluks, ahhalaasia, söömishäired * 1 x nädalas * 2 kuu vältel 1. Oksendamine ja aerofaagia Aerofaagia * liigse õhu neelamine * kõhupuhitus (õhk maos) * ~10%-l vaimse arengu peetusega lastest 7
KÕHUVALU Funktsionaalsed häired versus haigus * vaevus ei progreesseeru * üldseisund ei halvene * ei kõhnumist/kasvupeetust * valu naba ümbruses * valu ei kiirgu * hood erineva kestusega ja muutliku iseloomuga * teke seoses murega/stressiga, elureziimi muutusega * vaevus progresseerub * üldseisund halveneb * võib esineda kõhnumine/kasvupeetus * hästi lokaliseerunud, kindel valupunkt * võib esineda ka öösiti * võib kiirguda * kaasnevad sümptomid Alarm vaevused/sümptomid = TÄHELEPANU!!! * kindel valupiirkond üla/alakõhus/paremal/vasakul * kõhuvalu öösiti * kõhulahtisus öösiti * krooniline/retsidiveeruv kõhulahtisus * düsfaagia; kõrvetised * oksendamine (s.h. veriokse!) * veriroe (peiteveri roojas!) * palavik * rohke joomine, sagedasem urineerimine * kõhus palpeeritav moodustis * hepato/splenomegaalia * perirektaalne patoloogia * perekonnas: põletikulised soolehaigused, tsöliaakia, peptiline haavandtõbi Retsidiveeruva kõhuvalu olulisemad põhjused * funktsionaalne kõhukinnisus * hüpolaktaasia * parasiidid * (primaarne) peptiline haavand * tsöliaakia * põletikulised soolehaigused * urotrakti infektsoon * Henoch-Schönleini vaskuliit * ovaariumi tsüst Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon 2. Kõhuvalu Funktsionaalne düspepsia * 1 x nädalas * 2 kuu vältel * püsiv/retsidiveeruv ülakõhuvalu/ebamugavus * defekatsioon ei leevenda valu * algus mitteseoses rooja konsistentsi/roojamise sageduse muutusega * puuduvad: anatoomiline patoloogia, põletik, ainevahetus-, neoplastilised jt. haiguste tunnused Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon 2. Kõhuvalu Ärritatud soole sündroom * 1 x nädalas * 2 kuu vältel * kõhuvalu või ebamugavustunne + 2 järgnevast (vähemalt 25 % ajast): = taandub defekatsiooni järgselt = algus seoses roojamise sageduse muutusega = algus seoses rooja konsistentsi muutusega * puuduvad: anatoomiline patoloogia, põletik, ainevahetus-, neoplastilised jt. haiguste tunnused Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon 2. Kõhuvalu Abdominaalne migreen * 1 x nädalas * 2 kuu vältel * ägedad, paroksüsmaalsed valuhood keskkõhus * kestusega 1 tund * hoogudevahelisel ajal vaevusteta (nädalaid-kuid) * valu häirib üldseisundit * valuga kaasub 2 järgnevast: isutus, iiveldus, oksendamine, peavalu, fotofoobia, kahvatus * puuduvad: anatoomiline patoloogia, põletik, ainevahetus-, neoplastilised jt. haiguste tunnused 8
Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon 2. Kõhuvalu Funktsionaalne kõhuvalu * 1 x nädalas * 2 kuu vältel * pidev või perioodiline kõhuvalu * puuduvad tähelepanu sümptomid ning anatoomiline patoloogia, põletik, ainevahetus-, neoplastilised jt. haiguste tunnused Funktsionaalne kõhuvalu sündroom: kõhuvalu 25 % ajast + üldseisundi häire+ vaevused (pea/jäsemete valu/unehäired) Põletikuliste soolehaiguste sümptomid * kõhuvalu * kõhnumine, kasvupeetus * kõhulahtisus: krooniline ( 4 nädala) või perioodiline ( 2 episoodi 6 kuu vältel) * veriroe (haavandiline koliit) * (ebaselge, perioooditi esinev) palavik * isutus, väsimus * puberteedi hilinemine mentstruatsioonide puudumine * aftid suu limaskestal (Crohni tõbi) * perianaalne abstsess, fistul (Crohni tõbi) Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon 3. Kõhukinnisus Funktsionaalne kõhukinnisus 2 kuu vältel vähemalt 2 järgnevatest kriteeriumidest: * 2 defekatsiooni nädalas * vähemalt 1 x nädalas enkoprees * anamneesis kõhukinnisus * rektumis suur roojamass * esinenud suuremahulisi roojaportse Seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon 3. Kõhukinnisus Mitteretensiivne enkoprees 2 kuu vältel * vähemalt 1 x nädalas enkoprees * puudub kõhukinnisus, rektumis puudub suur roojamass * puuduvad: anatoomiline patoloogia, põletik, ainevahetus-, neoplastilised jt. haiguste tunnused Malabsorptsioonisündroom Malabsorptsioonisündroom toitainete - valkude, rasvade, süsivesikute, vitamiinide, mineraalainete, mikroelementide. seedimise/imendumise häire eri põhjuste puhul vaevused/sümptomid võivad olla sarnased = krooniline kõhulahtisus = kõhnumine; kasvupeetus NB! abi põhjalikust anamneesist + uuringutest 9
Malabsorptsioonisündroomi põhjused 1. Seedimise häire * eksokriinse pankrease puudulikkus tsüstiline fibroos Swachman-Diamondi sündroom pankrease hüpoplaasia pankreatiit * sapphapete defitsiit kolestaas, biliaarne atreesia hepatiit maksatsirroos Malabsorptsioonisündroomi põhjused 2. Peensoole limaskesta nn. funktsionaalne kahjustus Morfoloogiliselt limaskest patoloogiata!!! * hüpolaktaasia: primaarne e. kongenitaalne selektiivne e. täiskasvanu tüüpi * hüpotrehhalaasia * glükoosi - galaktoosi malabsorptsioon * fruktoosi talumatus * sukraasi-isomaltaasi defitsiit * enterokinaasi defitsiit düsbioos Malabsorptsioonisündroomi põhjused 3. Imendumise häire * sekundaarne hüpolaktaasia * tsöliaakia * lamblioos, amöbiaas * lehmapiima valgu talumatus * põletikuline soolehaigus (eriti Crohni tõbi) * eosinofiilne gastroenteriit * troopiline spruu * autoimmuunne enteropaatia * perekondlik mikrohattude atroofia 4. Anatoomilised defektid * lühikese soole sündroom * Hirschsprungi tõbi * polüübid 5. Endokriinhaigused * I tüüpi diabeet 6. Lümfaatiline obstruktsioon * intestinaalne lümfangiektaasia * Whipple tõbi (Tropheryma whippelii) 7. Ravimid * antibiootikumid pseudomembranoosne koliit (Clostridium difficile) Tsöliaakia ehk gluteenenteropaatia Tsöliaakia muutused maailmas ~1980. a.= seedetrakti haigus * harv haigus * imikutel, väikelastel * malabsortsioon, seedetrakti vaevused * mõned kaasnevad haigused, harva ~2000.a. = autoimmuunhaigus * üks sagedamini esinev kr.haigus nii lastel kui täiskasvanutel (~1 %) *igas eas, 25 % >60.a. * ~50 % varjatud, seedetrakti vaevusteta * ligi 100 kaasnevat haigust, sageli 10
Tsöliaakia on autoimmuunhaigus =organismi enese rakkude / raku produktide vastu tekkinud immuunreaktsioonide kahjustav mõju = autoantigeeniks on organismi normaalne valk - koe transglutaminaas (MM 85 kda; Dieterich jt. 1997) substraadiks γ-gliadiini osa FSQPQQQFPQPQ -------------------------------------------------------------------- = normaalne valk paljudes kudedes/koevedelikes * osaleb ka neurodegeneratiivsete haiguste, Alzheimeri tõve, Huntingtoni tõve patogeneesis * märklaudorgan peensool, gluteen gluteeni peptiidid muud organismi koed??? IL-15 viirused? mikroorganismid? peensoole epiteel Tsöliaakia patogenees IFN-γ dendriitrakk aktiveerub IFN-γ DQ2 DQ8 T CD4 koe (II tüüpi) transglutaminaas töötleb TH1 tsütokiinid (IFN-γ) Metalloproteaasid MMP-1, MMP-3 Tsütolüüs NKG2D+ rakkude poolt gluteeni (gliadiini) antikehad koe transglutaminaasi antikehad GLUTEENI T- RAKKUDE KOEKAHJUSTUS PEPTIIDIDE AKTIVATSIOON TÖÖTLUS B Kohandatud Kagnoff i (2005) ja Green & Fabri (2006) järgi Tsöliaakiat vallandavad NISU RUKIS ODER (KAER???) Tsöliaakia vallandumist soodustavad: pärilik eelsoodumus <4 ja >7 kuu vanust imikule antud nisu-, rukki-, odra- ja (kaera)toidud esmakordselt suures koguses pakutud nisu-,rukki-, odra- ja (kaera) toidud lühike rinnapiimaga toitmise aeg Tsöliaakia kujuneb vaid päriliku eelsoodumusega isikutel! * I astme sugulastest ~10 %-l tsöliaakia * HLA DQ2 95 %-l tsöliaakiahaigetest ka 30 %-l üldpopulatsioonis = tsöliaakia riskigrupp! DQ8, DR3, DR4, B8 Kahjustamata peensoole limaskest Peensoole limaskesta kahjustus Range gluteenivaba dieet * HLA-ga mitte-seotud geen(id)? kandidaadid on 2q (2q33 ka CTLA-4, CD28 geen), 5q, 11q, 15q. Tsöliaakia tüüpiline vorm Märksõna on malabsorptsioon kõhulahtisus - krooniline või - perioodiline kõhupuhitus kõhnumine kasvupeetus * tüüpiline * varjatud Tsöliaakia erinevad vormid * latentne = sõeltestid positiivsed, kuid (veel) normaalne peensoole limaskest (M. Mäki, 1997) 11
Tsöliaakia varjatud vormid NB! seedetrakti vaevused võivad olla tagasihoidlikud või puududa! * kõhnumine * kasvupeetus (~10 %-l põhjuseks tsöliaakia!) * jäävhammaste emaili/struktuuri defektid * (ravile allumatu) rauavaegusaneemia = (4-9 %) * reproduktiivse funktsiooni/puberteedi häired * ASAT ja/või ALAT ebaselge tõus (3-5 %) * osteopeenia/osteoporoos = (3-10 %) * ebaselge põhjusega neuroloogilised häired Kasvupeetus võib olla haiguse esimene või ka ainus väljendus! * Crohni tõbi * tsöliaakia Fotol 2-aastased kaksikud (tüdruk on tsöliaakiahaige). Tsöliaakiaga koosesinevaid haigusi ~100: Herpetiformne dermatiit Downi sündroom Williamsi sündroom Turneri sündroom Sjögreni sündroom Autoimmuunne türeoidiit IgA puudulikkus Depressioon I tüüpi suhkurtõbi Autoimmuunne maksahaigus Epilepsia Juveniilne idiopaatiline artriit 80 % 4-19 % 8 % 4-8 % 10 % 10 % 10 % 10 % 1-10 % 4-8 % 3-6 % 3-6 % Herpetiformne dermatiit =tsöliaakia nahavorm (Reunala T, 1991) * sügelev nahk + sümmeetriline (villiline) lööve * IgA kompleksid dermaalpapilli piirkonnas (otsesel immunofluorestsentstestil) naha transglutaminaasiga ühinenud koe transglutaminaasi vastased autoantikehad Tsöliaakia diagnoosimine * IgA-tüüpi koe transglutaminaasi ja/või * IgA-tüüpi endomüüsiumi antikehad * IgA-ja IgG-tüüpi gliadiini antikehad * üld IgA kui testi(de) tulemus(ed) positiivne(sed) ja/või kliiniline kahtlus teha PEENSOOLE BIOPSIA!!! hattude atroofia, krüptide hüperplaasia, intra-epiteliaalsete lümfotsüütide arvu tõus Dgn. TSÖLIAAKIA. Eluaegne gluteenivaba dieet + jälgimine kahjustumata limaskest uued sõeluuringud 6 kuu pärast! TAVALINE TOIT!!! Peensoole limaskesta kahjustuse kujunemine ja taandumine M. Marshi klassifikatsioon (2002) normaalne infiltratiivne hüperplastiline destruktiivne ------------------------------------------------------------------------ * intraepiteliaalsed lümfotsüüdid rohkenenud ENNE kui hattude kahjustus kujuneb! 12
Gluteenivaba (nisu-, rukki-, odra- ja kaeravaba) toote tähis Õigeaegselt diagnoosimata/ravimata tsöliaakia puhul on risk komplikatsioonidele: *malabsorptsioonist tingitud komplikatsioonid= kasvupeetus, aneemia, infertiilsus, osteoporoos * teis(t)e autoimmuunhaigus(t)e lisandumine * (seedetrakti) pahaloomuliste kasvajate teke = eelkõige mitte-hodgkini lümfoom Põletikulised soolehaigused Põletikulised soolehaigused Haavandiline koliit (Colitis ulcerosa)= 1859 = difuusne põletik jämesoole limaskestas Crohni tõbi (Morbus Crohn) = 1932 = kogu soole seina haarav, transmuraalne (koldeline) põletik kogu seedetrakti ulatuses Määratlemata koliit (10-15 %) NB! Haigus sageneb (30 aasta dünaamika): * Crohni tõbi 0,1 4,6 * Haav. koliit 0,5 3,2/ 100 000 lapse kohta (Auto)immuunmehhanismid: oluline puudulik soole limaskesta kaitsebarjäär GALT gut associated lymphoid tissue IFNγ jt. IL-4 IL-5 (Th2) haavandiline koliit IL-4 IL-12 (Th1) Crohn i tõbi IL-4 IL-12 (Th1) tsöliaakia Põletikuliste soolehaiguste kujunemises on olulised: * geneetiline eelsoodumus = I astme sugulastest 25-45 %-l sama haigus geen 2., 6., 16. (1., 3., 4., 7., 12.???) kromosoomis haavandiline koliit = HLA DR2 Crohni tõbi = HLA DQ5 * keskkonnafaktorid Mycobacterium paratuberculosis? Listeria? E. coli? Streptococcus? leetrid? * toidus esinevad antigeenid?, fast food * soole mikrofloora = haigetel vähem laktobatsille ja anaeroobseid baktereid * harjumused = suitsetajatel harvem haavandilist koliiti 13
Põletikuliste soolehaiguste sümptomid * kõhuvalu * kõhnumine, kasvupeetus * kõhulahtisus: krooniline ( 4 nädala) või perioodiline ( 2 episoodi 6 kuu vältel) * veriroe (haavandiline koliit) * (ebaselge, perioooditi esinev) palavik * isutus, väsimus * puberteedi hilinemine mentstruatsioonide puudumine * aftid suu limaskestal (Crohni tõbi) Ekstraintestinaalsed sümptomid/vaevused (25-35 %-l): *nahk: erythema nodosum (Crohni tõbi) pyoderma gangrenosum (haav.koliit) * liigesed: artralgia/artriit suurtes liigestes, spondüliit * maks/sapipõis: kr. hepatiit, skleroseeruv kolangiit (haav.koliit), tsirroos, sapikivid * neerud: oksalaatkivid * silmad: uveiit, episkleriit, keratiit * luud: osteopeenia/osteoporoos, aseptiline nekroos * perianaalne abstsess, fistul (Crohni tõbi) Põletikulised soolehaigused Lab. analüüside iseloomulikud tulemused: SR, CRV + aneemia, trombotsüteemia hüpoalbumineemia roe peiteverele + Põletikulise soolehaiguse märktuled * ANCA = neutrofiilide tsütoplasma autoantikehad Crohni tõve haigetest 10-40 %-l haavandilise koliidi haigetest 50-80 %-l p-anca = perinuclear / lokalisatsioon tuumade ümber autoantigeeniks müeloperoksidaas c-anca = cytoplasmic / reaktsioon tsütoplasmas autoantigeeniks proteinaas 3 * ASCA = Saccharomyces cerevisiae antikehad Crohni tõbe haigetest 60-70 %-l Põletikuliste soolehaigustele sarnased vaevused/sümptomid = diferentsiaaldiagnoosimine * shigelloos? salmonelloos? jersinioos? E. coli? Clostridium difficile? tsütomegaloviirus? * Entamoeba histolytica? Giardia lamblia? * tsöliaakia? * laktoosi talumatus? * seedetrakti polüübid? * tsüstiline fibroos? * tbc? 14