Είναι η μελέτη βιωσιμότητας - ισχαιμίας απαραίτητη πριν από επεμβάσεις επαναιμάτωσης;

Είναι η μελέτη βιωσιμότητας - ισχαιμίας απαραίτητη πριν από επεμβάσεις επαναιμάτωσης; Κ Γ Περρέας MD, PhD, FRCS C/Th.

Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Βιωσιμότητα - Ισχαιμία Συσταλτικότητα Πρόγνωση Επαναιμάτωση Η κλινική πράξη

Βιωσιμότητα - Ισχαιμία Συσταλτικότητα Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Πρόγνωση Επαναιμάτωση Η κλινική πράξη

Βιωσιμότητα- Ισχαιμία Το χειμάζων ισχαιμικό μυοκάρδιο α. μετράται με αξιοπιστία από τις υπάρχουσες μελέτες βιωσιμότητας; β. έχει ευθεία συνάρτηση με τη συσταλτικότητα της αρ. κοιλίας; Μυοκαρδιακός ιστός με μειωμένη συσταλτικότητα αλλά διατηρούμενη κυτταρική δομή δυνητικά επανεντάξιμος λειτουργικά στο καρδιακό συγκύτιο. Αριστοτέλειος επαγωγική λογική ά ό 322 πχ

Ισχαιμία - Χειμάζων μυοκάρδιο Αλλοιώσεις σε κυτταρικό επίπεδο 1. Αραίωση σαρκοπλασματικού δικτύου 2. Μείωση πρωτεινών μιτοχονδρίων (πυροσταφυλικής δεϋδρογενάσης, κυτόχρωμα C) 3. Αύξηση απόπτωσης 4. Μείωση νευρωνικών υποδοχέων 5. Μείωση gap junctions Camici et. al.stunning, hibernation and assesment of myocardial viabiity Circulation. 117 2008:103-114. Rosemary F. Kelly et al. Circulation Research. 2008;102:3-5

Ισχαιμία- Συσταλτικότητα Relation between total protein concentration and developed force. Virginie Bito et al. Circulation Research. 2007;100:229-237

Συσταλτικότητα = Βιωσιμότητα Διάταση Ίνωση Νέκρωση Χειμάζων μυοκάρδιο Καταπληγικό μυοκάρδιο Υπερτροφία 3διάστατη επαναδιαμόρφωση μυοκαρδίου Αρρυθμία

Βιωσιμότητα Συσταλτικότητα Σπινθηρογράφημα Έλεγχος κυτταρικής/μιτοχονδριακής ακεραιότητας Δυναμική υπερηχωγραφική μελέτη (Δοβουταμίνης) JAmColl Cardiol Img 2008;1:652 62 Έλεγχος περιοχικής συστολικής δραστηριότητας Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων Έλεγχος μεταβολικής δραστηριότητας Μαγνητική τομογραφία Υψηλή ευκρίνεια-αναγνώριση ουλής-βλάβης. DE-MRI Dobut. MRI

Chareonthaitawee et.al. Revascularization in Severe Left Ventricular Dysfunction : The Role of Viability Testing Volume 46, Issue 4, 2005, 567-574 T. H. Marwick, Stress echocardiography, Heart, vol. 89, no. 1, pp. 113 118, 2003.

Comparison European Heart Journal (2010) 31, 2984 2995

Βιωσιμότητα - Ισχαιμία Συσταλτικότητα Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Πρόγνωση Επαναιμάτωση Η κλινική πράξη

Συσταλτικότητα αρ. κοιλίας Η συσταλτικότητα της αρ. κοιλίας α. αποτελεί ισχυρό ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη; β. βελτιούμενη βελτιώνει την πρόγνωση; J Am Coll Cardiol Img 2008;1:366 76

Συσταλτικότητα Πρόγνωση Το κλάσμα εξώθησης αρ, κοιλίαςαλλά και η διάταση της (LVEF, LVEDD) αποτελούν εξαιρετικά ισχυρούς προγνωστικούς δείκτες στην ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. Η πρόγνωση ωστόσο εξρτάται και από άλλους δείκτες όπως ηλικία, φύλο, συνοσηρότητες (νεφρική ανεπάρκεια, πολυαγγειοπάθεια), εγγενείς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Πολλά από τα οξέα καρδιαγγεικά συμβάματα εντοπίζονται σε βλάβες μη αιμοδυναμικά σημαντικές με αποτέλεσμα η βιωσιμότητα-συσταλτικότητα να μην αποτελεί μονοσήμαντο προγνωστικό παράγοντα.

Συσταλτικότητα Πρόγνωση Υπάρχουν και άλλοι λειτουργικοί (πχ MVO2, παροχή και εφεδρεία παροχής) και υπερηχωγραφικοί δείκτες που φαίνεται να έχουν προγνωστική αξία (πχ διαστολική δυσλειτουργία και μείωση ελαστικότητας καρδιακού μυός). Πιθανώς άλλοι δυσχερέστερο να μελετηθούν δείκτες νευρορορμονικης διέγερσης, μειωμένης παροχής και επίδρασης τελικών οργάνων να αποτελούν αμεσότερους της συσταλτικότητας προγνωστικούς παράγοντες.

Οι επεμβάσεις επαναιμάτωσης εκτελούνται α. για προγνωστικούς λόγους; β. όταν βελτίωνουν την πρόγνωση το επιτυγχάνουν μέσω της βελτίωσης συσταλτικότητας του χειμάζοντος μυοκαρδίου; ;; Βιωσιμότητα - Ισχαιμία Συσταλτικότητα Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Πρόγνωση Επαναιμάτωση Η κλινική πράξη

Randomized trials in myocardial revascularization therapy over the past five decades. Authors/Task Force members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu278

Πρόγνωση Επαναιμάτωση S Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (+/- αγγειοπλαστική) τόσο σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα όσο και στη σταθερή στηθάγχη με ενεδεδειγμένη στεφανιαία ανατομία υπερτερεί της συντηρητικής θεραπείας τόσο σε ότι αφορά την επιβίωση όσο και στην νοσηρότητα και ποιότητα ζωής. Με την πάροδο του χρόνου η περιεγχειριτκή θνητότητα έχει μειωθεί εντυπωσικά. Το πλεονέκτημα εμφανίζεται μετά 3-5 έτη παρακολούθησης. Είναι εντονότερο σε S S -δυσλειτουργούσες αρ. κοιλίες. S S -όταν χρησιμοποιείται η αρ. μαστική αρτηρία

Πρόγνωση βιωσιμότητας Επαναιμάτωση Αν και υπάρχει πληθώρα αναδρομικών μελετών που δείχνει σχετική βελτίωση του κλάσματος εξώθησης μετά από CABG το γεγονός αυτό : A. δεν είναι ο κανόνας B. δεν αποτελεί σκληρό καταληκτικό σημείο σε καμμά από τις τυχαιοποιημένες μελέτες ή μεγάλες σειρές που δείχνουν το προγνωστικό πλεονέκτημα επιβίωσης της επαναιμάτωσης. Γ. δεν αποκλείει η ευεργετική δράση της επαναιμάτωσης να βασίζεται και στην αποφυγή μελλοντικών εμφραγμάτων, στην υποβοήθηση αναδιαμόρφωσης της αρ. (και δεξιάς?) κοιλίας.

Long-Term Survival of Patients With Ischemic Cardiomyopathy Treated by Coronary Artery Bypass Grafting Versus Medical Therapy Eric J. Velazquez et.al The Annals of Thoracic Surgery; 93,2, Pages 523-530 (February 2012)

Επαναιμάτωση Πρόγνωση ζωής

Μελέτες κλινικής προγνωστικής αξίας μελετών βιωσιμοτητας στην επαναιμάτωση;;;; Non-RCT series PARR II STICH Ασθενείς - με χαμηλή βαρύτητα στηθάγχης - διαφορετικές μεθόδους μελέτης και αυθαίρετα όρια καθορισμου βιωσιμότητας - συνηθώς χωρίς τυχαιοποίηση σε μελέτη βιωσιμότητας - όχι αρκετής διάρκειας παρακολούθηση

Mean F-U 25+/- 8 months SPECT DSE PET With viability, mortality decreased 79.6% with revascularization versus medical therapy (p< 0.0001). Without viability, no significant difference in mortality was observed between treatment groups. Open bars = revascularization; solid bars= medical therapy

Relation between left ventricular ejection fraction (EF) and predicted change in mortality for patients with viable (circles) versus nonviable (triangles) myocardium based on the results of meta-regression. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysisapril 2002, Pages 1151 1158. Kevin C Allman et.al

Study Design 10,627 consecutive patients who underwent exercise or adenosine MPS and had no prior MI or revascularization Mean follow-up 1.9+/- 0.6 years for 90.6% of patients completed. Treatment received within 60 days of MPS defined subgroups Medical Therapy n=9956 Early Revascularization n=671! Primary Endpoint: Cardiac death, defined as death attributable to any cardiovascular cause! Secondary Endpoint: All-cause mortality Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906

Revascularization vs. Medical Therapy After Stress SPECT: Survival Analysis These two lines intersect at a value of ~10% to 12.5% myocardium ischemic, above which the survival benefit for revascularization over medical therapy increases as a function of increasing amounts of inducible ischemia. Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906

Patients randomized in STICH Revascularization Hypothesis 1212 SPECT n=471 Dobutamine echo n=280 321 150 130 611 Patients with no usable myocardial viability test Patients with usable myocardial viability test 601 114 Nonviable 487 Viable

Baseline Characteristics Patients With and Without Myocardial Viability Variable Viable (n=487) Non-Viable (n=114) P value Age 61 ± 10 61 ± 9 NS Multivessel CAD 73% 73% NS Proximal LAD stenosis 64% 70% NS * Risk score 12.4 ± 8.7 12.9 ± 9.3 NS Previous MI 76.6% 94.7% <0.001 LV ejection fraction (percent) 28 ± 8 23 ± 9 <0.001 LV end-diastolic volume index (ml/m 2 ) 117 ± 37 147 ± 53 <0.001 LV end-systolic volume index (ml/m 2 ) 86 ± 33 116 ± 50 <0.001 * Significant covariates in risk model: Age, renal function, heart failure, ejection fraction, CAD index, mitral regurgitation, stroke

STICH Revascularization Hypothesis STICH results: demonstrate a significant association between myocardial viability and outcome, but this association is rendered non-significant when subjected to a multivariable analysis that includes other prognostic variables. fail to demonstrate a significant interaction between myocardial viability and medical versus surgical treatment with respect to mortality, whether assessed according to treatment assigned (intention to treat) or to the treatment actually received.

Myocardial Viability and Mortality 1.0 0.8 Without Viability MED (33 deaths) CABG (25 deaths) With Viability MED (95 deaths) CABG (83 deaths) Mortality Rate 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Years from Randomization Years from Randomization MED CABG 60 51 44 39 29 14 4 243 219 206 179 146 94 51 54 48 41 41 34 22 12 244 213 203 192 148 94 51

Myocardial Viability and Mortality 1.0 0.8 Without Viability MED (33 deaths) CABG (25 deaths) With Viability MED (95 deaths) CABG (83 deaths) Mortality Rate 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Years from Randomization Years from Randomization Subgroup Without viability N Deaths HR 95% CI 114 58 0.70 0.41, 1.18 487 178 0.86 0.64, 1.16 Interaction P value 0.528 With viability 0.25 0.5 1 2 CABG better MED better

Ακόμη και γνωρίζοντας ότι το βιώσιμο μυοκάρδιο καθορίζει καλύτερη πρόγνωση για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε επαναιμάτωση σημαίνει αυτό ότι α. είναι μονοσήμανατα καθοριστικο? β. αποτρέπει αξιόπιστα την επέμβαση όταν δεν υπάρχει? Βιωσιμότητα - Ισχαιμία Συσταλτικότητα Πρόγνωση Επαναιμάτωση Η κλινική πράξη

Patients undergoing CABG in NY State from 1997 to 1999. Veli K. Topkara et al. Circulation. 2005;112:I-344-I-350

Mortality rates in patients undergoing CABG in New York State from 1997 to 1999. Veli K. Topkara et al. Circulation. 2005;112:I-344-I-350

Recommendations on revascularisations in patients with chronic HF and LVEF<35%

Επαναιμάτωση χωρίς βιωσιμότητα Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Ασταθής ή/και έντονη στηθάγχη (CCS IΙΙ/ IV) Συμπτώματα τυπικής στηθάγχης με ενδεδειγμένη στεφανιαία νόσο Νόσος στελέχους. Στεφανιαία νόσος με στένωση αορτικής βαλβίδος Ενδεδειγμένη στεφανιαία νόσος με ΚΕ>30%.

ESC/EACTS 2014 guidelines 9.1.2 Myocardial viability and revascularization The risk benefit balance for revascularization in patients without angina/ischaemia or viable myocardium remains uncertain. In an observational study using cardiac imaging techniques (stress rest Rb-82/F-18 fluorodeoxyglucose PET) in 648 patients with an LVEF of 31% ± 12%, hibernating myocardium, ischaemic myocardium, and scarred myocardium were associated with all-cause death (P =0.0015; P =0.0038, and P =0.0010, respectively). An interaction between treatment and hibernating myocardium was present, such that early revascularization in the setting of hibernating myocardium, when compared with medical therapy, was associated with improved survival, especially when the extent of viability exceeded 10% of the myocardium.the viability sub-study of the STICH trial found viable myocardium in 487 of 601 patients (81%) and no viable myocardium in 114 (19%). Among patients without viability, 60 were allocated to CABG and 54 to medical therapy and, among the 487 patients with myocardial viability, 244 were assigned to CABG and 243 to medical therapy. The differences in baseline characteristics, between patients who underwent myocardial viability testing and those who did not, indicate some selection bias driven by clinical factors. Viability was arbitrarily defined using different cut-off values for the different tests used. By univariate analysis, there was a significant association between myocardial viability and outcome; however, this association was not significant on multivariable analysis that included other prognostic variables. It is likely that other variables, such as LV volumes and ejection fraction, are causally determined by the extent of viable myocardium. The lack of correlation between myocardial viability status and benefit from CABG in this study indicates that assessment of myocardial viability should not be the sole factor in selecting the best therapy for these patients

ESC/EACTS 2014 guidelines 9.1.2 Myocardial viability and revascularization The risk benefit balance for revascularization in patients without angina/ischaemia or viable myocardium remains uncertain. In an observational study using cardiac imaging techniques (stress rest Rb-82/F-18 fluorodeoxyglucose PET) in 648 patients with an LVEF of 31% ± 12%, hibernating myocardium, ischaemic myocardium, and scarred myocardium were associated with all-cause death (P =0.0015; P =0.0038, and P =0.0010, respectively). An interaction between treatment and hibernating myocardium was present, such that early revascularization in the setting of hibernating myocardium, when compared with medical therapy, was associated with improved survival, especially when the extent of viability exceeded 10% of the myocardium.the viability sub-study of the STICH trial found viable myocardium in 487 of 601 patients (81%) and no viable myocardium in 114 (19%). Among patients without viability, 60 were allocated to CABG and 54 to medical therapy and, among the 487 patients with myocardial viability, 244 were assigned to CABG and 243 to medical therapy. The differences in baseline characteristics, between patients who underwent myocardial viability testing and those who did not, indicate some selection bias driven by clinical factors. Viability was arbitrarily defined using different cut-off values for the different tests used. By univariate analysis, there was a significant association between myocardial viability and outcome; however, this association was not significant on multivariable analysis that included other prognostic variables. It is likely that other variables, such as LV volumes and ejection fraction, are causally determined by the extent of viable myocardium. The lack of correlation between myocardial viability status and benefit from CABG in this study indicates that assessment of myocardial viability should not be the sole factor in selecting the best therapy for these patients The lack of correlation between myocardial viability status and benefit from CABG in this study indicates that assessment of myocardial viability should not be the sole factor in selecting the best therapy for these patients

Συμπέρασμα Ι Η ανεύρεση ή μη και η ποσοτοτικοποίηση βιώσιμου μυοκαρδίου δεν είναι απόλυτα ακριβής με τις εφαρμοζόμενες στην κλινική πράξη μεθόδους. Το γεγονός ότι οι ασθενείς με σημαντικό ποσοστό βιώσιμου μυοκαρδίου εμφανίζουν μεγαλύτερο πλεονέκτημα στη σύγκριση επαναιμάτωσης έναντι συντηρητικής αντιμετώπισης (?) δεν συνεπάγεται ότι οι ασθενείς με χαμηλό ποσσοτό βιωσιμότητας δεν δικαιούνται (οφελούνται) από επεμβάσεις επαναιμάτωσης.

Συμπέρασμα ΙΙ Ο έλεγχος βιωσιμότητας του μυοκαρδίου μπορεί να βελτιωθεί σε ακρίβεια με τις νεότερες συνδυαστικές τεχνικές. Άν και δεν αποτελεί απαραίτητο εργαλείο στις επε μβάσεις επαναιμάτωσης μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να διευκολύνει τη λήψη απόφασης στρατηγικής αντιμετώπισης των ασθενών με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.

How I do it Σε οριακά ενδεδειγμένη για επαναιμάτωση στεφανιαία νόσο με ΚΕ<25%. Ασυμπτωματικοί ασθενείς με χρόνια απόφραξη LAD. Για έλεγχο συνοδής μέτριας(?) ανεπάρκειας μιτροειδούς σε ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια που χρήζει επαναιμάτωσης. Προσωπικα στοιχεία 2005-2014 82 ασθενείς με CABG (=/-) MV με ΚΕ<30%. -Έλεγχος βιωσιμότητας 60 (73%!) -Θνητότητα 1 (1.2%)