Αντιπηκτική αγωγή σε οξέα στεφανιαία σύνδροµα µε ή χωρίς ανάσπαση του διαστήµατος ST ηµήτριος Χρυσός
Αντιπηκτική αγωγή σε ΟΣΣ χωρίς ανάσπαση του διαστήµατος ST (NSTE ACS)
Σε ένα ασθενή µε NSTE-ACS συνιστάται να γίνεται διαβάθµιση του κινδύνου θρόµβωσης και αιµορραγίας χρησιµοποιώντας αναγνωρισµένες βαθµολογίες κινδύνου (GRACE risk score - πρόγνωση CASCADE risk score - αιµορραγικός κίνδυνος) Ι Β
GRACE risk score Ηλικία Καρδιακή συχνότητα Συστολική αρτηριακή πίεση Κρεατινίνη ορού Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακή ανακοπή Αυξηµένοι καρδιακοί δείκτες Μεταβολές ST διαστήµατος
GRACE risk score Κατηγορία κινδύνου GRACE risk score Ενδονοσοκοµειακή θνητότητα Χαµηλός 108 < 1% Ενδιάµεσος 109-140 1-3% Υψηλός > 140 > 3%
CRUSADE bleeding risk score
Aντιπηκτικά Χρησιµοποιούνται στη θεραπεία των ΝSTE ACS για την αναστολή της παραγωγής θροµβίνης, µειώνοντας συµβάµατα που σχετίζονται µε τον θρόµβο. Υπάρχει απόδειξη ότι η αντιπηκτική αγωγή είναι αποτελεσµατική επιπρόσθετα µε την αντιαιµοπεταλιακή αγωγή και ο συνδυασµός των δύο είναι περισσότερο αποτελεσµατικός από ότι η θεραπεία µε ένα µόνο.
Ενδογενής οδός Ίνες κολλαγόνου και άλλοι ενεργοποιητές Εξωγενής οδός Η βλάβη ενεργοποιεί τον ιστικό παράγοντα ΙΙΙ XII XIIa VII XI Ca 2+ XIa VIIa IX Ca 2+ IXa X VIII Ca 2+ Ca 2+ Xa Προθροµβίνη Θροµβίνη (IIa) Ινωδογόνο Ινική
Ενδογενής οδός Ίνες κολλαγόνου και άλλοι ενεργοποιητές Εξωγενής οδός Η βλάβη ενεργοποιεί τον ιστικό παράγοντα ΙΙΙ XII XIIa VII XI Ca 2+ XIa VIIa IX Ca 2+ IXa Όλοι οι σύγχρονοι αντιπηκτικοί παράγοντες στοχεύουν στην αναστολή του παράγοντα Xa και ΙΙα (θροµβίνης) του πηκτικού καταρράκτη. X VIII Ca 2+ Ca 2+ Xa Θροµβίνη (IIa) Ινική Προθροµβίνη Ινωδογόνο
Aντιπηκτικά Έµµεσοι αναστολείς της πήξης (έχουν ανάγκη την αντιθροµβίνη για την πλήρη δράση τους) Έµµεσοι αναστολείς θροµβίνης : Ηπαρίνη (µη κλασµατοποιηµένη - UFH) Χαµηλού µοριακού βάρους ηπαρίνες (ΗΧΜΒ-LMWH) Έµµεσοι αναστολείς του παράγοντα Χα: Χαµηλού µοριακού βάρους ηπαρίνες (ΗΧΜΒ -LMWH) Πεντασακχαρίδια (Fondaparinux) Άµεσοι αναστολείς της πήξης Άµεσοι αναστολείς παράγοντα Χα : apixiban, rivaroxaban, otamixaban Άµεσοι αναστολείς της θροµβίνης: bivalirudin,dabigatran
Kαταρράκτης της πήξεως TF Πεντασακχαρίδια VII VIIa ΑΤ HXMB Ηπαρίνη VIIa/TF X Xa Προθροµβίνη (II) ΑΤ ΑΤ ΑΤ Θροµβίνη(IIa) Aµεσοι αναστολείς θροµβίνης Iνωδογόνο Iνώδες ΑΤ= Αντιθροµβίνη Θρόµβος
Aντιπηκτικά Όσον αφορά την επιλογή του αντιπηκτικού, αυτή θα εξαρτηθεί από την περαιτέρω αντιµετώπιση του ασθενούς [εάν δηλαδή ο ασθενής θα υποβληθεί σε επείγουσα στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική (<2 ώρες), σε πρώιµη (<24 ώρες), σε όψιµη επεµβατική (72 ώρες) στρατηγική ή µόνο φαρµακευτική αντιµετώπιση]
Τρόπος δράσης µη κλασµατοποιηµένης ηπαρίνης
Μείγµα πολυσακχαριδικών µορίων µε µοριακό βάρος που κυµαίνεται από 2.000-30.000 Daltons Το 1/3 των µορίων περιέχουν µια πεντασακχαριδική αλληλουχία Συνδέεται µε την ΑΤ ΙΙΙ και αναστέλλει τον Χα και την θροµβίνη (IIα) πεντασακχαριδική αλληλουχία
Επίπεδο αποδείξεων
Μετανάλυση 7 µελετών Η χορήγηση ηπαρίνης µείωσε τον κίνδυνο θανατηφόρων και µη θανατηφόρων συµβαµάτων κατά 45% Eikelboom J et al. Lancet 2000; 355:1936
Ηπαρίνη Σε µια µετα-ανάλυση 7 µελετών που συνέκριναν την χορήγηση ηπαρίνης (µαύρες µπάρες) έναντι του εικονικού φαρµάκου (λευκές µπάρες), όσον αφορά τον θάνατο, ΕΜ και τις µεγάλες αιµορραγίες, φάνηκε καθαρά ότι η χορήγηση ηπαρίνης µείωσε τον κίνδυνο θανατηφόρων και µη θανατηφόρων συµβαµάτων κατά 45%. Ωστόσο, η αντιπηκτική της δράση συνήθως εξαφανίζεται µέσα σε ελάχιστες ώρες από την διακοπή της γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο θροµβωτικών συµβαµάτων τις πρώτες 24 ώρες από την διακοπή της. Επιπλέον, λόγω του ότι δεν επιτυγχάνει σταθερή αντιπηξία απαιτείται συχνός προσδιορισµός του χρόνου aptt και αναπροσαρµογή της δόσης.
Ηπαρίνες χαµηλού µοριακού βάρους (LMWH) Αυτά τα προβλήµατα της κλασικής ηπαρίνης αντιµετωπίστηκαν µε τις ηπαρίνες χαµηλού µοριακού βάρους. Οι LMWH είναι κλασµατοποιηµένο µείγµα πολυσακχαριδικών µορίων ηπαρίνης, το µοριακό βάρος των οποίων είναι µειωµένο και κυµαίνεται από 2.000 µέχρι 10.000 Daltons. Μέσω της πεντασακχαριδικής αλληλουχίας συνδέονται µε την αντιθροµβίνη ΙΙΙ και αναστέλλουν την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ της πήξης (anti-xa activity). Ωστόσο, λόγω του χαµηλού µοριακού τους βάρους είναι δύσκολο να συνδεθούν µε τον παράγοντα ΙΙα (θροµβίνη). Έχουν λοιπόν ασθενή αντι-ιια δραστηριότητα, ιδιαίτερα όσο µικρότερο είναι το µοριακό τους βάρος. Παρόλο αυτό το µειονέκτηµα, οι ηπαρίνες χαµηλού µοριακού βάρους έχουν πολλά πλεονεκτήµατα έναντι της κλασικής ηπαρίνης και οι καρδιολογικές ενδείξεις τους ολοένα και διευρύνονται.
Τρόπος δράσης ηπαρίνης χαµηλού µοριακού βάρους
Κλασµατοποιηµένο µείγµα πολυσακχαριδικών µορίων ηπαρίνης µε ΜΒ που κυµαίνεται από 2.000-10.000 Daltons Συνδέονται µε την ΑΤ ΙΙΙ και αναστέλλουν τον παράγοντα Χα Το µικρό ΜΒ δεν τους επιτρέπει να συνδεθούν και να αναστείλουν την θροµβίνη Χα Θροµβίνη (ΙΙα) ΑΤ ΙΙΙ ΑΤ ΙΙΙ 5 πεντασακχαριδική αλληλουχία 5
Πλήρης απορρόφηση µε υποδόρια χορήγηση Μακρύτερος χρόνος υποδιπλασιαµού Μικρότερη δέσµευση από τις πρωτείνες του πλάσµατος, τα µακροφάγα ή τα ενδοθηλιακά κύτταρα Ακριβέστερη πρόβλεψη δόσης-απάντησης Μικρότερη ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων Χαµηλότερος κίνδυνος θροµβοκυτταροπενίας (ΗΙΤ) και αιµορραγίας Χωρίς ανάγκη µέτρησης των χρόνων πήξης Νεφρική αποµάκρυνση (προσοχή σε ΧΝΑ) και όχι από το δικτυενδοθηλιακό σύστηµα Αντενδείκνυται σε CrCl <30ml/mim Χαµηλότερος κίνδυνος οστεοπόρωσης
Επίπεδο αποδείξεων
STEMI FRAMI BIOMACS II HART III ASSENT PLUS AMI SK ASSENT II CRUISE Marmur et al. Choussat et al. PROTECT CREATE ExTRACT TIMI 25 LMWH στα οξέα στεφανιαία σύνδροµα ΠΡΟΣΦΑΤΑ Ε ΟΜΕΝΑ ΠΟΛΥ ΠΡΟΣΦΑΤΑ Ε ΟΜΕΝΑ UA/NSTEMI FRIC FRISC FRAXIS ESSENCE TIMI 11B ACUTE II NICE 3 INTERACT RITA 3 A to Z SYNERGY PROTECT OASIS 5 Eπεµβατική αντιµετώπιση Rabah et al. Diez et al. NICE 1 NICE 4 Dalteparin Pilot CRUISE Marmur et al. Choussat et al. PROTECT LMWH στο αιµοδυναµικό εργαστήριο ΠΡΟΣΦΑΤΑ Ε ΟΜΕΝΑ Υπό µεταφορά για το αιµοδυναµικό εργαστήριο ESSENCE TIMI 11B FRISC II NICE 3 Collet et al. PEPCI PK Study ENTIRE/TIMI 23 INTERACT A to Z SYNERGY ASSENT 3 ΠΟΛΥ ΠΡΟΣΦΑΤΑ STEEPLE ENTIRE/TIMI 25 Ε ΟΜΕΝΑ OASIS 5
Anti Xa δραστικότητα >0.5 IU/ml συνδυάζεται µε χαµηλή επίπτωση ισχαιµικών και αιµορραγικών συµβαµάτων
Τρόπος δράσης έµµεσων αναστολέων του παράγοντα Χa
100% βιοδιαθεσιµότητα σε s.c.χορήγηση Χρόνος υποδιπλασιασµού 17 ώρες Νεφρική αποβολή (προσοχή επί ΧΝΑ) Αντενδείκνυται σε CrCl < 20ml/min εν επηρεάζεται από τις αντηπαρινικές πρωτείνες που εκκρίνουν τα αιµοπετάλια εν προκαλεί θροµβοκυτταροπενία (ΗΙΤ) Χα εν επηρεάζει τους χρόνους πήξης Πολύ µικρότερος κίνδυνος αιµορραγίας Χορηγείται σε δόση 2,5 mg άπαξ ηµερησίως σε όλους τους ασθενείς ΑΤ ΙΙΙ 5
Aντιπηκτικά στα NSTE-ACS Έµµεσοι αναστολείς του καταρράκτη της πήξης Fondaparinux συνθετικός πεντασακχαρίτης δοµικά όµοιος µε το τόπο σύνδεσης µε την αντιθροµβίνη κοινός σε όλους τους τύπους ηπαρίνης Αναστέλλει τον παράγοντα πήξης Χα συνδεόµενος µε την αντιθροµβίνη αναστρέψιµα εµποδίζοντας την δηµιουργία θροµβίνης. Καταλύει την αναστολή το Χα µέσω της αντιθροµβίνης. Αυξάνει την ικανότητα της αντιθροµβίνης να αναστείλει τον παράγοντα Χα 300 φορές. 1U του παράγοντα Χα εµποδίζει την παραγωγή 50 U θροµβίνης
Enoxaparin (N=3104) Catheter related 0,4 Thrombi Fondaparinux (N=3135) 0,4 0,9 p 0,9 0.008 Μελέτη µη κατωτερότητας Μείωσε σηµαντικά τις αιµορραγίες Καθαρό κλινικό όφελος Μακροχρόνια ελάττωση θνητότητας Yusuf S et al. NEJM 2006;354:1464-76
Enoxaparin (N=3104) Catheter related 0,4 Thrombi Fondaparinux (N=3135) 0,4 0,9 p 0,9 0.008 To Fondaparinux δεν µπορεί να αποτελεί την µοναδική αγωγή στην περίπτωση, που ο ασθενής θα υποβληθεί σε PCI, όπου και χρειάζεται επιπρόσθετα χορήγηση ηπαρίνης. Yusuf S et al. NEJM 2006;354:1464-76
Τρόπος δράσης άµεσων αναστολέων της θροµβίνης
Θροµβίνη(ΙΙα ΙΙα) Συνδέονται άµεσα µε τον παράγοντα ΙΙα και αναστέλλουν την δράση του Αναστέλλουν την επαγόµενη από την θροµβίνη αιµοπεταλιακή συσσώρευση εν δεσµεύονται από τις πρωτεΐνες Έχουν προβλεπόµενη αντιπηκτική δράση εν προκαλούν θροµβοκυττοπενία Αποβάλλονται από τους νεφρούς Η δράση τους εκτιµάται µε τους χρόνους aptt, ACT Hirudin, Lepirudin (Refludan), Bivalirudin(Angiomax) Έχουν χρησιµοποιηθεί για την θεραπεία της ΗΙΤ Bivalirudin
NSTE-ACS Μπιβαλιρουδίνη Μελέτη REPLACE-2 Μελέτη ACUITY
Μετρίου προς υψηλού κινδύνου ACS Bivalirudin R + GP IIb/IIIa Ν=4604 Μόνο Bivalirudin Ν=4612 Στεφανιογραφία µέσα σε 72h UFH ή Enoxaparin + GP IIb/IIIa Ν=4603 Φαρµακευτική Αγωγή 33 % PCI 56 % CABG 11 % Stone G et al. JAMA. 2007;298(21):2497-2506
UFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudin + GPI vs. Bivalirudin Alone 25 Σύνθετο ισχαιµίας (%) 20 UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa 15 10 5 0 Bivalirudin + IIb/IIIa Bivalirudin alone 30 day Estimate 7.3% 7.7% 7.8% 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 Ηµέρες από την τυχαιοποίηση P (log rank) 0.36 0.34 1 year 15.4% 16% 16.2% P (log rank) 0.35 0.29 Bivalirudin+GPI vs. Hep+GPI HR [95% CI] = 1.05 (0.94-1.16) p=0.52 Bivalirudin alone vs. Hep+GPI HR [95% CI] = 1.05 (0.95-1.17) 5,7% 5,3% Psup <0,0001 3,0% Μείζονες αιµορραγίες στις 30 ηµέρες ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΟΦΕΛΟΣ: ΣΥΝΘΕΤΟ ΙΣΧΑΜΙΑΣ +ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΣΥΝΘΕΤΟ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ επαναγγείωση για ισχαιµία) ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ: (θάνατος κάθε αιτιολογίας, ΕΜ ή µη προγραµµατισµένη Stone G et al. JAMA. 2007;298(21):2497-2506 White HD, Stone GW et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:807 14
Συστάσεις για αντιπηκτικά Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο 1) Αα για όλους + Αθ Ι Α 2 )Αα επιλέγεται σύµφωνα µε τους κινδύνους ισχαιµίας και αιµορραγίας και σύµφωνα µε το προφίλ αποτελεσµατικότητας ασφάλειας του επιλεγέντος φαρµάκου Ι C 3) Fondaparinux 2.5mg υποδόρια άπαξ ηµερησίως Ι Α (PENTUA, OASIS- 5, OASIS- 6) 4) Fondaparinux + UFH 85 IU / Kg ανάλογα µε το ACT ή 60 IU / Kg + αναστολείς υποδοχέων GP IIbIIIα την ώρα της αγγειοπλαστικής (FUTURA / OASIS- 8) I Β Αντιπηκτική αγωγή = Αα Αντιαιµοπεταλιακή θεραπεία = Αθ
Συστάσεις για αντιπηκτικά Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο 5)Enoxaparine (1mg/Kg δις ηµερησίως) συνιστάται, όταν το Fond δεν είναι διαθέσιµo Ι Β 6)UFH µε στόχο aptt 50-70s ή ΧΜΒΗς, εάν το Fond ή enox δεν είναι διαθέσιµα Ι C 7)Bivaluridin + αναστολείς υποδοχέων GPIIb IIIα εναλλακτικά του συνδυασµού UFH + αναστολείς υποδοχέων GP IIbIIIα σε επείγουσα ή πρώϊµη επεµβατική στρατηγική, ιδιαίτερα σε ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο αιµορραγίας I B (REPLACE-2, ACUITY) 8) Σε επιλεγείσα συντηρητική στρατηγική η Αα να διατηρείται µέχρι την έξοδο από το νοσοκοµείο Ι Α Αντιπηκτική αγωγή = Αα Αντιαιµοπεταλιακή θεραπεία=αθ aptt: χρόνος ενεργοποιηµένης µερικής θροµβοπλαστίνης ->δείκτης απόδοσης που µετρά την αποτελεσµατικότητα τόσο της ενδογενούς όσο και της κοινής οδού
Bivalirudin οσολογία bivalirudin στα NSTE-ACS i.v. bolus 0.1mg/kg και ακολούθως i.v. 0.25mg/kg/h µέχρι την PCI
Συστάσεις για αντιπηκτικά Στους ασθενείς µε NSTE-ACS που έχουν προηγουµένως λάβει αγωγή µε ενοξαπαρίνη, δεν χρειάζεται επιπλέον ενοξαπαρίνη κατά την διάρκεια PCI, εάν η τελευταία s.c. ενοξαπαρίνη χορηγήθηκε < 8 ώρες πριν τη PCI, ενώ συνιστάται πρόσθετη δόση i.v. bolus 0.3mg/kg,εάν η τελευταία s.c. ενοξαπαρίνη χορηγήθηκε > 8 ώρες πριν τη PCI.
Αντιπηκτική αγωγή σε ΟΣΣ µε ανάσπαση του διαστήµατος ST
όσεις παράλληλης αντιθροµβινικής αγωγής σε ασθενή που έχει λάβει αντιαιµοπεταλιακή αγωγή Σε πρωτογενή αγγειοπλαστική Μπιβαλιρουδίνη (Bivalirudin) (µονοθεραπεία) Ηπαρίνη I B ESC/ACCF/AHA I C ESC /AHA Fondaparinux III B ESC
STEMI Μπιβαλιρουδίνη Μελέτη HORIZON ΑΜΙ Bivalirudin vs Heparine + GPIIbIIIa Mείωση των αιµορραγιών στα 2 χρόνια 6.1 vs 9.6 % p<0.001 Σηµαντική µείωση της θνητότητας λόγω µείωσης των αιµορραγιών 1 ος χρόνος 3.4 vs 4.8 % p=0.04 2 ος χρόνος 4.6 vs 6.1 % p=0.049 3 ος χρόνος 5.9 vs 7.7 % p=0.03 Stone GW Lancet 2011
Μελέτη HORIZON ΑΜΙ All-cause mortality or reinfarction (%) 5 4 3 2 1 0 Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802) Bivalirudin (n=1800) 3-year HR (95% CI) 30-day HR (95% CI) 0.72 (0.58 0.91) 0.84 (0.61 1.16) p=0.005 p=0.30 10.6% 4.5% 3.8% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 7.8% Months Stone GW Lancet 2011
όσεις παράλληλης αντιθροµβινικής αγωγής Με πρωτογενή αγγειοπλαστική Ηπαρίνη Έναρξη i.v. bolus 100 U/kg βάρους (60 U/kg αν χρησιµοποιούνται ανταγωνιστές GPIIb/IIIa) Υπό την καθοδήγηση του ενεργοποιηµένου χρόνου πήξης (activated clotting time, ACT), το ACT διατηρείται 250-350s (200-250s αν χρησιµοποιούνται ανταγωνιστές GPIIb/IIIa) Η έγχυση θα πρέπει να διακόπτεται µε το πέρας της διαδικασίας Μπιβαλιρουδίνη (Bivalirudin) i.v. bolus 0.75 mg/kg ακολουθούµενη κατόπιν από συνεχή έγχυση 1.75 mg/kg/h χωρίς τιτλοποίηση σύµφωνα µε το ACT και συνήθως τερµατίζεται στο τέλος της διαδικασίας
ACC/AHA STEMI όσεις παράλληλης αντιθροµβινικής αγωγής Με πρωτογενή αγγειοπλαστική Αν έχει προηγηθεί αγωγή µε enoxaparin και η τελευταία υποδόρια δόση έχει χορηγηθεί εντός των προηγούµενων 8 ωρών, δεν χρειάζεται επιπρόσθετη δόση; Αν η τελευταία s.c. δόση έχει δοθεί τουλάχιστον 8-12 ώρες νωρίτερα, µία i.v. δόση 0.3 mg/kg enoxaparin πρέπει να δοθεί ( Class I, Level of Evidence: B) Αν έχει προηγηθεί αγωγή µε fondaparinux, χορήγησε επιπρόσθετη i.v. θεραπεία µε αντιπηκτικό φάρµακο που έχει anti-iia δραστηριότητα, λαµβάνοντας υπόψη εάν έχουν χορηγηθεί ανταγωνιστές των υποδοχέων GP IIb/IIIa. ( Class I, Level of Evidence: C)
ACC/AHA STEMI όσεις παράλληλης αντιθροµβινικής αγωγής Με πρωτογενή αγγειοπλαστική Το fondaparinux αποδείχθηκε κατώτερο της κλασσικής ηπαρίνης στη πρωτογενή αγγειοπλαστικη σε ασθενείς µε STEMI Yusuf S OASIS - 6 JAMA 2006;295:1519-1530
Αντιπηκτική αγωγή µετά ινωδολυτική αγωγή Παράλληλη αντιθροµβινική θεραπεία with alteplase, reteplase, and tenecteplase: enoxaparin i.v. bolus και µετά από παρέλευση15 λεπτών η πρώτη υποδόρια δόση. Εάν η ηλικία είναι>75 ετών δεν γίνεται ενδοφλέβια bolus και η έναρξη γίνεται µε µειωµένη τη πρώτη υποδόρια ένεση. I A εάν η enoxaparin δεν είναι διαθέσιµη: i.v. bolus χορήγηση heparin ανάλογα µε το βάρος του ασθενούς και κατόπιν i.v. έγχυση ανάλογα µε το βάρος µε ένα πρώτο έλεγχο του aptt µετά 3 ώρες I A aptt: ενεργοποιηµένος χρόνος µερικής προθροµβίνης
Αντιπηκτική αγωγή µετά ινωδολυτική αγωγή Παράλληλη αντιθροµβινική θεραπεία with streptokinase: µια i.v. bolus χορήγηση fondaparinux και ακολούθως µια s.c. δόσης 24 ώρες αργότερα IIa B ή enoxaparin i.v. bolus και ακολούθως 15 min αργότερα χορήγηση της πρώτης s.c. δόσης; εάν η ηλικία >75 ετών δεν γίνεται i.v. bolus και η έναρξη γίνεται µε µειωµένη s.c. δόση IIa B ή µια i.v. δόση ηπαρίνης ανάλογα µε το σωµατικό βάρος και κατόπιν έγχυση ανάλογα µε το σωµατικό βάρος IIa C
όσεις παράλληλης αντιθροµβινικής αγωγής Με θροµβολυτική θεραπεία Enoxaparin Σε ασθενείς <75 ετών και επίπεδα κρεατινίνης 2.5 mg/ml ή 221µmol/L (άνδρες) ή 2mg/ml ή 177µmol/L (γυναίκες): i.v. bolus 30mg ακoλουθούµενη 15 min αργότερα από υποδόρια δόση 1mg/kg κάθε 12 ώρες µέχρι την έξοδο τους από το νοσοκοµείο για ένα µέγιστο διάστηµα 8 ηµερών. Οι δύο πρώτες υποδόριες δόσεις δεν θα πρέπει να υπερβαίνουν τα 100mg. Σε ασθενείς >75 ετών δεν χορηγείται i.v. bolus, έναρξη µε µία πρώτη δόση υποδόρια 0.75mg/kg µε µεγίστη ποσότητα 75mg για τις δύο πρώτες υποδόριες δόσεις. Σε ασθενείς µε κάθαρση κρεατινίνης <30ml/min, ανεξαρτήτως ηλικίας, οι υποδόριες δόσεις επαναλαµβάνονται κάθε 24 ώρες
όσεις παράλληλης αντιθροµβινικής αγωγής Με θροµβολυτική θεραπεία Heparin i.v. bolus 60 U/kg µε µία µέγιστη δόση 4000 U, ακολουθούµενη από µία i.v. έγχυση 12 U/kg µε µία µέγιστη δόση 1000 U/h για 24-48 ώρες. Στόχος aptt : 50-70sec και πρέπει να παρακολουθείται στις 3,6,12 και 24 ώρες. Fondaparinux i.v. boluς 2.5 mg ακολουθούµενη από µία υποδόρια δόση 2.5 mg µια φορά ηµερησίως µέχρι 8 ηµέρες ή µέχρι την έξοδο από το νοσοκοµείο, εάν η κρεατινίνη 3.0 mg/ml ή 265µmol/L
Αντιθροµβωτική θεραπεία χωρίς θεραπεία επαναιµάτωσης όσεις παράλληλης αντιθροµβινικής θεραπείας I.v. Bolus fondaparinux ακολουθούµενη 24 ώρες αργότερα από µία υποδόρια δόση I B Εάν το fondaparinux δεν είναι διαθέσιµο: i.v. bolus enoxaparin ακολουθούµενη 15 λεπτά αργότερα από τη πρώτη υποδόρια δόση ; Εάν η ηλικία >75 ετών δεν γίνεται i.v. bolus και γίνεται έναρξη µε µειωµένη υποδόρια δόση Ι Β ή I.v. heparin ακολουθούµενη από i.v. έγχυση µε πρώτο έλεγχο του aptt µετά 3 ώρες Ι B
οσολογία παράλληλης αντιθροµβινικής αγωγής Χωρίς θεραπεία επαναιµάτωσης Fondaparinux Ίδια δόση όπως µε τη θεραπεία µε θροµβολυτικά Enoxaparin Ίδια δόση όπως µε τη θεραπεία µε θροµβολυτικά Heparin Ίδια δόση όπως µε τη θεραπεία µε θροµβολυτικά
Αντιπηκτική αγωγή 6-8% των ασθενών µε NSTE-ACS έχουν ένδειξη για µακροχρόνια χορήγηση VKA (υψηλός κίνδυνος για εµβολικό λόγω ΚΜ, µηχανική βαλβίδα, φλεβική θροµβοεµβολική νόσος). Σε ασθενή µε προσθετική βαλβίδα και NSTE ACS, που βρίσκεται υπό αντιπηκτική αγωγή και το INR >2.0: stop VKA και λαµβάνει διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή και αντιπηκτικά, όταν το INR <2.0 Σε µεσο- και µακροπρόθεσµη θεραπεία ο ασθενής µπορεί να λαµβάνει τριπλή αντιπηκτική αγωγή και ρύθµιση του ΙNR µεταξύ 2.0-2.5
Aντιπηκτικά στα NSTEMI Έµµεσοι αναστολείς της πήξης (έχουν ανάγκη την αντιθροµβίνη για την πλήρη δράση τους) Έµµεσοι αναστολείς θροµβίνης : Ηπαρίνη (µη κλασµατοποιηµένη - UFH) Χαµηλού µοριακού βάρους ηπαρίνες (ΗΧΜΒ-LMWH) Έµµεσοι αναστολείς του παράγοντα Χα: Χαµηλού µοριακού βάρους ηπαρίνες (ΗΧΜΒ) Fondaparinux Άµεσοι αναστολείς της πήξης Άµεσοι αναστολείς παράγοντα Χα : apixiban (APPRAISE-2), rivaroxaban(atlas-2), otamixaban Άµεσοι αναστολείς της θροµβίνης: bivalirudin, dabigatran (RE-DEEM)
Υπολογισµός επιδόµατος διαβίωσης Ευχαριστώ για την προσοχή σας