Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή με αρτηριακή υπέρταση Αστέριος Καραγιάννης MD, FESH, FASA Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ Διευθυντής Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο
Cardiovascular disease is the leading cause of death worldwide Injuries Cancer Respiratory Diseases Diabetes Other Chronic Diseases 2.0% 13.0% 9.0% 9.0% 13.0% 30.0% 30.0% CVD (16.7 M) 43.0% CHD 33.0% 14.4% Stroke Other CVD All Other Rheumatic Heart Disease 2.4% Inflammatory Heart Disease 2.4% Hypertensive Heart Disease 5.4% Adapted from WHO. Preventing Chronic Diseases A Vital Investment 2005. Adapted from WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke 2004.
CVD is the leading cause of death worldwide in people over 60 years Top 5 causes of death by age category 12000 Global Deaths in 2002 (x1000) 10000 8000 6000 4000 2000 0 Self Injury Accidents TB CVD HIV Diabetes Lung Cancers LRTI COPD CVD <60 years old 60 years old The increase in population of people over 60 years will result in increased incidence of CVD Adapted from WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke 2004. Bonow RO et al. Circulation 2002;106:1602-5.
Mortality due to Leading Global Risk Factors (WHO 2010) Lim et al. Lancet 2012;380:2224-2260.
Σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης ΤΣΧΝΑ σε 332,544 άνδρες στη μελέτη MRFIT (Adjusted Relative Risk) Adjusted Relative Risk 25,0 22.1* 20,0 15,0 11.2* 10,0 6* 5,0 3.1* 1,0 1,2 1.9* 0,0 * p<0.001 Optimal Normal High Normal Men with optimal blood pressure was the reference category. Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Blood Pressure Category Hypertension Klag MJ, et al. NEJM 1996;334:13-18.
Επίπτωση της υπέρτασης στις ΗΠΑ κατά ηλικία Υπερτασικοί (%) 80 60 40 20 3 % 9 % 18 % 38 % 51 % 66 % 72 % 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ ηλικία Based on NHANES III (phase 1 and 2) Hypertension defined as BP 140/90 mmhg or Rx JNC-VI, Arch Intern Med 1997;157:2413-2446
Prospective Studies Collaboration CV Mortality Risk Doubles With Each 20/10 mm Hg BP Increment* CV mortality risk 8 7 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 SBP/DBP (mm Hg) CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. *Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Most HTN Patients Have Multiple Risk Factors Framingham Offspring Study: Men aged 18 74 No additional CV risk factors 1 additional CV risk factor 81% 19% Less than 20% of HTN occurs in the absence of other risk factors Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.
Rate of CHD over 10 years (%) 60 50 40 30 20 10 Males Females CHD risk factors 0 Normotensive Hypertensive Hypertensive Hypertensive Hypertensive Hypertensive +Dyslipidaemia +Dyslipidaemia +Dyslipidaemia +Dyslipidaemia +Diabetes +Diabetes +Diabetes +Smoking +Smoking +LVH Modified from Kannel W. JAMA 1996;275:1571 6.
ΟΡΙΣΜΟΙ Δεν υπάρχει διαχωριστική γραμμή. Η σχέση μεταξύ αρτηριακής πίεσης και καρδιαγγειακής θνητότητας είναι ποσοτική όσο υψηλότερη η πίεση τόσο χειρότερη η πρόγνωση. Sir George Pickering, 1972
Ταξινόμηση της ΑΥ κατά JNC Διαστολική αρτηριακή πίεση 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 Υπέρταση Υπό Αμφισβήτηση 1977 Σοβαρή Μέτρια Ήπια Σοβαρή Μέτρια Ήπια Υψηλή Φυσιολ. Βέλτιστη Φυσιολ. Σοβαρή Μέτρια Ήπια Υψηλή Φυσιολ. Βέλτιστη Φυσιολ. Στάδιο 4 Στάδιο 3 Στάδιο 2 Στάδιο 2 Στάδιο 1 Στάδιο 1 Στάδιο 1 Υψηλή Φυσιολ. Βέλτιστη Φυσιολ. Φυσιολ. 1993 Στάδιο 3 Υψηλή Φυσιολ. Βέλτιστη Φυσιολ. Φυσιολ. Στάδιο 2 Προ Υπέρταση Φυσιολ. JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC 7
Ορισμός και ταξινόμηση της ΑΠ (mmhg) Στάδιο ΣΑΠ ΔΑΠ Φυσιολογική < 120 και < 80 Προϋπέρταση 120-139 ή 80-89 Στάδιο 1 ΑΥ 140-159 ή 90-99 Στάδιο 2 ΑΥ 160 ή 100 Μεμονωμένη συστολική ΑΥ 140 < 90 JNC 7/JNC 8
Ορισμός και ταξινόμηση της ΑΠ (mmhg) Στάδιο ΣΑΠ ΔΑΠ Ιδανική < 120 < 80 Φυσιολογική 120-129 80-84 Υψηλή Φυσιολογική 130-139 85-89 Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) 140-159 90-99 Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια) 160-179 100-109 Στάδιο 3 ΑΥ (σοβαρή) 180 110 Μεμονωμένη συστολική ΑΥ 140 < 90 ESC/ESH 2003/2007/2013
Cumulative Incidence of Cardiovascular Events in Women and Men Without Hypertension, According to BP Category at Baseline Women Men Cumulative incidence (%) 10 8 6 4 2 High normal Normal Optimal Cumulative incidence (%) 16 14 12 10 8 6 4 2 High normal Normal Optimal 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 Time (yr) Time (yr) No. at risk No. at risk Optimal Normal Highnormal 1875 1126 891 1867 1115 874 1851 1097 859 1839 1084 840 1821 1061 812 1734 974 722 887 649 520 Optimal Normal Highnormal 1005 1059 903 995 1039 879 973 1012 857 962 982 819 934 952 795 892 892 726 454 520 441 Vasan et al., N Engl J Med 2001; 345: 1291-7
ΟΡΙΣΜΟΙ 140/90 mmhg
Framingham Study Blood pressure and age BP (mmhg) 160 150 Systolic BP 140 130 120 Women Men 90 80 Diastolic BP Men Women 70 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Year Age Kannel et al., 1978
DBP, Stroke and CHD Stroke 7 prospective observational studies: 843 events CHD 9 prospective observational studies: 4856 events Relative risk of stroke 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 Relative risk of CHD 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 n=420,000 Mean follow up 10 yr 76 84 91 98 105 Approximate mean usual DBP (mm Hg) MacMahon et al. Lancet 1990;335:765 76 84 91 98 105
SBP, Stroke and CHD Relative risk of stroke mortality 32 16 8 4 2 Stroke mortality (n=1233) Relative risk of CHD mortality CHD mortality (n=11,149) 16 8 4 2 1 <120 125 135 148 168 <120 125 135 148 Approximate mean SBP (mm Hg) 168 Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men Neaton et al. In: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2 ed. NY: Raven, 1995:127
The dramatic aging of the 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 Population percentage Adapted from Himes CL. Population Bulletin. 2002;56:1-44. population (US) 85+ 80 84 1900 75 79 1970 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 10 14 5 9 0 4 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 Population percentage 85+ 80 84 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 10 14 5 9 0 4 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 Population percentage 2000 2030 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 Population percentage
Aging of the population is a global phenomenon: Japan 2000 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Population (in millions) 85+ 80 84 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 10 14 5 9 0 4 2025 2050 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Population (in millions) Population (in millions) US Bureau of the Census, International Data Base. Available at: http://www.census.gov/ipc/www/idbnew.html. 85+ 80 84 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 10 14 5 9 0 4
Stroke mortality rate by age Blood pressure and stroke mortality 1. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913.
Αίτια αρτηριακής υπέρτασης 1. Ιδιοπαθής 90-95% 2. Δευτεροπαθής 5-10%
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (1) Νεφρογενή αίτια 1. Νεφραγγειακή υπέρταση Στένωση νεφρικής αρτηρίας Απόφραξη νεφρικής αρτηρίας 2. Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση Οξεία ή χρόνια σπειραματονεφρίτιδα Διαβητική νεφροπάθεια Παθήσεις συνδετικού ιστού (νεφρική συμμετοχή) Πολυκυστική νόσος των νεφρών
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (2) Ενδοκρινικά αίτια Φαιοχρωμοκύττωμα Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Υπερ- και υποθυρεοειδισμός Υπερπαραθυρεοειδισμός
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (3) Παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος Ανεπάρκεια αορτής Στένωση ισθμού αορτής Ανοικτός βοτάλειος πόρος Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός Παθήσεις του νευρικού συστήματος Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση Σύνδρομο Guillain-Barré
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (4) Φάρμακα ή άλλες ουσίες Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή Συμπαθητικομιμητικά Ερυθροποιητίνη, κυκλοσπορίνη Αντισυλληπτικά Αμφεταμίνη Γλυκύριζα
ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η υψηλή αρτηριακή πίεση που προκαλείται από αποφρακτική νόσο μίας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών ή των κλάδων τους και που είναι δυνητικά ιάσιμη μετά από αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου.
Σχέση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, υπέρτασης και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
Αθηροσκλήρωση, στένωση της νεφρικής αρτηρίας και ισχαιμική νεφροπάθεια
ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Α. ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΑ ΑΙΤΙΑ 1. Αθηροσκλήρωση 2. Ινώδης και ινομυωματώδης δυσπλασία 3. Ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας 4. Θρόμβωση ή εμβολή νεφρικής αρτηρίας ή κλάδου 5. Νεφρική αρτηριοφλεβική επικοινωνία 6. Θρόμβωση νεφρικής φλέβας 7. Απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος 8. Αρτηρίτιδες (οζώδης πολυαρτηρίτιδα, Takayasu)
ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Α. ΕΞΩΑΥΛΙΚΑ ΑΙΤΙΑ 1. Αθηροσκληρωτικό ή διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής 2. Φαιοχρωμοκύττωμα 3. Μεταστατικοί όγκοι-διήθηση λεμφαδένων πύλης νεφρού 4. Υποκαψικό ή περινεφρικό αιμάτωμα 5. Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση 6. Όγκοι ή κύστεις κοιλίας 7. Στένωση ισθμού αορτής 8. Μονήρης κύστη νεφρού
ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ 1. Το συχνότερο αίτιο νεφραγγειακής υπέρτασης 2. Συναντάται συνήθως σε άνδρες >50 ετών 3. Συμπτώματα αγγειακής νόσου από άλλα συστήματα 4. Προσβάλλει το εγγύτερο προς την αορτή τριτημόριο της νεφρικής αρτηρίας
Αθηρωματώδης στένωση της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας
Ινωμυωματώδης στένωση της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας
Κλινικά κριτήρια που θέτουν την υπόνοια της δευτεροπαθούς υπέρτασης 1. Σοβαρή υπέρταση σε παιδιά, νέους ή ασθενείς >50 ετών 2. Αιφνίδια υπέρταση ή επιδείνωση της υπέρτασης σε κάθε ηλικία 3. Υπέρταση και αιφνίδια ανεξήγητη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας 4. Κακοήθης υπέρταση 5. Ανθεκτική υπέρταση 6. Υποκαλιαιμία 7. Παροξυσμική υπέρταση 8. Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μετά από χορήγηση ACEI ή ARB 9. Φύσημα στο επιγάστριο 10. Διαπίστωση ύπαρξης μικρού νεφρού με οποιαδήποτε εξέταση 11. Ιστορικό στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή διαλείπουσας χωλότητας
Κύριες κλινικές και εργαστηριακές διαφορές της νεφραγγειακής από την ιδιοπαθή υπέρταση (Simon, JAMA 1977) Πληθυσμός υπερτασικών Ηλικία έναρξης >50 ετών Διάρκεια υπέρτασης Οικογενειακό ιστορικό Βυθός: στάδιο III ή IV Φύσημα παρομφαλικά Φύσημα οσφυϊκά Κάλιο ορού <3.4mEq/L Hct >50% Λευκωματουρία Ιδιοπαθής Νεφραγγειακή Υπέρταση (%) Υπέρταση (%) 90 10 9 15 12 24 71 46 7 15 9 46 1 12 8 16 4 20 32 46
Ευαισθησία και εξειδίκευση διαφόρων μεθόδων για τη διάγνωση της RVH Ευαισθησία (%) Εξειδίκευση (%) PRA RVRR PRA after ACEI Renal scan Renal scan after ACEI 75 70 75 95 95 95 75 75 80 100
Θεραπευτική αντιμετώπιση της νεφραγγειακής υπέρτασης 1. Διαδερμική αγγειοπλαστική (PTRA) 2. Διαδερμική αγγειοπλαστική με stent (PTRAS) 3. Χειρουργικές μέθοδοι επαναγγείωσης 4. Φαρμακευτική αγωγή
Σύγκριση φαρμακευτικής και χειρουργικής θεραπείας σε 214 ασθενείς με RVH (follow-up 10 έτη) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ποσοστό θανάτων Χειρουργική 16% Φαρμακευτική 40% Hunt et al., 1973
Χειρουργική θεραπεία της νεφραγγειακής υπέρτασης 1. Επαναγγείωση του ίσχαιμου νεφρού α. αορτονεφρική αναστόμωση β. σπληνονεφρική αναστόμωση γ. ηπατονεφρική αναστόμωση δ. λαγόνιο-νεφρική αναστόμωση ε. αναστόμωση της νεφρικής με την άνω μεσεντέριο στ. αυτομεταμόσχευση 2. Ενδαρτηρεκτομή 3. Νεφρεκτομή
Σύγκριση παρεμβατικής με φαρμακευτική θεραπεία
The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Trial (CORAL) CORAL is a prospective, randomized, multicenter, unblinded trial comparing the effects of PTRA/Stenting/embolic protection device and optimal medical treatment to optimal medical treatment alone on a composite of adverse cardiovascular and renal events. 1080 patients with resistant hypertension (SBP 155 mm Hg on 2 medications), angiographically defined atherosclerotic RAS 60%, and Scr 3 mg/dl, will be randomized to the two arms of the trial and followed for 5 years. Cooper et al., Am Heart J 2006; 152: 59-66
The CORAL trial Cooper et al. N Engl J Med 2014; 2: 13-22
The CORAL trial Renal artery stenting did not confer a significant benefit with respect to the prevention of clinical events when added to multifactorial medical treatment in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension or chronic kidney disease. Cooper et al. N Engl J Med 2014; 2: 13-22
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ 1. Δεν είναι ακόμη γνωστή η υποομάδα των ασθενών που θα ωφεληθεί από την επαναγγείωση ή τη φαρμακευτική θεραπεία. 2. Είναι αντικρουόμενες οι απόψεις για την επιλογή της τεχνικά ενδεικνυόμενης μεθόδου επαναγγείωσης.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Κύριος στόχος παραμένει η αποτελεσματική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου που συμμετέχουν στην ανάπτυξη και εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. 2. Σε ασθενείς που διατρέχουν τον κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η έγκαιρη επαναγγείωση του ίσχαιμου νεφρού συμβάλλει: α) στη βελτίωση ή τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας β) στην ευχερέστερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης γ) στην προστασία από υποτροπιάζοντα καρδιακά συμβάματα (πνευμονικό οίδημα)
Φαιοχρωμοκύττωμα
Φαιοχρωμοκύττωμα Είναι νευροενδοκρινικός όγκος που προέρχεται από χρωμαφινικά κύτταρα και μπορεί να εμφανισθεί σε οποιοδήποτε συμπαθητικό γάγγλιο του σώματος. Σε ποσοστό 90% οι όγκοι αυτοί αναπτύσσονται στα επινεφρίδια. Οι όγκοι που αναπτύσσονται εκτός του μυελού των επινεφριδίων είναι γνωστοί και ως παραγαγγλιώματα. Συχνότητα: 0.5-1% των υπερτασικών.
Φαιοχρωμοκύττωμα Ο όγκος απελευθερώνει στην κυκλοφορία μεγάλες ποσότητες κατεχολαμινών και οφείλει το όνομά του στο φαιό χρώμα που παίρνουν οι αποθήκες των κατεχολαμινών, που περιέχονται στο όγκο, μετά τη μονιμοποίησή του με άλατα χρωμίου. Τα χρωμαφινικά κύτταρα ανήκουν στα κύτταρα του συστήματος APUD (Amine Precursor Uptake Decarboxylase) και μπορούν να απελευθερώνουν και μία σειρά άλλων πεπτιδίων, με συνέπεια την πρόκληση ανάλογων συμπτωμάτων. Karagiannis et al. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 935-56
Φαιοχρωμοκύττωμα Σε ποσοστό 10% είναι εξωεπινεφριδικοί όγκοι, αμφοτερόπλευροι ή κακοήθεις. Είναι δυνατό το φαιοχρωμοκύττωμα να είναι οικογενές, κληρονομούμενο με τον επικρατούντα χαρακτήρα. Σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (Multiple Endocrine Neoplasia, MEN) Karagiannis et al. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 935-56
Σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ) MEN 1 Αδένωμα πρόσθιας υπόφυσης Αδένωμα νησιδίων παγκρέατος Υπερπλασία παραθυρεοειδών (υπερπαραθυρεοειδισμός) ΜΕΝ 2Α Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς Φαιοχρωμοκύττωμα Υπερπλασία παραθυρεοειδών (υπερπαραθυρεοειδισμός) ΜΕΝ 2Β Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς Φαιοχρωμοκύττωμα Γαγγλιονευρινώματα Karagiannis et al. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 935-56
Πεπτίδια που εκκρίνονται από τα φαιοχρωμοκυττώματα Πεπτίδια Συμπτώματα VIP, Ουσία P, Μοτιλίνη Σωματοστατίνη, Εγκεφαλίνες Νευροπεπτίδιο Υ, Ενδοθηλίνη Ρενίνη, ΜΕΑ Παραθορμόνη Ερυθροποιητίνη Αδρενομεδουλίνη Νατριουρητικό πεπτίδιο Διάρροια, ερύθημα Δυσκοιλιότητα Αγγειοσύσπαση Υπέρταση Υπερασβεστιαιμία Πολυκυτταραιμία Αγγειοδιαστολή Πολυουρία, Υπέρταση
Κλινική εικόνα Κύρια συμπτώματα Υπέρταση, παροξυσμική ή μόνιμη Κεφαλαλγία Αίσθημα παλμών-ταχυκαρδία Εφιδρώσεις Ωχρότητα προσώπου Ορθοστατική υπόταση
Κλινική εικόνα Σπανιότερα συμπτώματα Συχνουρία-πολυουρία Υπεργλυκαιμία Ναυτία-Έμετοι Ανησυχία-Νευρικότητα Αδυναμία-Εύκολη κόπωση Άλγος προκάρδιο-κοιλιακό Ανωμαλίες βυθού οφθαλμού Απώλεια βάρους Επιγαστρική δυσφορία Τρόμος Εξάψεις, ερυθρότητα Ψύχωση Πυρετός Χήνειο δέρμα
ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Μέτρηση κατεχολαμινών ούρων 24ώρου. 2. Μέτρηση των μετανεφρινών ή του βανιλλυλμανδελικού οξέος στα ούρα 24ώρου. 3. Μέτρηση κατεχολαμινών πλάσματος. 4. Δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη ή πεντολίνιο. Karagiannis et al. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 935-56
ΕΝΤΟΠΙΣΗ 1.Υπερηχογράφημα. 2. Αξονική τομογραφία. 3. Μαγνητική τομογραφία. 4. Σπινθηρογράφημα με 131 I-MIBG. Karagiannis et al. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 935-56
CAT επινεφριδίων
Σπινθηρογράφημα με 131 I-MIBG
Αμφοτερόπλευρο φαιοχρωμοκύττωμα
Σπινθηρογράφημα με 131I-MIBG
Υπερηχογράφημα επινεφριδίων Reklou et al. Open Hypertens J 2013; 5: 45-47
MRI επινεφριδίων Reklou et al. Open Hypertens J 2013; 5: 45-47
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ 1. Προεγχειρητική προετοιμασία με: α-αποκλειστές β-αποκλειστές 2. Χειρουργική εξαίρεση του όγκου Karagiannis et al. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 935-56
Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός
Αίτια πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού 1. Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων (~ 70%) 2. Ετερόπλευρο αδένωμα επινεφριδίου (~ 30%) 3. Ετερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίου 4. Αλδοστερονισμός που καταστέλλεται από γλυκοκορτικοειδή (CRA) 5. Οικογενής αλδοστερονισμός τύπου Ι και τύπου ΙΙ 6. Καρκίνωμα επινεφριδίου
Παθοφυσιολογία Η αλδοστερόνη δρα στα άπω εσπειραμένα και τα αθροιστικά σωληνάρια του σπειράματος, αυξάνοντας την επαναρρόφηση νατρίου και την απέκκριση καλίου και ιόντων υδρογόνου. Η δράση αυτή επιτελείται κυρίως με την αύξηση και το μεγάλο χρόνο διάνοιξης των διαύλων Na + και με την αύξηση της Na + /K + -ATPάσης.
Κλινική εικόνα 1. Υπέρταση (συνήθως σοβαρή, κυρίως διαστολική και ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία). 2. Συμπτώματα υποκαλιαιμίας (μυϊκή αδυναμία, μυϊκές κράμπες, νυκτουρία, πολυουρία, πολυδιψία). 3. Οι επιπλοκές της υπέρτασης από τα όργανα-στόχους είναι συχνές.
Φαινόμενο διαφυγής Μετά την αρχική σχετική αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου, η αύξησητηςνεφρικήςπίεσηςδιήθησηςοδηγείσεελάττωση της δραστικότητας της αντλίας συν-μεταφοράς Na-Cl στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια, τα οποία διαφεύγουν της επίδρασης της αλδοστερόνης και έτσι δεν γίνεται περαιτέρω κατακράτηση νατρίου. Το φαινόμενο διαφυγής εξηγεί την απουσία οιδήματος και το φυσιολογικό ή λίγο αυξημένο νάτριο ορού.
Χαρακτηριστικά του αλδοστερονισμού 1. Ανθεκτική υπέρταση 2. Υποκαλιαιμία (~ 40%) 3. Υπερκαλιουρία 4. Μεταβολική αλκάλωση
Paralysis as first manifestation of primary aldosteronism Κάλιο ορού=1.9 meq/l Karagiannis et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2418-9
Paralysis as first manifestation of primary aldosteronism ΑΠ=230/140 mmhg Κάλιο ορού=1.9 meq/l Κάλιο ούρων 24ώρου: 108 meq (>30mEq/24ωρο) Διττανθρακικά ορού 36 meq/l Karagiannis et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2418-9
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Αλδοστερόνη πλάσματος: 92 ng/dl Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος: 0.06 ng/ml -1 h -1 Λόγος ALD/PRA: 1533 ng/dl/ng ml -1 h -1 (>30) Karagiannis et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2418-9
Δοκιμασίες καταστολής της αλδοστερόνης 1. Ενδοφλέβιος χορήγηση NaCl (500 ml/h επί 4h) Διάγνωση: αλδοστερόνη ορού >8.5 ng/dl 2. Χορήγηση φθοριο-υδροκορτιζόνης (Florinef) per os (0.1 mg x 4 για 4 ημέρες) Διάγνωση: αλδοστερόνη ορού >5.0 ή 6.0 ng/dl
Δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης Ενδοφλέβιος χορήγηση NaCl (500 ml/h επί 4h) ALD (ng/dl) PRA (ng/ml -1 h -1 ) Πριν 92.9 0.06 Μετά 2h 91.3 0.06 Μετά 4h 89.4 0.04 Karagiannis et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2418-9
Απεικονιστικές εξετάσεις 1. CAT επινεφριδίων 2. MRI επινεφριδίων 3. Καθετηριασμός επινεφριδικών φλεβών 4. Σπινθηρογράφημα με ιωδοχοληστερόλη
Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων
Θεραπεία πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού Α. Επινεφριδεκτομή Β. Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης 1. Σπειρονολακτόνη 2. Επλερενόνη Karagiannis A. Rev Endocr Metab Disord 2011; 12: 15-20
Θεραπεία πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού Σπειρονολακτόνη: 100mg x 3 Μετά από ένα μήνα: ΑΠ=125/80 mmhg Κάλιο ορού=4.2 meq/l Προοδευτική ελάττωση της δόσης: 25mg x 2
Ποια είναι η κύρια παρενέργεια της σπειρονολακτόνης; 1. Η στυτική δυσλειτουργία 2. Η υπερκαλιαιμία 3. Η υπερουριχαιμία 4. Η επώδυνη γυναικομαστία
Eplerenone relieves spironolactone-induced painful gynaecomastia in a patient with primary aldosteronism Ο ασθενής εμφάνισε επώδυνη γυναικομαστία, έλαβε διπλή αντιβίωση για 2 μήνες χωρίς βελτίωση και προγραμματίσθηκε για αμφοτερόπλευρη σχάση των μαστών. Karagiannis A et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 293
Επλερενόνη: 25mg x 2 Θεραπεία πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού Μετά από ένα μήνα ΑΠ=120/80 mmhg Κάλιο ορού=4.0 meq/l Προοδευτική ελάττωση της δόσης: 25 mg x 1 Πλήρης ανακούφιση από την επώδυνη γυναικομαστία
Medical treatment as an alternative to adrenalectomy in patients with aldosteroneproducing adenomas 1. Επινεφριδεκτομή 2. Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης Karagiannis A et al. Endocr Relat Cancer 2008; 15: 693-700
Spironolactone vs eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism 200 180 * * 160 * SBP (mmhg) 140 * * * 120 0 4 8 12 16 20 24 Eplerenone Spironolactone Time (weeks) Karagiannis et al. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 509-515
Spironolactone vs eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism 115 * 105 * 95 * DBP (mmhg) 85 * * * * * 75 0 4 8 12 16 20 24 Eplerenone Spironolactone Time (weeks) Karagiannis et al. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 509-515
Spironolactone vs eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism 5.5 5.0 ** 4.5 * Serum potassium (mmol/l) 4.0 3.5 * ** 3.0 2.5 0 4 8 12 16 20 24 Eplerenone Spironolactone Time (weeks) Karagiannis et al. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 509-515
Συμπεράσματα Η αντιμετώπιση του ασθενή με υπέρταση απαιτεί ορθολογική διαγνωστική προσέγγιση. Αρκετές φορές, χρήσιμες πληροφορίες από το ιστορικό οδηγούν στην αποφυγή περιττών παρακλινικών εξετάσεων. Η δευτεροπαθής υπέρταση αποτελεί ένα από τα κύρια αίτια της ανθεκτικής υπέρτασης.