Η σημασία της εφαρμογής απομονωμένης υπερδιήθησης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και μη αντιρροπούμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Ελληνική Νεφρoλoγία 2016; 28 (4): 239-246 Πρωτότυπη εργασία Η σημασία της εφαρμογής απομονωμένης υπερδιήθησης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και μη αντιρροπούμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Α. Γεωργουλίδου Γ. Ρωμανίδου Α. Ντέμκα Ι. Παρόγλου Α. Μπακαλούδης Ε. Καλογιαννίδου Ν. Oσμάν Κ. Μαυροματίδης Νεφρολογική Τμήμα ΓΝ Κομοτηνής Κομοτηνή Περίληψη Σκοπός: Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι συχνό πρόβλημα υγείας. Μεταξύ των αιτίων που ευθύνονται για αιφνίδια επιβδείνωση προϋπάρχουσας καρδιακής ανεπάρκειας κυριαρχεί η υπερυδάτωση. Η χρήση των διουρητικών στις περιπτώσεις αυτές είναι σωτήρια, ωστόσο δεν είναι πάντοτε αποτελεσματική, οπότε επί πλέον μπορεί να εφαρμοστεί η απομονωμένη υπερδιήθηση. Σκοπός μας ήταν να μελετήσουμε την επίδραση της απομονωμένης υπερδιήθησης σε πάσχοντες από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Ασθενείς-Μέθοδοι: Μεταξύ 2011-2014 εφαρμόσαμε την απομονωμένη υπερδιήθηση σε 51 ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) (29 άνδρες, 22 γυναίκες), ηλικίας από 35 έως 93 ετών, με συμφορητική μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και πλήρη ανουρία, που δεν απάντησαν σε οποιαδήποτε διουρητική ή άλλη αγωγή βελτίωσης της καρδιακής λειτουργίας. O ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) των 39 ασθενών πριν το επεισόδιο της συμφορητικής μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας ήταν 31,03±11,88 ml/min, ενώ οι 12 εμφανίστηκαν με εικόνα τελικού σταδίου ΧΝΝ. Καταγράφονται τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, η κατάσταση της καρδιακής τους λειτουργίας, η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, ο αριθμός των συνεδριών απομονωμένης υπερδιήθησης και η συνολική ποσότητα υπερδιηθήματος που επιτεύχθηκε, η ανάγκη για εξωνεφρική κάθαρση, η διάρκεια νοσηλείας και η τελική έκβαση. Αποτελέσματα: Η εφαρμογή της υπερδιήθησης έγινε καλά ανεκτή απ όλους. Με την αφαίρεση των υγρών όλοι είχαν βελτίωση του αερισμού των πνευμόνων και των αερίων αίματος (SaO 2, SpO 2, PaO 2, PaCO 2 ) και της κλινικής εικόνας. Όσο αφορά τον αριθμό των συνεδριών που απαιτήθηκαν, αρκετοί ασθενείς αποκατέστησαν διούρηση μετά από μία (n=5), δύο (n=11), τρεις (n=9) ή τέσσερις συνεδρίες (n=7). Αρκετοί χρειάστηκαν από 10 έως 30 συνεδρίες, για να αφαιρεθεί το πλεονάζον υγρό (σημειώνεται ότι αρκετοί ήταν ήδη σε τελικό στάδιο ΧΝΝ, όταν εκδήλωσαν το επεισόδιο καρδιακής κάμψης). Η διούρηση δεν αποκαταστάθηκε σε 19 άτομα, οι 16 αποκατέστησαν διούρηση σε <48 ώρες και άλλοι 16 σε >48 ώρες (σε 5,11±8,07 ημέρες), ενώ στα διουρητικά μετά την εφαρμογή της απομονωμένης υπερδιήθησης δεν απάντησαν οι 19. Η διάρκεια νοσηλείας ήταν από 2-70 ημέρες (15,2±12,1). Στο

Α. ΓεωρΓoυλιδoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 διάστημα αυτό οι 19 είχαν αμετάβλητη κατάσταση και οι 32 βελτίωση της καρδιακής τους λειτουργίας και του αερισμού των πνευμόνων. Ειδικότερα πέρα από τους 22 που κατέληξαν τις πρώτες 40 ημέρες νοσηλείας, οι 24 εντάχθηκαν σε πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης (15 άμεσα) και 9 αργότερα (από αυτούς οι 13 κατέληξαν σε >40 ημέρες, με μέσο όρο επιβίωσης 9,82±11,21 μήνες). Σήμερα επιβιώνουν οι 16 (8 με εξωνεφρική κάθαρση και 8 υπό νεφρολογική παρακολούθηση). Συμπεράσματα: Με την απομονωμένη υπερδιήθηση διαπιστώθηκε άμεση ανακούφιση όλων των ασθενών, βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας, της διούρησης και της επιβίωσης. Λέξεις κλειδιά: απομονωμένη υπερδιήθηση, ανθεκτικό πνευμονικό οίδημα, διούρηση, καρδιακή παροχή, μη αντιρροπούμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, φουροσεμίδη. Εισαγωγή Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα ολοένα αυξανόμενο πρόβλημα υγείας στις ΗΠΑ, όπου το συνολικό κόστος για το 2009 ήταν 37,2 εκατομμύρια δολάρια, με ένα εκατομμύριο νοσηλείες ανά έτος. Η οξεία θνητότητα είναι 3-7% όσο αφορά την οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, η οποία φτάνει το 13,5% μέσα στους επόμενους 3 μήνες 1. Στις ΗΠΑ το 90% του 1.000.000 ετήσιων εισαγωγών για καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε υπερυδάτωση 2. O συνήθης χειρισμός στις περιπτώσεις αντοχής στη χορήγηση διουρητικών είναι η αύξηση της δόσης τους, κάτι που εκτός του ότι δεν είναι πάντοτε αποτελεσματικό, μάλλον σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά θνητότητας 3. Σήμερα για την αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών μπορεί να εφαρμοστεί αιμοδιήθηση 4-6, περιτοναϊκή κάθαρση 7 ή και απομονωμένη υπερδιήθηση 8-10, με στόχο τη βελτίωση των συμπτωμάτων και την αύξηση της επιβίωσης ή μέχρι να επιτευχθεί μία επιτυχής μεταμόσχευση καρδιάς. Στη μελέτη αυτή έγινε καταγραφή των ασθενών με συμφορητική μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια που νοσηλεύτηκαν στην καρδιολογική κλινική του νοσοκομείου μας σε μία τετραετία (2011-2014) και χρειάστηκαν την εφαρμογή απομονωμένης υπερδιήθησης για ανακούφιση από τη συμπτωματολογία της πνευμονικής συμφόρησης. Ασθενείς-Μέθοδοι Ασθενείς. Η μελέτη περιέλαβε όλους τους ασθενείς μιας 4ετίας (2011-2014) με ΧΝΝ και συμφορητική μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονικό οίδημα που δεν απαντούσε σε φαρμακευτική αγωγή, η οποία στόχευε στην αύξηση της διούρησης) και πλήρη ανουρία, για τους οποίους κληθήκαμε ως νεφρολόγοι να αφυδατώσουμε. Μελετή - θηκαν συνολικά 51 ασθενείς (29 γυναίκες και 22 άνδρες), ηλικίας από 35 έως 93 ετών (διάμεση τιμή 78 έτη). Η αιτία του πνευμονικού οιδήματος στις 9 περιπτώσεις ήταν γνωστή ολική καρδιακή ανεπάρκεια ποικίλων αιτίων (στις 19 βαλβιδοπάθεια, στις 10 πνευμονική υπέρταση, στις 10 διατατική μυοκαρδιοπάθεια και στις υπόλοιπες 3 διάφορα αίτια). O ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) των 39 ασθενών πριν το επεισόδιο της συμφορητικής μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας ήταν 31,03±11,88 ml/min (ΧΝΝ σταδίων 3 ου -4 ου ), ενώ οι 12 είχαν τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ). Μέθοδοι. Μελετήθηκαν όλοι οι ασθενείς που νοσηλεύονταν για πνευμονικό οίδημα και πλήρη ανουρία και δεν απάντησαν σε οποιαδήποτε προσπάθεια αντιμετώπισής του με φαρμακευτικά μέσα (ινότροπα και διουρητικά σε μέγιστες δόσεις) και οι οποίοι βρέθηκαν στην κατάσταση αυτή οξέως και παρέμειναν σ αυτή για πάνω από ένα 24ωρο. Η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας (πριν το επεισόδιο της πλήρους ανουρίας) έγινε με τη χρήση της εξίσωσης MDRD και των επιπέδων κρεατινίνης που γνώριζαν οι ίδιοι ότι είχαν ή που ήταν καταγεγραμμένα στο φάκελό τους στο νοσοκομείο. Ως τελικού σταδίου νεφρικής νόσου θεωρήθηκαν όσοι από το ιστορικό, τους υπερήχους, τα επίπεδα παραθορμόνης, αιματοκρίτη, ασβεστίου και φωσφόρου φαίνονταν να κατατάσσονται στο στάδιο αυτό (και φυσικά έχοντας ρυθμό σπειραματικής διήθησης <15 ml/min). Καταγράφονταν τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, η κατάσταση της καρδιακής τους λειτουργίας (παράμετροι υπερηχοτομογραφήματος, κλάσμα εξώθησης κ.ά), η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, ο αριθμός συνεδριών απομονωμένης υπερδιήθησης και η συνολική ποσότητα υπερδιηθήματος που επιτεύχθηκε, η ανάγκη για εξωνεφρική κάθαρση, η διάρκεια νοσηλείας και η έκβαση (αποκατάσταση διούρησης, θάνατος και ανάγκη για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας). Η εφαρμογή της απομονωμένης υπερδιήθησης 240

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 ΣημΑΣιΑ εφαρμoγησ ΑπoμoνωμενηΣ υπερδιηθησησ Σε ΑΣθενειΣ με Χνν επιτυγχάνονταν με τοποθέτηση προσωρινού καθετήρα αιμοκάθαρσης διπλού αυλού (συνήθως στη δεξιά μηριαία φλέβα), στο κρεβάτι του ασθενούς (λόγω αδυναμίας τοποθέτησης στη σφαγίτιδα, εξαιτίας της κατάστασής τους) και τη χρήση φορητού μηχανήματος υπερδιήθησης-αιμοδιήθησης. Τα φίλτρα που χρησιμοποιήθηκαν ήταν highflux, επιφάνειας 0,4 m 2, έως 1,3 m 2 (ανάλογα και την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς). Για αντιπηκτική αγωγή χρησιμοποιήθηκαν κλασική ηπαρίνη (δόση εφόδου 500 IU και στη συνέχεια 10 IU/kgΣΒ/ώρα) ή πλύσεις συνήθως με 150 ml NaCI 0,9% ή δεξτρόζης 5% ανά ώρα. Κατά την εφαρμογή της υπερδιήθησης γίνονταν προσπάθεια η αφαίρεση των υγρών να επιτυγχάνεται με όσο το δυνατό βραδύτερο ρυθμό (αντλία αίματος από 50-80 ml/min), ανάλογα πάντοτε με την ανοχή του ασθενούς στην αφαίρεση, έτσι ώστε να μην υπάρχουν αιμοδυναμικά προβλήματα, λαμβάνοντας υπόψη ότι οι περισσότεροι είχαν αρτηριακή πίεση πολλές φορές και κάτω από 80 mmhg. Η υπερδιήθηση συνεχίζονταν μέχρις ότου να αποκατασταθεί ικανοποιητική διούρηση (>1000 ml/24ωρο), με ή χωρίς τη χρήση διουρητικών. Η φουροσεμίδη χρησιμοποιούνταν σε ενδοφλέβια μορφή και δόση από 20-60 mg/8-12ωρο μαζί με 12,5 mg σπειρονολακτόνης από το στόμα (που δίδονταν 30-60 λεπτά πριν την ενδοφλέβια χορήγηση της φουροσεμίδης). Αποτελέσματα Η εφαρμογή της υπερδιήθησης έγινε ανεκτή απ όλους τους ασθενείς και μάλιστα οι περισσότεροι παρά την αρχική αφαίρεση υγρών (200-500 ml), βελτίωναν σταδιακά την αρτηριακή τους πίεση. Όλοι με την αφαίρεση των υγρών είχαν βελτίωση του αερισμού των πνευμόνων και των αερίων αίματος (SaO 2, SpO 2, PaO 2, PaCO 2 ) και όλοι έδειξαν κλινική ανακούφιση, σχεδόν από την αρχή εφαρμογής της υπερδιήθησης. Στον πίνακα 1 φαίνονται τα επίπεδα της νεφρικής λειτουργίας πριν το επεισόδιο της συμφορητικής μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας, το κλάσμα εξώθησης και τα αποτελέσματα της νεφρολογικής παρέμβασης στα 51 περιστατικά. Αρχικά θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς που περιλήφθηκαν στη μελέτη ήταν σε αριστερά ή ολική μη αντιρροπούμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και σ όλους έγινε κάθε φαρμακευτική προσπάθεια αφυδάτωσης χωρίς αποτέλεσμα (μέγιστες δόσεις διουρητικών αγκύλης που χορηγήθηκαν ενδοφλέβια, συνδυασμοί διουρητικών, ινότροπα, καρδιοτονωτικά φάρματα κ.ά). Το κλάσμα εξώθησης των ασθενών κατά το επεισόδιο της νοσηλείας τους για καρδιακή κάμψη ήταν 34,2±9,1% (διακύμανση από 20-60%), ωστόσο ήταν σε κατάσταση έντονης δύσπνοιας. Η λύση της απομονωμένης υπερδιήθησης ήταν η έσχατη και ως τέτοια εφαρμόστηκε. Αυτό σημαίνει ότι αν δεν εφαρμόζονταν οι ασθενείς θα κατέληγαν άμεσα. Από τους 51 ασθενείς οι 12 είχαν τελικό στάδιο ΧΝΝ κατά το επεισόδιο της συμφορητικής μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ οι υπόλοιποι 39 είχαν οξεία επί χρόνιας νεφρική ανεπάρκεια, με GFR πριν από το επεισόδιο της καρδιακής κάμψης από 17-50 ml/min. Όσο αφορά τον αριθμό των συνεδριών απομονωμένης υπερδιήθησης αρκετοί ασθενείς αποκατέστησαν διούρηση μετά από μία (n=5), δύο (n=11), τρεις (n=11) ή τέσσερις συνεδρίες (n=7). Δηλαδή συνολικά 34 ασθενείς μετά από 1-4 συνεδρίες υπερδιήθησης αποκατέστησαν διούρηση και φυσικά απομακρύνθηκαν από το πρόβλημα που είχαν (πνευμονικό οίδημα). Βέβαια ορισμένοι ασθενείς ήταν ήδη σε τελικό στάδιο ΧΝΝ, όταν εκδήλωσαν το επεισόδιο καρδιακής κάμψης, ενώ αρκετοί χρειάστηκαν από 10-30 συνεδρίες, για να αφαιρεθεί το πλεονάζον υγρό που ευθύνονταν γι αυτή. Η διούρηση δεν αποκαταστάθηκε σε 19 άτομα (σημειώνεται ότι οι 22 κατέληξαν μέσα στις πρώτες 40 ημέρες νοσηλείας), οι 16 αποκατέστησαν διούρηση σε <48 ώρες και άλλοι 16 σε >48 ώρες (σε 5,11±8,07 ημέρες), ενώ δεν απάντησαν στα διουρητικά οι 19. Η διάρκεια νοσηλείας ήταν από 2-70 ημέρες (15,2±12,1). Στο διάστημα αυτό οι 19 είχαν αμετάβλητη κατάσταση και οι 32 βελτίωση. Ειδικότερα πέρα από τους 22 που κατέληξαν τις πρώτες 40 ημέρες νοσηλείας, οι 24 εντάχθηκαν σε πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης (15 άμεσα) και 9 αργότερα (από αυτούς οι 13 κατέληξαν σε >40 ημέρες, με μέσο όρο επιβίωσης 9,82±11,21 μήνες). Σήμερα ζούνε οι 16 (8 με εξωνεφρική κάθαρση και 8 υπό νεφρολογική παρακολούθηση). Συζήτηση Η έκκριση νευροορμονών (ρενίνη, αγγειοτενσίνη, αλδοστερόνη) νορεπινεφρίνης και βαζοπρεσσίνης σε καρδιακή ανεπάρκεια στοχεύει στη διατή- 241

Α. ΓεωρΓoυλιδoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά ασθενών και αποτελέσματα από την εφαρμογή της απομονωμένης υπερδιήθησης. n 51 Επίπεδο νεφρικής λειτουργίας (GFR, ml/min) πριν την έναρξη του 12 ΧΝΝ τελικού σταδίου επεισοδίου πνευμονικού οιδήματος 39 οξεία επί χρόνιας νεφρική ανεπάρκεια: MO±SD 31,03±11,88 Εύρος τιμών 17-50 Διάμεση τιμή 31 Κλάσμα εξωθήσεως (%) MO±SD 34,2±9,1 Εύρος τιμών 20-60 Διάμεση τιμή 30 Ανάγκη συνεδριών υπερδιήθησης MO±SD 5±5,11 Εύρος τιμών 1-30 Διάμεση τιμή 3 Ποσότητα υπερδιηθήματος που αφαιρέθηκε (ml) MO±SD 7517±7047 Εύρος τιμών 1000-33000 Διάμεση τιμή 5000 Ανάγκη για κάθαρση 8 τελικού σταδίου ΧΝΝ (συνεχώς) 16 από 1-9 συνεδρίες 10 από 10-30 συνεδρίες Έκβαση 19 αμετάβλητη 32 βελτίωση Πότε αποκαταστάθηκε η διούρηση; 19 ποτέ 16 <48 ώρες 16 >48 ώρες Απάντηση στα διουρητικά (ημέρες) 23 δεν απάντησαν 28 απάντησαν σε: MO±SD 5,11±8,07 Εύρος τιμών 0,2-40 Διάμεση τιμή 2 Ανάγκη για ντοπαμίνη 6 έλαβαν 45 δεν έλαβαν Διάρκεια νοσηλείας (ημέρες) MO±SD 15,2±12,1 Εύρος τιμών 2-70 Διάμεση τιμή 11 Μακροχρόνια έκβαση 22 κατέληξαν σε <40 ημέρες 24 εντάχθηκαν σε πρόγραμμα υποκατάστατης: 7 άμεσα σε ΣΦΠΚ 8 άμεσα σε τεχνητό νεφρό 9 μετέπειτα (ΣΦΠΚ ή ΤΝ) 16 ζούνε σήμερα 8 παρακολουθούνται στα εξωτερικά ιατρεία 8 υπό ΣΦΠΚ Θάνατος μετά από μακρά επιβίωση (ημέρες) 13 κατέληξαν σε >40 ημέρες MO±SD 9,82±11,21 Εύρος τιμών 2-36 μήνες Διάμεση τιμή 3 μήνες ρηση της συστηματικής παροχής αίματος, ωστόσο αυξάνουν το μεταφορτίο και την κατακράτηση υγρών, γεγονός που επιδεινώνει ακόμη περισσότερο την καρδιακή λειτουργία και συμβάλλει στην εμφάνιση οιδήματος. Η θεραπεία της μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας απαιτεί τη δια- 242

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 ΣημΑΣιΑ εφαρμoγησ ΑπoμoνωμενηΣ υπερδιηθησησ Σε ΑΣθενειΣ με Χνν κοπή αυτού του αιμοδυναμικού φαύλου κύκλου των νευροορμονών, γεγονός που ενισχύει η δράση των διουρητικών. Τα υγρά που αφαιρούνται από τη δράση των διουρητικών είναι υπότονα (ούρα με <100 meq Na + /L), ενώ αυτά που αφαιρούνται με την υπερδιήθηση ισοωσμωτικά και είναι ισονατριαιμικά σε σύγκριση με το πλάσμα (ούρα με περίπου 150 meq Na + /L), έτσι ώστε με την υπερδιήθηση να αφαιρείται περισσότερο Na + σε σύγκριση με αυτό που χάνεται με τα διουρητικά. Η υπερδιήθηση επίσης δεν διεγείρει την ενεργοποίηση έκκρισης νευροορμονών και δεν προκαλεί παρατεταμένη ενδαγγειακή υπογκαιμία, επειδή αφαιρεί υγρά από το αίμα στον ίδιο βαθμό με τον οποίο αυτά επανέρχονται στην κυκλοφορία από το διάμεσο χώρο 11,12. Ειδικότερα αμέσως μετά την αφαίρεση υγρών με υπερδιήθηση ή διουρητικά αυξάνονται τα επίπεδα της ρενίνης, νορεπινεφρίνης και αλδοστερόνης. Ωστόσο μετά τη χορήγηση φουροσεμίδης τα επίπεδα των νευροορμονών παραμένουν αυξημένα για 4 ημέρες (περίοδος κατά την οποία οι ασθενείς βρίσκονται σε θετικό ισοζύγιο ύδατος, σε υποτροπιάζουσα αύξηση της πίεσης πλήρωσης και συμφόρηση των πνευμόνων). Αντίθετα με την απομονωμένη υπερδιήθηση τα επίπεδα των νευροορμονών βρίσκονται κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα για τις επόμενες 48 ώρες από την εφαρμογή της, ενώ το ισοζύγιο του ύδατος εξισορροπεί σε νέο επίπεδο (προσλαμβάνεται λιγότερο νερό και δεν υπάρχει κέρδος βάρους) 5,13, βελτιώνεται η συμφόρηση, μειώνει την πίεση στο δεξιό κόλπο και την πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής, βελτιώνεται η καρδιακή παροχή, διορθώνεται η υπονατριαιμία και μειώνονται οι ανάγκες για διουρητικά 14. Τελικά, αν και η χρήση των διουρητικών και της υπερδιήθησης έχουν παρόμοια επίδραση στην αφαίρεση όγκου οξέως και στην αποκατάσταση των συμπτωμάτων της συμφόρησης, οι μακροχρόνιες επιπτώσεις τους διαφέρουν. Παθοφυσιολογικά σε υπερπλήρωση της αριστεράς κοιλίας, διατείνεται το τοίχωμά της και όσο περισσότερος όγκος αίματος εισέρχεται στην καρδιά, τόσο περισσότερο αυτή διατείνεται, οπότε γίνεται εντονότερη η καρδιακή συστολή. Όσο μεγαλύτερη είναι η συστολή, τόσο μεγαλύτερο είναι το κλάσμα εξώθησης. Αυτό συμβαίνει μέχρι ένα ορισμένο σημείο κατά το οποίο η αύξηση του προφορτίου δεν αυξάνει περισσότερο το κλάσμα εξώθησης (νόμος του Starling). Όταν η κοιλία γεμίσει υπερβολικά και οι ίνες του μυοκαρδίου διαταθούν πέρα από ένα όριο, μειώνεται η δυνατότητα σύσπασης των μυοκαρδιακών ινών. Αυτό οδηγεί σε μείωση του κλάσματος εξώθησης, της αιμάτωσης και παροχής O 2 και συμβαίνει σε κάθε υπερφορτωμένη καρδιά. H διαλείπουσα απομονωμένη υπερδιήθηση είναι αποτελεσματική στην αφαίρεση NaCI και ύδατος σε υπερογκαιμικούς ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια 15. Πολλοί με τον τρόπο αυτό επανακτούν την απαντητικότητά τους στα διουρητικά, μετά από μία ή περισσότερες συνεδρίες απομονωμένης υπερδιήθησης, όπως διαπιστώσαμε κι εμείς στους περισσότερους από τους ασθενείς μας, που σημαίνει ότι επανεμφανίζεται με τον τρόπο αυτό μία ανεκμετάλλευτη υπολειμματική καρδιακή λειτουργία 15. O ασκίτης, το οίδημα, η δύσπνοια και η υπονατριαιμία μπορούν να βελτιωθούν, ο όγκος του πλάσματος μειώνεται και αυξάνεται η κολλοειδωσμωτική πίεση 15, οπότε αυξάνει και η τριχοειδική κλίση 16 κάτι που ενισχύεται και από τη μείωση της φλεβικής πίεσης. Αυτή η αύξηση είναι μέγιστη τα πρώτα 60 λεπτά από το τέλος της υπερδιήθησης, γεγονός που διαπιστώσαμε κι εμείς, αφού με την αφαίρεση των πρώτων 250-500 ml υπερδιηθήματος οι περισσότεροι ασθενείς βελτίωσαν την αιμοδυναμική τους κατάσταση (αύξηση αρτηριακής πίεσης) και αρκετοί από αυτούς στη συνέχεια (συνήθως μέσα σε 1-3 ημέρες) εμφάνισαν διούρηση. Αν ο ρυθμός υπερδιήθησης είναι 500-1000 ml/ώρα για λίγες ώρες, η καρδιακή συχνότητα, η αρτηριακή πίεση και οι συστηματικές αντιστάσεις παραμέναν αμετάβλητες 4 ή βελτιώνονταν (μείωση αριθμού σφύξεων, αύξηση αρτηριακής πίεσης), κάτι που είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακό, αφού θα περίμενε κανείς με την αφαίρεση υγρών πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η καρδιακή παροχή αυξάνει ή παραμένει σταθερή και βελτιώνεται το στάδιο NY- HA 13. Τελικά, η απομονωμένη υπερδιήθηση στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι καλά ανεκτή, βελτιώνει την ποιότητα ζωής και αποκαθιστά τη διούρηση 8. Έτσι, ορισμένοι ασθενείς με υπερογκαιμία ανθιστάμενη σ όλα τα διαθέσιμα ενδοφλέβια σχήματα θεραπείας (αγγειοδραστικές ουσίες, διουρητικά κ.ά), έδειξαν να βελτιώνονται με εφαρμογή υπερδιήθησης. Εντυπωσιάζει φυσικά το υπερδιήθημα που έπρεπε να αφαιρεθεί για να αποκατασταθεί η ευογκαιμία και η βελτίωση της καρδιακής παροχής 243

Α. ΓεωρΓoυλιδoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 στους ασθενείς, το οποίο κυμάνθηκε από 1000 ml έως 33.000 ml. Αυτό σημαίνει ότι ορισμένοι είχαν πολύ λεπτή ισορροπία μεταξύ ευογκαιμίας και υπερογκαιμίας, ενώ άλλοι ήταν ιδιαιτέρα υπερυδατωμένοι. Η εφαρμογή για πρώτη φορά της υπερδιήθησης στην τελικού σταδίου συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια έγινε στις αρχές της δεκαετίας του 70 από τους Silverstein και συν., σε 100 ασθενείς με NYHA IV καρδιακή ανεπάρκεια όπου διαπιστώθηκε βελτίωση της διούρησης σε πολλούς, όπως και της ποιότητας ζωής και θεωρήθηκε τότε ότι η μέθοδος αυτή θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως γέφυρα μέχρι να γίνει μεταμόσχευση καρδιάς 8. Μετά την πρώτη αυτή εφαρμογή, πολλές μελέτες συνέκριναν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χορήγησης διουρητικών ή την εφαρμογή απομονωμένης υπερδιήθησης σε ασθενείς με συμφορητική μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια. Πολλές κατέληξαν υπέρ της απομονωμένης υπερδιήθησης 12,17,18, άλλες είχαν αμφιλεγόμενα αποτελέσματα 10,19-21 και άλλες δεν διαπίστωσαν διαφορές μεταξύ των δύο αυτών θεραπευτικών παρεμβάσεων 22. Τελικά υπάρχουν 4 συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις σχετικά με την επίδραση της υπερδιήθησης σε σύγκριση με τα διουρητικά σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 16,23. Όλες διαπίστωσαν ότι η υπερδιήθηση επιφέρει μεγαλύτερη απώλεια βάρους και υγρών σε σύγκριση με τα διουρητικά 16,23. Oι τρεις δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στις παρενέργειες μεταξύ των δύο ειδών θεραπείας 23-25 και η τέταρτη δεν είχε καταληκτικά συμπεράσματα για το θέμα 26. Oι δύο δεν διαπίστωσαν διαφορές στη θνητότητα και τις ανάγκες για νοσηλεία 24,26. Τέλος πρόσφατα οι Cheng και συν. σε μία μετα-ανάλυση που περιέλαβε μελέτες από το 1980-2014 (8 άρθρα, με 569 ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και ΧΝΝ) κατέληξαν ότι η απομονωμένη υπερδιήθηση είναι αποτελεσματική και ασφαλής θεραπευτική μέθοδος, η οποία αφαιρεί μεγάλη ποσότητα υγρών, χωρίς να επηρεάζει σημαντικά τη νεφρική λειτουργία 27. Σήμερα για την κλινική αξία της απομονωμένης υπερδιήθησης υπάρχουν πολλές απόψεις που βρίσκονται σε ισχύ. Η Heart Failure Society of America (HFSA) το 2010 σημείωσε ότι αυτή πρέπει να χρησιμοποιείται αντί των διουρητικών σε οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια με υπερυδάτωση 28. Oι οδηγίες European Society of Car - diology Task Force s υπέδειξαν ότι η υπερδιήθηση ορισμένες φορές χρησιμοποιείται για αφαίρεση υγρών από ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αν και συνήθως είναι απαραίτητη για εκείνους που παρουσιάζουν αντίσταση στη δράση των διουρητικών 29, όπως την εφαρμόσαμε κι εμείς και μπορεί να βοηθήσει να κερδηθεί χρόνος περιμένοντας μία μεταμόσχευση 13. Το 2013 η ACCF/AHF σύστησε η υπερδιήθηση να εφαρμόζεται σε ασθενείς που έχουν πρόδηλη υπερογκαιμία για να προσφέρει ανακούφιση με την απώλεια των υγρών. Εμείς θεωρούμε ότι η υπερδιήθηση αποτελεί χρήσιμο εργαλείο στα χέρια των γιατρών, αφού δίνει τη δυνατότητα επιβίωσης σε ασθενείς που δεν θα επιβίωναν, παρατείνει τη ζωή πολλών για πολλούς μήνες και σε αρκετούς για πολλά χρόνια. Abstract The importance of implementing isolated ultrafi - ltration in patients with chronic renal disease and decompensated congestive heart failure. A. Geor - goulidou, G. Romanidou, A. Demka, I. Paroglou, A. Bakaloudis E. Kalogiannidou, N. Osman, K. Mavro - matidis. Department of Nephrology, General Hospi - tal of Komotini, Komotini, Greece. Hellenic Nephro - logy 2016; 28 (4): 239-246. Aim: Heart failure is a common health problem. The cause responsible for sudden deterioration of pre - existing heart failure is mainly overhydration. The use of diuretics is not always effective, thus applying isolated ultrafiltration in such cases is lifesaving. Our aim was to study the effect of the isolated ultrafil - tration in patients with chronic renal disease and de - compensated congestive heart failure. Patients-Methods: Between 2011-2014 we applied isolated ultrafil tration in 51 patients (29 men, 22 women), aged 35-93 years, with chronic renal failure and decompensated congestive heart failure who did not respond to any diuretic or other treatment to improve cardiac function. The GFR of 39 patients prior episode of heart failure was 31,03±11,88 ml/min, while 12 had end stage chronic kidney disease. We recorded the patients demographics, the state of cardiac function, the cause of heart failure, the number of sessions of isolated ultrafiltration and the total amount of ultrafiltrate achieved, the need for dialysis (sessions), the hospital stay and outcome. Results: The application of ultrafiltration was well tole rated by all. All the patients after the removal of fluids had improved ventilation and blood gases (SaO 2, SpO 2, PaO 2, PaCO 2 ) and all showed clinical 244

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 ΣημΑΣιΑ εφαρμoγησ ΑπoμoνωμενηΣ υπερδιηθησησ Σε ΑΣθενειΣ με Χνν relief, almost from the beginning of the isolated ultrafiltration. Regarding the number of sessions required, many patients restored diuresis after one (n = 5), two (n = 11), three (n = 11) or four sessions (n = 7). Several of them needed 10-30 sessions, to remove excess fluid. Diuresis was not restored in 19 individuals, 22 died within the first 40 days of their treatment, 16 restored diuresis in <48 hours, another 16 patients responded in >48 hours (in 5,11±8,07 days), while 19 patients did not respond to diuretics after the isolated ultrafiltration. The duration of hospitalization was 2-70 days (mean±sd=15,2±12,1). During this time 19 had no improvement in the patients 22 their condition and 32 improved. Speci fically beyond who died during the first 40 days of hospitalization, 24 were enrolled in permanent dialysis program (15 directly) and 9 afterwards (from those 13 died in more than 40 days with a mean survival rate 9,82±11,21 months). Today 16 patients are alive (8 on dialysis and 8 with CKD). Conclusions: With isolated ultrafiltration we note im mediate relief of all patients, improvement of heart function, diuresis and survival. It may relieve the cardias burden towards better functioning, when standard means fail to provide positive outcome. Key words: Cardiac output, decompensated congestive heart failure, diuresis, furosemide, isolated ultrafiltration, resistant pulmonary edema. Δήλωση σύγκρoυσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρoυση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιoγραφία 1. Shin JT, Dec GW. Ultrafiltration should not replace diuretic for the initial treatment of acute decompensated heart failure. Circ Heart Fail 2009; 2: 505-511. 2. Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL, et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the US: Rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (AD- HERE). Am Heart J 2005; 149: 209-216. 3. Hasselblad V, Gattis Stough W, Shah MR, et al. Relation between dose of loop diuretics and outcomes in a heart failure population: results of the ESCAPE trial. EurJ Heart Fail 2007; 9: 1064-1069. 4. Marenzi G, Grazi S, Giraldi F, et al. Interrelation of humoral factors, hemodynamics, and fluid and salt metabolism in congestive heart failure: Effects of extracorporeal ultrafiltration. Am J Med 1993; 94: 49-56. 5. Agostoni PG, Marenzi GC, Lauri G, et al. Sustained improvement in functional capacity after removal of body fluid with isolated ultrafiltration in chronic cardiac insufficiency: failure of furosemide to provide the same result. Am J Med 1994; 96: 191-199. 6. Sheppard R, Panyon J, Pohwani AL, et al. Intermittent outpatient ultrafiltration for the treatment of severe refractory congestive heart failure. J Card Fail 2004; 20: 380-383. 7. Sotirakopoulos N, Kalogianidou I, Tersi M, Mavromatidis K. Peritoneal dialysis for patients suffering from severe heart failure. Clin Nephrol 2011; 76: 124-129. 8. Silverstein ME, Ford CA, Lysaght MJ, Henderson LW. Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration. N Engl J Med 1974; 291: 747-751. 9. Morgan SH, Mansell MA, Thompson FD. Fluid removal by haemofiltration in diuretic resistant cardiac failure. Br Heart J 1985; 54: 218-219. 10. Canaud B, Leray-Moragues H, Garred LJ, et al. Slow isolated ultrafiltration for the treatment of congestive heart failure. Am J Kidney Dis 1996; 28: S67-S73. 11. Marenzi G, Muratori M, Cosentino ER, et al. Continuous ultrafiltration for congestive heart failure: the CUORE trial. J Card Fail 2014; 20: 9-17. 12. Bart BA, Boyle A, Bank A, et al. Ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure the relief for acutely fluid-overloaded patients with decompensated congestive heart failure (RAPID-CHF) Trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2043-2046. 13. Singh U, Tiwari SC. Non renal indications of renal replacement therapy (hemodialysis). JIMSA 2012; 25: 117-121. 14. Marenzi G, Grazi S, Lauri G, et al. Interrelation of humoral factors, hemodynamics and fluid and salt metabolism in congestive heart failure: effects of extracorporeal ultrafiltration. Am J Med 1993; 94: 49-56. 15. Dileo M, Pacitti A, Bergerone S, et al. Ultrafiltration in the treatment of refractory heart failure. Clin Cardiol 1988; 11: 449-459. 16. Ronco C, Ricci Z, Bellomo R, et al. Extracorporeal ultrafiltration for the treatment of overhydration and congestive heart failure. Cardiology 2001; 96: 155-168. 17. Rimondini A, Cipolla CM, Della Bella P, et al. hemofiltration as short-term treatment for refractory congestive heart failure. Am J Med 1987; 83: 43-48. 18. Bart BA, Insel J, Goldstein MM, et al. The improved outcomes following Ultrafiltration versus intravenous diuretics in UNLOAD are not solely due to increased weight loss in the Ultrafiltration group. J Card Fail 2007; 13: S188. 19. Badawy SS, Fahmy A. Efficacy and cardiovascular tolerability of continuous veno-venous hemodiafiltration in acute decompensated heart failure: a randomized comparative study. J Crit Care 2012; 27: 106 e7-13. 20. Hanna MA, Tang WH, Teo BW et al. Extracorporeal ultrafiltration vs. conventional diuretic therapy in advanced decompensated heart failure. Congest Heart Fail 2012; 18: 54-63. 21. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012; 367: 2296-304. 245

Α. ΓεωρΓoυλιδoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 22. Giglioli C, Landi D, Cecchi E, et al. Effects of ULTRAfiltration vs. DIureticS on clinical, biohumoral and haemodynamic variables in patients with decompensated heart failure: the ULTRADISCO study. Eur J Heart Fail 2011; 13: 337-346. 23. Wen H, Zhang Y, Zhu J, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretic therapy to treat acute heart failure: a systematic review. Am J Cardiovasc Drugs 2013; 13: 365-373. 24. Zhi Q, Liang JC. Diuretics and ultrafiltration in acute heart failure syndrome. Int Heart J 2013; 54: 390-394. 25. De Vecchis R, Esposito C, Ariano C. Efficacy and safety assessment of isolated ultrafiltration compared to intravenous diuretics for acutely decompensated heart failure: a systematic review with meta-analysis. Minerva Cardioangiol 2014; 62: 131-146. 26. Kwong JS, Yu CM. Ultrafiltration for acute decompensated heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol 2014; 172: 395-402. 27. Cheng Z, Wang L, Gu Y, Hu S. Efficacy and safety of ultrafiltration in decompensated heart failure patients with renal failure. Int Heart J 2015; 56: 319-23. doi: 10.1536/ihj.14-303. Epub 2015 Apr 23. 28. Heart Failure Society of America, Lindenfeld J, Albert NM, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2010; 16: e1-194. 29. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847. Παρελήφθη στις 16/5/2016 Έγινε απoδεκτή μετά από τρoπoπoιήσεις στις 3/8/2016 * Received for publication 16/5/2015 Accepted in revised form 3/8/2016 Αλληλογραφία Κ. Μαυροματίδης Αντ. Ρωσσίδη 11, 691 32 Ν. Μοσινούπολη, Κομοτηνή Τηλ.: 2531 351149 Fax: 2531 030706 Κιν.: 697 2270092 e-mail: mavromatidisk@gmail.com 246