Μονήρης πνευμονικός όζος Solitary pulmonary nodule (SPN)

Μονήρης πνευμονικός όζος Solitary pulmonary nodule (SPN) Πέτρος Φιλιππούσης Ιατρός Ακτινολόγος, Επιμ. Β Τμήμα Ιατρικής Απεικόνισης και Επεμβατικής Ακτινολογίας Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος «Η Σωτηρία» e-mail: peterfilrad@hotmail.com

ΟΡΙΣΜΟΣ Ως Μονήρης Πνευμονικός Όζος (Solitary Pulmonary Nodule, SPN) ή νομισματοειδής σκίαση πνεύμονα ορίζεται κάθε μονήρης σφαιρικού ή ωοειδούς σχήματος βλάβη, που περιβάλλεται από πνευμονικό ιστό & έχει διάμετρο 3 cm. Απαραίτητα, δεν πρέπει να συνδέεται με ατελεκτασία, πνευμονία, λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου, πλευριτική συλλογή Βλάβες > 3 cm ορίζονται ως «μάζες» (masses) & κατά κανόνα είναι κακοήθεις! Lillington, GA, Caskey, CI. Clin Chest Med 1993; 14:111. Yeong Joo Jeong, et al. AJR 2007;188:57-68 Midhun, DE, Swensen, SJ, Jett, JR. Mayo Clin Proc 1993; 68:378. Winer-Muram T. Helen. Radiology 2006;239:34-49

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ SPN 0,2% των ευρημάτων στον θώρακα Στις ΗΠΑ 150.000 νέοι όζοι κάθε χρόνο (Rx) Tο 75% είναι ασυμπτωματικοί & τυχαίο ακτινολογικό εύρημα Μπορεί να είναι καλοήθεις ή κακοήθεις Κακοήθεις 33%-60% όταν <20χιλ. και 64-82% όταν >20 χιλ Επί πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) αντιστοιχούν πιθανότατα σε στάδιο Τ1Ν0Μ0 IA (5ετής επιβίωση >60%)! Toomes H, et al. Cancer 1983; 51:534 Mountain, CF. Chest 1986; 89:225S. Naruke, T, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:440.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Η συντριπτική πλειοψηφία των SPNs είναι: Καρκίνος (πνεύμονα ή μεταστατικός) Κοκκιώματα (λοιμώδη) Αμαρτώματα Winer-Muram T. Helen. Radiology 2006;239:34-49

Midhun, DE, et al. Mayo Clin Proc 1993 ; 68:378-375 Zerhouni, EA, et al. Radiology 1986; 160:319-327 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από τους χειρουργικά εξαιρούμενους SPNs (άρα από αυτούς που θεωρήθηκαν με διάφορα κριτήρια ως κακοήθεις) αποδείχθηκε ότι το 60-80% είναι τελικά κακοήθεις

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ Αδενοκαρκίνωμα (συχνότερα) - BAC Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα Πλακώδες & SCLC (σπάνια)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Η τελική & ακριβής διάγνωση δίνεται από την ιστολογική εξέταση (βιοψία) Η επιλογή της όμως δεν είναι πάντοτε αναγκαία

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ -ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ -ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΟΖΟΥ Εντόπιση & Μορφολογικά χαρακτηριστικά Αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά (CE-CT) Μεταβολικά χαρακτηριστικά (PET) -ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ (Bayesian theorem) Yeong Joo Jeong, et al. AJR 2007; 188:57 68

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ - ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΟΖΟΥ Εντόπιση & Μορφολογικά χαρακτηριστικά Αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά (CE-CT) Μεταβολικά χαρακτηριστικά (PET) - ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ (Bayesian theorem) Yeong Joo Jeong, et al. AJR 2007; 188:57 68

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Κλινικά (προεγχειρητικά) κριτήρια oηλικία (>50 ετών: 2πλάσιος κίνδυνος) o Κάπνισμα (κίνδυνος) o Έκθεση σε καρκινογόνα αμίαντος (κίνδυνος) o Προηγούμενο ιστορικό κακοηθείας* (κίνδυνος) o Αιμόπτυση (5πλάσιος κίνδυνος) Διαμονή ή ταξίδι σε περιοχή με ενδημία νόσου (αρνητικό κριτήριο, υπέρ κοκκιώματος) Φύλο & άλλα συμπτώματα (πλην αιμοπτύσεως) δεν έχουν σημασία * 10-30% των εξαιρούμενων κακοήθων όζων είναι μεταστατικοί ** ** Williams, DE, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82:70

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΟΖΟΥ Εντόπιση & Μορφολογικά χαρακτηριστικά Αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά (CE-CT) Μεταβολικά χαρακτηριστικά (PET) - ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ (Bayesian theorem) Yeong Joo Jeong, et al. AJR 2007; 188:57 68

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ SPN Μορφολογικά κριτήρια (CXR, CT) o Εντόπιση o Μέγεθος (& μεταβολή του στον χρόνο) o Αποτιτάνωση o Περίγραμμα (περιφέρεια) o Πυκνότητα o Κοιλότητα πάχος, μορφολογία τοιχώματος o Δορυφορικά οζίδια Αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά (ενίσχυση με σκιαγραφικό, πρόσληψη, αποβολή) Μεταβολικά χαρακτηριστικά (πρόσληψη 18FDG στην PET, συσχέτιση PET-CT) Υπολογισμός πιθανότητας για κακοήθεια (Bayes theorem)

Σημασία της Εντόπισης Ο Καρκίνος του πνεύμονα συμβαίνει δεξιά 1,5 φορά συχνότερα απ ότι αριστερά Ο Καρκίνος του πνεύμονα συμβαίνει στο 70% των περιπτώσεων στους άνω λοβούς Άρα η συχνότερη εντόπιση είναι ο δεξιός άνω λοβός (ΔΑΛ)! Π Ρ Ο Σ Ο Χ Η!!! ΚΥΤΤΑΜΕ ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ ΤΟΥΣ ΑΝΩ ΛΟΒΟΥΣ, ΕΙΔΙΚΑ ΤΟΝ ΔΑΛ ΣΤΗΝ CXR

Σημασία μεγέθους της βλάβης Βλάβες 2 cm έχουν αυξημένη πιθανότητα κακοηθείας Σε μια μελέτη* (κριτήρια CXR): SPN 2 cm 80 % κακοήθεις SPN 2 cm 20% κακοήθεις Σε άλλες μελέτες** (με κριτήρια CT-scan): SPN 2 cm ήταν > 90% κακοήθεις * Steele, JD. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:21 ** Zerhouni, EA, et al. Radiology 1986;160:319 ** Siegelman, SS, et al. Radiology 1986; 160:307

Σημασία μεγέθους της βλάβης Βλάβες < 2 cm δεν αποκλείουν τη κακοήθεια Σε δύο μελέτες*: Κακοήθεις SPNs: 40% < 2 cm 15% < 1 cm Σε άλλη μελέτη** (Mayo Clinic, 2832 SPNs): 89% των SPNs < 7 mm & από αυτούς <1% ήταν κακοήθεις * Zwirewich CV, et al. Radiology 1991;179:469 76. * Gurney JW. Radiology 1993;186:405 13. ** Swensen SJ, et al. Radiology 2003;226:756 61.

Σημασία περιγράμματος των SPN Ομαλό (καλοήθεια, 79%) Λοβωτό ή πολύλοβο Με πολλαπλές προσεκβολές (διηθητικό) (90% κακοήθεια) Ακτινωτή κορόνα (corona radiata) (κακοήθεια)

Pseudonodule in a 50-year-old man. Close-up posteroanterior radiograph of the right lung shows a smoothly marginated nodular area of increased opacity projecting over the lung (arrow). Note the adjacent electrocardiographic lead attachment pad (arrowhead)

Lung nodule caused by Dirofilaria (canine heartworm) in an asymptomatic 70-year-old man

Solitary metastasis from bladder cancer in a 45-year-old woman

Παρυφή λοβωτή ή ανώμαλη ή γραμμοειδής (ο πιο ευαίσθητος δείκτης κακοήθειας 88-94%) 25% καλοήθειας λόβωση 21% κακοήθειας ομαλά όρια

Non-small cell lung cancer in a 63-year-old woman Close-up chest CT scan of the right lung shows a lobulated and spiculated nodule in the lower lobe.

Σημασία της αποτιτάνωσης του SPN Μορφές Καλοήθους Αποτιτάνωσης Φαίνεται να συσχετίζεται με καλοήθη εξεργασία (& δη κοκκίωμα) ιδιαίτερα σε συγκεκριμένη κατανομή της επί του όζου Διάχυτη, ομοιόμορφη αποτιτάνωση Κεντρική αποτιτάνωση (δίκην στόχου) Κατά στρώματα (συγκεντρική, στιβαδωτή, lamellar) αποτιτάνωση Popcorn" αποτιτάνωση

Histoplasmoma in an asymptomatic 50-year-old man, central calcification

Pulmonary chondrohamartoma in a 40-year-old man,pop-corn like calcification

Σημασία της αποτιτάνωσης του SPN - Μορφές Κακοήθους Αποτιτάνωσης Δικτυωτή μορφή Διάστικτη ή «ψαμμιασική» Άμορφη Έκκεντρη

Non-small cell lung cancer in a 45-year-old woman, sharply marginated margin,amorphous calcification

Σημασία της ύπαρξης κοιλότητας στον SPN Κοιλότητα ευρίσκεται & σε κακοήθεις & σε καλοήθεις όγκους Καλοήθεις: κατά κανόνα ομαλό & λεπτό περίγραμμα (1-4mm,>90%) Κακοήθεις: παχέα (>14mm),ανώμαλα τοιχώματα Έσω όρια κοιλότητας: τείνουν να είναι ομαλά επί καλοηθείας, ενώ επί κακοηθείας είναι ανώμαλα, με οζώδη εμφάνιση στο τοίχωμα Αυτά δεν είναι παθογνωμονικά καλοηθείας ή κακοηθείας

Squamous cell lung cancer in a 60-year-old woman Close-up posteroanterior radiograph of the right lung shows a smoothly marginated nodule in the lower lobe. Note the eccentric cavitation and thick walls.

Non-small cell lung cancer in a 61-year-old woman Close-up chest CT scan of the right lung shows a spiculated nodule with eccentric cavitation in the upper lobe.

Πάχος τοιχώματος >14χιλ. 95% κακοήθης 4χιλ. 92% καλοήθης 5-14χιλ. αλληλοεπικάλυψη

Σημασία των δορυφορικών σκιάσεων ενός SPN Οι δορυφορικές σκιάσεις ενός όζου έχουν καλοήθη προγνωστική αξία 90%!

Σημασία CΤ & HRCT CT & ΗRCT υπερέχουν της CXR στην ανεύρεση των SPN, αλλά & στη μελέτη των ορίων των όζων & πιθανών αποτιτανώσεων Πυκνότητες (Hounsfield units, HU) βοηθούν στην διάκριση καλοήθων SPNs (πυκνομετρία). Εικονικοί (virtual) όγκοι φαντάσματα προκαθορισμένης πυκνότητας για την εκτίμηση της πυκνότητας των SPNs είχαν αποτυχία

Ευχέρεια στην ανεύρεση SPN (Ευαισθησία της CT) SPN 5 mm - Ευαισθησία 74% SPN > 5 mm - Ευαισθησία 82% SPN ground glass - Ευαισθησία 65% SPN solid - Ευαισθησία 83% SPN central - Ευαισθησία 61% SPN peripheral - Ευαισθησία 80% Ko JP, Rusinek H, Naidich DP, et al. Wavelet compression of low-dose chest CT data: effect on lung nodule detection. Radiology 2003; 228:70 75

Σημασία CΤ & HRCT Πυκνομετρία Σε περίπτωση πυκνοτήτων που αντιστοιχούν σε λίπος (-40 έως -120 HU) η διάγνωση του αμαρτώματος είναι σχεδόν βέβαιη Σε σειρά 47 αμαρτωμάτων, 10 είχαν ασβέστιο & λίπος, ενώ 18 μόνο λίπος Βέβαια, λίπος περιέχουν τα λιπώματα (σπάνια) & τα λιποσαρκώματα (σπανιότερα), αλλά δυνητικά & καρκίνοι εκ του νεφρού (ιστορικό) Zwirewich CV, et al. Radiology 1991;179:469 476. Muram TM, Aisen A. J Comput Assist Tomogr 2003;27:869 870.

Λίπος αξιόπιστος δείκτης αμαρτώματος

Hamartoma in an asymptomatic man marginated lesion with small focal areas of calcification and fat

Σημασία CΤ & HRCT Πυκνομετρία Οι συμπαγείς SPNs έχουν αυξημένη πιθανότητα για κακοήθεια Οι ημισυμπαγείς έχουν επίσης σοβαρή πιθανότητα (40-50% τέτοιων SPNs είναι κακοήθεις) Αλλά & οι μη συμπαγείς όζοι (ground glass) συχνά είναι κακοήθεις, ειδικά αν είναι >1,5cm & στρογγύλοι (34%) Winer-Muram T. Helen. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiology 2006;239:34-49

Σημασία της εξέλιξης ενός SPN Η σύγκριση παλαιών CXRs με πρόσφατες είναι σημαντικός παράγοντας εκτίμησης της φύσεως ενός SPN Μελέτες των χρόνων διπλασιασμού (doubling time, Td) των όγκων των SPN έδειξαν ότι Td 20-400 ημερών αντιστοιχούν σε κακοήθεια Οι καλοήθεις SPNs έχουν Td<20 ημερών (λοιμώδη αίτια) ή >450 ημερών (παλαιά λοιμώδη κοκκιώματα)

Σημασία της εξέλιξης ενός SPN Ταχύτερα αυξανόμενο καρκίνωμα το SCLC (μ.ο. Td=30 ημέρες) Βραδύτερα εξελισσόμενο το αδενοκαρκίνωμα (μ.ο. Td=180 ημέρες) Τα καλά διαφοροποιημένα καρκινώματα τείνουν να έχουν αυξημένο Td

20-400 ημ. κακοήθεια <20 ημ. φλεγμονή, έμφρακτο, λέμφωμα, γρήγορα αναπτυσσόμενη μετάσταση >400 ημ. τυπικό καλοήθειας (εξαίρεση το κακοήθειας καρκινοειδές) Σταθερό μέγεθος >2χρόνια πιθανότητα καλοήθειας

Σημασία της εξέλιξης ενός SPN Σπάνια νεόπλασμα έχει Td > 400 ημερών, και τούτο κλασσικά αντιστοιχεί σε «τυπικό» ιστολογικά καρκινοειδές Συνθήκη γενικής αποδοχής: καλοήθης SPN είναι εκείνος με σταθερή διάμετρο (μέγεθος) επί μια διετία (730d), τουλάχιστον! (θετική προγνωστική αξία 65%!)

Ένας SPN 1cm διπλασιάζει τον όγκο του όταν η διάμετρός του φθάσει τα 1,3cm Ένας SPN 2cm διπλασιάζει τον όγκο του όταν η διάμετρός του φθάσει τα 2,5cm Ένας SPN 3cm διπλασιάζει τον όγκο του όταν η διάμετρός του φθάσει τα Σημασία της εξέλιξης ενός SPN Αν θεωρηθεί ότι ο SPN έχει σφαιρικό σχήμα, τότε: V = 4πr³/3

Effect of initial nodule size on perception of growth

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ SPN Μορφολογικά κριτήρια (CXR, CT) o Εντόπιση o Μέγεθος (& μεταβολή του στον χρόνο) o Αποτιτάνωση o Περίγραμμα (περιφέρεια) o Πυκνότητα o Κοιλότητα πάχος, μορφολογία τοιχώματος o Δορυφορικά οζίδια Αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά (ενίσχυση με σκιαγραφικό, πρόσληψη, αποβολή) Μεταβολικά χαρακτηριστικά (πρόσληψη 18FFDG στην PET, συσχέτιση PET-CT) Υπολογισμός πιθανότητας για κακοήθεια (Bayes theorem)

Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΗΣ MRI Bethany B. Tan, et al. Chest 2003; 123(suppl);89S-96S Η MRI δεν ενδείκνυται στην διερεύνηση του SPN, διότι δεν δικαιολογείται η διαφορά κόστους από την διαφορά στην διαγνωστική ικανότητά της ως προς την ελικοειδή CT μετά IV χορήγηση σκιαγραφικού. Όλα αυτά παρά την γνωστή ικανότητα της MRI στις κορυφές των πνευμόνων, στις παρά το μεσοθωράκιο περιοχές και περί το διάφραγμα ή το θωρακικό τοίχωμα, που οφείλεται στην δυνατότητα για οβελιαίες, στεφανιαίες & λοξές τομές Μοναδική ένδειξη της MRI: αλλεργία στο IV σκιαγραφικό για την spiral CT

Νεότερες Απεικονιστικές Τεχνικές Α. CE-CT B. PET-scan / PET-CT Στηρίζονται στο δεδομένο ότι επί κακοηθείας υπάρχουν έντονη αιμάτωση (αγγειοβρίθεια) και αυξημένος μεταβολισμός Σ αυτές αντίστοιχα τις ιδιότητες των κακοήθων ιστών στηρίζονται (α) η υπολογιστική τομογραφία αυξημένης αντίθεσης (contrast enhanced CT-scan) και (β) η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (positron emission tomography, PET-scan)

Νεότερες Απεικονιστικές Τεχνικές A. Contrast Enhanced (CE)-CT scan Χορήγηση σκιαγραφικού αντίθεσης προκαλεί αύξηση της πυκνότητας της βλάβης. Με διαγνωστικό όριο (ουδό) την αύξηση της πυκνότητας κατά 20HU τότε η ευαισθησία της μεθόδου για την διαπίστωση κακοηθείας είναι 95-100% και η ειδικότητά της 70-93% Μ.Ο. καλοήθων: +12 HU Μ.Ο. κακοήθων: +40 HU Η μορφή πρόσληψης του σκιαγραφικού (φλεγμονώδεις SPNs φαίνεται να έχουν περισσότερο περιφερική πρόσληψη του σκιαγραφικού) Η μορφή της καμπύλης χρόνου-σκιερότητας (επί φλεγμονής εμφανίζει ταχύτερη πτώση)

Νεότερες Απεικονιστικές Τεχνικές Το σκιαγραφικό δίνεται κατά την ανάλυση των χαρακτηριστικών ενός ακαθόριστου (indeterminate) όζου (εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις, όπως αλλεργία στο σκιαγραφικό ή νεφρική ανεπάρκεια) Η απουσία σκιαγραφικής ενίσχυσης έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (96.5%) Σε κάθε ασθενή με ακαθόριστο όζο πρέπει να γίνονται λεπτές τομές διαμέσω του όζου Δεν χρειάζεται κατά την παρακολούθηση στο χρόνο (follow-up), όταν θέλουμε να τεκμηριώσουμε την πιθανή αύξηση του όγκου του όζου

Νεότερες Απεικονιστικές Τεχνικές B. Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων (Positron EmissionTomography, PET scan) Η PET-scan στηρίζεται στην αυξημένη πρόσληψη 2- [F-18]-Fluoro-deoxy-D-Glucose (FDG) χάρη στον αυξημένο μεταβολισμό των κακοήθων όγκων Αυτό εκφράζεται επί κακοήθων SPNs με ευαισθησία 89-100% και ειδικότητα 79-100%. Η ευαισθησία και η ειδικότητα μειώνονται αρκετά σε όζους <8mm. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν πρέπει να διενεργείται η εξέταση αυτή Ψευδώς αρνητικά αφορούν σε περιφερικά BAC, καρκινοειδή & όγκους < 1 cm Ψευδώς θετικά αφορούν κυρίως σε κοκκιώματα με σχετικά αυξημένο μεταβολισμό, σε λοιμώξεις και σε φλεγμονώδεις καταστάσεις

Νεότερες Απεικονιστικές Τεχνικές PET scan Μέγα πλεονέκτημα: με το PET scan εκτιμάται ο SPN αλλά και σταδιοποιείται η νόσος (ολόσωμο PET scan). Ιδανικότερος ο συνδυασμός CT+PET (ειδικά για το μεσοθωράκιο) Για την εκτίμηση του αποτελέσματος χρησιμοποιείται ως μέτρο η SUV (standardized uptake value)* Τιμές > 2,5 SUV είναι ισχυρά ενδεικτικές κακοηθείας. Επίσης υψηλές τιμές συσχετίζονται με επιθετικό νεόπλασμα & κακή πρόγνωση! * Semiquantitative method

Ευαισθησία 83-100%, ειδικότητα 80% Ψευδώς αρνητικά όζος <1cm, βρογχοκυψελιδικό Ca

Η τιμή SUV είναι επαρκής για τον χαρακτηρισμό ενός SPN κατά την PET? Φαίνεται ότι η SUV (ημιποσοτική μέθοδος) έχει: ευαισθησία 88% - ειδικότητα 83% Σύγκριση SPN & μεταβολικής δραστηριότητας αίματος μεσοθωρακίου (MBPMA) έχει: ευαισθησία 96% - ειδικότητα 76% για κακοήθεια, αν SPN>MBPMA Συνεπώς ο συνδυασμός SUV+SPN/MBPMA φαίνεται να βελτιώνει τη ευαισθησία της μεθόδου, διατηρώντας ικανοποιητική ειδικότητα [ AJR 2006;187:1361-1367 ] Γενικά SPNs χωρίς εμφανή πρόσληψη είναι ενδεικτικές χαμηλής πιθανότητας για κακοήθεια Αντίθετα και η ελάχιστη «εμφάνιση» πρόσληψης FDG έχει πιθανόιτητα για κακοήθεια περίπου 60%! [ J Nucl Med 2006; 47:426 431 ]

Νεότερες Απεικονιστικές Τεχνικές PET scan ΝΑΙ: Σε ασθενείς με ακαθόριστο όζο, διαμέτρου > 8mm, με pretest πιθανότητα κακοήθειας ίση με 5-60% OXI : Σε ασθενείς με υψηλή pretest πιθανότητα (>60%) κακοήθειας ή με ακαθόριστο όζο ο οποίος έχει διάμετρο < 8mm

Contrast enhanced CT vs PET-scan 42 SPNs sensitivity specificity PPV NPV CE-CT scan 100% 29% 68% 100% PET-scan 98% 76% 86% 93% PET υπερισχύει της CE-CT, ειδικότερα μάλιστα σε θέματα ειδικότητας Η CE-CT όμως παραμένει χρήσιμη & δημοφιλής για μια σειρά από λόγους: (1) διαθεσιμότητα, (2) χαμηλό κόστος (συγκριτικά), (3) ευχέρεια εκτέλεσης, (4) υψηλή τιμή αρνητικής προγνωστικής αξίας (NPV) AJR 2006;187:1361-1367

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ SPN Μορφολογικά κριτήρια (CXR, CT) o Εντόπιση o Μέγεθος (& μεταβολή του στον χρόνο) o Αποτιτάνωση o Περίγραμμα (περιφέρεια) o Πυκνότητα o Κοιλότητα πάχος, μορφολογία τοιχώματος o Δορυφορικά οζίδια Αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά (ενίσχυση με σκιαγραφικό, πρόσληψη, αποβολή) Μεταβολικά χαρακτηριστικά (πρόσληψη 18F-FDG στην PET, συσχέτιση PET-CT) Υπολογισμός πιθανότητας για κακοήθεια (Bayes theorem)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Αναλυτικές Μέθοδοι Λήψης Απόφασης (Decision Analysis) Ανάπτυξη ποσοστιαίων τεχνικών (μαθηματικά μοντέλα) για επίλυση των δυσχερών κλινικών περιπτώσεων Αυτές βασίζονται στα νευρωνικά δίκτυα κατά Bayes (Bayesian neural network, Bayesian analysis) και στόχο έχουν τον υπολογισμό της πιθανότητας για κακοήθεια στηριζόμενες πάνω σε μία σειρά κλινικών ευρημάτων

Σχετική Πιθανότητα* για κακοήθεια (Likelihood Ratios for Ca, LRCa) σε SPN Gurney JW. Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis. I. Theory. Radiology 1993;186:405 413 Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 2001;285:914 924 * Odds Ratio: Σχετικός Λόγος Συμπληρωματικών πιθανοτήτων LR=1, πιθανότητα κακοήθειας 50% LR<1, πιθανότητα καλοήθειας LR>1, πιθανότητα κακοήθειας Cavity wall thickness (mm) >16 37.97 4.0-16 0.72 <4 0.07 Size (mm) >3.0 5.23 2.1-3.0 3.67 1.1-2.0 0.74 1.0 0.52 PET standardized uptake value >2.5 4.30 2.5 0.04 Age (y) >70 4.16 50-70 1.90 30-39 0.24 20-29 0.05 Growth rate ( d) >465 0.01 7-465 3.40 <7 0 Enhancement( HU) >15 2.32 15 0.04 Irregular speculated edge 5.54 History of malignancy 4.95 Current smoker 2.27 Never smok ed 0.10 Indeterminate calcification at CT Upper and/or middle lobe location 2.20 1.22 Smooth nodule at CT 0.30 Benign calcification at CT 0.01

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Ο κλινικός ιατρός μπορεί και πρέπει να ταξινομήσει έναν SPN σε μία από τις τρεις κατηγορίες κινδύνου (είτε εμπερικά είτε χρησιμοποιώντας κάποιο μαθηματικό μοντέλο): (α) καλοήθης, (benign) (β) κακοήθης, (malignant) (γ) ακαθόριστος, (undetermined)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Ποιοί SPNs είναι καλοήθεις; Κάθε SPN που είναι σταθερός τα δύο τελευταία έτη ή και περισσότερο στην CXR, που έχει αποτιτάνωση με καλοήθη κατανομή, ειδικά αν αντιστοιχεί σε άτομο ηλικίας < 35 ετών, χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου Κάθε SPN σε άτομο < 35 ετών, χωρίς παράγοντες κινδύνου, παρακολουθείται με CXR ή CT ανά 3 μήνες επί ένα έτος & μετά ανά 4-6 μήνες για το δεύτερο έτος

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Ποιοί SPNs είναι κακοήθεις; Εδώ αντιστοιχεί κάθε περίπτωση ατόμου προχωρημένης ηλικίας, με νεοεμφανιζόμενο SPN, ιστορικό καπνίσματος (& μάλιστα σημαντικού), που στην CXR &/ή στην CT εμφανίζει εικόνα με ανώμαλο περίγραμμα & προσεκβολές & χωρίς αποτιτάνωση. Η εκτίμηση υπέρ κακοηθείας οδηγεί σε προβληματισμό για επεμβατικότερη μέθοδο διάγνωσης με κριτήρια όπως (α) περιεγχειρητικοί κίνδυνοι για τον δεδομένο ασθενή και (β) επιθυμία του ασθενούς

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Ποιοί SPNs είναι ακαθόριστης αιτιολογίας; Όποιος SPN δεν είναι δυνατόν να καταταγεί σε μια από τις δύο προηγούμενες κατηγορίες ταξινομείται ως ακαθόριστης αιτιολογίας (undetermined) Το 70-75% των ακαθόριστων SPNs είναι κακοήθεις τελικά H διάγνωση θα στηριχθεί σε υλικό βιοψίας, που λαμβάνεται με διάφορες μεθόδους, ή, επί αστοχίας της βιοψίας να θέσει την διάγνωση, με ερευνητική θωρακοτομή

ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Συστάσεις από Fleischner Society (SPN <8mm) Συστάσεις από την Fleischner Society για την παρακολούθηση κα αντιμετώπιση οζιδίων < 8mm που βρέθηκαν τυχαία σε CT scan Σε όζους > 8mm επιβάλλεται επιθετικότερη προσέγγιση καθώς αυξάνουν οι πιθανότητες για κακοήθεια λόγω μεγέθους MacMahon, H, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005; 237:395

ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Για όζους διαμέτρου 8-30 mm: 1) Χειρουργική αντιμετώπιση (θωρακοσκόπηση, θωρακοτομή, μεσοθωρακοσκόπηση): όταν η κλινική πιθανότητα κακοήθειας είναι > 60% και όταν ο όζος προσλαμβάνει στο PET 2) Βιοψία δια λεπτής βελόνης ή με «πιστόλι»: σε όζους 8-10mm, όταν η κλινική πιθανότητα και οι απεικονιστικές μέθοδοι δίνουν διαφορετικά αποτελέσματα ή όταν μια καλοήθης αλλοίωση η οποία χρειάζεται ειδική θεραπεία πρέπει να ταυτοποιηθεί 3) Απεικονιστική παρακολούθηση στο χρόνο: σε όζους 8-10mm, όταν η κλινική πιθανότητα κακοήθειας είναι < 5%, ή όταν είναι χαμηλή (30-40%) και ο όζος δεν προσλαμβάνει το σκιαγραφικό στην CT ή στο PET ή όταν η βιοψία είναι μη διαγνωστική 4) Βρογχοσκόπηση (πολύ μικρή αξία στην αντιμετώπιση μικρών όζων): ισχύει ότι και για τις βιοψίες. Γίνεται όταν υπάρχει το σημείο του αεροβρογχογράμματος και από έμπειρο προσωπικό

CNB 93% ευαισθησία 95% διαγνωστική ακρίβεια 98% ειδικότητα 6% αρνητική προγνωστική αξία 99% θετική προγνωστική αξία 0,7% ψ. Θετικά 15% ψ. αρνητικα

Θετικό σημείο βρόγχου διαγνωστική ακρίβεια διαβρογχικής βιοψίας

Recommended management algorithm for patients with SPNs that measure 8 to 30 mm in diameter

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Για όζους <8 mm: Απεικονιστική παρακολούθηση ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι παραγόντων κινδύνου και ανάλογα με το μέγεθος του όζου

Recommended management algorithm for patients with subcentimeter pulmonary nodules that measure 8 mm in diameter.

FLEISHNER SOCIETY ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΕΓΕΘΟΣ ΟΖΙΔΙΟΥ (ΧΙΛ.) 4 ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Δεν χρήζει παρακολούθησης ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Σε 12 μήνες. Αν καμία μεταβολή,όχι περαιτέρω παρακολούθηση >4-6 Σε 12 μήνες. Αν καμία μεταβολή,όχι περαιτέρω παρακολούθηση >6-8 Σε 6-12 μήνες. Αν καμία μεταβολή σε 18-24 μήνες. >8 Σε 3-9 και 24 μήνες και dynamic contrastenhanced ct,pet και /ή βιοψία. Σε 6-12 μήνες. Αν καμία μεταβολή σε 18-24 μήνες. Σε 3-6 μήνες, μετά σε 9-12 και 24 μήνες αν δεν υπαρχει μεταβολή. Σε 3-9 και 24 μήνες και dynamic contrast- enhanced ct,pet και /ή βιοψία.

Μέθοδος που βοηθά στην ακτινολογική διάγνωση με την έννοια της υπολογιστικής ανάλυσης των εικόνων Aπαραίτητη προυπόθεση: MDCT scanners Αλγόριθμοι ανίχνευσης (detection algorithms) Τεχνικές αυτόματης κατάτμησης (automated segmentation techniques) Αλγόριθμοι μετανάλυσης των εικόνων image postprocessing algorithms (ΜΙΡ, MinIP) Ανασύνθεση MPRs (rotating multiplanar reconstructions) Virtual bronchoscopy Μελλοντικές κατευθύνσεις:cad (Computer Aided Diagnosis)

Ενδείξεις CAD Μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανάδειξη όζων Καλύτερη αξιολόγηση σύνθετων απεικονιστικών χαρακτηριστικών των όζων Εξάλειψη επαναληπτικών διεργασιών για τον ακτινολόγο Ελάττωση της μεταβλητότητας των ευρημάτων μεταξύ διαφορετικών ακτινολόγων

CAD Βοηθά με δύο κυρίως τρόπους: Κάνει πιο εύκολη την ανάδειξη ενός όζου Βοηθά στον χαρακτηρισμό μιας αλλοίωσης

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ