Χρόνια Απόφραξη: Γιατί αξίζει τον κόπο να παρέμβουμε

Χρόνια Απόφραξη: Γιατί αξίζει τον κόπο να παρέμβουμε Αθηνόδωρος Ν. Νικητόπουλος Επεμβατικός Καρδιολόγος Γενική Κλινική Euromedica Επιστημονικός Συνεργάτης Β ΚΚ ΑΠΘ

Δεν έχω να δηλώσω κάποια αντίθεση συμφερόντων

Χρόνια Ολική Απόφραξη Ορισμός Πλήρης απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας 99% απόφραξη TIMI 0-1 Διάρκεια >3 μήνες

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Γιατί πρέπει να καταναλώσουμε χρόνο με αυτές;

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Επίπτωση Στη Βόρεια Αμερική: Ύπαρξη Χρονίων Αποφράξεων στο 18-31% των ασθενών που διαγνώσκονται αγγειογραφικά με σοβαρή ΣΝ (στενώσεις >70%) Το ποσοστό αυξάνεται ως 89% όταν πρόκειται για ασθενείς που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε CABG

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Ιστοπαθολογία

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Επιλογή Θεραπείας 50 45 40 35 30 25 20 PCI CABG Med Tx 15 10 5 0 CTO's Non-CTO's Christofferson AJC 2005

Κατευθυντήριες οδηγίες Έλλειψη μεγάλων, πολυκεντρικών, τυχαιοποιημένων μελετών για την αγγειοπλαστική των χρόνιων αποφράξεων Σκεπτικισμός στην επιστημονική κοινότητα Υποβάθμιση της PCI στις CTO σε όλες τις οδηγίες

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Οδηγίες για διαδερμική διάνοιξη

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Επαναιμάτωση 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization

CTO Surgical Revascularization the SYNTAX Trial CABG n=266 12 were not treated with CABG CABG n=254 Not Bypassed n=81 Bypassed n=173 Reason not bypassed: Not intended to treat (n=12) Diseased (n=11) Inadequate conduit (n=2) Too small (n=19) Unable to find (n=1) Other (n=36) Overall 68.1 % of TO were successfully bypassed ITT, Per Lesion

Παράπλευρο δίκτυο

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Εκτίμηση FFR P Ao P Ao TCO Balloon Pressure/ Doppler Wire R Coll Pressure/ Doppler Wire R Coll P Occl APV Occl P Occl APV Occl R P R P RA Before recanalization Baseline collateral function RA Reocclusion after PTCA Recruitable collateral function Werner et al. Circulation 2001;104:2784-90

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Παράπλευρη κυκλοφορία στην περιοχή άρδευσης Modified from Werner GS et al, European Heart Journal 2006, courtesy Werner GS

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Παράπλευρη κυκλοφορία στην περιοχή άρδευσης Στο 95% των περιπτώσεων, το παράπλευρο δίκτυο δεν μπορεί να υποκαταστήσει την άρδευση της βατής στεφανιαίας αρτηρίας

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Στηθάγχη Υπάρχει; o Συνήθως δύσπνοια, εύκολη κόπωση Υποβάθμιση των συμπτωμάτων; Χρόνια κατάσταση συμβιβασμός με τα συμπτώματα;

Symptoms in CTO pts Changes in physical limitation angina (less prominent) dyspnea fatigue patients minimize symptoms often inappropriately labeled asymptomatic EuroIntervention 2014;9:1165-1172

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Στηθάγχη The Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry J Am Coll Cardiol. 2012;59(11):991-997.

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Ισχαιμία Sachdeva R, Catheterization and Cardiovascular Interventions 2014;83:9 16

Συχνότητα Στηθάγχης

MRI Predicts Wall Motion Improvement with CTO Revascularization Kirschbaum SW. Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol.2008 Jan 15;101(2):179-85.

Επιτυχής vs Ανεπιτυχής Διάνοιξη

Επιδρά η πλήρης επαναιμάτωση στην επιβίωση; Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era. Circulation 2006;113:2406 12

From: Long-Term Follow-Up of Elective Chronic Total Coronary Occlusion Angioplasty: Analysis From the U.K. Central Cardiac Audit Database J Am Coll Cardiol. 2014;64(3):235-243. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.040 Figure Legend: Kaplan-Meier Curve Showing Mortality After Procedures With a Successfully Revascularized CTO to a Single Vessel Although opening a major target vessel was associated with reduced mortality (LAD: hazard ratio: 0.69; 95% confidence interval: 0.49 to 0.97; p = 0.033; CFX: hazard ratio: 0.56; 95% confidence interval: 0.38 to 0.82; p = 0.003; RCA: hazard ratio: 0.73; 95% confidence interval: 0.57 to 0.95; p = 0.017), this was not related to the identity of the target vessel (interaction p = 0.52). Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

LAD LCx RCA Mehran R, J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:952 61

CTO of Non IRA and STEMI Independent Predictor of early/late Mortality J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009;2;1128-1134

Percutaneous CTO Treatment Reduces the Need For CABG 50% - 75%

Ανάγκη για CABG

Cumulative Event Rates for Appropriate ICD Therapy Univariable and Multivariable Predictors of ICD Therapy Luis Nombela-Franco, Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:147-154

Health Status Benefits of Successful CTO Recanalization Grantham JA et al. Quantifying the early health status benefits of successful chronic total occlusion recanalization: Results from the FlowCardia's Approach to Chronic Total Occlusion Recanalization (FACTOR) Trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010 May;3(3):284-90.

Λόγοι για αγγειοπλαστική της απόφραξης Ενδείξεις Μη ελεγχόμενη φαρμακευτικά στηθάγχη Θετικό τεστ ισχαιμίας, με ικανής έκτασης ισχαιμικού μυοκαρδίου Διαταραχή της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ Αποδεδειγμένα οφέλη Βελτίωση συμπτωμάτων Μειωμένη ανάγκη για CABG Αναστολή της αναδιαμόρφωσης της ΑΚ Ηλεκτρική σταθερότητα Πιθανά οφέλη Βελτίωση της επιβίωσης Βελτίωση του προφίλ του ασθενούς

Επιτυχής διάνοιξη / Μείζονες επιπλοκές Patel et al., JACC Cardiovasc Interv 2013;6:128

The Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry J Am Coll Cardiol. 2012;59(11):991-997.

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Ποσοστό Επιτυχούς Διάνοιξης

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Ποσοστό Επιτυχούς Διάνοιξης

Γιατί παραμένουν τα νούμερα τόσο χαμηλά;

Πολυπλοκότητα;

Κόστος;

Καλός προγραμματισμός!

Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις Ταξινόμηση

Μήκος και αριθμός των προθέσεων Werner et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:219-25

From: Efficacy and Safety of Drug-Eluting Stents in Chronic Total Coronary Occlusion Recanalization: A Systematic Review and Meta-Analysis J Am Coll Cardiol. 2010;55(17):1854-1866. doi:10.1016/j.jacc.2009.12.038 Figure Legend: RR of a MACE and Target Vessel Revascularization Associated With DES and BMS Use Forest plots for relative risk (RR) of major adverse cardiac events and target vessel revascularization associated with drug-eluting stent (DES) or bare-metal stent (BMS) use. Studies are grouped according to study design. RR for each outcome is shown for individual studies (red squares), study design subgroups (subtotal RR, gray diamonds), and pooled data (overall RR, blue diamonds and blue dotted lines), showing 95% confidence intervals (CI). Individual and grouped study weights used in overall RR calculation is given in a separate column. Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

From: Efficacy and Safety of Drug-Eluting Stents in Chronic Total Coronary Occlusion Recanalization: A Systematic Review and Meta-Analysis J Am Coll Cardiol. 2010;55(17):1854-1866. doi:10.1016/j.jacc.2009.12.038 Figure Legend: RR of ST Associated With DES and BMS Use Forest plot of RRs of stent thrombosis (ST) rate. Studies are stratified according to ST study protocol or Academic Research Consortium (ARC) definitions. Same color coding as in Figure 2. Abbreviations as in Figure 2. Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

Meta-Analysis of 18,061 Patients Patel V, J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(2):128-136.

Ο πραγματικός ηγέτης! Διάτρηση αγγείου Εκτενής διαχωρισμός Απώλεια παράπλευρης ροής Αιμοδυναμική αστάθεια Ποσότητα σκιαστικού Ποσότητα ακτινοβολίας Υψηλός λογαριασμός Προγραμματισμός για 2 η προσπάθεια Παραπομπή σε εμπειρότερο χειριστή

Συμπεράσματα Οι χρόνιες αποφράξεις αποτελούν σημαντικό κομμάτι της καθημερινότητας του αιμοδυναμικού εργαστηρίου Αυξάνουν την πολυπλοκότητα του προφίλ του ασθενούς Απουσία τυχαιοποιημένων μελετών Καλό να αντιμετωπίζονται σε ένδειξη στηθάγχης/ισχαιμίας Βελτίωση συμπτωμάτων, ποιότητας ζωής, επιβίωσης Ανάγκη για επαρκή εμπειρία και καλό προγραμματισμό Υψηλά ποσοστά επιτυχούς διάνοιξης Χαμηλά ποσοστά επιπλοκών Υψηλό κόστος πράξης, αλλά με όφελος μακροπρόθεσμα Πρέπει να εστιάζουμε στην ασφάλεια του ασθενούς

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

From: Current Perspectives on Coronary Chronic Total Occlusions: The Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry J Am Coll Cardiol. 2012;59(11):991-997. doi:10.1016/j.jacc.2011.12.007 Figure Legend: Management of CTO Registry Patients Flow chart of chronic total occlusion (CTO) registry patients showing management up to 12 months after index angiography. PCI = percutaneous coronary intervention. Date of download: 3/26/2015 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

+ PCI success rates SYNTAX trial reported 50% success rates 70% of CTOs were successfully reopened with PCI in the Canadian Multicenter registry Angiographic results of the PRAGUE-4 tria: 1-year patency after bypass grafting of collateralized CTO vessels only 23%. LAD CTOs were much better with 100% patency at 12 month Rathore S et al. Procedural and in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions of coronary arteries 2002 to 2008: impact of novel guidewire techniques. JACC Cardiovasc. Interv. 2(6),489 497 (2009).

Επιτυχής vs Ανεπιτυχής Διάνοιξη