Αντιδιαβητική αγωγή με DPPIV. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και ιδιότητες της λιναγλιπτίνης.

Αντιδιαβητική αγωγή με DPPIV. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και ιδιότητες της λιναγλιπτίνης. Δ.Σκούτας Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ

Αναστολείς DPPIV

Οι αναστολείς των DPPIV ενισχύουν την δράση της ινκρετίνης

Λιναγλιπτίνη Η λιναγλιπτίνη είναι ένας αναστολέας του ενζύμου DPP-4 ενός ενζύμου το οποίο εμπλέκεται στην απενεργοποίηση των ινκρετινών ορμονών GLP-1 και GIP(παρόμοιο με τη γλυκαγόνη πεπτίδιο-1, γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτροπικό πολυπεπτίδιο). Η λιναγλιπτίνη αυξάνει γλυκοζοεξαρτώμενα την έκκριση της ινσουλίνης και μειώνει την έκκριση της γλυκαγόνης κι έτσι οδηγεί σε συνολική βελτίωση της ομοιόστασης της γλυκόζης. Η λιναγλιπτίνη δεσμεύεται εκλεκτικά στο DPP-4 και επιδεικνύει >10.000 φορές εκλεκτικότητα έναντι της δραστικότητας των DPP-8 ή DPP-9 in vitro. Δεν αποτελεί υπόστρωμα για το κυτόχρωμα P450 και συνεπώς παρουσιάζει μικρό κίνδυνο φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων.

Λιναγλιπτίνη Μετά από του στόματος χορήγηση δόσης 5 mg σε υγιείς εθελοντές ή ασθενείς, η λιναγλιπτίνη απορροφήθηκε ταχέως, με μέγιστες συγκεντρώσεις πλάσματος (διάμεση τιμή Tmax) να λαμβάνουν χώρα 1.5 ώρα μετά τη χορήγηση της δόσης. Ο αποτελεσματικός χρόνος ημιζωής για συσσώρευση της λιναγλιπτίνης, όπως προσδιορίσθηκε με από του στόματος χορήγηση πολλαπλών δόσεων 5 mg λιναγλιπτίνης, είναι περίπου 12 ώρες.

Είναι όλοι οι DPPIV ίδιοι?

Φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των αναστολέων DDPIV

Η Linagliptin παρέχει αναστολή του DPP-4 που διαρκεί, στους ασθενείς με ΣΔτ2 Οι συγκεντρώσεις πλάσματος στη σταθερή κατάσταση επιτυγχάνονται με την 3η χορήγηση λιναγλιπτίνης 5mg, παρέχοντας αναστολή του DPP-4 >91% στα μέγιστα επίπεδα Αναστολή DPP-4 % 100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Χορήγηση linagliptin 5 mg Χρόνος μετά τη χορήγηση [h] Σταθερή κατάσταση λιναγλιπτίνης 5 mg άπαξ ημερησίως, από του στόματος χορήγηση Χορήγηση linagliptin 5 mg Source: Adapted from Heise et al., Diabetes Obes Metab. 2009;11(8):786 94

Η μεγαλύτερη ποσότητα της λιναγλιπτίνης απεκκρίνεται αμετάβλητη από τη χολή και το γαστρεντερικό Απορρόφηση: Λήψη δισκίου: 5 mg QD, ανεξάρτητα τροφής Μεταβολισμός: Απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα: ~30%, με ή χωρίς τροφή ~95% συνδεδεμένο σε πρωτεϊνες πλάσματος (ουσιαστικά στο DPP-4) ~10% (ανενεργό) μεταβολίτης ~90 % μεταφέρεται αμετάβλητη Απέκκριση 1 : ~ 95% της από του στόματος χορηγούμενης λιναγλιπτίνης απεκκρίνεται μέσω χολής και GI ~ 5% της από του στόματος χορηγούμενης λιναγλιπτίνης απεκκρίνεται μέσω των νεφρών

Η λιναγλιπτίνη απεκκρίνεται κυρίως μέσω της χολής

DPPIV Inhibitors Sitagliptin Saxagliptin Vildagliptin Alogliptin Linagliptin GFR >50 100mg/d 5mg/d 100mg/d 25mg/d 5mg/d GFR 30-50 50mg/d 2.5mg/d 50mg/d 12.5mg/d 5mg/d GFR <30 25mg/d 2.5mg/d 50mg/d 6.25mg/d 5mg/d

Η Λιναγλιπτίνη ως μονοθεραπεία Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της λιναγλιπτίνης έναντι εικονικού φαρμάκου σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο - μονοθεραπεία Πηγή: Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258 267.

Πηγή: Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258 267.

Η Λιναγλιπτίνη μειώνει σημαντικά την HbA 1c στη μονοθεραπεία Προσαρμοσμένη HbA 1c (%) μέση (SE) 8,5 Λιναγλιπτίνη (n = 333) Placebo (n = 163) 8,0 0.69% 7,5 7,0 Αρχική κατάσταση Εβδομάδα 6 Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 18 Εβδομάδα 24 Η Λιναγλιπτίνη έδειξε μία συνεχή, προσαρμοσμένη προς το εικονικό φάρμακο μεταβολή της HbA 1c στο χρόνο, 0.46% στις 6 εβδομάδες, 0.70% στις 24 εβδομάδες (και για τις δύο τιμές, p < 0.0001) Σημείωση: Αρχική HbA 1c : 8.0% ομάδα λιναγλιπτίνης ; 8.0% ομάδα placebo; FAS LOCF. Πηγή: Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258 267.

Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με υψηλότερες αρχικές τιμές HbA 1c Διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο, προσαρμοσμένη HbA 1c (%) μέση (SE) μεταβολή από την αρχική τιμή την εβδομάδα 24 0,0-0,2-0,4-0,6 0.57 0.55 0.71 1.01-0,8-1,0 *** ** *** -1,2 *** Αρχική HbA 1c < 7.5% 7.5 to < 8% 8.0 to < 9.0% 9.0% n 109 70 99 55 ** p = 0.0049; *** p = 0.0001. Πηγή: Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258 267.

Η Λιναγλιπτίνη μειώνει σημαντικά την FPG Προσαρμοσμένη FPG (mg/dl) μέση (SE) 190 Λιναγλιπτίνη (n = 318) Placebo (n = 149) 180 170 23.3 mg/dl 160 150 Αρχική κατάσταση Εβδομάδα 6 Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 18 Εβδομάδα 24 Η διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο μεταβολή της FPG για τη λιναγλιπτίνη στις 24 εβδομάδες ήταν 23.3 mg/dl (p < 0.0001) Αρχικής κατάστασης FPG: 163.86 mg/dl ομάδα λιναγλιπτίνης; 165.72 mg/dl ομάδα placebo; FAS, LOCF. Πηγή: Del Prato S, et al. ADA 2010, Abstract 695-P; Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258 267.

Η Λιναγλιπτίνη μειώνει σημαντικά τα επίπεδα 2hPPG ως μονοθεραπεία Διορθωμένη προς placebo, προσαρμοσμένη μέση (SE) μεταβολή 2hPPG (mg/dl) από αρχική κατάσταση στις 24 εβδομάδες 40 20 0 25,0-20 -40 33.5 58.4-60 -80 Placebo n = 29 Λιναγλιπτίνη n = 73 Διορθωμένη προς *** placebo n = 73 Η μέση μεταβολή από την αρχική κατάσταση της 2hPPG (μεταγευματική γλυκόζη) για τη λιναγλιπτίνη στις 24 εβδομάδες 58.4 mg/dl (*** p < 0.0001) έναντι placebo Αρχική 2hPPG: 258.00 mg/dl ομάδα λιναγλιπτίνης; 243.75 mg/dl ομάδα placebo; Πηγή: Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258 267.

Διορθωμένη προς το placebo προσαρμοσμένη μέση μεταβολή στο HOMA-%B [mu/mmol] από την αρχική κατάσταση στην εβδομάδα 24 Διορθωμένη προς το placebo προσαρμοσμένη μέση μεταβολή στο λόγο proinsulin:insulin από την αρχική κατάσταση στην εβδομάδα 24 Η Λιναγλιπτίνη βελτιώνει σημαντικά τη λειτουργία των β-κυττάρων στη μονοθεραπεία Η Λιναγλιπτίνη 5 mg βελτιώνει τη λειτουργία των β-κυττάρων και το λόγο proinsulin:insulin μετά από 24 εβδομάδες 1 Επίδραση μονοθεραπείας με λιναγλιπτίνη στο HOMA-%B 2 Επίδραση μονοθεραπείας με λιναγλιπτίνη στο λόγο proinsulin: insulin 3 35 30 25 20 15 10 5 0 22.2 Λιναγλιπτίνη: +5.0 mu/mmol Placebo: 17.2 mu/mmol p < 0.05 +0,01 0-0,01-0,02-0,03-0,04-0,05-0,06-134.0-0.04 Λιναγλιπτίνη: 0.02 Placebo: +0.02 p < 0.05 33% βελτίωση του HOMA-%B 4 20% μείωση του λόγου proinsulin:insulin 4 1. Όλα τα δεδομένα ως προσαρμοσμένη προς το εικονικό φάρμακο μέση διαφορά ± SE. Μεταβολή από την αρχική τιμή στην εβδομάδα 24, FAS OC. 2. Λιναγλιπτίνη n = 157 (αρχική 66.9 mu/mmol); Placebo n = 57 (αρχική 62.3 mu/mmol). 3. Λιναγλιπτίνη n =142 (baseline 0.20); Placebo n = 47 (αρχική 0.18). 4. Σχετική μεταβολή με τη λιναγλιπτίνη (διορθωμένη προς εικονικό φάρμακο) σε σύγκριση με την αρχική τιμή. Πηγή: Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258 267.

Η Λιναγλιπτίνη ως προσθήκη στη μετφορμίνη Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της λιναγλιπτίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου ως προσθήκη σε θεραπεία μετφορμίνης σε ασθενείς με ΣΔτ2 Πηγή: Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74.

Προσθήκη Λιναγλιπτίνης σε Μετφορμίνη Πηγή: Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74.

Η Λιναγλιπτίνη μειώνει σημαντικά την HbA 1c ως επιπρόσθετη αγωγή στη μετφορμίνη Προσαρμοσμένη HbA 1c (%), μέση (SE) 8,5 Λιναγλιπτίνη 5 mg + Μετφορμίνη (n = 513) Placebo (n = 175) 8,0-0.64% 7,5 7,0 Αρχική κατάσταση Εβδομάδα 6 Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 18 Εβδομάδα 24 Σημαντική διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο βελτίωση της μέσης HbA 1c παρατηρήθηκε την εβδομάδα 24 με θεραπεία με λιναγλιπτίνη (p < 0.0001) Σημείωση: ΑρχικήHbA 1c : 8.09% ομάδα λιναγλιπτίνης; 8.02% ομάδα εικονικού φαρμάκου; FAS LOCF. Πηγή: Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74.

Η Λιναγλιπτίνη ως προσθήκη στη Μετφορμίνη: Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με υψηλότερη αρχική τιμή HbA 1c Διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο, προσαρμοσμένη HbA 1c (%), μέση (SE) μεταβολή από την αρχική κατάσταση την εβδομάδα 24 0,0-0,2-0,4 0.60 0.57 0.70 0.72-0,6-0,8 *** *** *** *** -1,0 ***p < 0.0001 Αρχική HbA 1c 7.5% 7.5 8% 8.0 9.0% 9.0% n 128 129 160 96 Πηγή: Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74.

Η Λιναγλιπτίνη μειώνει σημαντικά την FPG ως αγωγή προσθήκης σε μετφορμίνη Προσαρμοσμένη FPG (mg/dl), μέση (SE) 180 Λιναγλιπτίνη (n = 513) Placebo (n = 175) 170 21.1 mg/dl 160 150 Αρχική κατάσταση Εβδομάδα 6 Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 18 Εβδομάδα 24 Σημαντική διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο βελτίωση στη μέση FPG παρατηρήθηκε την εβδομάδα 24 μετά από αγωγή με λιναγλιπτίνη (p < 0.0001) Σημείωση: Αρχική FPG: 169.6 mg/dl ομάδα λιναγλιπτίνης; 166.4 mg/dl ομάδα placebo FAS LOCF. Πηγή: Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74.

Η Λιναγλιπτίνη μειώνει σημαντικά την 2hPPG ως προσθήκη στη μετφορμίνη Διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο, προσαρμοσμένη μέση μεταβολή της 2hPPG (mg/dl) από την αρχική κατάσταση την εβδομάδα 24 40 20 0 18,3-20 -40-60 -80-100 48.9 Μετφορμίνη + Placebo Λιναγλιπτίνη 5 mg + Μετφορμίνη 67.1 *** Διορθωμένη προς το placebo n = 78 Μέση μεταβολή από την αρχική κατάσταση της 2hPPG στην ομάδα λιναγλιπτίνης την 24 η εβδομάδα 58.4 mg/dl (***p < 0.0001) έναντι placebo Σημείωση: Αρχική 2hPPG: 269.89 mg/dl ομάδα λιναγλιπτίνης; 274.48 mg/dl ομάδα placebo; Πηγή: Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74.

Ασφάλεια και ανεκτικότητα Επεισόδια υπογλυκαιμίας αναφέρθηκαν σε: Πέντε ασθενείς (2.8%) στην ομάδα placebo + μετφορμίνη Τρεις ασθενείς (0.6%) στην ομάδα λιναγλιπτίνη + μετφορμίνη Στην ομάδα λιναγλιπτίνη + μετφορμίνη, 2 από τα συμβάντα θεωρήθηκαν ως σχετιζόμενα με την αγωγή από τους ερευνητές Χωρίς πολύ σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια Σωματικό βάρος: Η μεταβολή από την αρχική κατάσταση την 24 η εβδομάδα ήταν παρόμοια μεταξύ των 2 ομάδων θεραπείας ( 0.5 kg placebo; 0.4 kg λιναγλιπτίνη) Πηγή: Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74.

Η Λιναγλιπτίνη ως προσθήκη σε Μετφορμίνη(ΜΕΤ) και Σουλφονυλουρία (SU) Linagliptin in combination with metformin and a sulphonylurea in Type 2 Diabetes Πηγή: Owens DR, et al. Diabet Med. 2011;28:1352 1361.

Πηγή: Owens DR, et al. Diabet Med. 2011;28:1352 1361.

Η Λιναγλιπτίνη σημαντικά μειώνει την HbA 1c όταν προστεθεί σε ΜΕΤ + SU Προσαρμοσμένη HbA 1c (%), μέση μεταβολή (SE) 0,0 Λιναγλιπτίνη 5 mg + MET + SU (n = 778) Placebo + MET + SU (n = 262) -0,5 0.6% -1,0 Αρχική κατάσταση Εβδομάδα 6 Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 18 Εβδομάδα 24 Σημαντική, προσαρμοσμένη προς το εικονικό φάρμακο βελτίωση στη μέση HbA 1c 0.6% παρατηρήθηκε την εβδομάδα 24 με θεραπεία με λιναγλιπτίνη (p < 0.0001) Σημείωση: Αρχική HbA 1c : 8.1% ομάδα λιναγλιπτίνης; 8.1% ομάδα placebo; FAS LOCF; To μοντέλο συμπεριλαμβάνει θεραπείας και αρχικής κατάστασης HbA 1c. Πηγή: Owens DR, et al. Diabet Med. 2011;28:1352 1361.

Η μείωση της HbA 1c με τη λιναγλιπτίνη όταν πρστίθεται σε MET + SU είναι μεγαλύτερη σε πτωχά ελεγχόμενους ασθενείς 1 Προσαρμοσμένη HbA 1C (%), μέση μεταβολή (SE) από την αρχική κατάσταση την εβδομάδα 24 0,40 0,20 0,00-0,20-0,40-0,60-0,80 0,3 0.3 *** 0.2 0.2 0.5-1,00 *** -1,20 Αρχική *** HbA 1c < 7.5% 7.5 to < 8% 8.0 to < 9.0% 9.0% n 66 176 53 169 95 297 48 136 * Placebo + MET + SU Linagliptin 5 mg + MET + SU 0.9 Μείωση μέχρι 1.2% HbA 1c από την αρχική κατάσταση την εβδομάδα 24 (p < 0.0001) 0.4 1.2 * p < 0.05; *** p< 0.0001. 1. Ασθενείς με αρχική HbA 1c 9%. Πηγή: Owens DR, et al. Diabet Med. 2011;28:1352 1361.

Ασφάλεια και ανεκτικότητα ΑΕ σχετιζόμενες με υπογλυκαιμία συνέβησαν σε 22.7% και 14.8% των ασθενών όπου λάμβαναν linagliptin και placebo όταν προστέθηκε σε μετφορμίνη και σουλφονυλουρία, αντίστοιχα. Σοβαρή 1 υπογλυκαιμία ήταν λιγότερο συχνή στην ομάδα λιναγλιπτίνης από την ομάδα placebo (2.7% έναντι 4.8% των ασθενών που είχαν ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο, αντίστοιχα) Συμπτωματική υπογλυκαιμία συνέβη σε 16.7% και 10.3% των ομάδων λιναγλιπτίνης και placebo, αντίστοιχα Σωματικό βάρος και περιφέρεια μέσης: χωρίς σημαντικές μεταβολές με οποιαδήποτε αγωγή 1. Απαραίτητη η βοήθεια άλλου ατόμου να χορηγήσει υδατάνθρακες, γλυκαγόνη ή άλλους τρόπους ανάνηψης. Πηγή: Owens DR, et al. Diabet Med. 2011;28:1352 1361.

Η Λιναγλιπτίνη έναντι εικονικού φαρμάκου σε υπόβαθρο ινσουλίνης σε 52 εβδομάδες Placebo-controlled study investigating the efficacy and safety of linagliptin on 24-week stable basal insulin background followed by 28-week free insulin titration period Πηγή: Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care. 2013;36:3875 3881.

Κύριο τελικό σημείο αποτελεσαμτικότητας Κύριο τελικό σημείο ασφάλειας Σχεδιασμός μελέτης Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της Λιναγλιπτίνης σε 1 έτος σε ασθενείς με ΣΔτ2 που δεν ελέγχονται επαρκώς με βασική ινσουλίνη με ή χωρίς από του στόματος υπογλυκαιμικά δισκία Ασθενείς που έχουν λάβει σταθερές δόσεις βασικής ινσουλίνης ± μετφορμίνης ± πιογλιταζόνη Αξιολόγηση καταλληλότητας Εντάχθηκαν: n = 1,848 Placebo run-in (2 εβδομάδες) Αξιολόγηση καταλληλότητας Αποκλείστηκαν: n = 585 Τυχαιοποίηση (n = 1,263) 1 Λιναγλιπτίνη 5 mg qd n = 631 Placebo qd n = 630 Λιναγλιπτίνη 5 mg qd n = 631 Placebo qd n = 630 24- εβδομάδα 28- εβδομάδα Διάρκεια θεραπείας: 52 εβδομάδες = 24-εβδομάδα σταθερή δόση ινσουλίνης 2 + 28-εβδομάδα ελεύθερη τιτλοποίηση ινσουλίνης (στόχος FPG 110 mg/dl) 1. 2 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν δεν έλαβαν αγωγή: Θεραπευμένη ομάδα, n = 1261. 2. Ορισμός σταθερής: μεταβολή < 10% της δόσης της ινσουλίνης στην αρχική κατάσταση. Πηγή: Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care. 2013;36:3875 3881..

Η Λιναγλιπτίνη μείωσε σημαντική την HbA 1c μετά από 24 εβδομάδες (κύριο τελικό σημείο) σε ασθενείς υπό σταθερή δόση βασικής ινσουλίνης Προσαρμοσμένη 1 μέση (SE) HbA 1c (%), Εβδομάδα 24 FAS (LOCF) 0,2 0.07 0,1 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8 n = Αρχική κατάσταση HbA 1c, % Placebo 617 618 8.29 ± 0.03 8.31 ± 0.03-0.58-0.65 Λιναγλιπτίνη Διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο Λιναγλιπτίνη 2 p < 0.0001 FAS,; LOCF, μεταβολή από την αρχική κατάσταση HbA 1c την εβδομάδα 24, κύριο τελικό σημείο. 1. Το μοντέλο περιλαμβάνει τη θεραπεία, την αρχική HbA 1c, νεφρική λειτουργία, παράλληλη από του στόματος αντιδιαβητική αγωγή 2. Οι αναλύσεις ευαισθησίας έδωσαν παρόμοια αποτελέσματα. Πηγή: Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care. 2013;36:3875 3881. Συμπληρωματικό υλικό.

Η Λιναγλιπτίνη μείωσε την HbA 1c μετά από 24 εβδομάδες (κύριο τελικό σημείο) και διατήρησε τη μείωση στην περίοδο ελεύθερης τιτλοποίησης της ινσουλίνης Μέση (SE) μεταβολή στη HbA 1c στο χρόνο; Ποσοστό, FAS (OC) 0,1 0,0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8 0 6 12 18 24 32 40 52 64 76 Σταθερή δόση ινσουλίνης Ελεύθερη δόση ινσουλίνης Placebo, n 617 606 565 537 493 440 370 301 163 76 Linagliptin, n 618 611 593 568 527 496 426 386 233 122 Εβδομάδες θεραπείας Placebo Linagliptin FAS. Πηγή: Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care. 2013;36:3875 3881.

Στη μελέτη, η προσθήκη της λιναγλιπτίνης στην ινσουλίνη, δεν σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας Ασθενείς με οριζόμενα από τον ερευνητή ΑΣ % ασθενών την εβδομάδα 24 (TS) Ασθενείς με οριζόμενα από τον ερευνητή ΑΣ % ασθενών την εβδομάδα 52 (TS) 40 40 32.9% 31.4% 20 23.2% 22.2% 20 0 Placebo Linagliptin 0 Placebo Linagliptin Ασθενείς, n 630 631 630 631 Ο καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος με τη λιναγλιπτίνη, δεν αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας ΑΣ, ανεπιθύμητα συμβάντα ; TS, θεραπευμένη ομάδα (treated set). Πηγή: Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care. 2013;36:3875 3881.

Λιναγλιπτίνη versus Γλιμεπιρίδη σε έδαφος μετφορμίνης H2H study linagliptin versus glimepiride on metformin background over 2 years 36 Πηγή: Gallwitz B, et al. Lancet. 2012;380:475 483.

Στην ομάδα πλήρους ανάλυσης, (FAS), η μη-κατωτερότητα της λιναγλιπτίνης VS της γλιμπερίδης, επετεύχθη 1 (1/2) Προσαρμοσμένη 1 μέση (SE) HbA 1c (%), FAS (LOCF) Λιναγλιπτίνη Γλιμεπιρίδη 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 HbA 1c, % Λιναγλιπτίνη + Μετφορμίνη (n = 764) Γλιμεπιρίδη + Μετφορμίνη (n = 755) Αρχική 7.69 ± 0.03 7.69 ± 0.03 Προσαρμοσμένη 2 μέση μεταβολή 0.16 0.36 Διάρκεια θεραπείας (εβδομάδες) Διαφορά στην προσαρμοσμένη μέση μεταβολή [97.5% CI] 0.20 [0.09, 0.30] 1 Σημείωση: Ποσοστό ασθενών που επιτυγχάνουν στόχο HbA 1c < 7% μετά από 104 εβδομάδες θεραπείας. (FAS, δεν ολκλήρωσαν θεωρούνται αποτυχία): λιναγλιπτίνη + μετφορμίνη 30%, γλιμεπιρίδη + μετφορμίνη 35%. 1. Μη-κατωτερότητα στο αποτέλεσμα της θεραπείας έχει υπολογιστεί βάσει ενός προκαθορισμένου περιθωρίου HbA 1c 0.35%; p = 0.0012. 2. Το μοντέλο συμπεριλαμβάνει θεραπεία, αρχική κατάσταση HbA 1c και προηγούμενη αντιδιαβητική αγωγή. Πηγή: Προσαρμογή από Gallwitz B, et al. Lancet. 2012;380:475 483.

Στην ομάδα πλήρους ανάλυσης, (FAS), η μη-κατωτερότητα της λιναγλιπτίνης VS της γλιμεπιρίδης, επετεύχθη 1 (2/2) Αλλαγή από την προσαρμοσμένη 1 μέση (SE) HbA 1c από Λιναγλιπτίνη Γλιμεπιρίδη την αρχική κατάσταση (%), FAS (LOCF) Διάρκεια θεραπείας Εβδομάδες 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 0-0,2-0,4-0,6-0,8 HbA 1c, % Αρχική Προσαρμοσμένη 2 μέση μεταβολή Διαφορά από την προσαρμοσμένη μέση [97.5% CI] Λιναγλιπτίνη + Μετφορμίνη (n = 764) 7.69 ± 0.03 0.16 0.20 [0.09, 0.30] 1 Γλιμεπιρίδη + Μετφορμίνη (n = 755) 7.69 ± 0.03 0.36 Σημείωση: Ποσοστό ασθενών που επιτυγχάνουν στόχο HbA 1c < 7% μετά από 104 εβδομάδες θεραπείας. (FAS, δεν ολκλήρωσαν θεωρούνται αποτυχία): λιναγλιπτίνη + μετφορμίνη 30%, γλιμεπιρίδη + μετφορμίνη 35%. 1. Μη-κατωτερότητα στο αποτέλεσμα της θεραπείας έχει υπολογιστεί βάσει ενός προκαθορισμένου περιθωρίου HbA 1c 0.35%; p = 0.0012. 2. Το μοντέλο συμπεριλαμβάνει θεραπεία, αρχική κατάσταση HbA 1c και προηγούμενη αντιδιαβητική αγωγή. Πηγή: Προσαρμογή από Gallwitz B, et al. Lancet. 2012;380:475 483.

Ανάλογα με την ομάδα ανάλυσης, η λιναγλιπτίνη πετυχαίνει σε 30 76% των ασθενών τον στόχο (HbA 1c < 7% μετά από 2 έτη) Ποσοστό ασθενών που πετυχαίνουν στόχο HbA 1c < 7% Ασθενείς (%) την εβδομάδα 104: FAS (NCF) 1 100 80 Ποσοστό ασθενών που πετυχαίνουν στόχο HbA 1c < 7% Ασθενείς (%) την εβδομάδα 104: Ομάδα που ολοκλήρωσαν 100 80 76 76 60 40 20 35 30 60 40 20 0 Γλιμεπιρίδη Λιναγλιπτίνη 0 Γλιμεπιρίδη Λιναγλιπτίνη Ασθενείς, n 755 764 271 233 1. Noncompleters considered failure (NCF): Τιμές μετά την έναρξη της θεραπείας διάσωσης καταλογίζονται ως αποτυχία η πλέον συντηρητική προσέγγιση διαχείρισης απόντων δεδομένων. 2. Πηγή: Gallwitz B, et al. Lancet. 2012;380:475 483.

Σημαντική σχετική μείωση βάρους και μικρότερη επίπτωση της υπογλυκαιμίας με τη λιναγλιπτίνη σε σύγκριση με τη γλιμεπιρίδη Προσαρμοσμένη 1 μέση μεταβολή στο σωματικό βάρος από την αρχική κατάσταση ± SE Kg - FAS (LOCF) Επίπτωση υπογλυκαιμίας 2 Ασθενείς (%): Θεραπευμένη ομάδα 50 2 40 1 1 0-1 -1 1,3 2.7 kg 1.4 Αριθμός ασθενών 30 20 10 0 Γλιμεπιρίδη 775 Λιναγλιπτίνη 776 4.8x μικρότερη -2-2 Γλιμεπιρίδη Λιναγλιπτίνη Αριθμός ασθενών με υπογλυκαιμία (% συνόλου) Ασθενείς με σοβαρό υπογλυκαιμικό επεισόδιο 3 (% ασθενών με υπογλυκαιμία) 280 (36) 12 (4) 58 (7) 1 (2) Σημαντική σχετική απώλεια βάρους με τη λιναγλιπτίνη σε σύγκριση με τη γλιμεπιρίδη (p < 0.0001) Σημαντικά μικρότερη επίπτωση υπογλυκαιμίας με τη λιναγλιπτίνη σε σύγκριση με τη γλιμεπιρίδη (p < 0.0001) 1. Το μοντέλο συμπεριλαμβάνει αρχική HbA 1c, αρχικό βάρος, αριθμό προηγούμενων από του στόματος αντιδιαβητικών δισκίων και θεραπεία. 2. Γλυκαιμικό επεισόδιο οριζόμενο ως γλυκόζη πλάσματος 70 mg/dl; 3. Συμβάν που χρήζει βοήθεια από άλλο άτομο να χορηγήσει υδατάνθρακες, γλυκαγόνο ή άλλα μέσα ανάνηψης. Πηγή: Gallwitz B, et al. Lancet. 2012;380:475 483.

Ο αριθμός των ασθενών που ανέφεραν τουλάχιστον ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο ήταν μικρότερος με τη λιναγλιπτίνη Συχνότητα υπογλυκαιμίας: Θεραπευμένη ομάδα 1 Ποσοστό ασθενών με υπογλυκαιμία (%) p < 0.0001 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Γλιμεπιρίδη Λιναγλιπτίνη % ασθενών με 4 υπογλυκαιμικά συμβάντα % ασθενών με 2 3 υπογλυκαιμικά συμβάντα % ασθενών με 1 υπογλυκαιμικό συμβάν Οριζόμενη από τον ερευνητή υπογλυκαιμία 2 : Λιναγλιπτίνη 7% και Γλιμεπιρίδη 36% Ασθενείς με σοβαρή υπογλυκαιμία 2 : Λιναγλιπτίνη 1 και Γλιμεπιρίδη 12 1. Θεραπευμένη ομάδα: Λιναγλιπτίνη και μετφορμίνη, n = 775; Γλιμεπιρίδη και μετφορμίνη, n = 776. 2. Υπολυκαιμικό επεισόδιο οριζόμενο ως γλυκόζη πλάσματος 70 mg/dl); Σοβαρό υπογλυκαιμικό επεισόδιο: Συμβάν που χρήζει βοήθεια από άλλο άτομο να χορηγήσει υδατάνθρακες, γλυκαγόνο ή άλλα μέσα ανάνηψης. Πηγή: Gallwitz B, et al. Lancet. 2012;380:475 483.

Επιπτώσεις υπογλυκαιμίας Hospital admissions: In a prospective study 1 of well-controlled elderly T2D patients, 25% of hospital admissions for diabetes were for severe hypos Increased mortality: 9% in a study 2 of severe SU-associated hypoglycaemia 4-10% of deaths of patients with type 1 diabetes Road accidents caused by hypos 3 : 45 serious events per month 1. Diab Nutr Metab 1. Diab 2004;17(1):23-26. Nutr Metab 2004;17(1):23-26. 2. Horm Metab 2. Res Horm Suppl Metab 1985;15:105-111. Res Suppl 1985;15:105-111. 3. BMJ 2006;332:812 3. BMJ 2006;332:812.

Ο φόβος της υπογλυκαιμίας έχει και τις ανάλογες συνέπειες..στον ασθενή Many patients are willing to accept suboptimal glycaemic control in an effort to avoid further hypoglycaemic events and modify insulin dose Many patients decrease their insulin dose following a hypoglycaemic event 1 Type 1 diabetes Type 2 diabetes Patients modifying insulin dose (%) Non-severe episodes Severe episodes Total patient sample, n=335 (type 1 diabetes, n=202; type 2 diabetes, n=133) Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186 92

Results: Ο φόβος της υπογλυκαιμίας έχει και τις ανάλογες συνέπειες..και στον γιατρό Primary care physicians Specialists I would treat my patients more aggressively if there was no concern about hypoglycaemia High levels of concern over hypoglycaemia Patients experienced on average 6.5 days of hypoglycaemia in the past 12 months 1 75.5% of physicians would treat patients diabetes more ambitiously if there was no concern over hypoglycaemic events 2 * p<0.05 1. Peyrot et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):A225; 2. Peyrot et al. Diabetic Medicine 2012;29:682 89

Ασθενείς (%) Στην ομάδα που ολοκλήρωσε, η λιναγλιπτίνη ήταν περισσότερο αποτελεσματική από τη γλιμεπιρίδη στην επίτευξη του στόχου HbA 1c χωρίς δυσάρεστα ΑΣ Ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν τη σύνθετη έκβαση της HbA 1c < 7% χωρίς υπογλυκαιμία και χωρίς αύξηση βάρους στα 2 χρόνια 100 80 60 OR 3.86 (95% CI: 2.63, 5.68) p < 0.0001 40 20 0 22,9 Γλιμεπιρίδη (n = 271) 54,1 Λιναγλιπτίνη (n = 233),. Πηγή: Gallwitz B, et al. Int J Clin Pract. 2013;67:317 321.

Επίδραση της λιναγλιπτίνης στη μικρολευκωματινουρία: συγκεντρωτική ανάλυση Effect of linagliptin on albuminuria on top of recommended standard treatment in patients with Type 2 Diabetes and renal dysfunction Groop et al Diabetes Care 36:3460 3468, 2013

Μικρολευκωματινουρία: πρώιμος δείκτης πτωχής έκβασης στην πολύπλοκη παθολογία της αγγειακής νόσου Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου* * διαβήτης, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία Φλεγμονή Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Αγγειακή βλάβη Οξειδωτικό στρες Αθηροσκλήρυνση Πρωτεϊνουρία ΝεφροΚαρδιαΑγγειακή νόσος Προσαρμογή από Chade A, et al. Hypertension. 2005;45:1042 1049.

Ποσοστιαία μεταβολή της UACR Ποσοστιαία μεταβολή της UACR από την αρχική κατάσταση την εβδομάδα 12 και 24 Προσαρμοσμένος γεωμετρικός μέσος (95% CI) 40 20 0-20 -40-60 Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 24-6 -6-29* -32* Λιναγλιπτίνη διορθωμένο προς το εικονικό φάρμακο: -25% (95% CI -46 to 3), p = 0.0750 Placebo Λιναγλιπτίνη διορθωμένο προς το εικονικό φάρμακο: -28% (95% CI -47 to -2), p = 0.0357 Linagliptin n 170 56 162 Μετά από 24 εβδομάδες, η ποσοστιαία μεταβολή της UACR από την αρχική κατάσταση, ήταν σημαντικά μεγαλύτερη με τη λιναγλιπτίνη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο; η μεταβολή στην UACR ήταν ανεξάρτητη της μείωσης της γλυκόζης Το μέγεθος της επίδρασης στη μείωση της πρωτεϊνουρίας από τη λιναγλιπτίνη, φάνηκε μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας 55 *p < 0.05 έναντι αρχικής κατάστασης. Προσαρμοσμένο για την αρχική κατάσταση UACR και επίδραση της μελέτης; Διάμεσες τιμές UACR στην αρχική κατάσταση ήταν: λιναγλιπτίνη 73.8 (30.1 2534.4) mg/g Cr; placebo 80.5 (30.9 1538.2) mg/g Cr. Groop et al Diabetes Care 36:3460 3468, 2013

Διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο UACR: διαστρωματωμένη ανάλυση Διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο ποσοστιαία μεταβολή της UACR από την αρχική κατάσταση στις 24 εβδομάδες Προσαρμοσμένος* γεωμετρικός μέσος (95% CI) Μείωση στην UACR Αύξηση στην UACR -44% -32% -18% -50% -32% -9% -44% -29% -10% -48% -32% -10% 50 45 40 35 30 25 Λευκοί ασθενείς Ασιάτες ασθενείς Μέση αρχική HbA 1c <8.25% Μέση αρχική HbA 1c 8.25% -46% -31% -46% -30% -11% -9% 20 15 10 Μέση αρχική ΣΑΠ<137.4 mmhg Μέση αρχική ΣΑΠ 137.4 mmhg 5-50 -40-30 -20-10 0 10 Μεταβολή στη UACR (%) Χωρίς στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ της επίδρασης της θεραπείας και της φυλής, αρχικής κατάστασης HbA 1c και αρχικής κατάστασης ΣΑΠ 0 *Προσαρμοσμένο για αρχικής κατάσταση UACR και επίδρασης μελέτης. Groop et al Diabetes Care 36:3460 3468, 2013

Μεταβολή στην HbA 1c και ΣΑΠ Μεταβολή στην HbA 1c από την αρχική κατάσταση στις 24 εβδομάδες Προσαρμοσμένη μέση (SE) μεταβολή, % 0,2 0 Placebo n = 55 Λιναγλιπτίνη n = 162 Μεταβολή στη ΣΑΠ από την αρχική κατάσταση στις 24 εβδομάδες Προσαρμοσμένη μέση (SE) μεταβολή, mmhg 2 1 Placebo n = 55 Λιναγλιπτίνη n = 162-0,2-0,4-0,05 0-1 -0,6-2 -0,29-0,8-0,66-3 -1 Λιναγλιπτίνη διορθωμένη προς το εικονικό φάρμακο: -0.61% (95% CI -0.88 to -0.34), p < 0.0001-4 -1,67 Η ομάδα λιναγλιπτίνης είχε σημαντική μείωση στη HbA 1c σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο; Δεν υπήρξαν κλινικά σημαντικές μεταβολές στη ΣΑΠ στις δύο ομάδες θεραπείας Groop et al Diabetes Care 36:3460 3468, 2013.

Η λιναγλιπτίνη μείωσε σημαντικά την πρωτεϊνουρία από την αρχική κατάσταση κατά 28% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, μετά από 24 εβδομάδες θεραπείας. Η έκταση αυτού του αποτελέσματος φάνηκε μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας Ούτε οι μεταβολές της αρτηριακής πίεσης ή της HbA 1c επηρέασαν αυτή την επίδραση της ομάδας λιναγλιπτίνης Αυτή η ανάλυση υποδηλώνει ότι η λιναγλιπτίνη πιθανώς να έχει άμεσες δράσεις στους νεφρούς των ασθενών με ΣΔτ2, κάτι που θα πρέπει να ελεγχθεί με προοπτικές μελέτες Η μελέτη MARLINA (NCT01792518) έχει σχεδιαστεί ειδικά για την αξιολόγηση αυτής της υπόθεσης Η μελέτη CARMELINA (NCT01897532) θα διερευνήσει την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της λιναγλιπτίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου, τόσο στις καρδιαγγειακές όσο και στις νεφρικές μικροαγγειακές εκβάσεις Groop et al Diabetes Care 36:3460 3468, 2013

H Λιναγλιπτίνη σε αρχικό συνδυασμό με μετφορμίνη Linagliptin in initial combination with metformin: Factorial design study Πηγή: Haak T, et al. Diab Obes Metab. 2012;14:565 574.

Μεταβολή της HbA 1c από την αρχική κατάσταση, % Ο αρχικός συνδυασμός της λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης ήταν ανώτερος από τις αντίστοιχες μονοθεραπείες Τυχαιοποιημένο σκέλος 1 (διορθωμένο προς το placebo) Σκέλος ανοιχτής επισήμανσης 2 LIN 5 mg 1Χ1 MET 500 mg 1Χ1 MET 1,000 mg 1Χ2 LIN 2.5 1Χ2 + MET 500 mg 1Χ2 LIN 2.5 1Χ2 + MET 1,000 mg 1Χ2 LIN 2.5 1Χ2 + MET 1,000 mg 1Χ2 Αρχική HbA 1c, % Ασθενείς, n 8.7 135 8.7 141 8.5 138 8.7 137 8.7 140 11.8 66 0-0.5-1.0-0.6-0.8-1.2-1.3-1.7-1.0-1.5 *** -3.7-2.0-2.0-3.0 *** -3.0-3.5-4.0 Και οι 2 συνδυαστικές αγωγές ήταν ανώτερες από τις αντίστοιχες μονοθεραπείες μετφορμίνης. *** p < 0.0001, συνδυαστική αγωγή έναντι αντίστοιχης μονοθεραπείας. 1. Τυχαιοποιημένο σκέλος: μέση τιμή (SE); FAS LOCF. 2. Σκέλος ανοιχτής επισήμανσης σε ασθενείς με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο: μέση τιμή (SE); FAS, LOCF,observed cases (n = 48). Haak T, et al. Diab Obes Metab. 2012;14:565 574.

από την αρχική κατάσταση, % Ο αρχικός συνδυασμός λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης ήταν ανώτερος σε ασθενείς με υψηλή αρχική τιμή HbA 1c (εβδομάδα 24) Τυχαιοποιημένο σκέλος 1 (διορθωμένο προς το placebo) Σκέλος ανοιχτής επισήμανσης 2 LIN 5 mg 1Χ1 MET 500 mg 1Χ2 MET 1,000 mg 1Χ2 LIN 2.5 mg BID + MET 500 mg 1Χ2 LIN 2.5 mg BID + MET 1,000 mg 1Χ2 LIN 2.5 mg BID + MET 1,000 mg 1Χ2 Ασθενείς, n 66 69 68 73 74 64 63 74 66 74 66 Μέση μεταβολή της HbA 1c 0,0-0,4-0,8-1,2-1,6-2,0-0,3-0,6-0,7-0,6-1,0 Αρχικής HbA 1c < 8.5% 8.5% 11% -1,2-1,2-1,3 Οι μειώσεις τηςhba 1c ήταν μεγαλύτερες με τα σχήματα συνδυασμού στους ασθενείς με υψηλές αρχικές τιμές -1,4-1,7-0,5-1,5-2,5-3,5-4,5-3.7 3.7 1. Τυχαιοποιημένο σκέλος. μέση; FAS LOCF. 2. Σκέλος ανοιχτής επισήμανσης σε ασθενείς με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο: μέση τιμή; FAS LOCF, observed cases (n = 48). Πηγή: Haak T, et al. Diab Obes Metab 2012;14:565 574.

Μεταβολή της HbA 1c στο χρόνο Προσαρμοσμένη μέση μεταβολή από την αρχική τιμή της HbA 1c (προσαρμοσμένη μέση; FAS, LOCF) Ποσοστό Placebo Linagliptin 5 mg 1Χ1 0,5 Metformin 500 mg 1Χ2 Metformin 1,000 mg 1Χ2 Linagliptin 2.5 mg 1Χ2 + metformin 500 1Χ2 Linagliptin 2.5 mg 1Χ2 + metformin 1,000 1Χ2 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0 0 6 12 18 24 Διάρκεια θεραπείας, εβδομάδες Αρχικός συνδυασμός λιναγλιπτίνης 2.5 mg και μετφορμίνης 500 mg BID είναι το ίδιο αποτελεσματικός όσο η μετφορμίνη 1,000 mg BID Πηγή: Haak T, et al. Diab Obes Metab. 2012;14:565 574.

Μεταβολή της FPG από την αρχική κατάσταση, mg/dl Μεταβολή της FPG από την αρχική κατάσταση την εβδομάδα 24 Τυχαιοποιημένο σκέλος 1 (διορθωμένο προς το εικονικό φάρμακο) Σκέλος ανοιχτής επισήμανσης 2 LIN 5 mg 1Χ1 MET 500 mg 1Χ2 MET 1,000 mg 1Χ2 LIN 2.5 1Χ2 + MET 500 mg 1Χ2 LIN 2.5 1Χ2 + MET 1,000 mg 1Χ2 LIN 2.5 1Χ2 + MET 1,000 mg 1Χ2 Αρχική FPG, mg/dl Ασθενείς, n 195.3 134 190.6 136 190.6 132 198.6 135 195.6 136 261.8 65 0-10 -20-30 -40-18.7-26.0-42.3-43.4-59.5-73.6-50 -60 ** -70-80 ** -90 Και τα 2 θεραπευτικά σχήματα ήταν ανώτερα από τα αντίστοιχα μέρη μονοθεραπείας με μετφορμίνη 1. Τυχαιοποιημένο σκέλος: μέση τιμή; FAS LOCF. 2.Σκέλος ανοιχτής επισήμανσης σε ασθενείς με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο: μέση τιμή; FAS LOCF. Πηγή: Haak T, et al. Diab Obes Metab. 2012;14:565 574.

Σύνοψη αποτελεσμάτων: Αρχικός συνδυασμός με μετφορμίνη Η λιναγλιπτίνη σε αρχικό συνδυασμό με μετφορμίνη παρέχει μείωση της HbA 1c 1.3% (μετφορμίνη μικρής δόσης) και 1.7% (μετφορμίνη υψηλής δόσης) Σε ασθενείς με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο, (HbA 1c 11%), επετεύχθη μία σημαντική μείωση 3.7% 1 Από την αρχή συνδυαστική θεραπεία είναι ανώτερη στην αντίστοιχη μονοθεραπεία Ο συνδυασμός λιναγλιπτίνης (2.5 mg BID) και μετφορμίνης (500 mg BID) πετυχαίνει συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα όπως η μετφορμίνη 1,000 mg BID Τα ποσοστά ΑΣ ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων θεραπείας Ο συνδυασμός λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης βελτιώνει σημαντικά τον γλυκαιμικό έλεγχο, χωρίς αύξηση του σωματικού βάρους, με πολύ μικρό κίνδυνο υπογλυκαιμίας και καλή ανεκτικότητα 1. Σκέλος ανοιχτής επισήμανσης, μεταβολή από την αρχική κατάσταση. Πηγή: Haak T, et al. Diab Obes Metab 2012;14:565 574.

Linagliptin in the elderly Efficacy and safety of linagliptin in elderly patients with Type 2 Diabetes Mellitus Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423.

Patients (n) Baseline disease-related characteristics and comorbidities 1 Glycaemia Diabetes duration Comorbidities Medication burden 100 97,9 90 80 70 60 87,4 55.0 78,8 87,1 73,1 86,3 62,2 71.0 50 40 30 32,8 28,6 20 10 7,6 0 There was a high prevalence of long-standing diabetes, CVD, renal impairment, use of insulin or sulphonylureas, and use of concomitant drugs and polypharmacy. 7 1. Renal function according to GFR estimated by the Modification of Diet in Renal Disease equation. 2. Microvascular disease consisted of diabetic retinopathy, nephropathy and neuropathy. 3. Macrovascular disease consisted of coronary artery disease, peripheral artery disease, cerebrovascular disease and hypertension. 4. Sulphonylureas, or meglitinides, or insulin, or combination thereof. 5. Drug in addition to glucose-lowering drugs. 6. Glucose-lowering drugs and other drugs. 7. Mean Charlson age-comorbidity score was similar between treatment groups Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423

Linagliptin significantly reduced HbA 1c after 24 weeks Adjusted mean HbA 1c change from baseline 1 (%) 0,2 0,1 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8 Week 6 12 18 24 Placebo Linagliptin 5 mg QD Baseline A 1c : linagliptin 7.70% (n = 160), placebo 7.82% (n = 78). 1. Mixed model for repeated measurements (observed cases). Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423

Linagliptin significantly reduced HbA 1c and FPG 1 Change from baseline, placebo-corrected Adjusted mean (SE) change in HbA 1c (%) and FPG (mmol/l) at 24 weeks of treatment Placebo Linagliptin Linagliptin placebo corrected HbA 1c, % FPG, mmol/l 0,2 0,1 0 0,04 1 0,5 0,56-0,1-0,2 0-0,3-0,5-0,4-0,5-1 -0,59-0,6-0,7-0,8-0,61-0,64-1,5-2 -1,15 n 78 160 78 160 p value <0.0001 <0.0001 1. Full-analysis set. Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423.

Linagliptin significantly reduced HbA 1c in patients above and below 75 years Change from baseline HbA 1c by age, placebo-corrected Adjusted mean (SE) change in HbA 1c at 24 weeks of treatment (%) 0,4 <75 years 75 years 0,1 0,2 0-0,2-0,4-0,01-0,6-0,8-0,59-0,58-0,62 Placebo Linagliptin Linagliptin placebo corrected -0,73-1 n 42 90 36 70 p value <0.0001 <0.0001 1. Full-analysis set. Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423

Linagliptin significantly reduced HbA 1c in patients with T2DM, regardless of the duration of diabetes Change from baseline HbA 1c by time since diagnosis of T2DM, placebo-corrected Adjusted mean (SE) change in HbA 1c at 24 weeks of treatment (%) 0,6 0,4 > 1 to 5 years >5 to 10 years >10 years 0,17 0,11 0,2 0-0,2-0,4-0,11-0,6-0,5-0,8-0,6-0,61-0,62-0,73-1 -0,77 Placebo Linagliptin Linagliptin placebo corrected -1,2 n 7 20 29 48 42 89 p value 0.0042 0.0005 < 0.0001 1. Full-analysis set. Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423.

Linagliptin significantly reduced HbA 1c in patients with impaired renal function Change from baseline HbA 1c by renal function, placebo-corrected Adjusted mean (SE) change in HbA 1c at 24 weeks of treatment (%) 1 egfr, 90mL/min per 1 73 ml egfr, 60 to <90 ml/min per 1 73 ml egfr, 30 to <60 ml/min per 1 73 ml egfr, <30 ml/min per 1 73 ml 0,5 0,12 0,23 0-0,06-0,05-0,5-1 -0,44-0,39-0,62-0,74-0,7-0,64-0,51-1,5-0,73 Placebo Linagliptin Linagliptin placebo corrected2-2 n 15 34 42 83 20 41 2 1 p value 0.0397 < 0.0001 0.0001 0.3262 egfr: estimated glomerular filtration rate. 1. Full-analysis set. Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423.

Επιπολασμός της ΧΝΝ με GFR<60 ml/min σε ασθενείς με ΣΔ2 65 ετών

Linagliptin significantly reduced HbA 1c regardless of background therapy Change from baseline HbA 1c by background therapy Adjusted mean (SE) change in HbA 1c at 24 weeks of treatment (%) 0,4 Metformin only SU ± Metformin Insulin ± OAD 0,14 0,2 0-0,2-0,01-0,4-0,6-0,12-0,8-1 -0,61-0,49-0,73-0,53-0,72-0,66 Placebo Linagliptin Linagliptin placebo corrected n 21 44 42 81 15 35 p value 0.0024 <0.0001 0.0005 OAD, oral antidiabetic drug; SU, sulphonylurea. 1. Full-analysis set. Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423.

Hypoglycaemic adverse events were comparable between the linagliptin and the placebo group 1 Investigator-defined hypoglycaemia (% patients with 1 episode) 2 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Placebo Linagliptin 30,5 24,1 16,5 16,7 16,3 14,9 0 4,4 42,9 36,4 Overall Without SU With SU With Metformin With Insulin Patients with hypoglycaemia 13 39 6 10 7 29 0 2 6 8 Total number of patients 79 162 36 67 43 95 22 45 14 22 Hypoglycaemia was the most common adverse event in both groups, but did not differ between groups (24 1% [39] in the linagliptin group, 16 5% [13] in the placebo group; odds ratio 1 58, 95% CI 0 78 3 78, p=0 2083). The slightly higher overall incidence of hypoglycemia was mainly because of increased incidence in the group with sulphonylurea background. INS, insulin (with or without metformin); MET, metformmin only; SU, sulphonylurea (with or without other antidiabetes drugs). 1. Treated set. 2. Confirmed plasma glucose concentration of 3.9 mmol/l or less, or symptoms attributed to hypoglycaemia, or both. Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423

Summary of AEs in those patients not receiving concomitant sulphonylurea treatment 1 Linagliptin 5 mg n = 67 (100.0) Placebo n = 36 (100.0) Patients with any AE, n (%) 49 (73.1) 30 (83.3) Patients with severe AEs, n (%) 3 (4.5) 1 (2.8) Patients with investigator defined drug-related AEs, n (%) Patients with AEs leading to discontinuation of trial medication, n (%) 11 (16.4) 5 (13.9) 4 (6.0) 1 (2.8) Patients with serious AEs, n (%) 5 (7.5) 2 (5.6) Deaths, n (%) 0 (0.0) 0 (0.0) Needing admission to hospital 5 (7.5) 1 (2.8) Other 0 (0.0) 1 (2.8) Significant AE 2 CEC-confirmed cardiovascular event 1 (1.5) 0 (0.0) AE rates are comparable between the linagliptin and the placebo group when patients are not treated with a sulphonylurea CEC, cardiovascular events committee 1. Treated set. 2. Hypersensitivity reaction, renal adverse event, hepatic adverse event Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423

Linagliptin did not affect renal function in elderly patients Mean GFR 1 (ml/min per 1.73m 2 ) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Week 12 24 Placebo Linagliptin 5 mg QD No clinically relevant changes in renal function Treated set, observed cases 1. GFR was estimated by the Modification of Diet in Renal Disease equation. Source: Barnett AH, et al. Lancet. 2013;382:1413 1423.

Linagliptin in patients with severe RI Safety and efficacy of linagliptin in Type 2 Diabetes patients with severe renal impairment Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244.

Inclusion and exclusion criteria Inclusion criteria Male and female T2DM patients On stable ( 8 weeks) glucose-lowering therapy (treated with SU and/or insulin) GFR< 30 ml/min (calculated using the MDRD equation). Not presently on any form of chronic dialysis HbA 1c at screening: HbA 1c > 7.0 to 10.0% Age 18 and < 80 years at screening BMI 45 kg/m 2 at screening Exclusion criteria MI, stroke or TIA within 6 months prior to informed consent Requiring acute dialysis in past 3 months Impaired hepatic function; liver function tests > 3 times the upper limit of normal Treatment with any other glucose-lowering drug other than insulin/sulphonylurea within 3 months prior to informed consent Current treatment with systemic steroids at time of informed consent or change in dosage of thyroid hormones within 6 weeks prior to informed consent Renal transplant recipient Unstable or acute congestive heart failure GFR, glomerular filtration rate; MI, myocardial infarction; Modification of Diet in Renal Disease formula, ml/min/1.73m 2 T2DM, Type 2 Diabetes Mellitus; TIA, transient ischaemic attack. Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244; ClinicalTrials. gov NCT00800683.

Ποια τα προβλήματα ρύθμισης σε ΧΝΝ

Η νεφρική βλάβη αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας στο ΣΔ2

Παράγοντες κινδύνου για υπογλυκαιμία Use of insulin andsulfonylureas 1 Older people 2,3 Long duration diabetes 2 Irregular eating habits 3 Exercise 3 Have lower HbA1c 4 Periods of fasting e.g. Ramadan Prior hypoglycemia 5,6,7 Hypoglycemia unawareness 8 Alcohol 9 CKD 1. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. 4th Edition. 2005;1 58. 2. Henderson JN et al. Diabet Med. 2003;20:1016 1021. 3. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135 141 4. Miller CD et al. Arch Intern Med. 2001;161:1653 1659. 5. Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395 401. 6. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):1153 1157. 7. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S62 S64. 8. California Healthcare Foundation. J Am Ger Soc. 2003;51(5, suppl):s265 S280 9. Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25(3):245 254 See notes for references.

Τα σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο άμεσου θανάτου στην ΧΝΝ

Αυξημένος απώτερος κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με σοβαρή υπογλυκαιμία και ΧΝΝ

Mean HbA 1c change from baseline of 0.76% after 12 weeks in patients with severe renal impairment (primary endpoint) Adjusted 1 change in HbA 1c (%), mean (SE) 0,4 Placebo (n = 62) Linagliptin 5 mg (n = 66) 0,2 0-0,2-0,4-0,6-0,8-0.60% 2-0.76% -1 Baseline Week 4 Week 8 Week 12 Note: Baseline HbA 1c : 8.2% linagliptin group; 8.2% placebo group; full analysis set, last observation carried forward. 1. Model includes treatment, continuous HbA 1c and creatinine clearance at baseline and background antidiabetic drugs. 2. Treatment difference after 12 weeks: 0.60 [95% CI 0.89, 0.31]; p<0.0001. Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244.

HbA 1c reductions maintained over 52 weeks Adjusted 1 HbA 1c (%) mean change (SE) 0.2 Placebo (n = 62) Linagliptin (n = 66) 0-0.2-0.4-0.6-0.8-0.60% -0.72% 2-1.0 0 4 8 12 18 24 30 36 42 48 52 Treatment duration (weeks) 0.7% adjusted mean HbA 1c change versus baseline at 52 weeks (p < 0.0001) Note: Baseline HbA 1c linagliptin 8.2%, placebo 8.2%. Full analysis set, last observation carried forward. 1. Model includes treatment, continuous HbA 1c, creatinine clearance at baseline and background antidiabetes drugs. 2. Treatment difference after 52 weeks: 0.72 [95% CI 1.03, 0.41]; p<0.0001. Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244.

Change from baseline (%) Up to 0.9% HbA 1c reductions from baseline after 52 weeks in poorly controlled patients with baseline HbA 1c 8% All patients Patients with baseline HbA 1c 8.0% Linagliptin Placebo Linagliptin Placebo Baseline HbA 1c (%) 8.2 8.2 8.0 8.0 Patients, n 66 62 31 36 0-0.5-1.0-0.71* 0.01-0.87** -0.04-1.5-2.0 Note: Analysis of covariance (last observation carried forward), adjusted for continuous HbA 1c, creatinine clearance, and background antidiabetic agents at baseline. *p < 0.0001 versus placebo; ** p < 0.001 versus placebo. Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244; Data on file..

Safety and tolerability results (52 weeks) Overall incidence of adverse events (AEs), % Treatment group Linagliptin (n = 68) Placebo (n = 65) Any AE 94.1 92.3 Investigator-defined drug-related AE 45.6 44.6 AE leading to discontinuation 13.2 16.9 Serious AE 36.8 41.5 Frequency of CV events confirmed by a clinical event committee (CEC), % Nonfatal stroke 1.5 1.5 Nonfatal myocardial infarction 5.9 3.1 CV death, MI, stroke, hospitalization for unstable angina 10.3 13.8 Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244.

Hypoglycaemic events were mostly of mild intensity (52 weeks) Treatment group Low Severity of hypoglycaemic event High Patients with hypoglycaemia 1, n (%) Linagliptin (n=68) Placebo (n=65) 43 (63.2) 32 (49.2) Hypoglycaemic events, n 65 48 Events n (%): Asymptomatic hypoglycaemia 38 (55.9) 23 (35.4) Mild hypoglycaemia 2 14 (20.6) 11 (16.9) Moderate hypoglycaemia 3 10 (14.7) 11 (16.9) Severe hypoglycaemia 4 3 (4.4) 3 (4.6) The majority of patients with hypoglycaemia were receiving insulin as monotherapy or in combination with another glucose-lowering agent(s) (linagliptin 36 [83.7%]; placebo 27 [84.4%]) 1. Hypoglycaemic episode defined by a blood glucose 3.9 mmol/l; patients with events could be included in more than one category; 2. Documented symptomatic hypoglycaemia and measured plasma glucose 3.0 and 3.9 mmol/l( 54 and 70 mg/dl); 3. Documented symptomatic hypoglycaemia and measured plasma glucose < 3.0 mmol/l (< 54 mg/dl); 4. Severe defined as an event requiring the assistance of another person to actively administer carbohydrate, glucagon, or other resuscitative actions. Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244.

Insulin dose change from baseline (units) Background insulin therapy decreased in the linagliptin group Mean (SD) change from baseline to Week 52 in background insulin dose 10 0-10 Overall Type of Insulin Insulin Basal Basal and bolus Mixed n 1 28 28 8 11 12 9 8 5 Baseline dose (units) 72.7 60.4 35.4 35.5 98.2 95.0 71.8 33.3-11.6-0.9-4.8 3.3-23.2-4.1-1.1-0.4-20 -30-40 -50 Linagliptin Placebo Note: Treated set; 1. Altogether, 109 patients received insulin during the study (54 versus 55 patients with linagliptin versus placebo of whom 51.4% (28 versus 28 patients with linagliptin versus placebo; baseline insulin doses were 72.7 ± 58.1 versus 60.4 ± 64.2 units, respectively) had at least one change of insulin dose over 52 weeks. Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244 (supplementary data).

egfr (ml/min per 1.73 m 2 ) Renal safety: Renal function remained unchanged over the entire treatment period with linagliptin GFR (MDRD), mean (± SD) 1 ml/min 32 Linagliptin (n = 68) Placebo (n = 65) 30 28 26 24 22 20 0 Baseline 4 8 12 18 24 30 36 42 48 52 Treatment duration (weeks) egfr, estimated glomerular filtration rate; Modification of Diet in Renal Disease formula, ml/min/1.73m 2 1. Treated set. Source: McGill JB, et al. Diabetes Care. 2012;36:237 244.

Λιναγλιπτίνη ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας & ανεκτικότητας Η συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών συνολικά για τη Λιναγλιπτίνη ήταν παρόμοια με αυτή του placebo Η διακοπή της θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν υψηλότερη στους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο σε σύγκριση με λιναγλιπτίνη 5 mg (4,4% έναντι 3,3%). Η πιο συχνά αναφερθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια ήταν η υπογλυκαιμία που παρατηρήθηκε με τον τριπλό συνδυασμό, λιναγλιπτίνη + μετφορμίνη + σουλφονυλουρία (14,% έναντι 7,6% για το placebo)...

Ασθενείς (%) Κίνδυνος υπογλυκαιμίας από τη χρήση λιναγλιπτίνης Συνολική επίπτωση υπογλυκαιμίας 100 Placebo 80 Linagliptin 60 40 20 0 0,6 0,3 2,8 0,6 0 1,3 Μονοθεραπεία 1 Προσθήκη σε Ακατάλληλος για Προσθήκη σε Προσθήκε σε Προσθήκη σε ΜΕΤ 2 ΜΕΤ 3 SU 4 ΜΕΤ+SU 5 Ινσουλίνη 6 Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας από τη χρήση με τη λιναγλιπτίνη είναι παρόμοιος με του εικονικού φαρμάκου, εάν χρησιμοποιείται χωρίς σουλφονυλουρία Η δοσολογία της λιναγλιπτίνης είναι 5 mg μία φορά την ημέρα. Όταν η λιναγλιπτίνη προστίθεται στη μετφορμίνη, η δόση της μετφορμίνης θα πρέπει να διατηρηθεί και η λιναγλιπτίνη να χορηγείται παράλληλα. Όταν η λιναγλιπτίνη χορηγείται σε συνδυασμό με σουλφονυλουρία ή με ινσουλίνη, θα πρέπει να εξεταστεί μικρότερη δόση σουλφονυλουρίας ή ινσουλίνης, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας 1. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:258 267; 2. Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74; 3. Barnett AH, et al. Diabetes Obes Metab. 2012. doi: 10.1111/dom.12011; 4. Lewin AJ, et al. Clin Ther. 2012;34:1909 1919.e15; 5. Owens DR, et al. Diabetic Med. 2011;28:1352 1361; 6. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2013 (submitted) 4,8 5,6 14,8 22,7 32,9 31,4

Κλινική ασφάλεια λιναγλιπτίνης (22 κλινικές μελέτες)