Υπεργλυκαιμία = παθολογικές τιμές γλυκόζης πλάσματος Φυσιολογικές τιμές: Νήστεως <110 mg/dl 2hr μετά φόρτιση <140 mg/dl
Stress της βαρείας νόσου Λοιμώξεις σήψη Ενδογενής έκκριση κορτιζόλης, κατεχολαμινών, αυξητικής ορμόνης Χορήγηση ινότροπων, αγγειοσυσπαστικών Συνεχής (στάγδην) χορήγηση εντερικής ή παρεντερικής σίτισης
Stress hyperglycemia Δεν υπάρχει προγευματική ή μεταγευματική κατάσταση η έννοια της παθολογικής γλυκαιμίας πρέπει να οριστεί διαφορετικά
Ιστορικά θεωρούνταν μηχανισμός προσαρμογής απάντησης στη βαρεία νόσο απαραίτητη για την επιβίωση πλημμελής παρακολούθηση εμπειρική αντιμετώπιση
Προϊούσα εμφάνιση βιβλιογραφίας που συνδέει την υπεργλυκαιμία με αυξημένη θνητότητα παράταση νοσηλείας στη ΜΕΘ παράταση συνολικής νοσηλείας αύξηση λοιμώξεων κακή νευρολογική έκβαση (ΚΕΚ, ΑΕΕ) σε όλους τους ασθενείς της ΜΕΘ (παθολογικούς, χειρουργικούς, τραύμα)
Η υπεργλυκαιμία συνδέεται με κακή κλινική έκβαση των βαρέως πασχόντων Δεν αποδεικνύεται αιτιολογική σχέση (πιθανώς η υπεργλυκαιμία είναι απλά ενδεικτική της βαρύτητας της νόσου)
1990 1997 1999 2001 Furnari et al: ελάττωση λοιμώξεων στέρνου σε καρδιοχειρουργημένους ασθενείς με γλυκαιμικό έλεγχο Zerr et al: Γλυκαιμικός έλεγχος με civ ινσουλίνη ελαττώνει καρδιακή θνητότητα και λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος Golden et al: Διπλάσιες λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος καρδιοχειρουργημένων ασθενών, λόγω υπεργλυκαιμίας Van den Berghe et al: ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος ελαττώνει σημαντικά τη θνητότητα και νοσηρότητα σε χειρουργική ΜΕΘ
2002 2005 2006 2008 Sala et al: Γλυκαιμικός έλεγχος με ινσουλίνη ελαττώνει λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος ADA: Σύσταση για Tight Glycemic Control στις ΜΕΘ Van den Berghe et al: Ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος δεν ελαττώνει τη θνητότητα παρά μόνο τη νοσηρότητα, αλλά 6πλασιάζει τις υπογλυκαιμίες. Η υπογλυκαιμία αναγνωρίζεται ως παράγοντας κινδύνου για θνητότητα VISEP: H αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση δεν ελαττώνει τη θνητότητα, αυξάνει τη συχνότητα υπογλυκαιμίας, η οποία είναι ανεξάρτητος παράγοντας θνητότητας
2008 2008 2009 2009 De La Rossa et al: Παρόμοια αποτελέσματα Wiener et al: (~8500 ασθενείς) Καμία διαφορά στη θνητότητα μεταξύ αυστηρής (80-110) και χαλαρής (150-220) γλυκαιμικής ρύθμισης 5πλάσια αύξηση στις υπογλυκαιμίες. Griesdale et al: Αυστηρή vs χαλαρή γλυκαιμική ρύθμιση - ελαττωμένη θνητότητα σε χειρουργική ΜΕΘ 6πλασιασμός υπογλυκαιμιών NICE SUGAR: Αύξηση θνητότητας στις 90 μέρες, αύξηση καρδιαγγειακών θανάτων, αύξηση υπογλυκαιμιών στην ομάδα αυστηρής γλυκαιμικής ρύθμισης
Πλήρης ανατροπή δεδομένων σε μία δεκαετία O αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος (Glu <110 mg/dl) δεν φαίνεται να υπερέχει του συντηρητικού (140 180 mg/dl) O αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος αυξάνει σημαντικά την επίπτωση της υπογλυκαιμίας
Ήπια <70 mg/dl βαριά <40 mg/dl Ήπια έως 30% - βαριά έως ~15% Μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη, σπασμούς, αρρυθμία Ευαισθησία υποπληθυσμών (ΑΕΕ, ΚΕΚ, ΣΔΙΙ) Παράγοντας κινδύνου θνητότητας (NICE SUGAR, Glucontrol)
ΟΧΙ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Έναρξη αντιμετώπισης αν Glu >180mg/dl Επιθυμητό εύρος 140-180 mg/dl Σε υποπληθυσμούς (ΑΕΕ ΚΕΚ ΣΔ): όχι Glu <110 mg/dl
Ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας όλων των ασθενών με τύπου Ι και πολλών ασθενών με τύπου ΙΙ διαβήτη είναι η ινσουλίνη. ινσουλίνη im sc iv μακρόχρονη θεραπεία υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης vs φυσιολογική έκκριση η κινητική της δεν μιμείται την ταχεία αύξηση και ελάττωση της ενδογενώς εκκρινόμενης ινσουλίνης, ύστερα από γλυκαιμικό ερέθισμα η ενιόμενη ινσουλίνη αποδίδεται στην περιφερική κυκλοφορία και όχι στην πυλαία κυκλοφορία, με αποτέλεσμα περιφερική υπερινσουλιναιμία
Endogenous (nondiabetic) Rapid acting Analog premixes Short acting (regular) Intermediate acting (NPH) Long acting
Συνεχής, εντερική ή παρεντερική, σίτιση (# γεύματα) Εξ ορισμού δυσρύθμιστη γλυκαιμία: ο ασθενής βρίσκεται στο stress της κριτικής νόσου, πολλές φορές σε σήψη, λαμβάνει φάρμακα που επηρεάζουν το μεταβολισμό της γλυκόζης (κορτικοειδή, συμπαθητικομιμητικά) κτλ Ο ασθενής στη ΜΕΘ βρίσκεται διαρκώς σε μία δυναμική κατάσταση, η οποία αλλάζει μέσα σε λεπτά ή λίγες ώρες Ο βαρέως πάσχων είναι κατά κανόνα σε καταστολή Για τους παραπάνω λόγους επιβάλλεται στη ΜΕΘ η ρύθμιση της γλυκαιμίας με civ χορήγηση ινσουλίνης (t1/2 ~2min)
Ταχύ έλεγχο γλυκαιμίας Διατήρηση επιπέδων γλυκόζης σε βέλτιστα επίπεδα Μικρή διακύμανση τιμών γλυκόζης Αποφυγή υπογλυκαιμίας Μικρό αριθμό μετρήσεων Φτηνό, εύχρηστο εξοπλισμό μετρήσεων Εύκολη, γρήγορη, αποτελεσματική, διορατική προσαρμογή σε μεταβολή συνθηκών (σίτιση, φάρμακα, σήψη κτλ)
Ιδανικά πρέπει να λαμβάνει υπόψιν Επίπεδα γλυκόζης σε βάθος χρόνου Ρυθμό μεταβολής επιπέδων γλυκόζης Ρυθμό έγχυσης ινσουλίνης σε βάθος χρόνου
Διάλυμα 1iu/ml short acting insulin Ηλεκτρονικές αντλίες έγχυσης Κατά προτίμηση ξεχωριστός iv αυλός Μετρήσεις με POC Χορήγηση iv γλυκόζης
Sliding scale
Sliding scale Πρέπει να αποφεύγονται (roller coaster effect, κακή ρύθμιση) ADA 2014
<90 mg/dl 90-180 mg/dl > 180 mg/dl 181-210 mg/dl: 220-250 mg/dl: >250 mg/dl: <90mg/dl 180 mg/dl 90-180 mg/dl 40mg/dl <70 mg/dl 70-90 mg/dl
BG 90-119 mg/dl BG 120-179 mg/dl BG 180 mg/dl BG 200 mg/dl Instructions* BG >40 mg/dl/hr BG DRIP by 2 BG >20 mg/dl/h BG 1-40 OR unchanged BG unchanged or BG 1-40 mg/dl/hr DRIP by BG BG unchanged or BG 1-20 mg/dl/hr BG 1-20, BG unchanged, or BG 1-20 mg/dl/h BG 1-40 mg/dl/hr BG 41-80 mg/dl/hr BG 26-50 mg/dl/h BG 41-80 mg/dl/h BG 81-120 mg/dl/h NO DRIP CHANGE DRIP by BG >20 BG >50 mg/dl/hr BG >80 mg/dl/hr BG >120 mg/dl/hr Hold DRIP x 30 mg/dl/h min, then DRIP 2 *Changes ( ) in infusion rate are determined by the current infusion rate. (Shown on the next slide.) STOP INSULIN DRIP; BG q 30 min; when BG 90, restart drip @75% of most recent rate.
Current Rate (U/hr) = Rate Change (U/hr) 2 = 2 x Rate Change (U/hr) <3.0 0.5 1 3.0 6.0 1 2 6.5 9.5 1.5 3 10 14.5 2 4 15 19.5 3 6 20 24.5 4 8 25 5 10 (notify physician)
Φόβος υπογλυκαιμίας # καλή γλυκαιμική ρύθμιση Πολυπλοκότητα πρωτοκόλλων Υψηλή συχνότητα μετρήσεων compliance προσωπικού Ανακριβείς bedside μέθοδοι μέτρησης Ανάγκη για εξατομίκευση και παραλλαγές
Σε μη διαβητικούς ασθενείς: Glu 80-140 συνδέεται με ελαττωμένη θνητότητα Glu >140 συνδέεται με αυξημένη θνητότητα Σε διαβητικούς ασθενείς Glu 80-110 συνδέεται με αυξημένη θνητότητα Glu 110-180 συνδέεται με ελαττωμένη θνητότητα Υπογλυκαιμία <70 mg/dl συνδέεται σε όλους τους ασθενείς με αυξημένη θνητότητα Glycemic variability συνδέεται με αυξημένη θνητότητα σε μη διαβητικούς ασθενείς Krinsley et al, Critical Care 2013