Ηχωκαρδιολογία. Νόσοι αορτικής βαλβίδας: Σύγχρονη προσέγγιση. Δοκιμασίες φόρτισης στην αορτική στένωση. Πότε και πώς ; Δ. Μπελντέκος Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά
Eισαγωγή Οι ενδείξεις αντικατάστασης της βαλβίδας σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής είναι σαφώς καθορισμένες στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες (ΑVA <1 cm2, mean gradient >40 mmhg +, ή KEAK < 50 %). Δεδομένου του φαινομένου ασυμφωνίας των ηχωκαρδιογραφικών μετρήσεων (σε ποσοστό 25-30 % των ασθενών και για μάλλον ποικίλους λόγους), αρκετοί «νέοι» δείκτες προτείνονται τόσο για την εκτίμηση της στένωσης και υδραυλικής συμπεριφοράς μίας ασβεστωμένης βαλβίδας, όσο και των επιπτώσεων της βλάβης στην αριστερή κοιλία (λαμβανομένου υπόψιν του συνολικού μεταφορτίου). Αντωνίου, Χρυσοχόου και συν., Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση 2012, 53. Στην καθημερινή κλινική πράξη, ο χαρακτηρισμός της στένωσης αορτής (AS), ως σοβαρής υπόκειται σε περιορισμούς αλλά και λάθη που σπανιότερα αφορούν σε υπερεκτίμηση και συχνότερα σε υποεκτίμηση της βαρύτητας της βλάβης, ιδίως επί χαμηλής παροχής («κλασική» και «παράδοξη» low flow-low gradient AS). Κουρής, Τσιάπρας, Ολύμπιος ( Editorial στο ίδιο τεύχος ).
Σοβαρή ΑS και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης ( 21-31%των ασθενών ) ( 3-7% των ασυμπτωματικών) (52-72% των ασθενών ) (3-10% των ασθενών) Τροποποιημένο από Pierard L., Dulgeru R. Curr Cardiol Rep (2015) 17; 42
ΑΣ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης 1) Είναι η στένωση σοβαρή? 2)Η συστολική δυσλειτουργία της ΑΚ οφείλεται στην ΑΣ?
Σοβαρή ασυμπτωματική ΑS Ο χαρακτηρισμός της σοβαρής AS ως ασυμπτωματικής, παραμένει κλινικό πρόβλημα επειδή ορισμένα συμπτώματα της νόσου θεωρούνται υποκειμενικά ως προς την εκτίμηση σε ηλικιωμένους κυρίως ασθενείς. Ο αιφνίδιος θάνατος είναι σπάνιος στην ομάδα αυτή των ασθενών (<1%/έτος), και δεδομένου του εγχειρητικού κινδύνου ( 2,5 %), οι περισσότεροι παρακολουθούνται «στενά» μέχρι την εμφάνιση συμπτωμάτων, οπότε παραπέμπονται στο χειρουργείο (εξαίρεση όταν η Vmax >5-5,5 m/s). Από την άλλη πλευρά, οι εξελίξεις στην αντιμετώπιση της ΑS είναι ραγδαίες (βελτίωση χειρουργικών τεχνικών - TAVI), ενώ υπάρχουν αναφορές που υποστηρίζουν ότι, η έγκαιρη παραπομπή ασθενών με σοβαρή ασυμπτωματική AS για αντικατάσταση της βαλβίδας βελτιώνει την πρόγνωση. Beyond conservative strategy, CURRENT Aortic Stenosis Registry TCT 2015, JACC (epub 2015).
Σοβαρή ασυμπτωματική AS και δοκιμασία κόπωσης Ι Στα πλαίσια αυτά, η παραπομπή ασθενών με ασυμπτωματική σοβαρή AS για δοκιμασία κόπωσης (αποκάλυψη συμπτωματολογίας, διαταραχών στην αρτηριακή πίεση, αρρυθμιών), έχει ισχυροποιηθεί ως ένδειξη στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες.
Σοβαρή ασυμπτωματική AS και δοκιμασία κόπωσης ΙΙ Σε κάθε περίπτωση, η δοκιμασίες άσκησης φόρτισης σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS έχουν ως προαπαιτούμενα τη σχολαστική κλινική εκτίμηση του ασθενούς, τη γνώση των αντενδείξεων και την αυστηρή τήρηση των κριτηρίων που επιβάλλουν τη διακοπή της δοκιμασίας.
Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική ASΙ Στις περιπτώσεις ασθενών με σοβαρή ασυμπτωματική AS που υποβάλλονται σε άσκηση, η ηχωκαρδιογραφία συμβάλλει στη διερεύνηση της συμπτωματολογίας που συχνά οφείλεται σε συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο, προσδιορίζει με ακρίβεια την αιμοδυναμική βαρύτητα της βλάβης και εκτιμά την απόδοση της αριστερής κοιλίας. Επιπλέον παρέχει σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες (εκτίμηση διαβαλβιδικής πίεσης, συστολικής εφεδρείας και πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας, ανεπάρκειας μιτροειδούς, πιέσεων πνευμονικής), η συμβολή της εν τούτοις στη διαχείρηση των ασθενών παραμένει αμφιλεγόμενη. Magne J., Lancellotti P., JACC CARDIVASCULAR IMAGING 2014,7
Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική ASΙΙ 1. 2. 3. H αύξηση της μέσης διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης πάνω από 18 mmhg υποθηκεύει την πρόγνωση. Η απότομη αύξηση της μέσης διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης, είναι ενδεικτική ταχείας προόδου της στένωσης και όταν συνοδεύεται από αύξηση της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας δηλώνει αυξημένες πνευμονικές αντιστάσεις. Η συχνότητα της διφασικής αιμοδυναμικής και μηχανικής απάντησης κατά την άσκηση αφορά τόσο στη βαλβίδα όσο και στην κοιλία και η ακριβής σημασία της δεν είναι γνωστή.
Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική ASΙΙΙ Η αποτυχία ανάδειξης συστολικής εφεδρείας είναι συχνή σε ασθενείς με ασυμπτωματική AS (50% σε ορισμένες μελέτες), ενώ η μείωση του ΚΕΑΚ κατά την άσκηση αποκαλύπτει πρώιμη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Η χρήση παραμέτρων της συνολικής επιμήκους παραμόρφωσης (GLS), επιβεβαιώνει τα ανωτέρω ευρήματα (βελτίωση < -1,4%) και σχετίζεται στενά με ανώμαλη ανταπόκριση στην άσκηση και την αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων. Η εμφάνιση ή η επιδείνωση τμηματικών διαταραχών κινητικότητας, είναι βεβαίως ενδεικτική ισχαιμίας, χωρίς να προδικάζει την ύπαρξη σοβαρής στεφανιαίας νόσου. Επιδείνωση προϋπάρχουσας ή εμφάνιση «νέας» ανεπάρκειας μιτροειδούς σημαίνει αυξημένο συνολικό μεταφόρτιο)
Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης σοβαρής AS a
AS και δοκιμασία φόρτισης με ντομπουταμίνη Η ποικιλία-ετερογένεια των απαντήσεων του ρυθμού ροής κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών φόρτισης, οδήγησε σε αλλαγές του τρόπου υπολογισμού του δραστικού στομίου της αορτικής βαλβίδας (AVA projected). Η αύξηση της ανεπάρκειας μιτροειδούς και η ανάπτυξη δυσυγχρονισμού κατά την χορήγηση ντομπουταμίνης εξηγούν την αδυναμία αύξησης του όγκου παλμού παρά την βελτίωση της συνολικής ή περιοχικής λειτουργίας της ΑΚ Το AVA projected υπερέχει των «κλασικών» ηχωκαρδιογραφικών δεικτών ( stress gradient και AVA), στην εκτίμηση του βαθμού της στενώσεως επί χαμηλής παροχής και η προγνωστική του αξία είναι αναγνωρισμένη. Clavel MA, et al The multicenter TOPAS study. J Am Soc Echocardiog. 2010;23:380-6
Ειδικά σε ασθενείς με paradoxical low flow-low gradient ΑS, η εκτίμηση του φορτίου ασβεστίου με αξονική τομογραφία αποτελεί ασφαλή εναλλακτική για την εκτίμηση της νόσου και τη διαχείριση των ασθενών. Pierard L., Dulgeru R.Curr Cardiol Rep (2015) 17; 42
Τζάνειο Νοσοκομείο 1880 Eυχαριστώ
Title and Content Layout with List Aortic stenosis (AS) is the most common cardiac valve lesion in developed countries, including North America and Europe, with ban incidence of 2% to 9% in elderly patients older than age 65 years. Moreover, the incidence is increasing as the population ages. Aortic sclerosis, the precursor of AS, is present in nearly one third of patients older than age 65 years. Aortic stenosis is also the most frequent cause of sudden death among valvular heart diseases. Carabello BA. Introduction to aortic stenosis. Circ Res. 2013;113:179-85
AORTIC SCLEROSIS IS A DYNAMIC DISEASES Otto C. NEJM 2015
Beyond conservative strategy CURRENT Aortic Stenosis Registry TCT 2015 ABSTRACT BACKGROUND Current guidelines generally recommend the strategy of watchful waiting for aortic valve replacement (AVR) until symptoms emerge in asymptomatic patients with severe aortic stenosis (AS). However, there is no previous large-scale multicenter study comparing the initial AVR strategy with the conservative strategy in this population. OBJECTIVES This study sought to compare the long-term outcomes of initial AVR versus conservative strategies following the diagnosis of asymptomatic severe AS. METHODS The CURRENT AS registry is a multicenter registry enrolling 3815 consecutive patients with severe AS (peak aortic jet velocity >4.0 m/s, or mean aortic pressure gradient >40mmHg, or aortic valve area <1.0 cm2) between January 2003 and December 2011. Among 1808 asymptomatic patients, the initial AVR and conservative strategies were chosen in 291 patients, and 1517 patients, respectively. The median duration of follow-up was 1361 days with 90% follow-up rate at 2-year. The propensity-score matched cohort of 582 patients (initial AVR group: 291 patients and conservative group: 291 patients) was developed as the main analysis set for the current report. RESULTS Baseline characteristics of the 2 groups in the propensity-score matched cohort were largely comparable, except for the slightly younger age and the greater aortic stenosis severity in he initial AVR group. In the conservative group, AVR was performed in 41% of patients during follow-up. The cumulative 5-year incidences of all-cause death and heart failure hospitalization were significantly lower in the initial AVR group than in the conservative group (15.4% versus 26.4%, p=0.009, and 3.8% versus 19.9%, p<0.001, respectively). The results from the multivariable Cox models in the entire cohort were consistent with those from the propensity-score matched analysis. CONCLUSIONS The long-term outcome of asymptomatic patients with severe AS was dismal when managed conservatively in the real clinical practice, which might be substantially improved by the initial AVR strategy. JACC 2015 (Epub )
AHA 2014 GUIDELINES 25-30% of patients discordant values
Exercise testing in aortic stenosis To unmask symptoms approximately 30% of patients who claim to be asymptomatic in their daily life have an abnormal exercise test Only 7% perform exercise test Exercise symptoms were superior to clinical history and resting echocardiography in predicting the outcome of physically active patients < 70 years However, an abnormal blood pressure response or ST-segment depression did not provide a statistically significant benefit above the limiting symptoms with respect to predictive accuracy. In the absence of limiting symptoms, only two patients with an abnormal blood pressure response, two patients with ST depression, and one patient with both developed symptoms during follow-up. The negative predictive values were 78% and 77%, and the positive predictive values were 48% and 45%, respectively In sedentary and older (>70 years), the positive value of exercise testing was rather low Das, P., et al. (2005). "Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis." Eur Heart J 26(13): 1309-1313
Exercise echocardiography From a practical standpoint, exercise testing is more physiologic than a dobutamine stress test. A symptom-limited graded exercise test is recommended. At least 80% of the age predicted heart rate should be reached. The initial workload of 25W is maintained for 2 min, and the workload is increased by 25W every 2 min. An increase by 10W seems to be more appropriate in older patients.
Interpretation of exercise echo 1). 2). 3). None of this long-axis derived cutoff values have been validated in outcomes studies 4). The prognostic value of these parameter has never been evaluated
SPECTRUM OF AORTIS STEN0SIS
Treatment algorithm
Paradoxical Low flow/low gradient AS Exercise echocardiography in asymptomatic or DSE in symptomatic patients may be useful to distinguish true severe from pseudosevere paradoxical LF/LG AS DSE not if restrictive filling Paradoxical AS may have a persistence between MG and EOA even during DSE
AVA PROJECTED A projected EOA >1 cm2 was accurate to separate patients with severe paradoxical LF/LG J Am Coll Cardiol Img. 2013;6(2):175-183