Πρακτικές µετάγγισης: Να µεταγγίσω ή όχι. Γαστρεντερολογία

Πρακτικές µετάγγισης: Να µεταγγίσω ή όχι Γαστρεντερολογία Ιωάννης Γ Γουλής Δ Παθολογική Κλινική ΑΠΘ 9 ο Σεµινάριο Ελληνικής Εταιρείας Μεταγγισιοθεραπείας Αθήνα, Μάιος 2015

Αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού Η οξεία αιµορραγία από το ανώτερο πεπτικό συχνή αιτία µετάγγισης αίµατος Οξεία απώλεια αίµατος µειώνει την ιστική αιµάτωση και την παροχή οξυγόνου στους ιστούς Σε ασθενείς µε πολύ βαριά αιµορραγία η µετάγγιση αίµατος είναι σωτήρια Ωστόσο συχνά η αιµορραγία λιγότερο βαριά Στρατηγική µετάγγισης αίµατος σε ΑΑΠ δεν έχει ξεκαθαρίσει

Μετάγγιση αίµατος σε αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού (ΑΑΠ) Πρόσφατη RCT σε ασθενείς µε αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού N= 921 ασθενείς Τυχαιοποίηση σε 2 στρατηγικές µεταγγίσεων: περιοριστική (µετάγγιση σε Hb<7g/dL) και φιλελεύθερη (µετάγγιση σε Hb<9g/dL) Διαστρωµάτωση ανάλογα µε παρουσία ή µη κίρρωσης Villanueva C et al, NEJM 2013

Μετάγγιση αίµατος σε αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού (ΑΑΠ) Villanueva C et al, NEJM 2013

Ενστάσεις Κύριο όφελος σε ασθενείς µε κίρρωση και πυλαία υπέρταση Στους ασθενείς αυτούς η µετάγγιση αίµατος αυξάνει την πίεση στην πυλαία υποτροπή αιµορραγίας Βασική γνώση ότι ο κύριος στόχος αντιµετώπισης κιρσορραγία η µείωση στης πίεσης στην πυλαίαχορήγηση σωµατοστατίνης

Θνητότητα 6 εβδοµάδων ανάλογα µε υποοµάδα Villanueva C et al, NEJM 2013

Ανάγκες µετάγγισης σε οξεία αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού Προσοχή σε σοβαρή αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού! Οι ανάγκες µετάγγισης συχνά µεγαλύτερες γιατί πρέπει να ληφθεί υπόψιν Η αιµοδυναµική αστάθεια Ανακριβής προσδιορισµός αιµατοκρίτη Παρουσία συνεχιζόµενης η υποτροπιάζουσας αιµορραγίας Ταχεία πτώση αιµατοκρίτη Ηλικιωµένοι ασθενείς µε συνυπάρχοντα νοσήµατα και πτωχή ανοχή αναιµίας Barkun et al, Ann Intern Med 2010

Ρόλος επιθετικής αναζωογόνησης σε ασθενείς µε ΑΑΠ Προοπτική µελέτη 72 ασθενών µε ΑΑΠ και αιµοδυναµική αστάθεια Οµάδα παρατήρησης Οµάδα άµεσης αναζωογόνησης p Αιµοδυναµική σταθεροποίηση Χρόνος σε min 260 + 88 111 + 33 0.002 Ht>28 243 + 109 188 + 39 0.03 INR<1.8 277 + 74 213 + 89 0.04 Ενδοσκοπική παρέµβαση 765 + 232 861 + 312 0.21 Baradarian R et al, Am J Gastroenterol 2004

Ρόλος επιθετικής αναζωογόνησης σε ασθενείς µε ΑΑΠ Οµάδα παρατήρησης (n=36) Οµάδα άµεσης αναζωογόνησης (n=36) p Ηµέρες νοσηλείας 7.2 + 13.8 5.8 + 8.3 0.06 Νοσηλεία σε ΜΕΘ (ηµ) 2.4 + 2.5 3.9 + 3.8 0.04 Μονάδες µεταγγιζόµενου αίµατος 2.5 + 2.7 2.6 + 2.9 0.22 Εµφραγµα µυοκαρδίου 5 2 0.04 Επαναιµορραγία 7 8 0.33 Χειρουργική παρέµβαση 6 4 0.09 Θνητότητα 4 1 0.04 Baradarian R et al, Am J Gastroenterol 2004

Μυοκαρδιακή βλάβη σε ασθενείς µε ΑΑΠ Προοπτική µελέτη µέτρησης επιπέδων τροπονίνης Ι σε 227 ασθενείς µε ΑΑΠ Belloto et al, Am J Med 2005

Μετάγγιση αιµοπεταλίων σε ασθενείς µε ΑΑΠ Ελλειψη αξιόπιστων δεδοµένων για το όριο κάτω από το οποίο απαιτείται µετάγγιση αιµοπεταλίων σε ασθενείς µε αιµορραγία ΑΑΠ Η γνώµη των περισσότερων ειδικών είναι µετάγγιση σε PLT<50x10 9 /L Σε ασθενείς µε µαζική αιµορραγία και χορήγηση υγρών συµπυκνωµένων ερυθρών το όριο προτείνεται σε PLT<75x10 9 /L Απαραίτητη ελεγχόµενη προοπτική µελέτη British Committee for Standards in Haematology Br J Haematol 2006, Razzaghi et al, J Clin Gastroenterol 2012

Αιµορραγία ΑΠ σε ασθενείς υπό αντιθροµβωτική αγωγή & ανάγκες σε µετάγγιση Σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή Διακοπή αντιπηκτικού Χορήγηση βιταµίνης Κ και FFP ή και συµπλεγµάτων προθροµβίνης ανάλογα µε βαρύτητα αιµορραγίας Η χορήγηση FFP προτιµάται από τη χορήγηση υψηλών δόσεων βιταµίνης Κ (10mg) σε ασθενείς µε µηχανικές βαλβίδες Για επεµβατική ενδοσκοπική πράξη στόχος η πτώση INR<2.5 Σε ασθενείς που λαµβάνουν αντιαιµοπεταλιακά Διακοπή παραγόντων και µετάγγιση PLT ASGE Practice Guidelines, Gastrointest Endosc 2009

Ασθενείς µε κίρρωση ήπατος ανάγκες µετάγγισης Θροµβοπενία Διαταραχές πήξης Επεµβατικές πράξεις βιοψία ήπατος Διαταραχές ινωδόλυσης

Θροµβοπενία σε χρόνια ηπατοπάθεια Βαθµός Αιµοπετάλια (/µl) Κλινική σηµασία Ήπια 75,001 - <150,000 Ελάχιστη Mέτρια 50,000-75,000 Μικρή αύξηση κινδύνου αιµορραγίας σε επεµβάσεις Σοβαρή < 50,000 Σοβαρός κίνδυνος αιµορραγίας σε επεµβάσεις Afdhal N et al. J Hepatol 2008;48:1000-7

Αντιµετώπιση θροµβοπενίας Μετάγγιση αιµοπεταλίων σε ασθενείς µε ενεργό αιµορραγία και PLT < 50000/µL Προφυλακτική µετάγγιση αιµοπεταλίων πριν από επεµβατικές πράξεις σε ασθενείς µε PLT < 50000/µL Ανεπαρκής αναπλήρωση λόγω υπερσπληνισµού Ρόλος ανασυνδυασµένης θροµβοποιητίνης?

Κλινική επίδραση της µετάγγισης PLT Μετάγγιση 1 µονάδας PLT σε 26 κιρρωτικούς ασθενείς Tripodi A et al, Liver Internat 2013

Ρόλος θροµβοποιητίνης σε κιρρωτικούς ασθενείς µε θροµβοπενία Goulis et al, Gut 1999

Χορήγηση αγωνιστή υποδοχέα TPO (eltrombopag) RCT σε αθενείς µε χρόνια ηπατική νόσο και PLT<50000/ µl Χορήγηση eltrombopag ή placebo πριν υποβληθούν σε εκελεκτική επεµβατική πράξη Αποφυγή µετάγγισης PLT σε 72% (eltrombopag) έναντι 19% (placebo), p<0.001 Επεισόδια αιµορραγίας σε 17% (eltrombopag) έναντι 23% (placebo) Ωστόσο πρόωρη διακοπή µελέτης λόγω εµφάνισης θρόµβωσης πυλαίας σε 6 ασθενείς υπό eltrombopag έναντι 1 σε placebo Afdhal N et al, NEJM 2012

Χειρουργικές επεµβάσεις και διαταραχές πήξης Αιµορραγία 60% όλων των αιτιών θανάτου ΡΤ θνητότητα Αντενδείξεις για εκλεκτική χειρουργική επέµβαση PT > 3 sec PLT < 50.000 / mm 3 Amitrano et al, Semin Liver Dis 2004

Βιοψία ήπατος Σοβαρή ενδοπεριτοναϊκή αιµορραγία ( Hb > 2g/dl) σε 0,35 0,5% Θανατηφόρος αιµορραγία 0,01% - 0,1% Προχωρηµένη κίρρωση, ΗCC ΡΤ και PLT ευρέως χρησιµοποιούµενα

Βιοψία ήπατος Ασφαλής όταν PLT > 60.000 και παράταση ΡΤ < 4sec PLT > 40.000 και < 60.000 και ΡΤ: 4-6 sec χορήγηση PLT και FFP PLT < 40.000 και ΡΤ > 6 sec διασφαγιτιδική ή λαπαροσκοπική βιοψία Χρήση χρόνου ροής? Ασφαλείς οι παρακεντήσεις κοιλίας, θώρακα, οσφυονωτιαίες

Αντιµετώπιση διαταραχών πήξης Βιταµίνη Κ Πλάσµα (FFP) Συµπυκνωµένο σύµπλεγµα προθροµβίνης Κρυοίζηµα Αντινωδολυτικοί παράγοντες Αµινοκαπροϊκό οξύ / τρανεξαµικό οξύ / απροτινίνη

Χορήγηση πλάσµατος (FFP) FFP περιέχει τους περισσότερους παράγοντες πήξης Χορήγηση σε ενεργό αιµορραγία ή προεγχειρητικά Δόση 15-20 ml/kgr (4-6 σάκοι FFP) εντός 1-2 h Συνέχιση χορήγησης 2-4 σάκων κάθε 6h Κίνδυνος υπερογκαιµίας σε ασθενείς µε πυλαία υπέρταση και όγκο πλάσµατος

Αποτελεσµατικότητα χορήγησης πλάσµατος Μονάδες µετάγγισης Ασθενείς (%) Ασθενείς µε διόρθωση PT (%) <2 5 0 2-5 75 10.7 > 6 20 20 Youssef et al, AJG 2003

Κρυοίζηµα Περιέχουν παράγοντα VIII, ινωδογόνο, vwf και παράγοντα ΧΙΙΙ 1 U κρυοιζήµατος (20-30 ml) / 10 kgr ΣΒ ινωδογόνου κατά 50 mg/dl Ένδειξη: ασθενείς µε ενεργό αιµορραγία και Ινωδογόνο < 100 mg/dl λόγω ΔΕΠ ή µαζικής µετάγγισης σπάνια σε κίρρωση ήπατος Μεταµόσχευση ήπατος

Συµπυκνωµένο προθροµβινικό σύµπλεγµα (PCC) Περιέχει τους παράγοντες που εξαρτώνται από βιταµίνη Κ: FII, FVII, FIX, FX & πρωτείνες S & C Μικρός όγκος χορήγησης Ταχεία επαναφορά αιµόστασης σε επείγουσα αιµορραγία Ασφαλές σε ηπατική νόσο απουσία µετάδοσης ιών Εφαρµογή σε επείγουσα αιµορραγία µεταµόσχευση ήπατος Lorenz et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2003

Μεταµόσχευση ήπατος Στενή συσχέτιση µεταξύ διεγχειρητικής µετεγχειρητικής αιµορραγίας και θνητότητας Προεγχειρητικά: πυλαία υπέρταση προϋπάρχουσες διαταραχές αιµόστασης Ανηπατική φάση: απουσία παραγωγής ηπατικών παραγόντων πήξης και ινωδόλυσης λόγω tρα PLT: µείωση αριθµού, ελαττωµένη συσσώρευση Χρήσιµη η παρακολούθηση πήξης µε θροµβοελαστογράφο (εντός 20-30 min)

Μεταµόσχευση ήπατος και µετάγγιση παραγώγων αίµατος Παραδοσιακά η µεταµόσχευση ήπατος συνδέθηκε µε µαζικές µεταγγίσεις αίµατος και παραγώγων του Πρόσφατες βελτιώσεις χειρουργικών και αναισθησιολογικών τεχνικών επέτρεψε το σηµαντικό περιορισµό των µεταγγίσεων Αναγνώριση παραγόντων κινδύνου Καλύτερη προετοιµασία ασθενών προεγχειρητικά

Παράγοντες κινδύνου για µετάγγιση κατά τη µεταµόσχευση ήπατος Προεγχειρητικοί παράγοντες Βαρύτητα ηπατικής ανεπάρκειας MELD score >25 Αναιµία, θροµβοπενία Σηµαντική διαταραχή πηκτικού µηχανισµού (αύξηση ΙNR, χαµηλό ινωδογόνo) Ηλικία λήπτη δότη Ηπατονεφρικό σύνδροµο Επαναµεταµόσχευση Clevenger B et al, World J Gastroenterol 2014

Παράγοντες κινδύνου για µετάγγιση κατά τη µεταµόσχευση ήπατος Διεγχειρητικοί παράγοντες Προηγηθείσα χειρουργική επέµβαση στην κιοιλιακή χώρα Βαριά πυλαία υπέρταση Θρόµβωση πυλαίας φλέβας Κακή συντήρηση µοσχεύµατος Οξεία νεφρική δυσλειτουργία Χορήγηση µεγάλης ποσότητας κρυσταλλοειδών κολλοειδών διαλυµάτων -αιµοαραίωση Clevenger B et al, World J Gastroenterol 2014

Σύγχρονη διαχείριση αναγκών µετάγγισης κατά τη µεταµόσχευση ήπατος Χορήγηση αντιινωδολυτικών παραγόντων Απροτινίνη στο παρελθόν αποσύρθηκε λόγω ανεπιθύµητων ενεργειών σε καρδιοχειρουργικές επεµβάσεις Χορήγηση τρανεξαµικού οξέος µεγάλη τρέχουσα µελέτη σε ΑΑΠ (HALT-IT trial) Αντιµετώπιση ενεργού αιµορραγίας µε χορήγηση ινωδογόνου ή κρυοιζήµατος Χορήγηση συµπλέγµατος προθροµβίνης RCT σε εξέλιξη : PROTON trial Weeder PD et al, Transfus Med Rev 2014

Συµπεράσµατα Προφανώς θα µεταγγίσω σε ασθενείς µε γαστρεντερικά νοσήµατα Αναγνώριση των προγνωστικών παραγόντων κινδύνου Ταχεία και άµεση ανταπόκριση σε ασθενείς µε σοβαρή ανάγκη µετάγγισης Κατανόηση των βέλτιστων στρατηγικών και των σύγχρονων δυνατοτήτων µετάγγισης σε ασθενείς µε νοσήµατα του ήπατος µεταµόσχευση ήπατος

ΚΙΡΡΩΣΗ & ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ Ήπαρ: όργανο παραγωγής και/ή κάθαρσης ινωδολυτικών (πλασµινογόνο, tpa) & αντι-ινωδολυτικών (PAI-1, α 2 -αντιπλασµίνη) παραγόντων (Υπερ)ινωδόλυση: ανίχνευση επιπέδων ινωδολυτικών ή επιπέδων αντι-ινωδολυτικών Συνήθως εργαστηριακό φαινόµενο χωρίς κλινική σηµασία

ΚΙΡΡΩΣΗ & ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ Κίρρωση: θροµβοπενία, παράγοντες πήξης παράταση ΡΤ, ινωδογόνο Εργαστηριακή εικόνα ΔΕΠ Κατά κανόνα όχι κλινικά έκδηλη ΔΕΠ µόνο συµβατά εργαστηριακά ευρήµατα

Συχνότητα ινωδόλυσης, ΔΕΠ σε κίρρωση 84 ασθενείς µε µη αντιρροπούµενη κίρρωση Δοκιµασίες αιµόστασης + - 30 µε βακτηριακή λοίµωξη θροµβοελαστογραφία σε 0, 1, 2, 5 ηµέρες Ινωδόλυση - ΔΕΠ: 0/84 GV Papatheodoridis et al. Hepatology 1999; 29: 1085-90