14 ο Βορειοελλαδικό Καρδιολογικό Συνέδριο «Αναιµία στην Καρδιακή Ανεπάρκεια Πού βρισκόµαστε σήµερα?» Αναστασία Δαµέλου Καρδιολόγος Εντατικολόγος Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Πάτρας
Δήλωση σύγκρουσης συµφερόντων ΚΑΜΙΑ
Αναιµία και Καρδιακή Ανεπάρκεια 15 50% των ασθενών µε Χρόνια ΚΑ HgB<13gr/dl - HgB<12gr/dl - 30 60% των ασθενών µε Οξεία ΚΑ τόσο συστολικής όσο και διαστολικής αρχής 20% των ασθενών µε ΚΑ θα αναπτύξουν αναιµία σε διάρκεια παρακολούθησης 1 έτους σχετιζόµενοι παράγοντες: ηλικία, NYHA Class, CKD, DM, HTN van Deurden et al, Heart Fail Rev 2014;19:163-172
Αίτια αναιµίας στην ΚΑ Καρδιακή Ανεπάρκεια Φλεγµονώδεις κυτοκίνες ιστική υποξία απελευθέρωση ΝΟ αγγειοδιαστολή νεφρική ροή υποξαιµική βλάβη µυελού αντίσταση στη δράση ΕΡΟ εψιδίνη οίδηµα βλεννογόνου διέγερση ΣΑΝΣ ADH κατακράτηση Η 2 Ο παραγωγή EPO απορρόφηση σιδήρου απώλειες αναιµία λόγω αιµοαραίωσης νεφρική αναιµία αναιµία χρόνιας νόσου αναιµία λόγω δυσαπορρόφησης
Αναιµία και πρόγνωση 20% θνητότητας (συνολικής καρδιαγγειακής) ανάγκης νοσηλείας επανανοσηλείας διάρκειας νοσηλείας ικανότητας άσκησης ποιότητας ζωής είναι η αναιµία ο 5 ος παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου??
Αναιµία και θνητότητα κάθε gr HgB! 9.7% κινδύνου θανάτου!!! Go et al, Circulation 2006;113:2713-2723
o et al, Circulation 2006;113:2713-2723 Αναιµία και ανάγκη νοσηλείας
Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις αναιµίας καρδιακή ανεπάρκεια δυσλειτουργία LV αναιµία καρδιακής παροχής ιξώδους αίµατος βιοδιαθεσιµότητας ΝΟ περιφερική αγγειοδιαστολή καρδιακού έργου υπερτροφία LV remodeling LV αρτηριακής πίεσης νευροορµονική ενεργοποίηση όγκου πλάσµατος νεφρικής αιµατικής ροής κατακράτηση Η 2 Ο
Διερεύνηση αναιµίας σε ασθενή µε ΚΑ TSAT, φερριτίνη, σίδηρος ορού TSH ενδοσκόπηση πεπτικού πλακάκι περιφερικού αίµατος, ΔΕΚ, οστεοµυελική βιοψία Β 12, φυλλικό ηλεκτροφόρηση αιµοσφαιρίνης ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού - ούρων
Θεραπευτικές επιλογές µεταγγίσεις υποκατάσταση σιδήρου ερυθροποιητίνη
Θεραπευτικές επιλογές µεταγγίσεις? υποκατάσταση σιδήρου ερυθροποιητίνη
Οι µεταγγίσεις σε ασθενείς µε ΚΑ και αναιµία σχετίζονται µε ενεργοποίηση PLT καταρράκτη της πήξης διαταραχή ιστικής µεταφοράς οξυγόνου διαταραχή της ΝΟ-εξαρτώµενης αγγειοδιαστολής υπερφόρτωση όγκου ανοσοκαταστολή και τελικά επίπτωση στην πρόγνωση σε σοβαρή συµπτωµατική αναιµία HgB<7gr/dl Kaiafa et al, Int J Cardiol 2015;186:117-124
Θεραπευτικές επιλογές µεταγγίσεις υποκατάσταση σιδήρου!! ερυθροποιητίνη
Η έλλειψη σιδήρου αφορά περίπου το 50% των ασθενών µε ΚΑ συσχετίζεται µε NYHA Class CRP NT-proBNP Jankowska et al, Eur Heart J 2010;31:1872-1880
Η έλλειψη σιδήρου έχει ως αποτέλεσµα µιτοχονδριακή δυσλειτουργία (διαταραχή δραστηριότητας ενζύµων µεταφορικών δοµικών πρωτεϊνών, απόπτωση) παθολογικό remodeling, διαταραχή λειτουργικότητας µυοκαρδιακών κυττάρων παθολογική λειτουργία σκελετικών µυών ικανότητα άσκησης, διαταραχές συµπεριφορικής και νοητικής λειτουργίας, θνητότητα
ankowska et al, Eur Heart J 2010;31:1872-1880 Έλλειψη σιδήρου και επιβίωση
Διερεύνηση πιθανής έλλειψης σιδήρου σε ασθενείς µε ΚΑ Χρόνια ΚΑ NYHA II-IV αναιµία HgB<13gr/dl HgB<12gr/dl - υποκατάσταση σιδήρου + + έλλειψη σιδήρου φερριτίνη<100ngr/ml φερριτίνη 100-299ngr/ml-TSAT<20% - αποκλεισµός αιµορραγίας νεφρικής αιτίας (ΕΡΟ) έλλειψη Β 12, φυλλικού αιµοσφαιρινοπάθειες αναιµία HgB<13gr/dl HgB<12gr/dl διερεύνηση αναιµίας McDonagh & Macdougall, Eur J Heart Fail 2015;17:248-262
Η (iv) υποκατάσταση σιδήρου στη µελέτη FAIR-HF 459 ασθενείς Χρόνια ΚΑ (NYHA II-III, EFLV 45%) έλλειψη σιδήρου, HgB 9.5-13.5gr/dl 200mgr (iv) ferric carboxymaltose 50% vs 28% ασθενών βελτιώθηκαν στις 24wks (PGA, NYHA Class) παρόµοια ανεπιθύµητα συµβάµατα Anker et al, N Engl J Med 2009;361:2436-2448
Η µελέτη CONFIRM-HF 304 ασθενείς EFLV 45%, BNP, NYHA II-III έλλειψη σιδήρου HgB<15gr/dl (iv) ferric carboxymaltose 52wks (500-3500mgr) πρωτογενές καταληκτικό σηµείο: 6MWT (baseline! 24wks) NYHA Class, ποιότητα ζωής, PGA, Fatigue score, ανάγκη νοσηλείας λόγω επιδείνωσης ΚΑ Ponikowski et al, Eur Heart J 2015;36:657-668
Ponikowski et al, Eur Heart J 2015;36:657-668 Η µελέτη CONFIRM-HF 33±11m το πρωτογενές καταληκτικό σηµείο αυξήθηκε σηµαντικά και η διαφορά διατηρήθηκε και µετά τις 24wks
Η µελέτη CONFIRM-HF η NYHA Class, οι λειτουργικοί δείκτες και οι δείκτες ποιότητας ζωής βελτιώθηκαν σηµαντικά Ponikowski et al, Eur Heart J 2015;36:657-668
Η µελέτη CONFIRM-HF ο ρυθµός νοσηλείας λόγω επιδείνωσης ΚΑ µειώθηκε σηµαντικά Ponikowski et al, Eur Heart J 2015;36:657-668 χωρίς ανεπιθύµητων συµβαµάτων
Η per os χορήγηση σιδήρου στη µελέτη IRON-HF 23 ασθενείς EFLV<40%, NYHA II-IV έλλειψη σιδήρου, HgB 9.0-12.0gr/dl (iv) σίδηρος/5wks (per os)σίδηρος/8wks ο per os σίδηρος, παρά την βελτίωση των εργαστηριακών παραµέτρων, δεν το πρωτογενές καταληκτικό σηµείο (pvo2/3m) Beck-da-Silva et al, Int J Cardiol 2013;168:3439-3442
Θεραπευτικές επιλογές µεταγγίσεις υποκατάσταση σιδήρου ερυθροποιητίνη??
Δράσεις των ερυθροποιητινών απόπτωση µυοκυττάρων έκφραση β-µυοσίνης ιξώδες αίµατος µέγεθος εµφράκτου ΒΡ βελτίωση LV remodelingσυστολικής λειτουργίας PLT διέγερση νεοαγγείωσης ΒΝΡ ΡΑΡ βελτίωση ποιότητας ζωής
Η µελέτη STAMINA-HeFT 319 ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ EFLV 40% HgB 9.0-12.5gr/dl (στόχος 14.0±1.0gr/dl) darbepoetin a/1yr η EPO δεν επέδρασε στο πρωτογενές (χρόνος άσκησης) και δευτερογενή καταληκτικά σηµεία (αλλαγή NYHA Class QoL) τα ανεπιθύµητα συµβάµατα δεν διέφεραν Ghali et al, Circulation 2008;117:526-535
Η µελέτη STAMINA-HeFT σηµειώθηκε τάση για συνολική θνητότητα ανάγκη νοσηλείας Ghali et al, Circulation 2008;117:526-535
Η µελέτη RED-HF 2,278 ασθενείς συστολική ΚΑ, EFLV 40%, NYHA II-III HgB 9.0-12.0gr/dl (στόχος 13gr/ dl) darbepoetin a placebo η ΕΡΟ δεν βελτίωσε το πρωτογενές καταληκτικό σηµείο (συνολική θνητότητα + νοσηλεία λόγω επιδείνωσης ΚΑ) Swedberg et al, N Engl J Med 2013;368:1210-1219
Η µελέτη RED-HF ενώ σηµαντικά τα θροµβοεµβολικά επεισόδια!! Swedberg et al, N Engl J Med 2013;368:1210-1219
Συµπεράσµατα I η αναιµία συνιστά συχνή συννοσηρότητα στους ασθενείς µε ΚΑ η πρόκληση της αναιµίας στην ΚΑ είναι πολυπαραγοντική η παρουσία της αναιµίας στους ασθενείς µε ΚΑ επιδρά σαφώς αρνητικά στην πρόγνωση σε κάθε ασθενή µε ΚΑ και αναιµία πρέπει να ακολουθείται συγκεκριµένη και λεπτοµερής διαγνωστική προσέγγιση
Συµπεράσµατα IΙ οι µεταγγίσεις πρέπει να αποφασίζονται µε περίσκεψη έλεγχος για πιθανή έλλειψη σιδήρου πρέπει να διενεργείται σε κάθε ασθενή µε συµπτωµατική ΚΑ επί επιβεβαίωσης έλλειψης σιδήρου συστήνεται η (iv) υποκατάσταση οι ερυθροποιητίνες δεν έχουν αποδείξει σαφές όφελος στη συγκεκριµένη οµάδα ασθενών
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!
Αναπλήρωση σιδήρου έως 1,000mgr/wk monitoring κάθε 4wks δόση συντήρησης
Αναπλήρωση σιδήρου 500-1000mgr άπαξ επανεκτίµηση µετά 1-3 µήνες! πιθανή χορήγηση +500mgr επανεκτίµηση 1-2 φορές/χρόνο
Nanas et al, J Am Coll Cardiol 2006;48:2485-2489 Αίτια αναιµίας στην ΚΑ
Δράσεις των ερυθροποιητινών απόπτωση µυοκυττάρων βελτίωση LV remodelingσυστολικής λειτουργίας έκφραση β-µυοσίνης µέγεθος εµφράκτου ΒΝΡ διέγερση νεοαγγείωσης ΡΑΡ έκφραση αυξητικών αγγειοδραστικών παραγόντων βελτίωση ποιότητας ζωής ασθενών PLT