Ποιές βλάβες διχασμών θα θεραπεύσω και πώς? Λάμπρος Καραγκούνης Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

Ποιές βλάβες διχασμών θα θεραπεύσω και πώς? Λάμπρος Καραγκούνης Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

Το πρόβλημα Στενώσεις διχασμού αντιπροσωπεύουν περί το 20-55% (SYNTAX) των στενώσεων Αποτελούν από τις πιο δύσκολες τεχνικά διαδικασίες στην επεμβατική καρδιολογία Περιορισμένα δεδομένα από μελέτες ώστε να μας κατευθύνουν για όλο το εύρος των παραλαγών των στενώσεων του διχασμού

Πολυπλοκότητα του διχασμού Sgueglia J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:803 11

Ανατομία Ταξινόμηση Γεωγραφία και έκταση της αθηρωμάτωσης Ασβέστιο Γωνιώσεις Διάμετρος του κύριου και κλάδων και έκταση του αρδευόμενου μυοκαρδίου Δυναμικές αλλαγές που προκύπτουν κατά την διαδικασία Διαχωρισμοί Μετατόπιση καρίνας Μετακίνηση αθηρωματικού υλικού η/κ θρόμβου

Κωδικοποίηση διχασμών στένωση>50% Medina A. Rev Esp Cardiol. 2006 Feb;59(2):183

Ποιές στενώσεις δεν θα θεραπεύσω? Στους διχασμούς που δεν είναι εφικτή η ασφαλής προσπέλαση και εξασφάλιση βατότητος αιμοδυναμικά σημαντικού παράπλευρου κλάδου Διάμετρος κλάδου>2.5 mm Γωνία >140, έντονες αποτιτανώσεις, εκτεταμένη αθηρωμάτωση

Σχεδιασμός θεραπευτικής αντιμετώπισης Εξατομικευμένη Προσέγγιση Συνιστάται στρατηγική 1 stent (provisional stenting) στην πλειονότητα των διχασμών με δυνατότητα εμφύτευσης 2ου stent στην περίπτωση μη ικανοποιητικού αποτελέσματος στον παράπλευρο κλάδο (bail out) Στρατηγική 2 stent απαιτείται στο 10-20% των διχασμών KISSS principle (Keep it simple, swift and safe)

DES thrombosis

MIs

Overall mortality

Προετοιμασία κύριου κλάδου Διαστολή της στένωσης του κύριου κλάδου Παρουσία Ca++ Οφιοειδή πορεία Υποψία «σκληρής» στένωσης Μπαλόνι μη ευένδοτο 0.5mm< διαμέτρου του αυλού Rotablator

Διαδικασία της στρατηγικής 1 stent Αρχική διαστολή του κύριου κλάδου Προστασία του παράπλευρου κλάδου με σύρμα Εμφύτευση stent διαμέτρου αντίστοιχης του άπω τμήματος του κύριου κλάδου. Διάρκεια διαστολής μπαλονιού min διάρκειας 30 sec Apply Finet s law D (main proximal) = D (side) + D (main distal) x 0.67 2/3 of 5.5mm = 3.6mm 3mm 2.5mm

Διαδικασία της στρατηγικής 1 stent Βελτιστοποιήση του εγγύς τμήματος του κύριου κλάδου. Διαστολή με μπαλόνι διαμέτρου αντίστοιχη της διαμέτρου του εγγύς τμήματος (POT proximal optimization technique) Διευκολύνεται η προσπέλαση στον παράπλευρο κλάδο

Εάν είναι απαραίτητο: προσπέλαση του παράπλευρου με σύρμα μετά την εμφύτευση του stent στον κύριο κλάδο J σχήμα σύρματος Μετά από POT Είσοδος στο κλάδο από περιφερειακό κελί του stent Διαστολή με μη ευένδοτο μπαλόνι σχέση 1:1

Βήματα για βέλτιστη εμφύτευση (1) (4) Jailed wire (2) Stent size optimal to distal MV (5) POT (3) Wire prolapse technique (6) FKB if needed

Πρόπτωση του σύρματος

Παράγοντες κινδύνου απόφραξης παράπλευρου κλάδου Βαθμός στομιακής και μήκος στένωσης στο παράπλευρο κλάδο βάσει της αγγειογραφίας Αθηρωματικό φορτίο βάσει IVUS στο εγγύς τμήμα του κύριου αγγείου (ιδιαίτερα χρήσιμο στους διχασμούς του στελέχους) Γωνιώσεις του διχασμού Συνέπειες που εξαρτώνται από την έκταση της ισχαιμίας κ εμφράγματος

Κριτήρια εμφύτευσης 2ου stent Στένωση >70% στο στόμιο του κλάδου FFR<0.8 Διαχωρισμός>Α ΤΙΜΙ grade <III Προκάρδιο άλγος?

Διχασμός με σημαντική στένωση στο κύριο κ θυγατρικό κλάδο Οχι Provisional SB stenting Οχι Stent on MB Keep It Open for SB Οχι Provisional SB stenting Ναι SB κατάλληλος for stenting? Ναι SB disease is diffuse &/or not localized to within 5 mm from the ostium? Ναι Αρχική επιλογή 2 stent (MB and SB)

FFR in bifurcation stenting

FFR=0.67 FFR=0.95 FFR=0.93 FFR=0.92 Courtesy of Dr Colombo and Dr Airoldi FFR=0.74

Randomized Comparison of FFR-guided and Angiography-guided Provisional Stenting for True Coronary Bifurcation Lesions: The DKCRUSH-VI trial One-year clinical outcomes Cardiac death, n(%) MI, n(%) TLR, n(%) CABG, n(%) TVR, n(%) MACE, n(%) ST-def/prob, n(%) Angio group (n=160) FFR group (n=160) p 1 (0.6) 2 (1.3) 0.56 22 (13.8) 19 (11.9) 0.74 8 (5.0) 5 (3.1) 0.57 0 0 ----- 11 (6.9) 9 (5.6) 0.82 29 (18.1) 29 (18.1) 1.00 2 (1.3) 1 (0.6) 0.56

Συχνότητα παρέμβασης στον παράπλευρο κλάδο 100% Side branch angioplasty (%) 100 50 > 50% stenosis 90.2% TIMI flow <3 Dissection > A > 90% stenosis TIMI flow <3 Threatened closure 32% 27% 0 NORDIC Circulation 2006 BBB Eur Heart J 2008 CACTUS Circulation 2009 BBC-ONE Circulation 2010

Πόσο συχνά χρειάζεται 2 stent? 40,0% Crossover from 1 stent to 2 stents 35,0% Angiographic SB restenosis 31,0% 30,0% 25,0% 19,2% 20,0% 18,8% 14,7% 15,0% 9,4% 10,0% 5,0% 0,0% 4,3% NORDIC 2,8% BBK CACTUS Steigen TK et al. Circulation. 2006;114:1955-1961 Ferenc M et al. Eur Heart J 2008; 29: 2859 2867 Colombo A et al. Circulation. 2009;119:71 78 HildickSmith D et al. Circulation. 2010;121:1235-1243 BBC ONE

Ποιά η τεχνική εμφύτευσης 2ου stent in bail out? T Proximal cross Culotte Courtesy: T. Lefevre, R. Albiero TAP Internal crush

Ευμεγέθης διαγώνιος T-stenting

Εκτεταμένη Αθηρωμάτωση Διαγωνίου Culotte

Δύσκολη προσπέλαση της περισπώμενης Mini-crush

Τεχνικές 2 stents Κύριο και παράπλευρος κλάδος με παρόμοια διάμετρο T-Stent, T and protrusion Culotte Pre Διχασμός με γωνία έκφυσης του παραπλεύρου κλάδου 90 η μικρότερη. Ένδειξη για BVS Post Pre Post Διχασμός με γωνία έκφυσης του παραπλεύρου κλάδου < 70 η μικρότερη ανεξαρτήτου διαμέτρου κυρίου και παραπλεύρου κλάδου. Στρατηγική διάσωσης Mini-Crush Pre Post

Αστοχία κάλυψης του στομίου Ideal Real world = GAP Post-Procedure 8 mo F-Up Courtesy R. Albiero

Τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες τεχνικών 2 stent

Εξειδικευμένα stent διχασμών Dedicated bifurcation stent systems remain limited (EBC) Comparative RCTs vs. provisional stenting are lacking (ESC) 1. MB stenting with provisional SB stenting Antares 2. Side branch stents Capella Sideguard 3. Proximal 4. Bifurcated stent Medtronic Y stent Axxess

Pressures above the safe threshold will cause strut fractures with possible severe scaffold disruption

DEFINITION μελέτη Προσπάθεια διαστρωμάτωσης κινδύνου διχασμών σε απλούς και σύμπλοκους

Παράγοντες σχετιζόμενοι με σοβαρά καρδιακά συμβάματα

2 stent vs 1 stent provisional σε απλούς διχασμούς

2 stent vs 1 provisional σε σύνθετους διχασμούς

Πρόσθιος Στέλεχος Περισπωμένη Διχασμός

Τελικές Ταυτόχρονες Διαστολές Μπαλονιών Απαραίτητες Final Kissing Inflations Important in 2-Stent Technique Crush Technique1 FKB No-FKB 50 40 Crush and Provision-T Technique2 FKB No-FKB 50 p=0.33 p<0.001 40 30 30 20 20 10 10 0 0 MV restenosis SB Restenosis p=0.03 p=0.001 MV Restenosis SB Restenosis 1. Ge L, J Am Coll. 2005 Aug 16;46(4):613-20 2. Colombo A, CACTUSCardiol, Circulation 2009;119(1):71-8

Τεχνική ταυτόχρονης τελικής διαστολής των μπαλονιών How to perform optimal Final Kissing Χρήση μη ευένδοτων σκληρών μπαλονιών Διάμετρος σύμφωνα με την διάμετρο του άπω τμήματος Κοντά σε μήκος Πρώτα διαστολή στον κλάδο και κατόπιν ταυτόχρονα Τουλάχιστον 20-30 δευτ. Τελική διαστολή εγγύς τμήματος μητρικού αγγείου (POT)

Element Xience V Taxus Integrity Biomatrix Cypher 2.25 Very Small workhorse. max exp: 2.75mm 2.50 Small workshorse (8 crowns, 2 cells) max expansion : 3.5mm Medium Workhorse (6 crowns, 3 cells) max. expansion: to 3.5mm Small workshorse (2 cells) max expansion: 3.5mm Small workhorse (7crowns, 2 cells*) max expansion: 3.2mm *1.5 cell in Resolute Medium workhorse (6 crowns, 2 cells) max expansion: 3.5mm Medium workhorse (6 cells) max expansion: 3.75mm Large workhorse (9 crowns, 3 cells) max expansion: 4.5mm Large workhorse (7 cells) max expansion: 4.75mm 2.75 Medium Workhorse (3 cells) max expansion: 4.25mm 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00 Medium Workhorse (8 crowns, 2 cells) max expansion : 4.25mm Large workhorse (10 crowns, 2 cells) max expansion: 5.75mm Large workhorse: (9 crowns, 3 cells) max expansion : 4.5mm Large workhorse (3 cells) max expansion: 4.5mm Medium workhorse (10 crowns, 2 cells) max expansion : 4.4mm

ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Modified T Stenting Βατότητα και στους 2 κλάδους Good coverage of SB ostium with limited deformity. Utilized in RCTs Not optimal for Y bifurcations. Requires wire/balloon re-crossing of one branch. Mini Crush Stenting Immediate patency of both branches Can be used in a wide variety of bifurcation morphology. Utilized in RCTs Not optimal for T bifurcations. Stent deformity at the SB ostium. Requires wire / balloon re-crossing of one branch. Culotte Stenting Provides the best coverage and the least strut deformity at the SB ostium. Utilized in RCTs Not optimal for patients with: Large mismatch between MV and SB size Critical stenoses in the MV and SB One branch is unprotected during the procedure. Requires rewiring of both branches. Limited utility with closed cell design stents. V Stenting Easy Preservation of patency and wire access to both branches at all stages. Should be used only in 0,1,1 bifurcations. Potential for asymmetric stent expansion. Not utilized in RCTs SKS Stenting Easy Preservation of patency and wire access to both branches at all stages. Creation of permanent new metal carina. Asymmetric stent expansion Difficulty in re-access at FU Not utilized in RCTs

Συμπεράσματα Στρατηγική 1 stent είναι επαρκής στις περισσότερες των περιπτώσεων (80%) Στρατηγική 2 stent για συνθέτους διχασμούς (20%) Ρόλος FFR υπο έρευνα IVUS και αλλες απεικονιστικές τεχνονολογίες χρήσιμες Ρόλος ειδικών για διχασμούς stent... Ρόλος βιοαπορροφήσιμων ενδοπροσθέσεων