Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Μαρία Ζαφείρη Ειδικός Παθολόγος
Καμία σύγκρουση συμφερόντων
Επιδημιολογικά δεδομένα Κάθε 40 ένα ΑΕΕ στις ΗΠΑ. Ευθύνεται σκοτώνοντας 1 άνθρωπο κάθε 4 για 1/20 θανάτους 2η αιτία θανάτου παγκοσμίως το 2013 (5η στις ΗΠΑ) μετά καρδιακή νόσο με επιπολασμό 25.700.000 εκ των οποίων 10.3εκατ. 1ο επεισόδιο Ετησίως ~795.000 άτομα παρουσιάζουν ΑΕΕ. ~610.000 πρώτο επεισόδιο και ~185.000 επαναλαμβανόμενα Αποτελούν την πρώτη αιτία μακράς διάρκειας σοβαρής αναπηρίας 2004-2014 οι θάνατοι από ΑΕΕ μειώθηκαν κατά 28.7% Κατά μέσο όρο ο ετήσιος κίνδυνος για μελλοντικό επεισόδιο μετά από ΑΕΕ ή TIA είναι ~3%-4% Heart Disease and Stroke Statistics 2017 Update: A Report From the American Heart Association.Circulation. 2017;135:00 00 Neurology. 2006;66:641 646.
Ταξινόμηση ισχαιμικών ΑΕΕ κατά TOAST Ισχαιμικά 80-90% Αιμορραγίες 10-20%
Παράγοντες κινδύνου ισχαιμικών ΑΕΕ -Smoking -Obstructive sleep apnea
Θεραπευτικοί στόχοι ΑΕΕ Mestre et al. 2013
Θεραπευτική αντιμετώπιση ΑΕΕ Alteplase was first approved by FDA in the US in 1996 and remains the only medication proven to affect outcomes when given in the hyperacute time frame after IS. (Stroke. 2016;47:581-641) Thrombolysis should commence as early as possible after stroke onset but may be used up to 4.5 hours after onset (Wardlaw 2014, Anderson et al 2016) Endovascular thrombectomy: increasingly used to treat proximal occlusions. Has not shown superiority over thrombolysis. If anterior proximal circulation and within 6h of symptoms onset, additon to IV tpa increase odds of functional independence by 71% with no change in ICH or mortality (NEJM 2015;372:11, Lancet 2016;387:1723)
Θρομβόλυση
Συνήθεις ενδείξεις αντιθρομβωτικής αγωγής Σταθερή στεφανιαία νόσος Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Ενδοστεφανιαία πρόθεση Περιφερική αρτηριακή νόσος Θρομβοφιλία Μηχανική βαλβίδα Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
Αυξάνει η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή τον κίνδυνο αιμορραγίας επί θρομβόλυσης σε ισχαιμικό ΑΕΕ; Lancet Neurol. 2013 Jul;12(7):677-88
Θρομβωτικός κίνδυνος από διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων
Θεραπευτική αποτυχία; Current Pharmaceutical Design, 2013, Vol. 19
Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Ασθενής που θα λάβει θρομβόλυση: 1. Iv alteplase is recommended for patients taking antiplatelet drug monotherapy before stroke on the basis of evidence that benefit of alteplase outweighs a possible small increased risk of sich (Class I; Level of Evidence A). 2. Iv alteplase is recommended for patients taking antiplatelet drug combination therapy (eg. aspirin and clopidogrel) before stroke on the basis of evidence that benefit of alteplase outweighs a probable increased risk of sich (Class I; Level of Evidence B). 3. The administration of aspirin (or other antiplatelet agents) as an adjunctive therapy within 24 h of Iv alteplase is not recommended (Class III; Level of Evidence C). Stroke. 2016;47:581-641
Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Ασθενής που δεν είναι υποψήφιος για θρομβόλυση: 1. Patients who are not receiving reperfusion therapy should receive antiplatelet therapy as soon as brain imaging has excluded hemorrhage Rothwell et al 2016; Αndercock et al 2014
Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Χρόνια αγωγή με αντιαιμοπεταλιακά: Long-term antiplatelet therapy should be prescribed to all people who are not prescribed anticoagulation, taking into consideration patient co-morbidities (Rothwell et al 2016 ; Niu et al 2016 ; Sandercock et al 2014; Kwok et al 2015 ; Malloy et al 2013). For high risk patients with minor ischemic stroke or TIA, aspirin plus clopidogrel may be used in the short term (first 3 weeks) to prevent stroke recurrence (Niu et al 2016 ; Gouya et al 2014; Zhang et al 2015; Cote et al 2014 ).
Θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με ΑΕΕ παρά την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Current Pharmaceutical Design, 2013, Vol. 19
Διαχείριση Αντιπηκτικών Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ: Βαρφαρίνη Νεότερα αντιπηκτικά Άμεσος αναστολέας θρομβίνης: Dabigatran Άμεσος αναστολέας Χa: Rivaroxaban, Apixaban,Edoxaba n
Κίνδυνος θρόμβωσης από διακοπή αντιπηκτικών Προσθετικές βαλβίδες CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S e350s
Κίνδυνος θρόμβωσης από διακοπή αντιπηκτικών Κολπική μαρμαρυγή και VTE CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326S e350s
Περιορισμοί θεραπείας με βαρφαρίνη
Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιπηκτικής αγωγής με βαρφαρίνη σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Οξεία φάση Μετράμε INR: Αν< 1.7 θρομβόλυση Αν>1.7 αντένδειξη Stroke. 2016;47:581-641.
Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιπηκτικής αγωγής με βαρφαρίνη σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Οξεία φάση: 1. IV alteplase may be reasonable in patients who have a history of warfarin use and an INR 1.7 and/or a PT <15 seconds (Class IIb; Level of Evidence B) 2. IV alteplase in patients who have a history of warfarin use and an INR >1.7 and/or a PT >15 seconds is not recommended (Class III; Level of Evidence B) Europace (2015) 17, 1467 1507
Αντιπηκτική αγωγή μετά από καρδιοεμβολικό ΑΕΕ: Πόσο νωρίς ή πόσο αργά; Γρήγορη έναρξη Μικρό μέγεθος στην απεικόνιση Όχι αιμορραγική μετατροπή Κλινικά σταθερός ασθενής Νέος ασθενής Ελεγχόμενη ΑΠ Αναμονή Έμφρακτο μεγάλου μεγέθους Αιμορραγική μετατροπή Νευρολογικά ασταθής Ηλικιωμένος Μη ελεγχόμενη Υπέρταση
Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιπηκτικής αγωγής με βαρφαρίνη σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Πότε επανεισαγωγή; «κανόνας 1-3-6-12 ημέρας»: Ασθενείς με ΤΙΑ και AF => ημέρα 1 ή σε ασθενείς που ήταν σε αντιπηκτική αγωγή, μπορεί να συνεχιστεί. Ασθενείς με ήπιο ΑΕΕ (NIHSS <8) =>3 ημέρες, Ασθενείς με μέτρια AEE(NIHSS 8-16) => 5-7 ημέρες Ασθενείς με σοβαρό AEE (NIHSS >16) =>12-14 ημέρες Μετά από επαναληπτική CT/MRI όπου θα αποκλειστεί αιμορραγική μετατροπή. Europace (2015) 17, 1467 1507
Non- warfarin Oral Anti Coagulants (NOACs)
Lancet 2014; 383: 955-62
Κολπική Μαρμαρυγή και NOACs 2016 ESC Guidelines for the management of AF Eur Heart 2016;37:2893-2962
Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιπηκτικής αγωγής με NOAC s σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Οξεία διαχείριση: Use of IV alteplase in patients taking NOACs has not been firmly established but maybe harmful (Class III; Level of Evidence C). Use of IV alteplase in patients taking NOACs is not recommended unless laboratory tests such as aptt, INR, platelet count, ecarin clotting time, thrombin time, or appropriate direct factor Xa activity assays are normal or patient has not received dose of these agents for >48 hours (assuming normal renal metabolizing function). Stroke. 2016;47:581-641.
Επίδραση νεότερων αντιπηκτικών σε δοκιμασίες πήξης Clin Res Cardiol (2013) 102:399 412
Διαχείριση προϋπάρχουσας αντιπηκτικής αγωγής με NOACs σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Πότε επανεισαγωγή; «κανόνας 1-3-6-12 ημέρας»: Ασθενείς με ΤΙΑ και AF => ημέρα 1 ή σε ασθενείς που ήταν σε αντιπηκτική αγωγή, μπορεί να συνεχιστεί. Ασθενείς με ήπιο ΑΕΕ (NIHSS <8) =>3 ημέρες, Ασθενείς με μέτρια AEE(NIHSS 8-16) => 5-7 ημέρες Ασθενείς με σοβαρό AEE (NIHSS >16) =>12-14 ημέρες Μετά από επαναληπτική CT/MRI όπου θα αποκλειστεί αιμορραγική μετατροπή. Europace (2015) 17, 1467 1507
Europace (2015) 17, 1467 1507
Συνοψίζοντας
Ευχαριστώ Ευχαριστώ