Κωνσταντίνος Τούτουζας Γεώργιος Τρανταλής A Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών

Introduction. Patient Selection: Risk scores-frailty. Home and International Experience. Future.

Homograft 1962 First PVT animal implantation A. Cribier First Corevalve animal implantation JC. Laborde Mechanical heart valve 1962 Transvascular Porcine valve 1965 Pericardial tissue valve 1969 First Edwards/PVT Transapical Beating Heart AVR Webb, Lichtenstein Nov 29, 2005 1960 1970 2000 2001 2002 2004 2006 First PVT Transcatheter AVR by Antegrade Approach Alain Cribier - 2002 First CoreValve PERCUTANEOUS AVR by Retrograde Approach Oct 12, 2006 Serruys, DeJaegere, Laborde Surgery First CoreValve Transcatheter AVR by Retrograde Approach Laborde, Lal, Grube July 12, 2004

K. Toutouzas, K. Stathogiannis, G. Latsios, A. Synetos, C. Stefanadis, 2012, Recent Pat Cardiovasc Drug Discov

STS- Society of Thoracic Surgeons LES -EuroSCORE (logistic) EuroSCORE (additive) Ambler (UK) NNE-Northern New England New York State Providence Health System VA Risk Score

ACEF Score Australian-AVR-Score STS Upgrade v2.73 2011 EuroSCORE II

Stahli E, et al. Cardiology. 2013;126(1):15-23. Toutouzas K, Stefanadis C. editorial Cardiology. 2013;126(1):12-4

Είναι γενικά αποδεκτό ότι Euroscore μεγαλύτερο από 20% ή STS υψηλότερο από 10% θεωρείται ότι είναι υψηλού κινδύνου για την συμβατική AVR. Ωστόσο, αυτά τα μοντέλα κινδύνου δεν είναι ακριβή ή απολύτως συνεπή, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους. Γενικά, το Euroscore υπερεκτιμά τον κινδύνο, ενώ το STS τον υποεκτιμά.

Criteria: Slowness - Gait speed<7sec Weakness - Grip strength < 18 Kg BMI < 20 or weight loss 5 kg/year Low physical activity Self-reported exhaustion Katz Index (bathing, dressing, feeding, continence, toileting, tranferring) (<4/6) Karnogsky score (>40%). Qian-Li Xue,ClinGeriatr Med 2011

2007-2015 Valve Type (N= 743) Route 286 497 109 39 12 TF MCV TA EXT SCA 583 DA Hippokration..315 Onassio...194 Hygeia 245 Attikon...51 AgiosLoukas.41 AHEPA..11 GenikiKliniki 7 Euaggelismos.4 Euroclinic...6 Ioannina.3 Rio-Patra...5 Interbalkan 2 Mediterraneo.1

89% Η επιβίωση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (Core Valve) στην κλινική μας ανήλθε στο 89% στα 3,5 έτη παρακολούθησης. Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 2014

TCT 2012 By SamirKapadia

ACC 2013 All-Cause Mortality (ITT) HR [95% CI] = 0.93 [0.74, 1.15] p (log rank) = 0.483 34.6% 44.8% 44.2% 26.8% 33.7% 24.3% No. at Risk TAVR 348 298 261 239 222 187 149 AVR 351 252 236 223 202 174 142

CoreValve Extreme Risk pivotal trial N= 471 J. Pompa, TCT 2013

A. Linke, TCT 2013

Η TAVI είναι μία μέθοδος που ήρθε για να μείνει. Προσφέρει την ίδια ή και καλύτερη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια από την κλασσική χειρουργική θεραπεία. Υπάρχει ανάγκη για θέσπιση νέου εκτιμητή κινδύνου (risk score) ειδικά για την TAVI. Στο μέλλον όσοι ασθενείς θα ελάμβαναν βιοπροσθετική βαλβίδα, θα υποβάλλονται μόνο σε TAVI.

S. Hoerstrup, TCT 2013

Introduction Patient Selection: Risk scores-frailty Home and International Experience TAVI and CAD Complications

A. Vahanian et al, Eur Heart J. 2012 Oct; 33(20):2569-619

67 ετών Συμπτωματική (ΝΥΗΑ ΙΙΙ) με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας Κολπική μαρμαρυγή Σακχαρώδης διαβήτης Παλαιό ΑΕΕ Κάθαρση κρεατινίνης38 ml/min Ca πνεύμονος(ακτινοβολία+χημειοθεραπεία) Στεφανιαία νόσο Περιφερική αγγειοπάθεια

Echo : Αορτικός δακτύλιος 20 mm AVA: 0.60 cm 2 LVEF=50%, PASP=55mmHg Log. Euroscore: 16.28% Cath: 2VD Spirometry FEV1=0.87 Toutouzas K, Latsios G, Synetos A, Trantalis G, Mastrokostopoulos A, Oikonomopoulos G, Stefanadis C, Euro PCR 2013

Introduction Patient Selection: Risk scores-frailty Home and International Experience TAVI and CAD Complications

Pacemaker Implantation Vascular Complications Paravalvular Leak Stroke Acute Kidney Injury Bailout Maneuvers

Pacemaker Implantation Latsios G, Grube E. Cath Card Interv 2010 Sep 1;76(3):431-9 Gerckens U, May 2011, EuroPCR 2011, Paris Piazza N, June 2011, TVT2011, Vancouver Bonan R, June 2011, TVT2011, Vancouver

Pacemaker Implantation Before TAVI After TAVI Toutouzas K., Michelongona A., Synetos A., Latsios G., Tsioufis C., Stefanadis C., IJC, 2011

Pacemaker Implantation LVOT/annulus (0.89) LVOT/ANNULUS <0.89 DEPTH OF IMPLANTATION (0-8mm) Toutouzas K. et al, Int J Cardiol. 2014 Jan 24.

Toutouzas K. et al, Int J Cardiol. 2014 Jan 24. Pacemaker Implantation

Vascular Complications Διαχωρισμός αγγείων Ρήξη αγγείων Αιμάτωμα στο χώρο εισόδου Οπισθοπεριτοναïκό αιμάτωμα Ψευδές ανεύρυσμα Γαστρεντερολογική ισχαιμία

Paravalvular Leak Calcifications of the cusps of the native valve Too shallow valve malposition Too deep valve malposition Annulusprosthesis-size mismatch Sinning et al, JACC, 2012

Paravalvular Leak A. Linke, TCT 2013

Paravalvular Leak PARTNER: 2- Years ADVANCE: 6-months

Bail Out Maneuvers G. Latsios, K. Toutouzas, D. Tousoulis, A. Michelongona, A. Synetos, K. Stathogiannis, A. Mastrokostopoulos, C. Stefanadis, IJC, 2013

Bail Out Maneuvers 80 year old man with severe symptomatic AS NYHA III-IV Echo: EF=50%, mean gradient= 45mm Hg, pulmonary hypertension (~50 mmhg) Atrial fibrillation, hypertension, history of minor stroke Permanent Pacemaker Creatinine clearance 40 ml/min Only mild atheromatous coronary vessels Log EuroScore: 16,9%

Bail Out Maneuvers RCA > 6 mm LAD / LCX

Bail Out Maneuvers Positioned supra-annularly Decision to snare in ascending aorta

Bail Out Maneuvers Valve -through valve Procedure (Valve-in-series) Deep implantation resulting in AR>2 +

Bail Out Maneuvers Implantation of 3 rd CoreValve Valve -through -Valve-In-Valve Procedure (Valve-in-Valve) Final result Latsios G., Toutouzas K. et al, Int J Cardiol.2014 Jan 10.

ESC guidelines 2012 Treating bioprosthetic failure by transcatheter valve-invalve implantation has been shown to be feasible. Currentevidenceis limited, therefore it cannot be considered as a valid alternative to surgery except in inoperable or high-risk patients as assessed by a heartteam. A. Vahanian et al, Eur Heart J. 2012 Oct; 33(20):2569-619

One machine can do the work of fifty ordinary men. No machine can do the work of one extraordinary man. Elbert Hubbard, 1923 HEART TEAM

ACC 2013 1 Year 2 Years 3 Years Outcome AVR (N = 351) TAVR (N = 348) p-value AVR (N = 351) TAVR (N = 348) p-value AVR (N = 351) TAVR (N = 348) p-value Major Vasc. Comp. no. (%) 13 (3.8) 42 (12.1) <0.001 13 (3.8) 43 (12.5) <0.001 13 (3.8) 43 (12.5) <0.001 Major Bleeding no. (%) 88 (26.7) 52 (15.7) <0.001 95 (29.5) 61 (19.3) 0.003 99 (31.5) 64 (20.8) 0.003 New PM no. (%) 16 (5.0) 21 (6.4) 0.44 19 (6.3) 24 (7.6) 0.54 20 (6.8) 25 (8.1) 0.56 Endocarditis no. (%) 3 (1.0) 2 (0.6) 0.63 3 (1.0) 4 (1.5) 0.62 6 (2.6) 4 (1.5) 0.37 SVD Requiring AVR 0 0 0 0 0 0 MI no. (%) 2 (0.6) 0 0.16 4 (1.5) 0 0.05 6 (2.7) 2 (1.1) 0.23 Acute Kidney Inj.* no. (%) 20 (6.5) 18 (5.4) 0.57 22 (7.3) 20 (6.2) 0.59 23 (7.9) 22 (7.2) 0.76 SVD = Structural Valve Deterioration * Renal replacement therapy

ACC 2012 Even mild AR had increased mortality Kodali SK et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1200384

PARTNER

Thourani, ACC 2013

CoreValve N=183 Wessely M et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3502-3508

TAVI in Patients with CKD Kappetein et al., 2012, Eurointervention

Excellent post TAVI result Toutouzas K, Michelongona A, Synetos A, Latsios G, Drakopoulou M, Stefanadis C., IJC, 2011

Implantation level according to non-coronary cusp pigtail Metallic mitral valve LVOT adjunction level The CoreValve prosthesis is in optimal position, in respect 1. to the native valve (~6 mm deep) 2. to the metallic mitral valve (not interfering with each other) Latsios G., Toutouzas K., Stathogiannis K., Synetos A., Stefanadis C., EuroPCR 2012

Μ. Δρακοπούλου Γ. Μπενέτος Κ. Σταθογιάννης Α. Μιχελόγγονα Α. Μαστροκωστόπουλος Ι. Κουτάγιαρ Ν. Ανουσάκης Ρ. Κοτρωνιάς Επεμβατικοί Καρδιολόγοι Ε. Τσιάμης Κ. Τούτουζας Γ. Λάτσιος Α. Συνετός Συνεργάτες Α Καρδιολογική Κλινική Δ. Τούσουλης Γ. Τρανταλής Ο. Καιτόζης Α. Παπανικολάου Γ. Πεσκέσης Β. Πενεσοπούλου Σ. Γαλανάκος Φ. Μητροπούλου Α. Καρανάσος