ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ

ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Ιωάννης Κλϊτζόγλου, Ιωάννης Τσιφουντούδης 9 1. Εισγωγή Οι κκώσεις των συνδέσμων του γόντος είνι συχνές, ιδιίτερ σε άτομ που σχολούντι επγγελμτικά ή ερσιτεχνικά με θλητικές δρστηριότητες. Οι ρήξεις των συνδέσμων λλοιώνουν την ισορροπί της άρθρωσης, με ποτέλεσμ πθολογική κινητικότητ κι λάες σε άλλες δομές, μέσ κι γύρω πό υτή, που οδηγούν σε νοσηρότητ κι πόνο. Τις τελευτίες δεκετίες έχει γίνει σημντική πρόοδος στις γνώσεις που φορούν τις εμιομηχνικές κι ιοχημικές ιδιότητες των συνδέσμων, τη συμολή τους στη λειτουργί της άρθρωσης, τους μηχνισμούς κάκωσης κι επούλωσης, κθώς κι τις χειρουργικές τεχνικές ποκτάστσης. Η συμολή της Μγνητικής Τομογρφίς (ΜΤ) είνι θεμελιώδης στη διάγνωση των κκώσεων των συνδέσμων, γιτί επιτρέπει το χρκτηρισμό τους, κτά κνόν νωρίτερ κι με μεγλύτερη κρίει πό τις μεθόδους ντικειμενικής εξέτσης. Οι σύνδεσμοι σχημτίζοντι πό πυκνά διτετγμένες πράλληλες δεσμίδες ινών, το σικό συσττικό των οποίων είνι το κολλγόνο τύπου Ι (70%), με μικρότερες ποσότητες κολλγόνου τύπου ΙΙΙ κι ΙV. Ο κύριος κυττρικός τύπος είνι οι ινολάστες, που ρίσκοντι πράλληλ διτετγμένοι νάμεσ στις δεσμίδες κολλγόνου. Το νερό ποτελεί 60-80% του συνολικού άρους των συνδέσμων κι ρίσκετι συνδεδεμένο κυρίως με τη θεμέλι ουσί που ποτελείτι πό γλυκοσμινογλυκάνι, γλυκοπρωτεΐνες κι ελστίνη. Η εφρμογή υπερολικά ίιων δυνάμεων στο γόντο μπορεί ν οδηγήσει σε ρήξεις των συνδέ- 129

130 Απεικoνιση Αθλητικων Κκωσεων κεφλιο 9 σμων που διθμίζοντι ως εξής: στις κκώσεις 1ου θμού κτστρέφετι ένς μικρός ριθμός ινών κολλγόνου, υπάρχει πόνος, οίδημ κι μικρού θμού περιορισμός στην κίνηση, χωρίς ν επηρεάζετι ιδιίτερ η λειτουργική ικνότητ του συνδέσμου. Στις κκώσεις 2ου θμού κτστρέφοντι περισσότερες ίνες, με μεγλύτερη λειτουργική νεπάρκει του συνδέσμου. Στις κκώσεις 3ου θμού κτστρέφοντι όλες οι ίνες του συνδέσμου κι υπάρχει πλήρης πώλει των λειτουργικών δυντοτήτων του. Συγκεκριμένοι μηχνισμοί κάκωσης έχουν σν ποτέλεσμ τυπικές λάες στις διάφορες ντομικές δομές του γόντος, μεμονωμένες ή συνδυσμένες. Οι ρήξεις των συνδέσμων συνοδεύοντι πάντοτε πό χρκτηριστικά ευρήμτ στ γύρω μλκά μόρι κι στ οστά, που ποτελούν «έμμεσ» ή «δευτερεύοντ» διγνωστικά σημεί. Αυτά μπορούν με τη σειρά τους ν ποτελέσουν οδηγό που πρέπει ν κτευθύνει την προσοχή μς σε μι πιο προσεκτική μελέτη συγκεκριμένων συνδέσμων, νάλογ με την εντόπισή τους, ότν τ «άμεσ» ή «πρωτεύοντ» διγνωστικά σημεί είνι γι κάποιο λόγο σφή ή πέρσν πρτήρητ. 2. Πρόσθιος χιστός σύνδεσμος Ο πρόσθιος χιστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) είνι μι τινί συνδετικού ιστού που εκτείνετι νάμεσ στο μηριίο κι στην κνήμη, κολουθώντς πορεί σχεδόν πράλληλη με την οροφή της μεσοκονδύλις εντομής. Είνι ενδοθυλκική λλά εξωυμενική δομή, γιτί περιάλλετι πό μι πτυχή του ρθρικού υμέν που προάλει δίκην μεσεντερίου στο οελιίο επίπεδο, κλύπτει τον πρόσθιο κι τον οπίσθιο χιστό κι νκάμπτει στους δύο μηριίους κονδύλους κι στην οπίσθι επιφάνει του θυλάκου. Ο ΠΧΣ δεν ποτελεί μι ενιί τινί λλά έν σύνολο μεμονωμένων ινών, οι οποίες δεν έχουν το ίδιο μήκος, δεν είνι πράλληλες μετξύ τους κι η κάθε μί έχει χρκτηριστικό σημείο έκφυσης κι κτάφυσης στ οστά, γεγονός που κθορίζει τη συμπεριφορά τους στη διάρκει της κίνησης της άρθρωσης. Αν κι δεν υπάρχουν ιστολογικά ευρήμτ που ν επιτρέπουν το διχωρισμό τους, περιγράφοντι δύο λειτουργικές δέσμες στον ΠΧΣ: η πρόσθι-έσω κι η οπίσθιέξω, νάλογ με το σημείο πρόσφυσής τους στην κνήμη. Σύμφων με ορισμένους συγγρφείς νγνωρίζετι κι μι τρίτη, ενδιάμεση, δέσμη. Οι ίνες που σχημτίζουν την πρόσθι-έσω δέσμη προσφύοντι σε έν οθρίο στην οπίσθι μεσοκονδύλι επιφάνει του έξω μηριίου κονδύλου, σε πρόσθι κι υψηλότερη θέση συγκριτικά με τις ίνες της οπίσθις-έξω δέσμης η οποί είνι μεγλύτερη σε μέγεθος. Ο σύνδεσμος έχει μήκος 31-38 mm κι μέσο εύρος 11 mm. Ακολουθεί πορεί προς τ κάτω, προς τ έσω κι προς τ εμπρός, περιστρέφετι γύρω πό τον άξονά του περιγράφοντς μι σπείρ με έξω στροφή 90 κι προσφύετι στον πρόσθιο μεσογλήνιο όθρο της κνήμης, νάμεσ στις ρίζες των προσθίων κεράτων των μηνίσκων κι πίσω πό τον εγκάρσιο σύνδεσμο. Η πρόσφυσή του στην κνήμη είνι ευρύτερη κι πιο νθεκτική πό εκείνη στο μηριίο. Η διάτξη των δεσμίδων του ΠΧΣ είνι τέτοι ώστε κάποιο τμήμ του ν ρίσκετι σε τάση σε όλ τ σημεί του εύρους κίνησης του γόντος, με ομλή, δυνμική συνέχει λειτουργίς κι στδική μετάπτωση πό τη μι στην άλλη. Στη διάρκει της κάμψης η πρόσθι-έσω δέσμη επιμηκύνετι (μέχρι 4 mm στις 90 ), περιτυλίγετι γύρω πό την οπίσθι-έξω κι τίθετι σε μεγλύτερο θμό τάσης εμποδίζοντς την πρόσθι ολίσθηση της κνήμης ως προς το μηριίο, ενώ η οπίσθι-έξω δέσμη ινών τυτόχρον χλρώνει κι ρχύνετι (μέχρι 7 mm). Αντίθετ, σε θέση έκτσης ρίσκετι σε τάση η οπίσθι-έξω δέσμη, εμποδίζοντς την υπερέκτση. Ο ΠΧΣ ποτελεί επίσης πρωτεύον περιοριστικό στοιχείο της γωνίωσης λισότητς ότν το γόντο ρίσκετι σε πλήρη έκτση κι δευτερεύον περιοριστικό στοιχείο των στροφών της κνήμης ότν το γόντο ρίσκετι σε κάμψη 30. Ο ΠΧΣ ιμτώνετι μζί με τον οπίσθιο χιστό σύνδεσμο (ΟΧΣ) πό συνδεσμικούς κλάδους της μέσης ιγνυκής ρτηρίς κι πό ορισμένους τελικούς κλάδους της έξω-κάτω ιγνυκής. Η υμενική πτυχή που τον περιάλλει συμάλει επίσης στην ιμάτωση με κλάδους που εισάλουν στο σύνδεσμο πό την περιφέρει κι νστομώνοντι με τ ενδοσυν-

ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 131 Εικ. 1: Λοξές οελιίες τομές T1-w () κι PD-w με κτστολή του σήμτος του λίπους (). Ο πρόσθιος χιστός σύνδεσμος κολουθεί πορεί σχεδόν πράλληλη με την οροφή της μεσοκονδύλις εντομής του μηριίου. Η πρόσθιέσω δεσμίδ έχει ομοιογενώς χμηλή έντση σήμτος, με γρμμοειδείς εστίες ενδιάμεσου σήμτος περισσότερο εμφνείς στο κτώτερο τμήμ της οπίσθις-έξω δεσμίδς (έλος). δεσμικά γγεί. Αρκετές μελέτες πέδειξν την προυσί μηχνοϋποδοχέων στους χιστούς που εξυπηρετούν την ιδιοδεκτική λειτουργί των συνδέσμων, η οποί έχει σχέση με την ίσθηση της θέσης στο χώρο, ελέγχει τη σύσπση των μυών γύρω πό την άρθρωση κι έτσι επηρεάζει έμμεσ την κινητικότητ του γόντος. 2.1. Απεικόνιση του φυσιολογικού ΠΧΣ με ΜΤ Λόγω της πορείς που κολουθεί, ο ΠΧΣ πιτεί λήψη λοξών οελιίων τομών πάχους 3-4 mm ώστε ν πεικονισθεί σν μι συνεχής τινί χμηλού σήμτος, πράλληλη με την οροφή της μεσοκονδύλις εντομής. Αυτό επιτυγχάνετι σχεδιάζοντς τις οελιίες τομές πάνω σε μι εγκάρσι εντοπιστική λήψη, έτσι ώστε ν είνι πράλληλες με τη μεσοκονδύλι επιφάνει του έξω μηριίου κονδύλου. Με τον τρόπο υτό ποφεύγετι η εικόν «ψευδοόγκου» που μπορεί ν δημιουργηθεί πό φινόμενο στοιάδς στο σημείο πρόσφυσης του συνδέσμου στο μηριίο, ότν το γόντο τοποθετηθεί σε υπερολική έξω στροφή. Ο ΠΧΣ πρέπει ν ελέγχετι σε τομές κι στ τρί επίπεδ. Οι λοξές οελιίες τομές νδεικνύουν κλύτερ την πορεί του κι την πρόσφυσή του στ οστά (Εικ. 1), ενώ οι εγκάρσιες κι οι στεφνιίες τομές είνι ιδιίτερ χρήσιμες στην νάδειξη της πρόσφυσης στο Εικ. 2: Στεφνιίες τομές T1-w που νδεικνύουν τις προσφύσεις του πρόσθιου χιστού συνδέσμου (έλος) κι του οπίσθιου χιστού συνδέσμου (κεφλή έλους) στο μηριίο κι στην κνήμη, στο επίπεδο () των μεσογληνίων επρμάτων κι () της κεφλής της περόνης. μηριίο (Εικ. 2). Χρησιμοποιούντι κολουθίες T1-w, PD/T2-w, T2-w Fat Sat κι T2*-w γι την εκτίμηση της έντσης σήμτος, του περιγράμμτος κι της κεριότητς των δεσμίδων του συνδέσμου. Η πρόσθι-έσω δέσμη πεικονίζετι σν μι συμπγής τινί χμηλού σήμτος, ενώ η οπίσθι-έξω μπορεί ν εμφνίζει ελφρά υψηλότερο σήμ κι γρμμοειδή πεικόνιση, ιδιίτερ ντίστοιχ με την πρόσφυση στην κνήμη, όπου εστίες λιπώδους ιστού κι προσεκολές του υμέν προάλουν νάμεσ στις ίνες κολλγόνου. Αν κι μφότεροι οι χιστοί σύνδεσμοι έχουν νάλογη ιστολογική σύστση, ο ΠΧΣ έχει κτά κνόν υψηλότερη έντση σήμτος πό τον ΟΧΣ σε οελιίες τομές ΜΤ. Αυτό οφείλετι φενός στην περιστροφή του ΠΧΣ κτά μήκος της πορείς του, φετέρου στη διφορετική τάση στην οποί ρίσκοντι οι δύο σύνδεσμοι με το γόντο στη θέση έκτσης στην οποί γίνετι η εξέτση ΜΤ. 2.2. Μηχνισμοί κάκωσης του ΠΧΣ Οι ρήξεις του ΠΧΣ προκλούντι συνήθως πό ίι λισοποίηση του γόντος κι τυτόχρονη στροφή του μηριίου επί της στθερής κνήμης, με την άρθρωση σε κάμψη (pivot shift injury). Τέτοιες κκώσεις συμίνουν συχνά σε θλητές που κάνουν προσπάθει πότομης επιράδυνσης με τυτόχρονη λλγή κτεύθυνσης. Η ρήξη του ΠΧΣ προκλεί τη δημιουργί άμεσου πρόσθιου υπεξρθρήμτος της κνήμης, με ποτέλεσμ ί-

132 Απεικoνιση Αθλητικων Κκωσεων κεφλιο 9 ι πρόσκρουση του έξω μηριίου κονδύλου επί της οπίσθις έξω γωνίς της κνήμης κι λάες των μλκών μορίων της οπίσθις-έξω γωνίς του γόντος, του έξω ή του έσω μηνίσκου κι του έξω πλγίου συνδέσμου. Ένς δεύτερος μηχνισμός κάκωσης του ΠΧΣ είνι η υπερέκτση του γόντος, που μπορεί ν είνι ποτέλεσμ είτε άμεσης πλήξης στην πρόσθι επιφάνει της κνήμης (π.χ. σε τροχί τυχήμτ ή σε πτώση επί του λυγισμένου γόντος), ή σε ίι υπερέκτση της άρθρωσης (π.χ. σε κίνηση λκτίσμτος). Η κίνηση υτή μπορεί, νάλογ με τη δύνμη που εφρμόζετι, ν προκλέσει ρήξη του ΠΧΣ ή/κι του ΟΧΣ, με συνοδό ρήξη μηνίσκου. Οστικές θλάσεις, με χρκτηριστικά ντιδιμετρική εντόπιση, δημιουργούντι στις έσω-πρόσθιες επιφάνειες του μηριίου κι της κνήμης (kissing contusions). Ο ΠΧΣ μπορεί ν ργεί κι πό άμεση πλήξη της άρθρωσης με εφρμογή δύνμης λισοποίησης σε έν γόντο που ρίσκετι σε κάμψη (clip injury). Τέτοιες κκώσεις συνοδεύοντι πό χρκτηριστικές οστικές λάες στην έξω επιφάνει της επίφυσης του μηριίου, ρήξη του έσω πλγίου συνδέσμου κι του έσω μηνίσκου (τριάδ του O Donoghue). Η ρήξη του ΠΧΣ συνοδεύετι χρκτηριστικά πό έντονο άλγος, ηχηρό «κρκ», ίσθηση στάθεις του γόντος κι κθυστερημένη διόγκωση της άρθρωσης. Οι ρήξεις φορούν συνήθως τη μεσότητ του συνδέσμου (στο 75% των περιπτώσεων), την πρόσφυσή του στο μηριίο (20%) κι πιο σπάνι (5%) την πρόσφυσή του στην κνήμη. Στην τελευτί περίπτωση, συνυπάρχει ποσπστικό κάτγμ του μεσογληνίου επάρμτος, συχνά στον νπτυσσόμενο σκελετό, όπου ο σύνδεσμος είνι ισχυρότερος πό τις οστικές δομές. Μεμονωμένες ρήξεις του ΠΧΣ πρτηρούντι στο 30% των περιπτώσεων. Στο υπόλοιπο 70% συνυπάρχουν άλλες ενδορθρικές λάες. Ρήξεις των μηνίσκων πεικονίζοντι σε περιπτώσεις οξείς ρήξης του ΠΧΣ στο 41-68% κι φορούν συχνότερ τον έξω, με ποσοστό που υξάνετι στο 85-91% σε χρόνιες ρήξεις. Βλάες των ρθρικών χόνδρων πρτηρούντι στο 23% των περιπτώσεων οξείς ρήξης κι στο 54% χρόνιων ρήξεων. Εικ. 3: Ρήξη του πρόσθιου χιστού συνδέσμου σε λοξή οελιί τομή T2-w. Απεικονίζετι δικοπή της ντομικής συνέχεις των δεσμίδων, με γρμμοειδή εστί υξημένου σήμτος κάθετη προς την πορεί τους. Εικ. 4: Ρήξη του πρόσθιου χιστού συνδέσμου σε λοξή οελιί τομή T1-w (), με διόγκωση κι πλήρη σφοποίηση των δεσμίδων, που δημιουργεί «νεφελοειδή» πεικόνιση. Σε ντίστοιχη τομή T2-w, σε διφορετικό σθενή (), οι δεσμίδες του συνδέσμου δεν έχουν γρμμοειδή πεικόνιση κι εμφνίζουν υξημένη έντση σήμτος. Συνυπάρχει πθολογική ενδορθρική συλλογή. 2.3. Απεικονιστικά ευρήμτ ρήξης του ΠΧΣ Η διάγνωση ρήξης του ΠΧΣ με ΜΤ σίζετι στην πρτήρηση (1) νώμλης πεικόνισης που φορά τη μορφολογί κι την έντση σήμτος του συνδέσμου κι (2) πθολογικών ευρημάτων στ οστά κι στ μλκά μόρι, που είνι ποτέλεσμ είτε του μηχνισμού κάκωσης, είτε της στάθεις που προκύπτει πό τη λειτουργική νεπάρκει του συνδέσμου. Τ πεικονιστικά ευρήμτ που φορούν άμεσ τον ΠΧΣ θεωρούντι πρωτεύοντ διγνωστικά κριτήρι, με υψηλή ευισθησί κι ειδικότητ. Τ υπόλοιπ ευρήμτ θεωρούντι δευτερεύοντ κριτήρι, με υψηλή ειδικότητ λλά χμηλή ευισθησί, τ οποί μπορούν ν οηθήσουν στη διάγνωση ότν

ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 133 Εικ. 5: Ρήξη του πρόσθιου χιστού συνδέσμου σε () εγκάρσι κι () στεφνιί τομή STIR, με διάχυτ υξημένο σήμ κι σφοποίηση του συνδέσμου ντίστοιχ με την πρόσφυσή του στη μεσοκονδύλι επιφάνει του έξω μηριίου κονδύλου (έλος). Συνυπάρχει κάκωση grade II του έσω πλγίου συνδέσμου (κεφλή έλους) κι οστικές θλάσεις στους κνημιίους κονδύλους κι στον έξω μηριίο κόνδυλο. Εικ. 6: Οστικές θλάσεις που συνοδεύουν οξεί ρήξη του πρόσθιου χιστού συνδέσμου, με υψηλή έντση σήμτος του μυελού των οστών, σε χρκτηριστικές εντοπίσεις στις πλάγιες επιφάνειες των έξω κονδύλων του μηριίου κι της κνήμης, σε () οελιί κι () στεφνιί τομή PD-w με κτστολή του σήμτος του λίπους (έλη). είνι πρόντ, λλά δεν είνι πρίτητ. Η πλήρης ρήξη του ΠΧΣ χρκτηρίζετι πό διτρχή της φυσιολογικής γρμμοειδούς μορφολογίς του, με δικοπή της ντομικής συνέχεις των δεσμίδων που δεν κολουθούν πλέον πορεί πράλληλη με την οροφή της μεσοκονδύλις εντομής. Ο σύνδεσμος που έχει υποστεί ρήξη, προυσιάζει ενδιάμεση έντση σήμτος στις εικόνες T1-w, υψηλή στις T2-w, είτε γρμμοειδή, κάθετη προς τον άξονά του (Εικ. 3), είτε διάχυτη με πεικόνιση μις νεφελοειδούς μάζς με σφές περίγρμμ στη μεσοκονδύλι εντομή (Εικ. 4). Γι την ορθή διάγνωση των ρήξεων του ΠΧΣ, πρέπει ν εξετάζοντι εικόνες κι στ τρί επίπεδ. Οι εγκάρσιες τομές είνι ιδιίτερ χρήσιμες γι την πεικόνιση υγρού κι οιδήμτος με πθολογικό σήμ μετξύ των ινών του συνδέσμου κι της μεσοκονδύλις επιφάνεις του έξω μηριίου κονδύλου (Εικ. 5). Οι στεφνιίες τομές είνι επίσης χρήσιμες γι την νάδειξη ρήξεων (Εικ. 5). Ο ΠΧΣ πρέπει ν πεικονίζετι με φυσιολογική ντομική συνέχει σε μι τουλάχιστον στεφνιί τομή πίσω πό το επίπεδο στο οποίο ενώνοντι οι δύο μηριίοι κόνδυλοι γι ν σχημτίσουν την οροφή της μεσοκονδύλις εντομής κι ντιστοιχεί στο επίπεδο που προάλει ο έσω πλάγιος σύνδεσμος. Το κολόωμ του συνδέσμου μπορεί ν εγκλωισθεί κάτω πό την πρόσθι-κάτω γωνί της μεσοκονδύλις εντομής, προκλώντς εμπλοκή του γόντος. Ο ίμρθρος που συνοδεύει τις ρήξεις του ΠΧΣ στο 75% των περιπτώσεων, νπτύσσετι συνήθως μετά τις πρώτες 12 ώρες κι χρκτηρίζετι πό υμενίτιδ που προκλεί νωμλί περιγράμμτος του οπίσθιου χείλους του λιπώδους σώμτος. Προυσί άμεσου ίμρθρου υποδεικνύει συνήθως άλλου είδους λάες όπως π.χ. οστεοχόνδριν ή ποσπστικά κτάγμτ. Χρκτηριστική είνι επίσης η συλλογή υγρού στον εξωυμενικό τριγωνικό χώρο που σχημτίζετι νάμεσ στους χιστούς κι στην κνήμη. Έχουν περιγρφεί πολλά δευτερεύοντ ή έμμεσ διγνωστικά σημεί ρήξης του ΠΧΣ στη ΜΤ. Χρκτηριστικές οστικές λάες συνοδεύουν τις ρήξεις του ΠΧΣ, με τυπικές εντοπίσεις νάλογ με το μηχνισμό κάκωσης. Οι οστικοί μώλωπες ή θλάσεις (bone bruises ή bone contusions) πεικονίζοντι σν σφώς περιγεγρμμένες περιοχές χμηλού σήμτος στις εικόνες T1-w, υψηλού στις T2-w κι ιδιίτερ στις STIR, με υποφλοιώδη εντόπιση (Εικ. 6). Οι οστικοί μώλωπες δεν πεικονίζοντι στις πλές κτινογρφίες κι το πθολογικό σήμ οφείλετι σε προυσί ίμτος κι οιδήμτος πό συμπιεστικά μικροκτάγμτ των δοκίδων. Σε περιπτώσεις ρήξης του ΠΧΣ, πρτηρείτι εμπιεσμτικό οστεοχόνδρινο κάτγμ στην πλάγι επιφάνει του έξω μηριίου κονδύλου κι συγκεκριμέν στη περιοχή του κονδυλοεπιγον-

134 Απεικoνιση Αθλητικων Κκωσεων κεφλιο 9 Εικ. 7: Σε οελιί τομή PD-w πρτηρείτι εμπιεσμτική οστεοχόνδρινη κάκωση του έξω μηριίου κονδύλου (έλος). Συνυπάρχουν μικροκτάγμτ στον οστικό μυελό της οπίσθις επιφάνεις της επίφυσης της κνήμης (κεφλή έλους). Εικ. 8: Σε () στεφνιί τομή T1-w κι () οελιί τομή PD-w με κτστολή του σήμτος του λίπους, πεικονίζετι ποσπστικό κάτγμ στη άση του μεσογληνίου επάρμτος της κνήμης (έλη), με πρεκτόπιση λόγω έλξης πό τον κέριο πρόσθιο χιστό σύνδεσμο, που πεικονίζετι οιδημτώδης. Συνυπάρχει θλάση του οστικού μυελού στην οπίσθι επίφυση της κνήμης (κεφλές ελών), πθολογική ενδρθρική συλλογή κι θλάση του ιγνυκού μυός (μύρο έλος). τιδικού κόλπου (σημείο της θειάς πλάγις εντομής-deep lateral notch sign) (Εικ. 7), κι ίσως συμπιεστικό κάτγμ στην οπίσθι επιφάνει του έξω κονδύλου της κνήμης. Ο συνδυσμός των κκώσεων υτών είνι πθογνωμονικός ρήξης του ΠΧΣ με μηχνισμό pivot shift injury. Έχει επίσης περιγρφεί οστική κάκωση στην οπίσθι επιφάνει του έσω πλτώ της κνήμης που δημιουργείτι κθώς τ οστά επιστρέφουν στη φυσιολογική τους ευθυγράμμιση μετά την νάτξη του υπεξρθρήμτος της κνήμης που συνοδεύει τη ρήξη του συνδέσμου. Μικρό ποσπστικό κάτγμ του φλοιού της πλάγις επιφάνεις της κνήμης ντίστοιχ με την πρόσφυση του έξω πλγίου συνδέσμου κι της λγονοκνημιίς τινίς (κάτγμ Segond) μπορεί ν συνοδεύει ρήξεις του ΠΧΣ που προκλούντι πό εφρμογή δύνμης ριοποίησης. Έχει επίσης περιγρφεί ποσπστικό κάτγμ της πρόσφυσης του ημιυμενώδους στην κνήμη. Το ποσπστικό κάτγμ στη άση του μεσογληνίου επάρμτος της κνήμης ποτελεί τυπικό εύρημ στην κάκωση του κτώτερου ΠΧΣ (Εικ. 8). Τέτοιου είδους κτάγμτ πιτούν προσεκτική μελέτη των εικόνων ΜΤ γιτί μπορεί ν συνοδεύοντι πό ελάχιστο οίδημ του μυελού των οστών κι ελάχιστη ή κθόλου πρεκτόπιση. Η πθολογική πορεί των ινών του ΠΧΣ ντικειμενικοποιείτι με τη μέτρηση της γωνίς που σχημτίζει το πρόσθιο χείλος του συνδέσμου με την επιφάνει του πλτώ της κνήμης. Η γωνί υτή ρέθηκε ν είνι σημντικά μικρότερη σε σθενείς με ρήξη του ΠΧΣ (μ.ο. 29,9 ) πό τους υγιείς (μ.ο. 55,6 ). Επίσης, η γωνί που σχημτίζετι νάμεσ στο πρόσθιο χείλος του ΠΧΣ κι στην οροφή της μεσοκονδύλις εντομής, έχει ρνητική τιμή κι την κορυφή προς τ πάνω σε υγιείς, ενώ η τιμή της είνι θετική με την κορυφή προς τ κάτω σε περιπτώσεις ρήξης του συνδέσμου. Η πλήρης ρήξη του ΠΧΣ επιτρέπει την πρόσθι ολίσθηση της κνήμης ως προς το μηριίο (συρτροειδές σημείο στη ΜΤ), που μπορεί ν μετρηθεί νάμεσ σε μι κάθετη γρμμή που φέρετι κτ εφπτομένη του φλοιού της οπίσθις επιφάνεις του έξω μηριίου κονδύλου κι σε μι δεύτερη κτ εφπτομένη του έξω κονδύλου της κνήμης. Απόστση μεγλύτερη πό 7 mm ποτελεί θετικό σημείο ρήξης του ΠΧΣ (Εικ. 9). Το πρόσθιο υπεξάρθρημ της κνήμης προκλεί υξημένη οπίσθι κυρτότητ του ΟΧΣ (buckling) (Εικ. 10) ο θμός της οποίς μπορεί ν μετρηθεί με διάφορους τρόπους: 1) Η γωνί που σχημτίζετι νάμεσ σε μι γρμμή που περνά πό τη μεσότητ της οριζόντις μοίρς του ΟΧΣ κι σε μι άλλη που περνά πό τη μέση της κάθετης μοίρς του, είνι σημντικά μικρότερη σε περιπτώσεις ρήξης του ΠΧΣ (μέσος όρος 106 ) ένντι των υγιών (μέσος όρος 123 ). 2) Η σχέση της πόστσης νάμεσ στ σημεί πρόσφυσης του ΟΧΣ στο μηριίο κι στην κνήμη, με την πόστση μετξύ υτής κι του σημείου μέγιστης κυρτότητς του ΟΧΣ, κθορίζει το θμό κυρτότητς του ΟΧΣ (PCL bowing ratio), ο

ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 135 Εικ. 11: Ατελής ρήξη του πρόσθιου χιστού συνδέσμου σε οελιί τομή T2-w. Η πρόσθι-έσω δεσμίδ του διτηρεί ντομική συνέχει, με πορεί πράλληλη με την οροφή της μεσοκονδύλις εντομής. Στο εσωτερικό του συνδέσμου προάλουν εστίες πθολογικά υξημένου σήμτος λόγω δικοπής μέρους των ινών του. Εικ. 9: Δευτερεύοντ σημεί ρήξης του πρόσθιου χιστού συνδέσμου: σε οελιί τομή T2-w πρτηρείτι πρόσθι μετάθεση της κνήμης ως προς το μηριίο κτά 17 χιλιοστά (συρτροειδές σημείο στη ΜΤ). Το οπίσθιο κέρς του μηνίσκου προάλει πέρν της ρθρικής επιφάνεις του έξω πλτώ της κνήμης (έλος). οποίος σε σθενείς με ρήξεις του ΠΧΣ ρέθηκε ν έχει μέσο όρο 0,26 ένντι 0,19 των υγιών. 3) Θεωρείτι σημείο θετικό γι ρήξη του ΠΧΣ ότν μι γρμμή που φέρετι κτ εφπτομένη της κάθετης μοίρς του ΟΧΣ δεν τέμνει τη διάφυση του μηριίου στ κτώτερ 5 cm. 4) Θεωρείτι επίσης θετικό σημείο ρήξης του ΠΧΣ ότν μι γρμμή που σχημτίζει γωνί 45 με τη οροφή της μεσοκονδύλις εντομής κι φέρετι κάθετ πό την οπίσθι-άνω γωνί της, δεν συνντά την επιφάνει του πλτώ της κνήμης. Οι μετρήσεις υτές έχουν υψηλή ειδικότητ λλά χμηλή ευισθησί γι τη διάγνωση ρήξης του ΠΧΣ. Ότν η κνήμη ολισθίνει προς τ εμπρός, ο έξω μηνίσκος πρμένει συνδεδεμένος με το μηριίο, με ποτέλεσμ ν «ποκλύπτετι» το οπίσθιο κέρς του κι ν προάλει πέρν του οπίσθιου χείλους του έξω πλτώ της κνήμης σε οελιίες τομές (Εικ. 9). Τέλος, το πρόσθιο υπεξάρθρημ της κνήμης επιτρέπει την πεικόνιση όλης της πορείς τόσο του ΟΧΣ όσο κι του έξω πλγίου σε ντίστοιχες στεφνιίες τομές, πράγμ που δεν είνι εφικτό στο φυσιολογικό γόντο. Εικ. 10: Δευτερεύοντ σημεί ρήξης του πρόσθιου χιστού συνδέσμου: ο οπίσθιος χιστός προάλει με υξημένη κυρτότητ, με ποτέλεσμ () μι γρμμή που φέρετι κτ εφπτομένη της οπίσθις επιφάνεις της κάθετης μοίρς του ν μη συνντά το φλοιό της διάφυσης του μηριίου, ενώ () η γωνί που σχημτίζετι νάμεσ στις δύο μοίρες του, είνι 90, σημντικά μικρότερη πό το φυσιολογικό. 2.4. Ατελείς ρήξεις του ΠΧΣ Ο όρος «τελής» ή «μερική» ρήξη χρησιμοποιείτι σε περιπτώσεις όπου έν μέρος των ινών ενός συνδέσμου έχει ργεί, με μικρού θμού χλρότητ κι λειτουργική νεπάρκει. Οι λάες υτές ποτελούν δύσκολο διγνωστικό πρόλημ, τόσο στην κλινική εξέτση όσο κι στη ΜΤ. Αντιπροσωπεύουν ποσοστό 10-43% του συνόλου των ρήξεων του ΠΧΣ κι φορούν συνήθως την πρόσθι-έσω δέσμη. Τ διγνωστικά κριτήρι που χρησιμοποιούντι στη ΜΤ γι τη διάγνωση τελούς ρήξης του ΠΧΣ είνι: 1) προυσί εστίς πθολογικής έντσης σήμτος στο εσωτερικό του συνδέσμου σε οελιίες κι στεφνιίες τομές, με τυτόχρονη πεικόνιση κέριων ινών νάμεσ στο μηριίο κι στην κνήμη, 2) γωνίωση ή κυμτοειδής πορεί των δεσμίδων του συνδέσμου, 3) πθολογική μορφολογί του ΠΧΣ σε τομές T1-w με ενδιάμεση έντση σήμτος κι πώλει της φυσιολογικής γρμμοειδούς πεικόνισης, με τυτόχρονη πεικόνιση κέριων δεσμίδων στις εικόνες PD-W Fat Sat κι T2*-w GRE (Εικ. 11). Τουλάχιστον οι μισές πό τις ρήξεις που χρκτηρίζοντι ρθροσκοπικά ως τελείς, δεν είνι δυντόν ν διφοροδιγνωσθούν πό τις πλήρεις με κριτήρι ΜΤ. Ανφέρετι ότι με τη μελέτη εγκάρσιων τομών είνι δυντό ν γίνει διάκριση νάμεσ σε «στθερές» τελείς ρήξεις, που φορούν λιγότερο πό το 1/4 του εύρους

136 Απεικoνιση Αθλητικων Κκωσεων κεφλιο 9 Εικ. 12: Χρόνι ρήξη του πρόσθιου χιστού συνδέσμου σε οελιί τομή T2- w. Το κολόωμ του συνδέσμου (έλος) είνι ποκολλημένο πό το μηριίο κι προάλει με πορεί σχεδόν πράλληλη με το πλτώ της κνήμης. Εικ. 13: Χρόνι ρήξη του πρόσθιου χιστού συνδέσμου σε στεφνιί τομή PD-w. Ο σύνδεσμος πουσιάζει πό τη φυσιολογική του θέση (σημείο της κενής μεσοκονδύλις εντομής). του συνδέσμου κι ντιμετωπίζοντι συντηρητικά, πό τις «στθείς» τελείς ρήξεις που φορούν περισσότερο πό τ 3/4 κι εξελίσσοντι σε πλήρη λειτουργική νεπάρκει στο 87% των περιπτώσεων. 2.5. Χρόνιες ρήξεις του ΠΧΣ Μετά την πορρόφηση του οιδήμτος κι της ιμορργίς που συνοδεύουν την οξεί φάση της ρήξης του ΠΧΣ, πρτηρείτι τροφί των υπολειμμτικών ινών, λόγω λάης των τροφοφόρων γγείων που οδηγεί σε ισχιμί κι προοδευτική συρρίκνωση του κολοώμτος. Στις χρόνιες ρήξεις πουσιάζουν τ σημεί πρόσφτης κάκωσης, όπως π.χ. η μεγάλη ενδορθρική συλλογή κι οι οστικοί μώλωπες, όμως συχνά πεικονίζοντι δευτερεύοντ σημεί, όπως το πρόσθιο υπεξάρθρημ της κνήμης, το σημείο της «θειάς πλάγις εντομής» κι, σε πολύ πλιές ρήξεις, οστεορθριτικές λλοιώσεις. Η συνηθέστερη εικόν χρόνις ρήξης του ΠΧΣ φορά την προυσί ενός τμήμτος του συνδέσμου με πθολογική γωνίωση, είτε με οριζόντι πορεί επί της κνήμης, είτε κθηλωμένου επί του ΟΧΣ (Εικ. 12). Μπορεί επίσης ν πεικονισθεί μι τινί χμηλού σήμτος που συνδέει τις υπολειμμτικές ίνες του ΠΧΣ κι εκτείνετι νάμεσ στ σημεί πρόσφυσής του στ οστά, λόγω νάπτυξης ουλώδους ιστού, ο οποίος έχει χμηλή έντση σήμτος νάλογη του κολλγόνου του φυσιολογικού συνδέσμου. Στις περιπτώσεις υτές πρέπει ν εκτιμηθεί με ιδιίτερη προσοχή πιθνή γωνίωση ή νωμλίες του περιγράμμτος του συνδέσμου, σε συνδυσμό με το ιστορικό κι τις κλινικές δοκιμσίες. Ότν η ρήξη εξελιχθεί προς πλήρη τροφί του ΠΧΣ, ο σύνδεσμος πουσιάζει πλήρως πό τη φυσιολογική του θέση κι έχουμε το σημείο της «κενής μεσοκονδύλις εντομής»(εικ. 13). 2.6. Διγνωστική ξί της ΜΤ στις κκώσεις του ΠΧΣ Στην κλινική εξέτση η «πρόσθι συρτροειδής» δοκιμσί νφέρετι ότι έχει ευισθησί 79,6-91% ότν εκτελείτι υπό νισθησί κι ρκετά χμηλότερη χωρίς νισθησί. Η δοκιμσί «Lachman» έχει ευισθησί 80-99% κι ειδικότητ 95%, ενώ το «pivot-shift test» έχει ευισθησί 84-98,4% κι ειδικότητ 98,4% υπό νισθησί. Η διγνωστική κρίει της ΜΤ στη διάγνωση ρήξεων του ΠΧΣ είνι υψηλή. Σε μι συστημτική νσκόπηση των δημοσιευμένων μελετών που περιλάμνν μεγάλο ριθμό σθενών κι ρθροσκοπική επιείωση των ευρημάτων, η ευισθησί της ΜΤ ήτν κτά μ.ο. 94,4% κι η ειδικότητ κτά μ.ο. 94,3%. Τ πρωτεύοντ διγνωστικά σημεί είνι συνήθως ρκετά γι ν τεθεί η διάγνωση. Ενδιφέρον στοιχείο ποτελεί το ότι η κρίει της ΜΤ είνι χμηλότερη ότν συνυπάρχουν λάες στους μηνίσκους ή σε άλλους συνδέσμους, συγκριτικά με τις περιπτώσεις μεμονωμένων ρήξεων του ΠΧΣ. Η ευισθησί κι ειδικότητ της ΜΤ γι τη διάγνωση τελών ρήξεων του ΠΧΣ είνι 40-75% κι 62-89% ντίστοιχ. Με τη δοκιμσί Lachman μπορούν ν διγνωσθούν κλινικά μόνο 12-40% των τελών ρήξεων, ενώ κόμη κι ρθροσκοπικά είνι δύντη η διάγνωση ορισμένων «ενδοπρεγχυμτικών» ρήξεων. Ψευδώς θετικά ποτελέσμτ γι ρήξη του ΠΧΣ μπορούν ν οφείλοντι σε προυσί εστιών λεννώδους εκφύλισης του συνδέσμου. Ο σύνδεσμος ποκτά μορφολογί «μίσχου πό σέλινο»,

ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 137 με σφές εξωτερικό περίγρμμ κι κεριότητ των ινών, νάμεσ στις οποίες πρτηρείτι υλικό υψηλού σήμτος στις εικόνες T2-W (Εικ. 14). Είνι δυντό ν συνυπάρχουν γγγλικές κύστεις στο εσωτερικό του συνδέσμου ή ν προάλουν εξωφυτικά. Αυτές έχουν περιεχόμενο με ομοιογενή έντση σήμτος νάλογη του ύδτος σε όλες τις κολουθίες, σφή πρυφή κι λεπτά εσωτερικά διφράγμτ. Εικ. 14: Βλεννώδης εκφύλιση του πρόσθιου χιστού συνδέσμου σε οελιί τομή T2-w. Ανάμεσ στις κέριες δεσμίδες του συνδέσμου προάλει υλικό υξημένου σήμτος που δημιουργεί γρμμοειδή πεικόνιση (δίκην μίσχου πό σέλινο). 3. Οπίσθιος χιστός σύνδεσμος Ο ΟΧΣ είνι, όπως κι ο ΠΧΣ, ενδοθυλκική λλά εξωυμενική δομή, που περιάλλετι πό την ίδι υμενική πτυχή που χωρίζει τελώς την άρθρωση σε έσω κι έξω διμέρισμ. Εκφύετι πό τον έσω κόνδυλο κι τη γειτονική επιφάνει της οροφής της μεσοκονδύλις εντομής του μηριίου, πορεύετι προς τ πίσω, προς τ κάτω κι ελφρά προς τ έξω, διστυρώνετι με τον ΠΧΣ κι προσφύετι στον οπίσθιο μεσογλήνιο όθρο, στη μεσότητ της οπίσθις επιφάνεις της επίφυσης της κνήμης, 1,5 cm κάτω πό το επίπεδο του πλτώ, νάμεσ στ οπίσθι κέρτ των μηνίσκων. Έχει μήκος 38 mm κι εύρος 13 mm στη μεσότητά του. Με άση τις περιοχές πρόσφυσης στ οστά, την πορεί τους κι τη συμπεριφορά τους στη διάρκει της κίνησης της άρθρωσης, νγνωρίζοντι δύο λειτουργικές δέσμες ινών στον ΟΧΣ. Η πρόσθι-έσω ποτελεί το 95% του συνόλου των ινών, εκφύετι πό υψηλότερη θέση, είνι πολύ ισχυρότερη, ελφρά ρχύτερη κι κτφύετι στην κνήμη μπροστά πό την οπίσθι-έξω δέσμη. Οι μηνισκο-μηριίοι σύνδεσμοι, σε σχέση με τον ΟΧΣ, είνι ο πρόσθιος (του Humphrey) κι ο οπίσθιος (του Wrisberg). Όπως κι με τον ΠΧΣ, ο ΟΧΣ δεν είνι ισομετρική δομή κι οι δεσμίδες του υφίστντι σημντικές λλγές σε μήκος στη διάρκει της κίνησης της άρθρωσης. Με το γόντο σε έκτση, η οπίσθι-έσω δέσμη του ΟΧΣ ρίσκετι σε τάση κι νθίσττι στην υπερέκτση. Κθώς το γόντο κάμπτετι, οι ίνες της ρχίζουν ν χλρώνουν κι τίθετι σε τάση η πρόσθι-έξω δέσμη εμποδίζοντς την οπίσθι μεττόπιση της κνήμης ως προς το μηριίο. Στη θέση πλήρους κάμψης, λόγω της ιδιίτερης, ημισεληνοειδούς, μορφολογίς της μηριίς έκφυσής της, η οπίσθι-έσω δέσμη επιμηκύνετι, τίθετι κι πάλι σε τάση κι εμποδίζει εκ νέου στη θέση υτή την οπίσθι μεττόπιση της κνήμης. 3.1. Απεικόνιση του φυσιολογικού ΟΧΣ Ο φυσιολογικός ΟΧΣ πεικονίζετι σε οελιίες τομές ΜΤ σν μι ομοιογενής τινί χμηλής έντσης σήμτος σε όλες τις κολουθίες πλμών, με τοξοειδή πορεί. Σε πρόσθιες στεφνιίες τομές η έκφυσή του πό τον έσω μηριίο κόνδυλο πεικονίζετι σν ένς ωοειδής σχημτισμός, με σφές περίγρμμ, ενώ πιο πίσω έχει κάθετη πορεί μέχρι την κτάφυσή του στην κνήμη (Εικ. 2). 3.2. Μηχνισμοί κάκωσης Δεδομένου ότι ο ΟΧΣ έχει μεγλύτερη διτομή κι είνι σημντικά ισχυρότερος πό τον ΠΧΣ, οι ρήξεις του είνι λιγότερο συχνές (2-23% του συνόλου των ρήξεων των συνδέσμων) κι πιτούν εφρμογή μεγλύτερης δύνμης. Αφορούν τη μεσότητά του στο 63% των περιπτώσεων, την εγγύς μοίρ του στο 27%, ενώ ποσπστικό κάτγμ της κτάφυσής του στη κνήμη πρτηρείτι στο 7% των κκώσεων. Ο συνηθέστερος μηχνισμός κάκωσης του ΟΧΣ προκύπτει πό την εφρμογή άμεσης δύνμης επί της πρόσθις επιφάνεις της κνήμης με το γόντο σε θέση κάμψης. Αυτό μπορεί ν συμεί τόσο σε τροχί τυχήμτ, ότν το γόντο του συνεπιάτη προσκρούει στο τμπλώ του υτοκινήτου, όσο κι σε πτώση του σθενούς με λυγισμένο γόντο, με άμεση πρόσκρουση της

138 Απεικoνιση Αθλητικων Κκωσεων κεφλιο 9 Εικ. 15: Οξεί ρήξη του οπίσθιου χιστού συνδέσμου, σε οελιί τομή STIR, με δικοπή της ντομικής του συνέχεις κι πθολογικά υξημένο σήμ στην κάθετη μοίρ του (μικρά έλη). Διάχυτο οίδημ του οστικού μυελού πρτηρείτι στη πρόσθι επιφάνει της επίφυσης της κνήμης λόγω άμεσης πλήξης (μεγάλο έλος). κνήμης στο έδφος. Η ίι οπίσθι μεττόπιση της κνήμης προκλεί ρήξη στη μεσότητ του ΟΧΣ, ενώ τυπικά πρτηρείτι οστική θλάση στο κνημιίο κύρτωμ (Εικ. 15). Ένς δεύτερος μηχνισμός κάκωσης του ΟΧΣ είνι η ίι υπερέκτση του γόντος, με ποσπστικό κάτγμ της κτάφυσής του (Εικ. 16) κι τυπικές οστικές θλάσεις στις πρόσθιες επιφάνειες του μηριίου κι της κνήμης (kissing contusions). Υπερολική κάμψη του γόντος μπορεί ν προκλέσει πόσπση της μηριίς πρόσφυσης του συνδέσμου, ενώ ρήξεις του ΟΧΣ μπορεί ν προκληθούν κι πό υπερολικές κινήσεις προσγωγής ή πγωγής του γόντος, με συνοδές λάες των ντιστοίχων πλγίων συνδέσμων κι ρήξεις των μηνίσκων. 3.3. Απεικονιστικά ευρήμτ ρήξης του ΟΧΣ Στη διερεύνηση ρήξεων του ΟΧΣ χρησιμοποιούντι τ ίδι πρωτόκολλ με εκείν που εφρμόζοντι γι τον ΠΧΣ. Κάθε ύξηση της έντσης σήμτος στο εσωτερικό του ΟΧΣ θεωρείτι πθολογικό εύρημ. Κριτήρι πλήρους ρήξης ποτελούν: 1) η πεικόνιση μις άμορφης, σφώς περιγεγρμμένης, νεφελοειδούς μάζς με υξημένο σήμ στην ντομική θέση του ΟΧΣ, 2) εστική διόγκωση του συνδέσμου, με πθολογική έντση σήμτος κι σφοποίηση του περιγράμμτός του, 3) δικοπή της ντομικής συνέχεις των ινών, με δημιουργί χάσμτος στην πορεί του συνδέσμου (Εικ. 17). Η διάγνωση τελούς ρήξης τίθετι ότν πεικονίζοντι τυτόχρον κέριες κι δικεκομμένες ίνες, με υξημένη έντση σήμτος στην πορεί του συνδέσμου. Εκτός πό τις τυπικές οστικές κκώσεις που Εικ. 16: Σε () οελιί τομή T2-w (έλος) κι () εγκάρσι τομή STIR (κεφλές ελών), πρτηρείτι ποσπστικό κάτγμ στην περιοχή κτάφυσης του οπίσθιου χιστού συνδέσμου επί της κνήμης. προνφέρθηκν κι χρκτηρίζουν τους διάφορους μηχνισμούς κάκωσης του ΟΧΣ, είνι δυντό ν πεικονισθεί μικρό ποσπστικό κάτγμ στην πλάγι επιφάνει του έσω κονδύλου της κνήμης, ντίστοιχ με την εν τω άθει μοίρ του έσω πλγίου συνδέσμου κι του ημιυμενώδους (reverse Segond fracture). Τυπικό εύρημ που συνοδεύει ρήξεις του ΟΧΣ ποτελεί επίσης έν μικρό ποσπστικό κάτγμ στην κορυφή της στυλοειδούς πόφυσης της περόνης, ντίστοιχ με την πρόσφυση του τοξοειδούς κι του ιγνυοπερονικού συνδέσμου. Οι ρήξεις του ΟΧΣ συνοδεύοντι συνήθως πό μικρή μόνο πθολογική συλλογή ενδρθρικά. Είνι μεμονωμένες στο 28% των περιπτώσεων, ενώ συνοδεύοντι στο 72% πό ρήξεις του ΠΧΣ, ρήξεις του έσω κι λιγότερο συχνά του έξω πλγίου, ρήξεις του έσω μηνίσκου κι λιγότερο συχνά του έξω. Η διάγνωση χρόνις ρήξης του ΟΧΣ είνι πιο δύσκολη. Η μορφολογί του συνδέσμου στις περιπτώσεις υτές μπορεί ν είνι πθολογική, με εστική πάχυνση ή λέπτυνσή του, χλρότητ των δεσμίδων του ή υπερολική κυρτότητά του. Ανάπτυξη ουλώδους συνδετικού ιστού μπορεί ν δημιουργήσει την εντύπωση κεριότητς του συνδέσμου. 3.4. Διγνωστική ξί της ΜΤ στις κκώσεις του ΟΧΣ Σε μι συστημτική νσκόπηση των δημοσιευμένων μελετών που περιλάμνν μεγάλο

ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 139 Εικ. 17: Εικόνες ρήξης του οπίσθιου χιστού συνδέσμου. Σε οελιί τομή T2-w () πρτηρείτι ρήξη μέρους των δεσμίδων του συνδέσμου (έλος), ενώ σε οελιί τομή PD-w () πεικονίζετι διάχυτ οιδημτώδης πεικόνιση, με υξημένη έντση σήμτος κι σφοποίηση των δεσμίδων. ριθμό σθενών κι ρθροσκοπική επιείωση των ευρημάτων, η ευισθησί της ΜΤ ήτν κτά μ.ο. 91% κι η ειδικότητ κτά μ.ο. 99% στη διάγνωση οξείς ρήξης του ΟΧΣ. Η διγνωστική κρίει της κλινικής εξέτσης πό έμπειρους ορθοπιδικούς γι ρήξεις του ΟΧΣ, νφέρετι ότι είνι 96%, με πλέον ξιόπιστη τη δοκιμσί «οπίσθιου συρτροειδούς» που έχει ευισθησί 96% κι ειδικότητ 99%. Η γγγλιοειδής εκφύλιση του ΟΧΣ μπορεί ν δημιουργήσει, όπως κι γι τον ΠΧΣ, ψευδή εικόν ρήξης. Η πρόσφυση του μηνισκομηριίου συνδέσμου επί του ΟΧΣ πεικονίζετι ως τοπική διόγκωση στο περίγρμμ του συνδέσμου, που μπορεί επίσης ν θεωρηθεί λνθσμέν ως πθολογικό εύρημ. 4. Έσω πλάγιος σύνδεσμος Οι ντομικές δομές της έσω επιφάνεις του γόντος είνι πολύπλοκες κι έχουν τξινομηθεί σε 3 στρώμτ. Ο όρος «έσω (ή κνημιίος) πλάγιος σύνδεσμος» ντιστοιχεί στο τμήμ του έσω θυλκο-συνδεσμικού συστήμτος που χρκτηρίζετι ως επιπολής έσω πλάγιος σε ντομικές περιγρφές. Περιλμάνει έν πρόσθιο τμήμ με κάθετη πορεί κι έν οπίσθιο με λοξή πορεί. Το πρώτο έχει μήκος 10-12 cm, εύρος 1-2 cm, πάχος 2-4 cm κι ποτελείτι πό πράλληλες ίνες που εκτείνοντι πό το έσω υπερκονδύλιο κύρτωμ του μηριίου, 5 cm επάνω πό το επίπεδο του μεσρθρίου, μέχρι τη μετ-διάφυση της κνήμης, όπου κτφύετι πίσω πό τους τένοντες του χηνείου ποδός, 6-7 cm κάτω πό το μεσάρθριο διάστημ. Η κάθετη μοίρ του έσω πλγίου πεικονίζετι σε στεφνιίες τομές ΜΤ σν μι τινί χμηλού σήμτος που προάλει στο επίπεδο των μεσογληνίων επρμάτων της κνήμης κι της κτάφυσης του ΠΧΣ. Χωρίζετι πό το μηνίσκο πό ποσότητ λίπους κι έν μικρό θύλκο συνολικού εύρους 1,4 mm. Ανάμεσ στο κτώτερο τμήμ του κι στο φλοιό της κνήμης πεικονίζοντι τ έσω-κάτω ιγνυκά γγεί. Το οπίσθιο τμήμ του έσω πλγίου ποτελείτι πό ίνες που έχουν λοξή πορεί προς τ πίσω με γωνί 25. Ο εν τω άθει έσω πλάγιος, που ντιστοιχεί στο 3 στρώμ του έσω θυλκοσυνδεσμικού συστήμτος, ρίσκετι σε στενή σχέση με το μηνίσκο κι σχημτίζει το μηνισκο-μηριίο κι το μηνισκο-κνημιίο (ή στεφνιίο) σύνδεσμο, οι οποίοι επίσης πεικονίζοντι σε στεφνιίες τομές. Η κάθετη μοίρ του έσω πλγίου διτηρεί στθερό μήκος κι ρίσκετι σε τάση σε όλο το εύρος κίνησης του γόντος. Η λοξή μοίρ ρίσκετι σε τάση με το γόντο σε έκτση, ενώ σε κάμψη ρχύνετι κι χλρώνει. Ο έσω πλάγιος ποτελεί πρωτογενές περιοριστικό στοιχείο κτά της γωνίωσης λισότητς του γόντος, ιδιίτερ με την άρθρωση σε κάμψη κι δευτερογενές περιοριστικό στοιχείο κτά της έξω στροφής του γόντος κι της πρόσθις μεττόπισης της κνήμης. Οι ρήξεις του έσω πλγίου προκλούντι πό εφρμογή δύνμης λισοποίησης επί του γόντος που ρίσκετι σε κάμψη, είτε με έμμεσο μηχνισμό, είτε, συχνότερ, πό άμεση πλήξη, που έχει σν ποτέλεσμ χρκτηριστική οστική κάκωση στη πλάγι επιφάνει του έσω μηριίου κονδύλου (clip injury). Οι ρήξεις του έσω πλγίου είνι συχνότερες στην νώτερη μοίρ του κι μπορεί ν συνδυάζοντι με ρήξεις του ΠΧΣ κι του έσω μηνίσκου (τριάδ του O Donoghue). Χρκτηρίζοντι σν ρήξεις 1 ου θμού με κριτήρι ΜΤ («διάτση») οι λάες

140 Απεικoνιση Αθλητικων Κκωσεων κεφλιο 9 Εικ. 18: Εικόν ρήξης 1 ου θμού του έσω πλγίου συνδέσμου σε στεφνιί τομή PD-w με κτστολή του σήμτος του λίπους. Ο σύνδεσμος διτηρεί ντομική συνέχει, λλά περιάλλετι πό πθολογική συλλογή υγρού (κεφλές ελών). Συνυπάρχει ρήξη του πρόσθιου χιστού συνδέσμου (έλος). Εικ. 19: Εικόν ρήξης 2 ου θμού του έσω πλγίου συνδέσμου σε στεφνιί τομή PD-w με κτστολή του σήμτος του λίπους. Πρτηρείτι διόγκωση κι σφοποίηση του συνδέσμου, με πθολογικά υξημένο σήμ νάμεσ στις δεσμίδες του κι γύρω πό υτές (κεφλές ελών). Εικ. 20: Εικόν ρήξης 3 ου θμού του έσω πλγίου συνδέσμου σε στεφνιί τομή STIR. Πρτηρείτι ποκόλληση του συνδέσμου πό την πρόσφυσή του στην κνήμη κι μεττόπιση των ινών του (έλη). Οστική θλάση πρτηρείτι στην έξω επίφυση της κνήμης, που υποδεικνύει άμεση πλήξη με εφρμογή δύνμης λισοποίησης του γόντος. στις οποίες ο έσω πλάγιος διτηρεί ντομική συνέχει των ινών του κι φυσιολογικό εύρος, πεικονίζετι σε στενή επφή με τ οστά, λλά περιάλλετι πό οίδημ-ιμορργί του επιπολής υποδορίου ιστού (Εικ. 18). Στις ρήξεις 2 ου θμού («τελείς») πεικονίζετι πθολογική έντση σήμτος που ντιστοιχεί σε οίδημ κι ιμορργί, τόσο επιφνεικά όσο κι νάμεσ στις ίνες του κι στον υποκείμενο φλοιό των οστών. Ο σύνδεσμος μπορεί ν είνι εστικά διογκωμένος, σφοποιημένος, με πθολογικό σήμ νάμεσ στις δεσμίδες του (Εικ.19). Οι ρήξεις 3 ου θμού («πλήρεις») χρκτηρίζοντι πό διάχυτη πάχυνση κι πθολογική έντση σήμτος του συνδέσμου, ο οποίος έχει σφή όρι κι περιάλλετι πό οίδημ κι ιμορργί. Σε περίπτωση πόσπσης πό τ οστά, ο σύνδεσμος προυσιάζει νδίπλωση, με κυμτοειδή πορεί κι πεικονίζοντι υποπεριοστικές εστίες οιδήμτος του μυελού των οστών κι ιμορργίς (Εικ. 20). Οι ρήξεις του έσω πλγίου μπορεί ν συνδυάζοντι με ίμρθρο κι συλλογή στο θύλκο που υπάρχει νάμεσ στην επιπολής κι στην εν τω άθει μοίρ του, που πιτεί, ωστόσο, διφορική διάγνωση πό μη-τρυμτική θυλκίτιδ. Οι ρήξεις του εν τω άθει έσω πλγίου χρκτηρίζοντι πό ρήξεις του μηνισκο-μηριίου κι του μηνισκο-κνημιίου συνδέσμου με δικοπή της ντομικής τους συνέχεις που εξετάζετι σε στεφνιίες τομές. Ο έσω πλάγιος έχει δυντότητες επούλωσης των ρήξεων, εφόσον διτηρείτι ντομική συνέχει των ινών του ή τ άκρ τους ρίσκοντι κοντά. Η νάπτυξη ουλώδους ιστού δημιουργεί πάχυνση του συνδέσμου στη χρόνι φάση. Πλιά ιμορργικά στοιχεί μπορεί ν προκλέσουν μικροεπσεστώσεις ή οστεοποίηση στην περιοχή της προηγηθείσς κάκωσης, εύρημ γνωστό στη ιλιογρφί ως νόσος Pellegrini-Stieda (Εικ. 21). Τ πεικονιστικά κριτήρι ρήξης του έσω πλγίου στη ΜΤ έχουν πολύ υψηλή ειδικότητ (95-100%) λλά σχετικά χμηλή ευισθησί. Δυσκολίες συνντώντι ιδιίτερ στη διάκριση μετξύ πλήρους ρήξης κι τελούς ρήξης μεγάλου θμού. 5. Έξω πλάγιος σύνδεσμος Οι ντομικές δομές της έξω επιφάνεις του γόντος περιλμάνουν τόσο σττικά (σύνδεσμοι) όσο κι δυνμικά (μύες κι τένοντες) στθεροποιητικά στοιχεί, που κττάσσοντι σε 3 στρώμτ. Ο έξω πλάγιος (ή περονιίος) πλάγιος σύνδεσμος προάλει νάμεσ στις δομές του 2 ου κι του 3 ου στρώμτος του θυλκοσυνδεσμικού συστήμτος, σε οπίσθι θέση. Είνι, όπως κι ο έσω πλάγιος, εξωθυλκική

ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 141 Εικ. 21: Νόσος Pellegrini-Stieda. Πρτηρείτι οστεοποίηση ντίστοιχ με την πρόσφυση του έσω πλγίου συνδέσμου στον επικόνδυλο του μηριίου, επί εδάφους πλιάς κάκωσης (έλος). Εικ. 22: Εικόν ρήξης του έξω πλγίου συνδέσμου σε στεφνιί τομή PD-w με κτστολή του σήμτος του λίπους. Πρτηρείτι δικοπή της ντομικής συνέχεις του συνδέσμου στην νώτερη μοίρ του (έλος). Εικ. 23: Εικόν ρήξης του έξω πλγίου συνδέσμου σε στεφνιί () κι οελιί () τομή PD-w με κτστολή του σήμτος του λίπους. Πρτηρείτι διόγκωση κι πθολογική έντση σήμτος του συνδέσμου (κεφλές ελών). κι εξωρθρική δομή κι δεν συνδέετι με το μηνίσκο. Έχει μήκος 5,5-7 cm, εκφύετι πό το έξω υπερκονδύλιο κύρτωμ του μηριίου, κολουθεί λοξή πορεί προς τ έξω κι προς τ πίσω κι προσφύετι στην κεφλή της περόνης μζί με τον τένοντ του δικεφάλου μηριίου, πό τον οποίο τον χωρίζει ένς μικρός θύλκος. Έχει εύρος 5-12 mm (μ.ο. 8,5 mm) σε προσθιοπίσθι διάστση κι πάχος 2-4 mm (μ.ο. 2,6 mm) στο επίπεδο του μεσρθρίου διστήμτος. Ο έξω πλάγιος πεικονίζετι σε οπίσθιες στεφνιίες τομές ΜΤ σν μι ομοιογενής τινί χμηλού σήμτος σε όλες τις κολουθίες. Απεικονίζετι επίσης κι σε πολύ περιφερικές οελιίες τομές, στο επίπεδο της κεφλής της περόνης. Ο έξω πλάγιος ποτελεί πρωτογενές περιοριστικό στοιχείο κτά της ριοποίησης της κνήμης με το γόντο σε έκτση κι δευτερογενές περιοριστικό στοιχείο της έξω στροφής κι οπίσθις μεττόπισης της κνήμης. Βρίσκετι σε τάση με το γόντο σε πλήρη έκτση, ενώ ρχύνετι κι χλρώνει με το γόντο σε κάμψη, ιδιίτερ μετά τις 30. Οι ρήξεις του έξω πλγίου συνδέσμου προκλούντι συνήθως είτε πό άμεση εφρμογή δύνμης ριοποίησης της κνήμης ότν υτή ρίσκετι σε έξω στροφή, είτε πό ίι υπερέκτση του γόντος με την κνήμη σε έσω στροφή. Αφορούν συνήθως τη μεσότητά του, ενώ συνντώντι κι ποσπστικά κτάγμτ της κτάφυσής του στην περόνη. Είνι πιο σπάνιες πό τις ρήξεις του έσω πλγίου, λλά δημιουργούν σημντικότερ λειτουργικά προλήμτ γιτί συνδυάζοντι με λάες των υπολοίπων δομών της οπίσθις-έξω γωνίς του γόντος. Η προυσί ιμορργίς κι οιδήμτος υποδεικνύει σημντικές λάες, κόμη κι ότν οι μεμονωμένοι, μικρότεροι ντομικοί σχημτισμοί της περιοχής υτής δεν είνι δυντό ν πεικονισθούν λόγω πλήρους ποδιοργάνωσης (λ. Κεφάλιο 11). Τ πεικονιστικά σημεί ρήξης του έξω πλγίου στη ΜΤ είνι νάλογ με εκείν του έσω πλγίου, δηλδή, νωμλίες της έντσης σήμτος, του περιγράμμτος κι της πορείς του. Ο σύνδεσμος πεικονίζετι, διογκωμένος, οιδημτώδης, σφοποιημένος, με δικοπή της ντομικής συνέχεις των ινών του, οι οποίες προυσιάζουν νδίπλωση σε περίπτωση πόσπσης πό την περόνη (Εικ. 22, 23). Χρκτηριστικά πρτηρούντι συνοδές οστικές κκώσεις στην έσω επιφάνει της επίφυσης της κνήμης κι στην κεφλή της περόνης, κθώς κι το κάτγμ Segond. Στις χρόνιες ρήξεις ο έξω πλάγιος είτε πουσιάζει πό την φυσιολογική ντομική του πορεί, είτε πει-

142 Απεικoνιση Αθλητικων Κκωσεων κεφλιο 9 κονίζετι πχυμένος, με κυμτοειδή πορεί κι χμηλό σήμ, λόγω νάπτυξης ουλώδους ιστού. Ο κθορισμός της ξιοπιστίς της ΜΤ στη διάγνωση ρήξεων του έξω πλγίου είνι δύσκολος λόγω της εξωρθρικής θέσης του, γεγονός που κθιστά δύντη την ρθροσκοπική εξέτση. Θεωρείτι, ωστόσο, ότι η κρίει της ΜΤ είνι πολύ υψηλή (80-100%). Προτεινόμενη ιλιογρφί 1. Amis AA, Gupte CM, Bull AMJ, Edwards A. Anatomy of the posterior cruciate ligament and the meniscofemoral ligaments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 257-263. 2. Brandser EA, Riley MA, Berbaum KS, et al. MRI of anterior cruciate ligament injury: Independent value of primary and secondary signs. AJR 1996; 167: 121-126. 3. De Maeseneer M, Van Roy F, Lenchic L, et al. Three layers of the medial capsular and supporting structures of the knee: MR imaging-anatomic correlation. RadioGraphics 2000; 20: S83- S89. 4. Duthon VB, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Frischy D, Menetrey J. Anatomy of the anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 204-213. 5. Espreguiera-Mendes, Vieira da Silva M. Anatomy of the lateral collateral ligament: A cadaver and histologic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 221-228. 6. Gentili A, Seeger LL, Yao L, et al. Tears of the anterior cruciate ligament: Indirect signs at MR imaging. Radiology 1994; 193: 835-840. 7. Harish S, O Donnell P, Connell D, Saifuddin A. Imaging of the posterolateral corner of the knee. Clin Radiol 2006; 61: 457-466. 8. Hayes CW, Brigido MK, Jadamar DA, Propeck T. Mechanismbased pattern approach to classification of complex injuries of the knee depicted at MR imaging. Radiographics 2000; 20: S121-134. 9. Irizarry JM, Recht MP. MR imaging of knee ligament injuries. Semin Musculoskel Radiol 1997; 1: 83-104. 10. Makris CA, Georgoulis AD, Papageorgiou CD, Moebius UG, Soucacos PN. Posterior cruciate ligament architecture: Evaluation under microsurgical dissection. Arthroscopy 2000; 16: 627-632. 11. Oei EHG, Nikken JJ, Verstijen ACM, Ginai AZ, Hunick MGM. MR Imaging of the menisci and cruciate ligaments: A systematic review. Radiology 2003; 226: 837-848. 12. Recondo JA, Salvador E, Villanua JA, et al. Lateral stabilizing structures of the knee: Functional anatomy and injuries assessed with MR imaging. Radiographics 2000; 20: S91-S102. 13. Ruiz ME, Erickson SJ. Medial and lateral supporting structures of the knee. Normal MR imaging anatomy and pathologic findings. Magn Reson Imaging Clin N Am 1994; 23:381-99. 14. Schweitzer ME, Tran D, Deely DM, et al. Medial collateral ligament injuries: evaluation of multiple signs, prevalence and location of associated bone bruises, and assessment with MR imaging. Radiology 1995; 194: 825-829. 15. Sonin AH, Fitzgerald SW, Hoff FL, et al. MRI of the posterior cruciate ligament: Normal, abnormal and associated injury patterns. RadioGraphics 1995; 15: 551-561. 16. Umans H, Wimpfheimer O, Haramati N, et al. Diagnosis of partial tears of the ACL of the knee: Value of MRI. AJR Am J Roentgenol 1995;165: 893-897. 17. Vahey TN, Broome DR, Kayes KJ, et al. Acute and chronic tears of the anterior cruciate ligament: Differential features at MR imaging. Radiology 1991; 181: 251-253. 18. Vahey TN, Meyer SF, Shelbourne KD, et al. MR imaging of anterior cruciate ligament injuries. Magn Reson Imaging Clin N Am 1994; 2: 365-380. 19. Yao L, Gentili A, Petrus L, et al. Partial ACL rupture: An MR diagnosis? Skeletal Radiol 1995; 24: 247-251. 20. Woo SLY, Abramowitch SD, Kilger R, Liang R. Biomechanics of knee ligaments: injury, healing and repair. J Biomech 2006; 39: 1-20.