Ocena velikosti in funkcije levega prekata Jana Ambrožič KO za kardiologijo, UKC Ljubljana
Vsebina velikost, oblika levega prekata dimenzije, volumni masa globalna sistolična funkcija iztisni delež drugi kazalci sistolične f deformacija hemodinamična ocena regionalna sistolična funkcija segmentni model diastolična funkcija stopnje disfunkcije, ocena polnilnih tlakov
Levi prekat oblika projektila (bullet)
Velikost levega prekata - DIMENZIJE Linearne dimenzije - na koncu diastole (EDD), na koncu sistole (ESD) Parasternalni vzdolžni presek (PLAX)
DIMENZIJE: 1D (M prikaz) pod kontrolo 2D ponovljiva metoda veliko kliničnih študij položaj kurzorja pravokoten? ena dimenzija (uporabno le pri normalnih LV) POZOR: RV trabekule/moderatorska mišica, horde!
DIMENZIJE: 2D prikaz kontroliran pravokotni presek LV kvaliteta slike- prikaz meje endokarda ena dimenzija (uporabno le pri normalnih LV) EDD ESD
Velikost levega prekata - VOLUMNI 2D: biplana metoda diskov po Simpsonu (priporočajo smernice!) upošteva "nepravilne" oblike LV, podprta s kliničnimi raziskavami prikrajšava apeksa LV! (foreshortening) kvaliteta slike (endokard?) A=area, T=debelina diska
Kontrast boljši prikaz meje endokarda priporočila o uporabi: pri slabi preglednosti >20% meje endokarda EDV ESV
1D: izračun volumnov iz linearnih dimenzij EDV (ml) = (EDD 3 x 7) / (2,4 + EDD) (Teicholz et al., 1976) geometrična predpostavka, da je LV elipsoidne oblike smernice ne priporočajo v praksi: normalna srca, bolniki z AH ESD EDD
1D/2D: metoda površina dolžina ("area-lenght") Am=prečni presek (SAX), L=dolžina levega prekata močno temelji na geometrični predpostavki ("bullet shaped") se ne uporablja v vsakdanji praksi
3D analiza polnega volumna ne temelji na geometričnih predpostavkah bolj primerljiva z MRI v primerjavi z 2D! ni prikrajšave apeksa priporočajo smernice kvaliteta UZ slike? slabša časovna in prostorska ločljivost ni še veliko kliničnih študij Volumen = seštevek vokslov
Tabele referenčnih vrednosti indeksiranje volumnov na telesno površino (BSA)!
VOLUMNI 3D
Kazalec oblike/preoblikovanja LV Indeks sferičnosti (2D) = S/D > 0,53 remodelacija D S
Masa levega prekata 1D, 2D metode geometrične formule za izračun V, iz katerega se na podlagi gostote miokarda izračuna masa LV
1D metoda (linearne meritve): Formula: LV masa = 0.8 1.04 [(IVS + LVID + PWT) 3 LVID 3 ] + 0.6 g hitra, enostavna veliko kliničnih študij uporabna: normalno oblikovani LV (AH, AS,..) Meritve: na koncu diastole asimetrični, dilatirani LV?? položaj kurzorja pravokoten? napaka 3!!
2D metode: manj geometričnih predpostavk kvaliteta slike (endokard/epikard)? metodologija - zamudna
3D metoda neposredno merimo volumen LV izračun mase LV smernice: premalo dokazov za uporabo normativov ne temelji na geometričnih predpostavkah uporabna pri nepravilno oblikovanih LV kvaliteta slika? normativi?
Tabele referenčnih vrednosti
Geometrija levega prekata glede na relativno debelino sten RDS = 2 x LVPW/EDD >0,42 0,42
Funkcija levega prekata
Mehanika srčne mišice Mišična vlakna v treh slojih
Delo srčne mišice določajo: Krčljivost hitrost skrajšanja miokardnih vlaken težko jo izmerimo in vivo, odvisna od pogojev polnitve LV Pred-obremenitev (preload) = polnitev LV LVEDP/LVEDD/LVEDV Po-obremenitev (afterload) = upor proti iztisu krvi komplianca arterij, RR, tlak, volumen, debelina LV,
Globalna sistolična funkcija LV EF (ejection fraction) = iztisni delež levega prekata EF (%) = (EDV-ESV)/EDV = SV/EDV EF kontraktilnost veliko kliničnih podatkov iz številnih raziskav: prognoza, indikacije za operacije, CRT/ICD, odvisen od polnitvenih pogojev, npr.: MR, AR, anemija, hiperdinamična stanja, hipertiroza EF AS EF
Iztisni delež - ocena ocena na oko (odvisna od izkušenosti preiskovanca, variabilnost med preiskovanci!)
Iztisni delež - ocena kvantitativna ocena: 1D (M prikaz)/2d: ocena volumnov iz dimenzij 2D: ocena volumnov priporočajo smernice! 3D: ocena volumnov priporočajo smernice! Norm EF: 53-73%
Tabele referenčnih vrednosti
Drugi kazalci sistolične funkcije LV MAPSE (longitudinalno gibanje mitralnega obroča) < 8 mm EF < 50%
Drugi kazalci sistolične funkcije LV Indeks zmogljivosti levega prekata (LVMPI) (LV myocardial performance index = Tei index) LVMPI = (MCO-ET)/ET norm <0,4 srčno popuščanje: >0,5
Drugi kazalci sistolične funkcije LV dp/dt (sprememba tlaka s časom) dp/dt = (4xV 1 2-4xV 22 )/dt = 32 mmhg/dt normalno vmesno območje močno znižan dp/dt >1200 mmhg/s 800 1200 mmhg/s <500 mmhg/s
Utripni in minutni volumen levega prekata SV = LVOT area x VTI LVOT LVOT area = π x r 2 norm. SV = 50-80 ml (>35 ml/m 2 ) CO = SV x fr. PW dopler v LVOT VTI LVOT 18-25 cm (normalne vrednosti)
Longitudinalna funkcija: tkivni dopler (TDI) najvišja sistolična hitrost (s ) Norm s na septalem mitralnem obroču >6 cm/s dobro korelira z EF občutljiv kazalec zgodnje, subtilne okvare LV, tudi pri normalni EF odvisen od kota kurzorja odraz funkcije v eni ravnini odvisen od polnitve LV ne loči med aktivnim krčenjem in pasivnim premikom miokarda
Merila sinhronosti krčenja levega prekata Interventrikularna dissinhronija IVMD = prediztisni čas na aortni zaklopki (A-PEP) prediztisni čas na pulmonalni zaklopki (P-PEP) >40 ms Intraventrikularna dissinhronija SPWMD = časovna razlika med krčenjem septuma in zadnje stene 130 ms
Deformacija miokarda - Speckle tracking ehokardiografija Strain (%): relativna sprememba dolžine miokarda v času Globalni longitudinalni 2D strain GLPS (%) (global longitudinal peak systolic strain) Zdravi preiskovanci: GLPS - 20% A4CH A2CH ponovljiva, uporabna metoda tudi v vsakdanji klinični praksi dodana pg vrednost pri številnih patoloških stanjih ALAX (še) prevelike razlike med UZ napravami dobri UZ posnetki! odvisna od preload-a
Regionalna sistolična funkcija 16 ali 17 segmentni model 2D vizualna kvalitativna analiza krčenja/zadebelitve vsakega segmenta: 1=normalno/hiperkinetično, 2=hipokinetično, 3=akinetično, 4=diskinetično (anevrizma) ± kontrast WMSI= wall motion score index (točkovni indeks segmentnega krčenja, vsota ocen krčenja segmentov/število segmentov)
Regionalna sistolična funkcija kvantitativna analiza TDI/STE (2D, 3D):
Ocena diastolične funkcije
Doplerske meritve za oceno diastolične funkcije in polnilnih tlakov NAČIN MERITVE KAZALEC OZNAKA PULZNI DOPLER skozi mitralno zaklopko amplituda valov zgodnje in kasne diastolične polnitve E, A (vrh lističev) E A razmerja valov E in A E/A DT deceleracijski čas DT spreminjanje vzorca pretoka skozi mitralno zaklopko ob manevru Valsalve E/A (mitralni obroč) A-trajanje trajanje vala A na mitralnem obroču A PULZNI DOPLER v pljučni veni trajanje reverznega vala A v pljučnih venah Ar S, D Ar-trajanje razlika v trajanju Ar in A Ar-A TKIVNI DOPLER na mitralnem obroču amplituda zgodnjih diastoličnih valov tkivne hitrosti na medialnem in lateralnem mitralnem obroču e sept, e lat, e sept razmerje amplitud valov E in e E/e sept, E/e lat
Dodatne meritve pri oceni diastolične f. Stopnja pljučne hipertenzije vmax TR 4 x (vmaks TR) 2 + RAP = RVSP spap RAP CVT Hipertrofija LV? Velikost levega preddvora! LA LA
Algoritma za oceno polnilnih tlakov levega prekata/lap EF norm EF
Posebna stanja zlitje valov E in A (sinusna tahikardija, AV blok I. stopnje) AF/atrijska tahikardija (odsoten val A; razmerje E/e uporabno za oceno PP) e? segmentne motnje krčenja kalcinacije mitralnega obroča umetna mitralna zaklopka E, E/A, e se znižujejo s starostjo
Primer: 64-letna bolnica, obremenitvena dispneja, AH normalen EF, IVS 1,2 cm inf-lat 1,1 cm RDS 0,48 LA 43 ml/m 2 E/A Valsalva 0,5 E 1,0, DT 200, E/A 1,2, e 7, E/e 14 Ar dur A dur 48 ms
Nove metode: rotacija, zasuk (torzija) zgodnja kazalca diastolične disfunkcije? Povečanje rotacije in torzije: kompenzatorni mehanizem zgodnje diastolične okvare?
HVALA ZA POZORNOST
Ocena polnilnega tlaka E, A, E/A, DT, Valsalva E/A, S, D E/e PWP kazalec polnilnega tlaka LV e : razmeroma neodvisen od polnitvenih pogojev E/e <8 normalen polnilni tlak; E/e >15 verjetno povečan polnilni tlak