ΣΥΜΠΛΟΚΕΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΗ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ (ΑΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΟΥ) ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ
ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ! Η νόσος στελέχους είναι μία οντότητα που αποτελεί 3-5% των αγγειογραφικών ευρημάτων! Το στέλεχος αιματώνει το 75% του μυοκαρδίου όταν η RCA είναι επικρατούσα και το 100% όταν η LCx είναι επικρατούσα! Χωρίζεται στο στόμιο (ostium), τον κορμό (shaft) και το περιφερικό τμήμα (distal/ bifurcation)! H πλειονότητα των βλαβών εντοπίζεται στο διχασμό (60-80%)
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ! Αρχικά η νόσος στελέχους αντιμετωπιζόταν φαρμακευτικά! Με τις μελέτες CASS (Coronary Artery Surgery Study) και την ECSS (European Coronary Surgery Study) αποδείχθηκε η υπεροχή της CABG στην 5ετή επιβίωση! Η πρώτη αγγειοπλαστική στελέχους (balloon) έγινε από τον Α.Gruntzig το 1979! Η πρώτη σειρά 129 ασθενών δημοσιεύτηκε το 1989 (Hartzler-O Keefe) με 10% ενδονοσοκομειακή και 64% 3ετή θνητότητα λόγω διαχωρισμού, οξείας απόφραξης και επαναστένωσης! Η εισαγωγή των BMS τη δεκαετία του 90 ελάττωσε τις οξείες επιπλοκές αλλά όχι την επαναστένωση! Με την έλευση των DES (δεκαετία 00), των τεχνικών αλλά και της φαρμακολογίας το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικότερα και η PCI κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ (MEDINA)
ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΒΛΑΒΩΝ)! SYNTAX score: 0-22 χαμηλός κίνδυνος 22-32 μέσος κίνδυνος >32 υψηλός κίνδυνος PCI CABG MACE to 3 yrs by SYNTAX score tercile LOW INTERMEDIATE HIGH
! EUROSCORE: ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ EUROSCORE, STS SCORE (ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ) <5 σχετίζεται με πολύ χαμηλή ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 30 ημερών >9 ασθενείς υψηλού ρίσκου
ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ (JACC,2013)
METANAΛΥΣΗ CABG vs.pci-θνησιμότητα
ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ-θνησιμότητα
ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ επαναιμάτωση ένοχου αγγείου
ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ-ΑΕΕ
ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ-έμφραγμα Favors PCI Favors CABG
ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ-συμβάματα Favors PCI Favors CABG
ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ-μείζονα συμβάματα (καρδιάς/εγκεφάλου) Favors PCI Favors CABG
PRECOMBAT-2011! Σύγκριση DES(SES) με CABG! 600 ασθενείς! Αποτελέσματα στο 1 και τα 2 έτη! Πρωτογενές τελικό σημείο: θάνατος-οεμ- ΑΕΕ-TVR στο έτος! Χαμηλότερο EUROSCORE (2,7) και SYNTAX score (25) από τη SYNTAX! Στο έτος η PCI ήταν μη-κατώτερη (8,7% vs. 6,7%)! Στη διετία μόνο η επαναιμάτωση ήταν μεγαλύτερη στην PCI αλλά αφορούσε LM+3VD
ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Α) ΣΤΟΜΙΟ-ΚΟΡΜΟΣ: Direct stenting όταν είναι εφικτό Β) ΔIΧΑΣΜΟΣ:! Προτιμάται η τακτική του ενός stent (single vessel stenting-svs), provisional! Η τακτική 2 stent (bifurcation stenting- BS) σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης Μεγαλύτερα ποσοστά θανάτου-εμφράγματος Μεγαλύτερα ποσοστά MACE και ανεξάρτητα από την ανατομία του διχασμού
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ-ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΑΥΛΟΥ LCx (side branch)! Μετακίνηση πλάκας! Σπασμός! Διαχωρισμός του στομίου! Στο 80% των στομίων LCx υπάρχει απώλεια αυλού >10% μετά την εμφύτευση του stent (LM-LAD)! Η μετακίνηση της καρίνας είναι ο βασικός μηχανισμός απώλειας αυλού και λιγότερο η ανακατανομή της πλάκας! Η οξεία γωνία μεταξύ LCx/LAD και η αμβλεία γωνία μεταξύ LCx/LM σχετίζονται με μεγαλύτερη απώλεια αυλού
ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ FAILS (Failure in Left Main Study, 2009)! Aπό μία σειρά 718 ασθενών επιλέχθηκαν 70 με επαναστένωση (9,7%)! Από αυτούς 59(84,3%) αντιμετωπίστηκαν με PCI (stent/balloon), 7(10%) με CABG και 4(5,7%) φαρμακευτικά! Ενδονοσοκομειακά υπήρξε 1 θάνατος! 2 έτη: MACE 25,7% Θάνατος 5,7% Έμφραγμα 2,9% TLR 21,4%! Στις περισσότερες περιπτώσεις η επαναστένωση μπορεί να αντιμετωπιστεί επεμβατικά με ικανοποιητικά αποτελέσματα
OSTIUM-SHAFT
Provisional stenting
T-stenting
The culotte
V-stenting
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΕΡΓΑΛΕΙΑ! IVUS: για την επιβεβαίωση σημαντικής νόσου στελέχους όταν αγγειογραφικά είναι αμφίβολη (MLA<6mm2) και για πληροφορίες για τη σύσταση της πλάκας! FFR: έχει επίσης χρησιμοποιηθεί αλλά παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες! OCT: μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη μορφολογία και τη σύσταση της πλάκας (όχι σε στομιακές βλάβες)! ROTABLATOR: σε έντονα επασβεστωμένες βλάβες (αυξημένη in-stent restenosis, thrombosis) μπορεί να αυξήσει την επιτυχία της PCI: 2005-2011, 63 ασθενείς με εξαιρετικά αποτελέσματα στο 1 έτος, κυρίως σε αυτούς χωρίς ΧΝA (TVR~4%), παρά σε αυτούς με ΧΝΑ (TVR~38,5%)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1! Η νόσος στελέχους μπορεί να αντιμετωπιστεί με ταχύτητα και ασφάλεια επεμβατικά! Η κλινική εικόνα (σταθερή/ασταθής), τα χαρακτηριστικά και οι συνοδές παθήσεις όπως και το σημείο της βλάβης και η έκταση της νόσου σε άλλα αγγεία πρέπει να συνεκτιμηθούν! Διαστρωμάτωση με βάση τα SYNTAX, STS και EUROSCORE! Συζήτηση μεταξύ ειδικοτήτων (ομάδα καρδιάς-heart team)! Λεπτομερή ενημέρωση του ασθενή και να λαμβάνεται υπόψη η επιθυμία του! H μελέτη EXCEL συγκρίνοντας EES με CABG σε ασθενείς με SYNTAX <32 θα καθορίσει νέα δεδομένα! Άλλες μελέτες σε εξέλιξη είναι η NOBLE και η MILESTONE
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 2! Δεν υπάρχει υπεροχή στην επιβίωση της CABG αντί της PCI στα 5 έτη στη εποχή των DES! Δεν υπάρχει υπεροχή στα MACE κατά τη διάρκεια του follow-up! Υπάρχει ένας σταθερός κίνδυνος ΑΕΕ στην CABG και ΟΕΜ στην PCI! Ο σ.διαβήτης συνδέεται με αυξημένα ποσοστά TVR μακροπρόθεσμα στην PCI! Ασθενείς με υψηλό SYNTAX score (>32) έχουν καλύτερα αποτελέσματα με CABG! Η PCI αποτελεί συγκρίσιμη εναλλακτική μέθοδο σε ασθενείς με χαμηλό-μέσο SYNTAX score (0-32)