Alfapump system vs. large volume paracentesis for refractory ascites: A multicenter randomized controlled study Christophe Bureau, Danielle Adebayo, Mael Chalret de Rieu, Laure Elkrief, Dominique Valla, Markus Peck-Radosavljevic, Anne McCune, Victor Vargas, Macarena Simon-Talero, Juan Cordoba, Paolo Angeli, Silvia Rosi, Stewart MacDonald, Massimo Malago, Maria Stepanova, Zobair M. Younossi, Claudia Trepte, Randall Watson, Oleg Borisenko, Sun Sun, Neil Inhaber, Rajiv Jalan Journal of Hepatology Volume 67, Issue 5, Pages 940-949 (November 2017)
Εισαγωγή 60% των ασθενών με κίρρωση ασκίτη στα 10 χρόνια παρακολούθησης Θεραπεία Δίαιτα : όχι Να Διουρητικά ( ΟΝΒ, ΗΕ, ΥποΝα)? Ανθεκτικός ασκίτης? Παρακέντηση μεγάλου όγκου (LVP) + Αλβουμίνη Εισαγωγή στο νοσοκομείο Μείωση ποιότητας ζωής Υποθρεψία Αύξηση νοσηρότητας και θνητότητας TIPS (Αντένδειξη σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, προχωρημένη ηπατική νόσο, ΗΕ) LTx
Εναλλακτική λύση? Automated Low-Flow Ascites Pump System (alfapump ) Sequana Medical AG, Zurich, Switzerland
Alfapump (AP) Μελέτη PIONEER 40 ασθενείς - 6 μήνες Μείωση ανάγκης παρακετησης 1/3 αφαίρεση λόγω επιπλοκων ( λοίμωξη, προβληματα με τους καθητήρες) 8/30 θάνατοι (20%) τρείς από σηψη, 2 πρόοδος ηπατικής νόσου, 2 νεφρική βλάβη Pablo Bellot et al, J Hepatol 2013
Σκοπός της μελέτης Τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη αποτελεσματικότητας και ασφάλειας AP vs LVP σε ασθενείς με κίρρωση και ανθεκτικό ασκίτη
Σχεδιασμός μελέτης Προοπτική, πολυκεντρική (United Kingdom, France, Austria, Spain, Italy ) τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη ασθενών με ανθεκτικό ασκίτη και αντένδειξη σε TIPS Standard of care Χειρουργείο : γεν αναισθησία, 44.4% λαπαροσκοπικά Ceftazidime/Teicopl anine AP 180 ημέρες 90 ημέρες visits at Day 7, 14, 21, 30, 60, 90, and 180 Παρακολούθηση θρέψης, αιμοδυναμικών παραμέτρων, βιοδείκτων νεφρικής λειτουργίας για 90 ημέρες Παρακέντηση όποτε χρειάστηκε Ασθενείς με AP STOP διουρητική αγωγή και προληπτική αντιβιοτική αγωγή (norfloxacin 400 mg/day ή ciprofloxacin 750 mg/week)
Καταληκτικά σημεία Πρωτογενείς- το χρονικό διάστημα μέχρι την πρώτη LVP Δευτερογενείς Ανάγκη παρακέντησης Ασφάλεια : νεφρική βλάβη, λοιμώξεις Ποιότητα ζωής με ερωτηματολόγιο (chronic liver disease questionnaire [CLDQ]) Επιβίωση Χειρουργικές επιπλοκές Οικονομική μελέτη ( αριθμός, κόστος νοσηλειών, παρακεντήσεων, κόστος επιπλοκών για 6 μήνες) Μελέτη θρέψης body mass index (BMI), hand grip strength (HGS), mid-arm muscle circumference (MAMC), triceps skin fold thickness (TSF), Royal Free Hospital General Assessment (RFH-GA) Αιμοδυναμικοί και βιοχημικοί παράμετροι : cardiac index, systemic vascular resistance, plasma renin activity, kidney injury molecule-1 (KIM-1) and urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)
Χαρακτηριστικά των ασθενών Screening μεταξύ July 2012 και February 2015, 216 ασθενών Εντάχτηκαν 58 ασθενείς 27 AP και 31 SoC 17/27 (63%) από AP και 21/31 (68%) από SoC ολοκλήρωσαν την μελέτη Διακοπή λόγω σημαντικών παρενεργειών (SAEs), θανάτου η κ.α
Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών AP SoC N = 27 N = 31 p value Age (years), mean (SD) 61.1 (8.5) 62.6 (8.4) 0.537 Gender (male), n (%) 21 (77.8%) 25 (80.6%) 1 BMI (kg/m 2 ), mean (SD) 27.7 (4.8) 27.3 (5.7) 0.596 MELD score, mean (SD) 12.2 (2.5) 11.3 (3.9) 0.121 Child-Pugh score, mean (SD) 8.2 (1.1) 8.4 (1.1) 0.78 Child-Pugh class, n (%) B 22 (81.5%) 24 (77.4%) 0.855 C 3 (11.1%) 5 (16.1%) Etiology of liver cirrhosis, n (%) Alcohol 20 (74.1%) 21 (67.7%) 0.773 Time since start of paracentesis treatment (years), mean (SD) 1.1 (1, 2) 1.0 (1, 2) 0.397 Platelets, 10 9 /L mean (SD) 135 (78) 138 (53) 0.887 Albumin, g/l mean (SD) 33.7 (6.1) 31.0 (5.2) 0.075 Hospitalized in previous 3 months, n (%) * * 14 (52%) 21 (68%) 0.285 Time on study (days), mean (SD) 174 (59) 184 (47) 0.431
Fig. 2 Αποτελεσματικότητα διάρκεια μέχρι την α LVP LVP σε 90% (28 ασθ) vs 37% (10 ασθ) )
Μελέτη ποιότητας ζωής- Health-related quality-of life (Chronic Liver Disease Questionnaire) Διαφορά στατιστικά σημαντική
Θρέψη : 50% βελτίωση στη ομάδα AP κανένας στη SoC Baseline Day 30 Day 90 Parameter AP SoC AP SoC AP SoC Royal Free Hospital general assessment, n (%) Adequately nourished 2 (25.0) 4 (50.0) 4 (50.0) 4 (50.0) 4 (66.7) 3 (50.0) Moderately malnourished 5 (62.5) 2 (25.0) 4 (50.0) 2 (25.0) 2 (33.3) 1 (16.7) Severely malnourished 1 (12.5) 2 (25.0) 0 (0) 2 (25.0) 0 (0) 2 (33.3) p value * * - 0.099 0.090 BMI (kg/m 2 ), N 7 8 6 7 Adjusted change 1 - - 1.237 0.145 1.992 0.650 P value - 0.056 <0.001 TSF (mm), N 7 8 6 6 Adjusted change 1 - - 0.466 0.432 1.898 0.848 p value - 0.137 0.003 MAMC (cm), N 7 8 6 6 Adjusted change 1 - - 0.89 0.24 1.80 0.16 p value - 0.010 0.008 Hand grip (kg), N 7 8 6 6 Adjusted change 1 - - 2.44 0.84 4.03 1.69 p value - 0.447 0.044
Ανάλυση Κόστους Cost of post-implantation care (1-180 days) Domain of cost AP- Median cost -(IQR), SoC -Median cost (IQR), p-value* Scheduled visits 612 (136,1360) 272 (136,816) 0.030 Paracentesis 0 (0, 2164) 3931 (2102, 6734) <0.001 Adverse events 1507 (0,3590) 0 (0, 1527) 0.008 Laboratory test 160.5 (42, 423.5) 92 (42.75, 2905) 0.047 Medication 173.6 (0, 1017) 76.69 (0, 606.3) 0.401 Total 4437 (1636, 12800) 5897 (1865, 11320) 0.831 Συνολικός κόστος ( μαζί με την χειρουργική επέμβαση και το κόστος του μηχανήματος) AP ( 36,970 [IQR 29,910, 46,850]) vs SoC ( 12,660 [IQR 7,972, 18,100], p <0.0001)
Ασφάλεια Τουλάχιστον μια ανεπιθύμητη ενέργεια (TEAE) : AP vs SoC (96.3% vs. 77.4%, p = 0.057) 2 φορές περισσότερες στη ομάδα AP (199) /SoC (97) Σοβαρές : (85.2% vs. 45.2%, p = 0.002) All Treatment emergent adverse events (TEAE) AP SoC p value N = 27 N = 31 Patients with at least one TEAE, n (%) 26 (96.3) 24 (77.4) 0.057 Total number of TEAEs, n 199 97 Average number of TEAEs/patient, n 7.4 3.1 Patients with at least one serious TEAE, n (%) 23 (85.2) 14 (45.2) 0.002 Number of serious TEAEs, n 64 27 Average number of serious TEAEs/patient, n 2.4 0.9
Νεφρική Βλάβη και λοιμώξεις τα συχνότερα SAE Summaries of Acute Kidney Injury and infectious events AKI All AP N = 27 SoC N = 31 AKI Infection >7 days after implant AP SoC AP SoC Total Events 30 11 17 11 25 30 Events per patient, mean Events per patient, range 1.07 0.35 0.63 0.35 1.07 0.35 0 3 0 5 0 3 0 5 0 3 0 4 p value 0.007 0.281 0.883
No significant differences were noted in change in mean creatinine from base
Επιβίωση Καμιά σημαντική διαφορά (p = 0.355) Θάνατοι 6 στη AP group και 4 στην SoC στης 6-μήνες
Μηχανικά προβλήματα 12/27 στη ομάδα AP είχαν κάποια δυσλειτουργία του συστήματος 7/27 χρειάστηκε επέμβαση για διόρθωση βλάβης, 3 αφαίρεση Κανένας με λοιμώδης επιπλοκή Συνολικά καλή λειτουργία στους 66.6%
Συζήτηση 1-τη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη AP vs StoC AP (+) Αποτελεσματική μειώνει/μηδενίζει την ανάγκη για παρακέντηση Βελτίωση ποιότητας ζωής και τη θρέψης Πιθανά cost effective???? AP (-) Λοιμώξεις ( η διαφορά με την ομάδα StoC όχι σημαντική ) ΟΝΒ ( διαφορά σημαντική!!!) Συνολική επιβίωση /συμβάντα ΜΗ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ
Συμπέρασμα AP σύστημα = αποτελεσματικό Μειώνει την ανάγκη για παρακέντηση, βελτιώνει την ποιότητα ζωής, θρέψη Παρενέργειες (+) Κόστος???
The tiny pump that drains a swollen belly DailyMail