Εκτίμηση δεξιάς κοιλίας. Ποια τεχνική είναι καλύτερη;

Β ΣΤΡΟΓΓΥΛO ΤΡΑΠEΖΙ Προκλήσεις στην ηχωκαρδιολογία Εκτίμηση δεξιάς κοιλίας. Ποια τεχνική είναι καλύτερη; Α. Θεοδόσης Γεωργιλάς Καρδιολόγος Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά

Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή; 1. Το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως της δεξιάς κοιλίας υπολογιζόμενο με 3D υπερηχογραφία είναι >45% 2. Η μαγνητική τομογραφία είναι ικανή να παρέχει πλήρη και ολοκληρωμένη εκτίμηση της ΔΚ 3. Η 3D υπερηχογραφία υπερεκτιμά τους όγκους της δεξιάς κοιλίας σε σχέση με τη μαγνητική τομογραφία 4. Η φυσιολογική τιμή του GLS στη δεξιά κοιλία είναι > -17%

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Ιδιαίτερο σχήμα, λεπτά τοιχώματα, σύμπλοκη γεωμετρία (χώρος εισόδου, χώρος εξόδου, αυξημένη δοκίδωση κορυφής ) Διάταξη μυικών ινών ενδοκαρδίου ( συσταλτικότητα με χαρακτήρες επιμήκους βράχυνσης) Περισταλτικό πρότυπο σύσπασης ( έναρξη από τον χώρο εισόδου -τερματισμός στον χώρο εξόδου): i. Προς τα έσω κίνηση του ελεύθερου τοιχώματος ii. iii. Κίνηση έλξης τριγλωχινικού δακτυλίου προς την κορυφή Συμπληρωματική σύσπαση χώρου εξόδου iv. Επίδραση αριστερής κοιλίας συμβολή μεσοκοιλιακού διαφράγματος v. Κυκλοτερής κίνηση επιφανειακών ινών Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography January 2015 R. ChenHENet al Ultrasound in Medicine and Biology 2017

Εκτίμηση της δεξιάς κοιλίας (ΔΚ) Μέγεθος ΔΚ Λειτουργικότητα ΔΚ (συστολική, διαστολική) Αιμοδυναμική εκτίμηση (π.χ πνευμονική υπέρταση, πνευμονικές αρτηριακές αντιστάσεις) Διαταραχές κινητικότητας ΔΚ Σχήμα αναδιαμόρφωση ΔΚ Χαρακτηρισμός ιστών E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

Μέγεθος ΔΚ 2D Ποιοτική εκτίμηση ΔΚ DUTTA AND ARONOW Clinical Cardiology. 2017

Apical traction Ασθενείς με χρόνια pre-capillary PH Η κίνηση αυτή προκαλείται από μια ανισορροπία μεταξύ της επηρεασμένης λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας και της διατηρημένης της αριστερής Σχετίζεται με διάταση της δεξιάς κοιλίας, μειωμένες τιμές FAC, TAPSE και RV free-wall LS, καθώς και με ιδιαίτερα αυξημένη PASP Αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη θνητότητας και μεταμόσχευσης καρδιάςπνευμόνων European Heart Journal Cardiovascular Imaging 2016

Μέγεθος ΔΚ 2D E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015

Μέγεθος ΔΚ 2D ΠΑΧΟΣ Η υπερτροφία της ΔΚ αυξάνει τη κοιλιακή σκληρία και απαντάται τόσο ως συγκεντρική ( πνευμονική υπέρταση απότοκος συγγενών καρδιοπαθειών), όσο και ως έκκεντρη (ιδιοπαθής πνευμονική υπέρτασηδυσμενέστερη πρόγνωση) E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015

` Λειτουργικότητα ΔΚ 2D

Speckle Tracking Echocardiography RV longitudinal strain: αποτελεί προγνωστικό παράγοντα καρδιαγγειακών συμβαμάτων και ολικής θνητότητας STE: δεν είναι τόσο αξιόπιστο στη λεπτοτοιχωματική δεξιά κοιλία (αυξάνεται η αξιοπιστία του σε υπερτροφικά τοιχώματα) Dandel et al. International Journal of Cardiology 2016 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015

Speckle Tracking Echocardiography RV free-wall strain by STE: παρουσιάζει πολύ καλή συσχέτιση με RVEF που μετράται με CMR Marta Focardi et al European Heart Journal - Cardiovascular Imaging 2015

Μέγεθος - Λειτουργικότητα ΔΚ 3D Μειονεκτήματα: dropout (πρόσθιο τοίχωμα) μεγάλη διάταση, κολπική μαρμαρυγή, συνεργασία ασθενή, υποεκτίμηση σε σχέση με MRI. E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016 Nagata et al Circ Cardiovasc Imaging. 2017

3DRVEF C.R. Hamilton-Craig et al. IJC Heart & Vasculature 2016 Maffessanti et al Circ Cardiovasc Imaging 2013

Εκτίμηση τριγλώχινας βαλβίδας και δακτυλίου E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

MRI A.M. Maceira et al. European Heart Journal 2006

RV mass/volume ratio RV eccentric hypertrophy (<0.46) RV concentric hypertrophy (>0.46) Badagliacca et al. J Heart Lung Transplant 2015

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑΣ ΔΚ ( CMR- 3D ECHO) Στα πλαίσια της πνευμονικής υπέρτασης η δοκίδωση της ΔΚ αυξάνεται ( μαζί με τους θηλοειδείς μύες αποτελούν το 35% της ολικής μάζας). Επιπλέον συχνά παρατηρείται πρώιμη υπερτροφία του moderator band. Την πρόγνωση υποθηκεύουν ιδιαιτέρως η ενδεικτική ίνωσης εναπόθεση γαδολινίου (LGE imaging) στα σημεία σύνδεσης των κοιλιών (junctional pattern), εύρημα που χρεώνεται στην ανώμαλη κίνηση του ΜΚΔ και η αύξηση επιφάνειας και πάχους του basal septomarginal trabeculation. Freed et al. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING 2016 Karakus et al. Echocardiography 2017

Μέγεθος ΔΚ CT E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

Μέγεθος ΔΚ 3D Vs CCT Vs MRI Sugeng et al. J Am Coll Cardiol Img 2010

ΔΕΞΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Ως απάντηση στις μεταβολές του πνευμονικού αγγειακού δικτύου η ΔΚ μπορεί να αυξήσει την συσταλτικότητα (κατά 4-5 φορές) Οι υπερτροφικές μυικές ίνες αλλάζουν χωροτακτικό προσανατολισμό (πλεονάζουν οι κυκλοτερείς) Η κυκλοτερής και η ακτινική βράχυνση έχουν μεγαλύτερη συνεισφορά στην συστολική απόδοση

Εκτίμηση ΠΥ P. Moceri et al. Archives of Cardiovascular Disease 2014

RV Ejection Doppler Envelope Takahama et al. J Am Coll Cardiol Img 2017

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ Κύρια αιμοδυναμική μεταβολή στην πνευμονική υπέρταση είναι η αύξηση των αντιστάσεων ως επακόλουθο της πνευμονικής αγγειακής αναδιαμόρφωσης (remodelling). Οι πνευμονικές αντιστάσεις μπορεί να αυξηθούν κατά τουλάχιστον 4 φορές, σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στη συστηματική κυκλοφορία, όπου παρατηρείται αύξηση περίπου 50%. Vonk Noordegraaf et al. JACC 2017

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ Kaga et al. Int J Cardiovasc Imaging 2016

Διαταραχές κινητικότητας ΔΚ E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

ARVC te Riele et al. JACC Cardiovasc Imaging 2016

Neth Heart J 2015

Σχήμα Αναδιαμόρφωση ΔΚ E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

Χαρακτηρισμός ιστών SARCOIDOSIS AMYLOIDOSIS TUMOR Lonborg J et al. BMC Med Imaging. 2013

Συμπεράσματα Sanz et al Cardiol Clin 2010

Συμπεράσματα Ωστόσο, καμιά απεικονιστική τεχνική δεν είναι ικανή να παρέχει ολοκληρωμένη εκτίμηση της ΔΚ για το μέγεθος, λειτουργία, αιμοδυναμικές παραμέτρους και το χαρακτηρισμό των ιστών Η μελέτη της ΔΚ απαιτεί κλινική συνεκτίμηση, συν-ανάγνωση πολλών παραμέτρων και συνδυαστική χρήση των κατάλληλων απεικονιστικών μεθόδων - τεχνικών.

Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή; 1. Το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως της δεξιάς κοιλίας υπολογιζόμενο με 3D υπερηχογραφία είναι >45% 2. Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για τον υπολογισμό αιμοδυναμικών παραμέτρων στη πνευμονική υπέρταση 3. Η 3D υπερηχογραφία υπερεκτιμά τους όγκους της δεξιάς κοιλίας σε σχέση με τη μαγνητική τομογραφία 4. Η φυσιολογική τιμή του GLS στη δεξιά κοιλία είναι > -17% 5. Η μαγνητική τομογραφία είναι ικανή να παρέχει πλήρη και ολοκληρωμένη εκτίμηση της ΔΚ

Τζανειο Νοσοκομειο 1880 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ Zhang et al International Journal of Cardiology 2016 C. Yan et al. IJC Heart & Vasculature 2015

Υβριδική απεικόνιση van de Veerdonk et al. Pulm Circ 2014

Διαστολική λειτουργία δεξιάς κοιλίας Grading διαστολικής δυσλειτουργίας : i. tricuspid E/A ratio < 0.8 suggests impaired relaxation ii. iii. tricuspid E/A ratio of 0.8 to 2.1 with an E/E' ratio > 6 or diastolic flow predominance in the hepatic veins suggests pseudonormal filling and tricuspid E/A ratio > 2.1 with a deceleration time < 120 ms suggests restrictive filling (as does late diastolic antegrade flow in the pulmonary artery) Εκτίμηση RAP: 1)IVC, 2)E/e, 3)Ηπατικές φλέβες, 4)TrR + Rαarea Vonk Noordegraaf et al. JACC 2017

Λειτουργικότητα ΔΚ 2D E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

Μέγεθος ΔΚ 3D Shimada et al J Am Soc Echocardiogr 2010 Maffessanti et al Circ Cardiovasc Imaging 2013

3DRVEF Smolarek et al Cardiology Journal 2017 Nagata et al Circ Cardiovasc Imaging. 2017 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015

FAC Η ελαττωμένη συστολική λειτουργικότητα της ΔΚ ( RV FAC) αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου για θάνατο, αιφνίδιο θάνατο, καρδιακή ανεπάρκεια και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Είναι εξαιρετικά απλός και εύχρηστος δείκτης Horton K et al JASE 2009 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015 Tadic Clin. Cardiol 2015

TAPSE Το TAPSE ανακλά μόνο την επιμήκη βράχυνση της δεξιάς κοιλίας Σε ΠΥ η συσταλτικότητα της δεξιάς κοιλίας εξαρτάται κυρίως από την ακτινική και κυκλοτερή μετατόπιση του ελεύθερου τοιχώματος, ιδίως του μεσαίου τμήματος

Pulsed/Color Tissue Doppler S wave Inneli P et al, Eur J Echocardiogr 2009 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015 R. CHEN et al Ultrasound in Medicine and Biology 2017

RIMP (Tei Index) Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015 R. CHEN et al Ultrasound in Medicine and Biology 2017

RV dp/dt Επηρεάζεται από τις συνθήκες φόρτισης Αναξιόπιστο σε σοβαρή TR Παθολογική τιμή RV dp/dτ: < 400 mmhg/s Το dp/dt/pmax (διορθωμένο ως προς την RVSP, όπως αυτή υπολογίζεται με την TRV) έχει λιγότερους περιορισμούς Kanzaki H, et al: JASE 2002;15 Dandel et al. International Journal of Cardiology 2016 Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr 2010

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ r=0.931, 95% CI: 0.893 0.956 C. Yan et al. IJC Heart & Vasculature 2015

RV Ejection Doppler Envelope Takahama et al. J Am Coll Cardiol Img 2017

Μέγεθος ΔΚ 2D ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015

Συμπεράσματα Πρόκληση για την εκτίμηση της ΔΚ αποτελούν οι ιδιαιτερότητες και πολυπλοκότητα της ανατομίας. Οι πρόσφατες εξελίξεις στην απεικόνιση προσφέρουν πιο ακριβή και αναπαραγώγιμη εκτίμηση της μορφολογίας και της λειτουργίας της. Ωστόσο, καμιά απεικονιστική τεχνική δεν είναι ικανή να παρέχει ολοκληρωμένη εκτίμηση της ΔΚ για το μέγεθος, λειτουργία, αιμοδυναμικές παραμέτρους και το χαρακτηρισμό των ιστών Η μελέτη της ΔΚ απαιτεί κλινική συνεκτίμηση, συν-ανάγνωση πολλών παραμέτρων και συνδυαστική χρήση των κατάλληλων απεικονιστικών μεθόδων - τεχνικών.

Κοιλιακή αλληλεπίδραση Μειωμένη πλήρωση της αριστερής κοιλίας 1. Προς τα αριστερά κύρτωση του ΜΚΔ (άμεση επίδραση) Κύριο αίτιο αποτελεί ο παρατεταμένος χρόνος ισοογκωτικής συστολής της ΔΚ (post-systolic isovolumetric time) σε σχέση με της αριστερής της πρώιμης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας 2. Χαμηλός όγκος παλμού της δεξιάς κοιλίας (έμμεση επίδραση) Vonk Noordegraaf et al. JACC 2017 Freed et al. Chest 2013

TAPSE/PASP TAPSE/PASP <0.35 mm/mm Hg και χαμηλή τιμή PASP δηλώνουν σημαντική ενδογενή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας Ασθενείς με TAPSE/PASP <0.35 έχουν υψηλότερα επίπεδα BNP και NT-proBNP και αυξημένη επίπτωση ΧΝΑ και κολπικής μαρμαρυγής Guazzi et al. J Am Coll Cardiol Img 2017

Συνδυαστικοί δείκτες απόδοσης ΔΚ RV stroke work (RVSW) Ενσωματώνει τον όγκο παλμού και το φορτίο πίεσης RVSW= (pulmonary valve-area x VTIPV) x (4 x peak TR vel) simplified RV contractionpressure index (srvcpi) Ενσωματώνει τον TAPSE και το φορτίο πίεσης srvcpi = TAPSE x ΔP (RV RA) echo-derived RV ejection efficiency (RVEe) Ενσωματώνει τον TAPSE και τις πνευμονικές αντιστάσεις (PVR) RVEe = TAPSE/ PVR Καλή συσχέτιση με RHCderived RVSWi (r = 0.74; p<0.0001), ο πλέον κοινά αποδεκτός δείκτης απόδοσης της ΔΚ σε σχέση με τη φόρτιση πίεσης Επίσης καλή συσχέτιση με RHC-derived RVSWi (r = 0.68; p <0.001) Dandel et al. International Journal of Cardiology 2016

Συνδυαστικοί δείκτες απόδοσης ΔΚ afterload-corrected peak systolic longitudinal strain rate RV load-adaptation index (LAIRV) Ενσωματώνει το peak global systolic longitudinal strain rate και το φορτίο πίεσης afterload-corrected peak systolic longitudinal strain rate=pssrl x ΔPRV-RA Τιμές LAIRV <15 δηλώνουν χαμηλή προσαρμοστικότητα της δεξιάς κοιλίας στη φόρτιση πίεσης ΔΚΑ Δηλώνει την πιθανότητα αναστροφής της ΔΚΑ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ Ling and Marwick J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G 2012

ΟΓΚΟΜΕΤΡΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Επειδή η αποσύζευξη (uncoupling) εμφανίζεται στα τελικά στάδια της νόσου, είναι πιο πρακτικό να εκτιμώνται τα εξής: 1. Όγκος παλμού (SV) 2. Τελοδιαστολικός όγκος (RVEDV) 3. Τελοσυστολικός όγκος (RVESV) Στα στάδια της ΠΥ, όπου η σύζευξη διατηρείται, οι όγκοι της δεξιάς κοιλίας είναι οι πιο ευαίσθητοι προγνωστικοί δείκτες 4. Κλάσμα εξώθησης (RVEF) και ο λόγος SV/RVESV (μεγάλη προγνωστική σημασία) - SV/RVESV = RVEF (1-RVEF). Ο λόγος SV/ESV είναι πιο ευαίσθητος σε σχέση με το RVEF σε σοβαρή ΠΥ Vonk Noordegraaf et al. JACC 2017

3D STRAIN Tadic Clin. Cardiol 2015

prognostic value of 3DRVEF Nagata et al Circ Cardiovasc Imaging. 2017

Διαστολική δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας Σημείο περιοριστικής φυσιολογίας διαστολικής πλήρωσης Παρατηρείται κυρίως μετά από επιδιόρθωση τετραλογίας Fallot Συμβαίνει όταν η αυξημένη τελοδιαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας προκαλεί πρώιμη διάνοιξη της πνευμονικής βαλβίδας και μετάδοση της συστολής του δεξιού κόλπου στην πνευμονική αρτηρία Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr 2010

Μέγεθος ΔΚ 2D E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016 Lang et al Journal of the American Society of Echocardiography 2015

Συμπεράσματα Right ventricular (RV) size and function have been found to be important predictors of cardiovascular morbidity and mortality in patients with various conditions. However, non-invasive assessment of the RV is a challenging task due to its complex anatomy and location in the chest. 2D echocardiography has focused on the development of different RV function parameters that have been validated against MRI ( the gold standard for RV assessment) and have shown its diagnostic and prognostic utility. However, all of them have clear limitations. The development of novel echocardiographic techniques, including threedimensional (3DE) and two-dimensional speckle-tracking echocardiography (2DSTE) opened new exciting opportunities in RV imaging. Η μελέτη της ΔΚ απαιτεί κλινική συνεκτίμηση, συν-ανάγνωση πολλών παραμέτρων και συνδυαστική χρήση των κατάλληλων απεικονιστικών μεθόδων - τεχνικών.

te Riele et al. JACC Cardiovasc Imaging 2016

Noninvasive Multimodality Imaging in ARVD/C te Riele et al. JACC Cardiovasc Imaging 2016

Dilated hypokinetic RV Increased RVESV, RVEDV Localized aneurysms RV-free wall bulging Increased signal intensity from fibrofatty myocardial replacement of RV after Gadolinium Mild decrease of LVfunction in 15% of cases te Riele et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2014

Tadic Clin. Cardiol 2015

C. Yan et al. IJC Heart & Vasculature 2015

Scatter of the difference between integrated non-invasive PVR and invasive PVR and the difference between TTE PVR and invasive PVR against the invasive PVR. The latter was significantly larger than the former (t= 4.78, P b 0.001) by the paired t-test analysis. C. Yan et al. IJC Heart & Vasculature 2015

Smolarek et al Cardiology Journal 2017

Maffessanti et al Circ Cardiovasc Imaging 2013

Nagata et al Circ Cardiovasc Imaging. 2017

3-DE The issue of complex RV geometry is usually overcome with 3-D echocardiography (3-DE), and the inherent limitations related to angle or load dependency are overcome with deformation imaging with speckle-tracking echocardiography (STE). Compared with 2-DE, 3-DE allows better anatomic definition of the right ventricle, including the base, apex and outflow tract. The intrinsic ability of 3-DE to directly visualize RV geometry and measure RVfunction without the need for geometric assumptions has resulted in significant improvement in evaluation of the right ventricle. This advantage was illustrated in terms of both accuracy and reproducibility relative to other reference techniques, such as radionuclide ventriculography and magnetic resonance Imaging The major advantage of RT3-DE is that volumetric and multidirectional myocardial motion analysis does not rely on geometric assumptions the limitation of 3-DE is related to the relatively low temporal resolution (frame rate: 30 Hz), which is inferior to that of 2-DE (frame rate: 60 Hz). The low temporal resolution affects the veracity of the underlying working assumption of in-plane motion between two time frames R. CHEN et al Ultrasound in Medicine and Biology 2017

R. CHEN et al Ultrasound in Medicine and Biology 2017

Tadic Clin. Cardiol 2015

The main mechanism appears to be increased wall tension: RV contraction continues while the LV is already in its diastolic phase. As a consequence of the leftward shift of the septum, the pulmonary valve will close, even though the RV is still contracting. This socalled post-systolic isovolumetric contraction of the RV contributes to mechanical inefficiency because the energy of the contraction in that phase in the cardiac cycle is not used for forward flow. The prolongation of post-systolic isovolumetric time in PAH, measured by means of Doppler echocardiography (44), thus should be considered as a sign of increased wall stress and a measure of disease severity (45). The clinical consequences of ventricular interdependency are 4-fold: Measures of ventricular interdependency Anton Vonk Noordegraaf et al J Am Coll Cardiol 2017

Measures of ventricular interdependency are clinically useful to assess disease severity because these parameters contain information on SV and wall tension. Indeed, several large studies indicate that LV volumetric parameters have important prognostic information in addition to RV function measures (46 49). Parameters that incorporate post-systolic isovolumetric time, such as the myocardial performance index (an index that incorporates both systolic and diastolic time intervals in expressing global systolic and diastolic ventricular function) are of clinical relevance Underfilling of the LV will bring the myocytes in an atrophic state. Recent research showed that this state is characterized by changes in cardiac muscle properties (51). Therefore, special attention is required if the RV is unloaded, as this might induce LV failure (52). Restoring ventricular interdependency by means of pacing will increase mechanical efficiency. This concept has only been tested in small cohorts of patients (53). The importance of the LV in PH is underlined by the fact that SV is closely related to LVEDV, Anton and Vonk not Noordegraaf et al J Am Coll Cardiol 2017 to RV end-diastolic volume

Because the load can increase by more than 5-fold in this disease, coupling can only be achieved by an almost similar increase in contractility. In the more advanced disease state, RV contractility is maintained by ventricular dilation in an attempt to limit the reduction in SV. The consequence of these adaptations is an increase of myocyte stress and leftward septal bowing, impairing LV and RV function. It is the uncoupling with high metabolic demand and reduced output that heralds the final stag Anton Vonk Noordegraaf et al J Am Coll Cardiol 2017

Anton Vonk Noordegraaf et al J Am Coll Cardiol 2017

te Riele et al. JACC Cardiovasc Imaging 2016

F.R. Pluchinotta et al. European Heart Journal Supplements 2016

Rogers et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2017

The RV has a crescent shape around the LV with 3 different well-defined parts: the inflow, the outflow, and the apical region, which cannot be seen at the same time using 2-dimensional (2D) imaging techniques. Moreover, myocardial fiber disposition is different compared with that of the LV: the RV has a poorly developed circumferential mid layer and a longitudinal disposition of endocardial fibers Fernández-Golfín and Zamorano Circ Cardiovasc Imaging. 2017

2D echocardiography has focused on the development of different RV function parameters that have been validated against MRI and have shown its diagnostic and prognostic utility. However, all of them have clear limitations that preclude their use in certain scenarios and address RV function in an indirect manner, without providing an actual RV ejection fraction or precise RV volumes.2 4 All these facts may have led to skepticism around the clinical use of 2D echo for the evaluation of RV function and, perhaps of more relevance, underestimated the importance of RV function in different pathologies Fernández-Golfín and Zamorano Circ Cardiovasc Imaging. 2017

Ling and Marwick J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G 2012

C.R. Hamilton-Craig et al. IJC Heart & Vasculature 2016

Miszalski-Jamka et al. J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G 2010

E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

RV diastolic function Although preload-dependent, the tricuspid E/e ratio is a good marker of RV diastolic dysfunction in pulmonary hypertension and an indicator of RV filling pressure; E/e values N 6 have a sensitivity of 79% and a specificity of 73% for detection of RA pressure N 10 mm Hg E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

CONCLUSION Recent developments of cardiovascular imaging techniques enabled more accurate, reproducible and safe assessment of the RV morphology and function. Currently, no single imaging modality is able to provide a comprehensive assessment of RV size, function, mechanics and tissue structure, necessarily leading to the concept of multimodality approach. Combined results and collective evidence generated using different imaging techniques will provide deeper insight into the pathology of this intriguing cardiac chamber, translating into more accurate diagnosis and better clinical management of cardiovascular patients. E. Surkova et al. International Journal of Cardiology 2016

Michael Dandel, Roland Hetzer International Journal of Cardiology 2016

Clinical application of noninvasiveimaging in conditions affecting therv Congenital heart disease (CHD) Pulmonary arterial hypertension(pah) Autoimmune diseases involving RV Arrhythmogenic RV Cardiomyopathy (ARVC)and other cardiomyopathies involving the RV Ischaemic RVdisease andrvfailure Cardiac tumorsinvolving RV

Congenital heart disease (CHD) Atrial septal defect Pulmonary valve dysfunction Tricuspid valve dysfunction Diverticula and aneurysm

The assessment of the volumes, function, and mechanics of the right ventricle (RV) is very challenging because of the anatomical complexity of the RV. Because RV structure, function, and deformation are very important predictors of cardiovascular morbidity and mortality in patients with heart failure, pulmonary hypertension, congenital heart disease, or arrhythmogenic RV cardiomyopathy, it is of great importance to use an appropriate imaging modality that will provide all necessary information Tadic Clin. Cardiol 2015

For many years, clinical assessment of right ventricular (RV) function has been challenging because of the complex anatomy of the right ventricle. However, the increasingly important role of the right ventricle in the management and prognosis of many cardiac diseases, such as congestive heart failure, arrhythmia and sudden cardiac death, has been recognized R. CHEN et al Ultrasound in Medicine and Biology 2017

mechanisms for RV contraction The three separate mechanisms for RV contraction are: inward movement of the free wall (bellows effect), contraction of the longitudinal fibers (long axis shortening) and traction on the free wall at the points of attachment secondary to LV contraction. Global RV shortening is greater longitudinally than radially. however, oblique orientation of septal myofibers is crucial for RV twisting, the essential mechanism for RV contraction. R. CHEN et al Ultrasound in Medicine and Biology 2017