Η Αντιπηκτική Αγωγή στην Καρδιολογία Νεότερα Δεδομένα και Οδηγίες

Η Αντιπηκτική Αγωγή στην Καρδιολογία Νεότερα Δεδομένα και Οδηγίες Βασίλειος Καρόγιαννης Καρδιολόγος - 3ο ΝΟΣ/ΜΕΙΟ ΙΚΑ ΑΘΗΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΕΩΣ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΒΙΤΑΜΙΝΗ Κ VΙΙ, ΙΧ, Χ, ΙΙ Οι ανταγωνιστές της Vit K (βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη) αναστέλλουν τους VII, IX, X, II. Εναρξη δράσης: σε 3-5 ημέρες Μηχανισμός δράσης: πρόληψη δημιουργίας θρόμβου και της επέκτασής του. Δόση εφόδου δεν συνιστάται λόγω αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας και σοβαρής μείωσης πρωτεϊνών C και S που οδηγεί σε υπερπηκτική κατάσταση. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ VKAS Ελεγχος με INR (μαθηματική διόρθωση PT) INR = (PT ασθενούς σε sec Μean Normal PT σε sec) ISI Η δόση εξατομικεύεται ανάλογα με τον ασθενή Σε ασθενείς ηλικιωμένους, με πρόσφατη μεγάλη εγχείρηση, ηπατικό νόσημα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κακή θρέψη, συγχορήγηση φαρμάκων (αμιωδαρόνη) που αυξάνουν την ευαισθησία στα VKA, η έναρξη γίνεται με τις χαμηλότερες δόσεις. Ελεγχος INR γίνεται μετά τις 2-3 πρώτες δόσεις. Ασθενείς με σταθερή δόση VKA ελέγχονται τουλάχιστον κάθε 4 εβδομάδες. ΡΥΘΜΙΣΗ ΜΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΙNR 1. INR < 5, απουσία εμφανούς αιμορραγίας: μείωση δόσης VKA (5-20%) ή διακοπή VKA, πιο συχνή παρακολούθηση (INR σε 2-6 ημέρες) 2. INR > 5 και < 9, απουσία εμφανούς αιμορραγίας: διακοπή επομένων 1-2 δόσεων, πιο συχνή παρακολούθηση (INR σε μία έως πέντε ημέρες), μείωση δόσης VKA. o Σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας διακοπή 1 δόσης και εφ' απαξ χορήγηση Vit K 1-2,5 mg P0S εφ' απαξ. o Σε επείγον χειρουργείο Vit K 2,5-5 mg P0S εφ απαξ. 3. INR > 9, απουσία εμφανούς αιμορραγίας: Διακοπή VKA, χορήγηση Vit K pos 2,5-5mg με αναμονή μείωσης INR σε 24-48 ώρες. Τροποποίηση αγωγής σε κατώτερες δόσεις. 4. Αιμορραγία και αύξηση INR: Διακοπή VKA, Vit K σε αργή ενδοφλέβια χορήγηση (10 mg σε 30 sec) με προσοχή για αναφυλαξία, χορήγηση πλάσματος, συμπλέγματος προθρομβίνης ή VIIa. Επανάληψη σε 12 ώρες επί εμμένουσας αύξησης INR. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ VKA Εγκυμοσύνη Κατάχρηση αλκοόλ, ναρκωτικών φαρμάκων 'Ανοια, Ψύχωση ΣΗΜΕΙΑ ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ VKA Αίμα στα ούρα, κόπρανα Εκσεσημασμένη μηνορραγία Εκχυμώσεις Επίσταξη, Ουλορραγία Αιμορραγία από έλκος, νεόπλασμα ή τραυματική εστία

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ INR KAI ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Η αποτελεσματικότητα ταχέως μειώνεται με INR < 2,0 Xωρίς αποτελεσματικότητα με INR < 1,5 ΙΝΡ > 4.0 αυξάνει κίνδυνο αιμορραγίας. ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΑΠΟ ΗΠΑΡΙΝΗ ΣΕ VKA Εναρξη VKA Συνέχιση ηπαρίνης τουλάχιστον 4 ημέρες Διακοπή ηπαρίνης όταν το INR φτάσει το επιθυμητό επίπεδο Η μέγιστη δράση των VKA καθυστερεί 96 ώρες ασχέτως με το INR. EΝΔΕΙΞΕΙΣ VKA - ACCP GUIDELINES (8th Edition 2009) ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ Δίφυλλη μηχανική αορτής, φυσιολογικό μέγεθος LA, φυσιολογικό EF, NSR, INR 2,5. Δίφυλλη μηχανική ή δίσκος στη μιτροειδή INR: 3,0 Δίφυλλη μηχανική αορτής και AF INR: 3,0 Ανακλινόμενου δίσκου ή σφαίρας βαλβίδες INR : 3,0 και aspirin 80-100mg Βαλβίδες αορτής και μιτροειδούς και παρουσία παραγόντων κινδύνου όπως AF, πρόσθιο - κορυφαίο έμφραγμα με ανάσπαση ST, Διάταση LA, χαμηλό EF, INR: 3,0 και aspirin 80-100mg Εξαιρούνται οι ασθενείς με ιστορικό γαστρορραγίας και > 80 ετών. Δεν δίνεται aspirin Ιστορικό προηγούμενου συστηματικού εμβολιασμού παρά τη θεραπεία με VKA INR = 3 και aspirin 80-100 mg ή INR: 3,5 ΒΙΟΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ Στη θέση της μιτροειδούς VKA με INR: 2,5 τους πρώτους τρεις μήνες μετά την επέμβαση. Μετά το πρώτο τρίμηνο σε ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό aspirin 50-100 mg. Στη θέση της αορτής και NSR aspirin 50-100 mg. Σε προηγούμενη συστηματική εμβολή VKA θεραπεία με INR 2,5 τουλάχιστον για τρεις μήνες. Σε ασθενείς με θρόμβο στον αριστερό κόλπο στο χειρουργείο VKA με INR 2,5 μέχρι τη διάλυση του θρόμβου. Σε ασθενείς με AF, χαμηλό FF VKA με INR: 2,5. ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ Σε ασθενείς με θρόμβωση δεξιάς προσθετικής βαλβίδας, ινωδολυτική αγωγή, εάν οι θρόμβοι είναι ευμεγέθεις ή είναι σε NYHA class III, IV. Σε ασθενείς με θρόμβωση αριστεράς προσθετικής βαλβίδας, NYHA, I, IΙ και μικρό θρόμβο (< 0,8 cm2) ινωδόλυση ή ενδοφλέβια ηπαρίνη. Σε ασθενείς με θρόμβωση αριστεράς προσθετικής βαλβίδας, NYHA, IΙΙ, IV και μικρό θρόμβο (< 0,8 cm2) ινωδόλυση Σε ασθενείς με θρόμβωση αριστεράς προσθετικής βαλβίδας, και μεγάλο θρόμβο (> 0,8 cm2) επείγουσα εγχείρηση ή ινωδόλυση Εν συνεχεία VKA με INR: 3,5 στην αορτή και INR: 4,0 στη μιτροειδή μαζί με aspirin 50-100mg. ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΣ Δεν κάνουμε θεραπεία με VKA Εάν λαμβάνουν VKA διακοπή αυτών, έναρξη ηπαρίνης μέχρι να είναι σίγουρο ότι δεν θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση ή δεν έχουν νευρολογικά συμπτώματα.

Σε μη - βακτηριδιακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα και συστηματική ή πνευμονική εμβολή ενδοφλέβια ή υποδόρια ηπαρίνη. ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Παρουσία AF, θρόμβου αριστ. Κόλπου ή προηγούμενης εμβολής VKA με INR: 2,5 Σε NSR με διάμετρο αριστ. Κόλπου > 55mm VKA με INR 2,5 Σε NSR με διάμετρο αριστ. Κόλπου < 55mm όχι VKA ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Σε πρόπτωση μιτροειδούς με αποδεδειγμένα αλλά χωρίς εξήγηση παροδικά ΑΕΕ aspirin 50-100 mg. Σε MVP με AF, συστηματική εμβολή ή υποτροπιάζοντα ΑΕΕ παρά τη θεραπεία με aspirin VKA με INR 2,5 Σε ασβέστωση μιτροειδικού δακτυλίου με ΑΕΕ ή εμβολή χωρίς AF, aspirin 50-100 mg. Σε υποτροπιάζοντα επεισόδια ή ΑF VKA με INR 2,5. ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Σε ασθενείς με AF (και παροξυσμική) με προηγούμενο ΑΕΕ (και παροδικό) ή συστηματική εμβολή VKA με INR 2,5. Σε ασθενείς με AF και δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ (ηλικία >75 ετών, ιστορικό AV, ΣΔ, καρδιακή ανεπάρκεια, επηρεασμένο ΕF) VKA με INR 2,5. Σε ασθενείς με AF και έναν παράγοντα κινδύνου VKA με INR 2,5 ή aspirin 75-325mg. Σε ασθενείς με AF και ηλικίας <75 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου aspirin 75-325mg. Η βέλτιστη δόση aspirin 75-100 mg. Σε κολπικό πτερυγισμό οι ενδείξεις όμοιες με την κολπική μαρμαρυγή. ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ AF Ασθενείς με AF > 48 ώρες ή άγνωστης διάρκειας: VKA με INR 2,5 προ της ανάταξης για 3 εβδομάδες και μετά τουλάχιστον για 4 εβδομάδες από την αποκατάσταση σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Ασθενείς με AF > 48 ή άγνωστης διάρκειας υπό φαρμακολογική ή ηλεκτρική ανάταξη άμεσα IV ηπαρίνη με aptt = 55-60 sec ή υποδόρια ηπαρίνη ή VKA για 5 ημέρες με INR 2,5 τη στιγμή της καρδιανάταξης και διενέργεια ΤΕΕ. Εάν δεν υπάρχει θρόμβος και η ανάταξη είναι επιτυχής δίνουμε VKA με INR 2,5 για 4 εβδομάδες. Εάν υπάρχει θρόμβος αναβάλλουμε την ανάταξη. Σε ασθενείς με AF < 48 ώρες IV ηπαρίνη ή ηπαρίνη ΧΜΒ και ανάταξη. Για επείγουσα ανάταξη σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς ηπαρίνη IV ή ΗΧΜΒ και εν συνεχεία VKA με INR 2,5 για 4 εβδομάδες σε επιτυχή ανάταξη. Σε ασθενείς με AF μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση > 48 ώρες VKA με INR 2,5 για 4 εβδομάδες μετά την ανάταξη. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΜΕ ΤΑ VKA 1. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΔΡΑΣΗΣ: αλκοόλ, αμιωδαρόνη, αναβολικά, ισονιαζίδη, ομεμπραζόλη, προπαφενόνη, ερυθρομυκίνη, σιμετιδίνη, προπρανολόλη, εμβόλιο γρίππης. 2. ΑΝΑΣΤΟΛΗ: αντιεπιληπτικά, βαρβιτουρικά. 3. Χωρίς δράση: κάπνισμα, μετοπρολόλη, αντιόξινα, αντιφλεγμονώδη, ατενολόλη. VKA ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ΕΜ, όπως πρόσθιο εκτεταμένο ΕΜ, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ορατό ενδοκαρδιακό θρόμβο στο TEΕ, AF, ιστορικό εμβολικού επεισοδίου, συνίσταται συνδυασμός VKA με INR 2,5 και aspirin < 100mg τουλάχιστον για 3 μήνες μετά το έμφραγμα. Σε ασθενείς με PTCA και ήδη λαμβάνοντες VKA δίνουμε τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή. Η κλοπιδογρέλη για 4 εβδομάδες στα μεταλλικά stents και 1 χρόνο στα drug - eluting stents. ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΩΒΩΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 1. ΧΑΜΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ: οδοντικές, καταρράκτης, δερματικές βιοψίες. 2. ΥΨΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ: μείζονες θωρακικές, ενδοκοιλιακές ή πυελικές επεμβάσεις, εγχειρήσεις ΚΝΣ, πολυπεκτομή με κολονοσκόπηση. 3. ΧΑΜΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ : AF, βαλβιδική νόσος, αορτική βαλβίδα, παλαιά PE / DVT. 4. ΥΨΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ: Προσθετικές βαλβίδες, AF και ιστορικό ΑΕΕ, πρόσφατη PE / DVT. ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Μικρής βαρύτητας: εξαγωγή οδόντος και ενδοδοντικές επεμβάσεις. ΣΥΝΕΧΙΣΗ VKA και χορήγηση προαιμοστατικού παράγοντα στην επέμβαση. Η aspirin συνεχίζεται. ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ - ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ Μικρής βαρύτητας: εκτομή βασικοκυτταρικών, ακανθοκυτταρικών καρκινωμάτων, ακτινικής υπερκεράτωσης και προκαρκινωματωδών σπίλων. ΣΥΝΕΧΙΣΗ VKA και aspirin. ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΕΦΥΡΑΣ Σε μηχανικές βαλβίδες AF ή VTE δίνουμε ΥΔ ΗΧΜΒ. Η τελευταία δόση ΗΧΜΒ δίνεται 24 ώρες προ του χειρουργείου. Η τελευταία δόση ηπαρίνης 24 ώρες μετά την επέμβαση σε μικρές επεμβάσεις και 48-72 ώρες σε μεγάλες επεμβάσεις. Προϋπόθεση η ασφαλής αιμόσταση. Η διακοπή VKA γίνεται 5 ημέρες προ της επέμβασης. Η επανέναρξη VKA γίνεται 12-24 ώρες μετά την επέμβαση εάν η αιμόσταση είναι ασφαλής. Εάν παρά τη διακοπή το INR δεν πέφτει κάτω από 1,5 μία με δύο ημέρες προ της επέμβασης δίνουμε 1 έως 2 mg Vit K POS. Η aspirin και η κλοπιδογρέλη διακόπτονται 5-7 ημέρες προ της επέμβασης και ξεκινούν 24h μετά το χειρουργείο. Στο by pass και την PTCA η ασπιρίνη συνεχίζεται μέχρι το χειρουργείο. ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΑ Εάν ο ασθενής λαμβάνει VKA χορήγηση Vit K 2,5-5 mg IV ή POS. Εάν λαμβάνει aspirin ή κλοπιδογρέλη μετάγγιση αιμοπεταλίων. Εάν τα VKA κάνουν θρομβοπενία τα αιμοπετάλια πρέπει να ανέβουν > 150.000 προ της επαναχορήγησης. DABIGRATAN (PRADAXA, BOHERINGER) 'Αμεσος αναστολέας της θρομβίνης από το στόμα. Εγκριση προ μηνός από FDA για πρόληψη ΑΕΕ σε AF, μη βαλβιδική. Μεγαλύτερη μελέτη η RELY για πρόληψη ΑΕΕ σε AF - Σύγκριση Warfarin, Pradaxa 110mg χ 2, Pradaxa 150 mg x 2. Οι μεγαλύτερες δόσεις PRADAXA μείωσαν 34% τα ΑΕΕ σε σχέσει με τη βαρφαρίνη σε διετή παρακολούθηση. Οι χαμηλές δόσεις PRADAXA λιγότερες αιμορραγίες από τη βαρφαρίνη. Οι υψηλές

περισσότερες. Πιθανά αυξημένος ο αριθμός στεφανιαίων επεισοδίων. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: 1. OXI MONITORING INR 2. Γρήγορη δράση 3. ΟΧΙ αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή τροφές. ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: 1. ακριβό 2. γαστρεντερική δυσανεξία (δυσπεψία, ναυτία, έμετοι). 3. σε νεφρική ανεπάρκεια 75 mg x 2. Αλλα φάρμακα που αναμένουν έγκριση: RIVAROXADAN (αναστολέας Χα) APIXADAN (αναστολέας Χα) ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΣ Δεν κάνουμε θεραπεία με VKA Εάν λαμβάνουν VKA διακοπή αυτών, έναρξη ηπαρίνης μέχρι να είναι σίγουρο ότι δεν θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση ή δεν έχουν νευρολογικά συμπτώματα. Σε μη - βακτηριδιακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα και συστηματική ή πνευμονική εμβολή ενδοφλέβια ή υποδόρια ηπαρίνη.