Πότε και ποιους ασθενείς πρέπει κατά προτεραιότητα να θεραπεύσουµε,ώστε να επιτύχουµε την εξάλειψη των κλινικών επιπλοκών της νόσου (Καρκίνος & Κίρρωση) Σπήλιος Μανωλακόπουλος Γαστρεντερολόγος Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
ΗCV : Σοβαρό πρόβληµα υγείας ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΟΝΤΑΡΙΟ - ΚΑΝΑ Α Kwong JC et al, PLOs ONE, 2012
HCV : αύξηση των επιπλοκών νόσου ΗCV : κύρια αιτία ΚΙ-ΗΚΚ 2030 : αύξηση κίρρωσης κατά 45% Κυρίως σε άτοµα >60 ετών Αύξηση και µη ηπατικής αιτιολογίας θνητότητα Davis G et al Gastroenterology 2010 Lee at al J Infect Dis 2012
HCV : σοβαρό πρόβληµα κόστους 140000 120000 ΑΣΙΑ ΕΥΡΩΠΗ ενδιάµεση τιµή ετήσιου κόστους ($) 100000 80000 60000 40000 20000 0 κιρρωση ρήξη αντιρρόπησης ΗΚΚ µεταµόσχευση Εl Khoury et al J Med Econ 2012
ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ - SVR PegIFN 2011 DAA 2013 90+ 2015+ 95+ Βασική IFN RBV 1998 2001 55 70 1991 34 42 39 20 16 6 0 IFN 6 µ IFN 12 µ IFN/RBV 6 µ IFN/RBV 12 µ PegIFN 12 µ PegIFN/RB V 12 µ PegIFN/RBV + DAA Άριστο προφίλ ασφάλειας µε ελάχιστες ΑΕ (µέλλον???) DAA + RBV ± pegifn DAA + RBV
Στόχοι και καταληκτικά σηµεία αντιϊκής θεραπείας Επίτευξη SVR Aκύρωση επιπλοκών νόσου SVR= µη ανιχνεύσιµο HCV RNA 12 24 εβδµετά πέρας θεραπείας EASL Recommendations 2015
Ενδείξεις αντιικής θεραπείας στην ΗCV Όλοιοι ασθενείς πρωτοθεραπεύοµενοιή µε ιστορικό αποτυχίας σε προηγούµενη θεραπεία µε αντιρροπούµενηήµη αντιρροπούµενηνόσο που επιθυµούν να θεραπευτούν και δεν έχουν αντενδείξεις θεραπείας είναι υποψήφιοι για θεραπεία
Οι δυσκολίες και τα «φρένα» στην θεραπεία Κόστος ιαθεσιµότητα φαρµάκων Ασφαλιστική κάλυψη
Ασθενείς υψηλότερης προτεραιότητας για θεραπεία F0 F1 F2 F3 F4 Προχωρηµένη ίνωση (Metavir F3) ή αντιρροπούµενη κίρρωση (Metavir 4) Προ µετά µεταµόσχευση ήπατος Τύπου 2 ή 3 µεικτή κρυοσφαιριναµία µε εκδηλώσεις τελικού οργάνου (πχ αγγειίτιδα) Πρωτεϊνουρία, νεφρωσικόσύνδροµο ή µεµβρανοϋπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα ΑΑSLD Recommendations, EASL Recommendations 2015
Ασθενείς υψηλής προτεραιότητας για θεραπεία Ίνωση (Metavir F2) Συν-λοιµώξεις ( HIV, ΗBV ) Καταβολή, κακουχία Άλλες συνυπάρχουσες ηπατικές νόσοι (π.χ NASH) Τύπου 2 Σ (αντίσταση στην ινσουλίνη) Αυξηµένος κίνδυνος για µετάδοση του ιού ΑΑSLD Recommendations, EASL Recommendations
SVR= ΙΑΣΗ Συνολική θνητότητα = SVR vs no-svr: 4.4% vs 9.7% p=0.25 HKK = SVR vs no-svr : 9.2% vs 13.1%, p=0.19 Veldt BJ et al, Ann Intern Med 2010
Έκβαση σε ασθενείς µε ΧΗC και προχωρηµένη ίνωση µε/χωρίς SVR Morgan TR, Hepatology 2010
Συνολική θνητότητα και SVR Ασθενείς µε ΧΗC και προχωρηµένη ίνωση 530 ασθενείς παρακολουθήθηκαν για µέσο διάστηµα 8,4 έτη µετά τη θεραπεία για ΧΗC 27% στάδιο 4 κατά Ishak, 19% στάδιο 5, 54% στάδιο 6 192 (36%) πέτυχαν SVR All-Cause Mortality (%) Pts at Risk, n Without SVR With SVR Hepatocellular Carcinoma (%) 30 20 10 Pts at Risk, n Without SVR With SVR All-Cause Mortality P <.001 Without SVR With SVR 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs 405 192 30 20 10 0 0 405 192 393 181 382 168 363 162 344 317 155 144 295 250 207 125 88 56 164 40 Hepatocellular Carcinoma P <.001 135 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs 390 181 Without SVR 375 167 349 161 326 294 152 142 With SVR 269 229 191 124 86 54 151 39 122 27 Liver-Related Mortality or Liver Transplantation (%) Pts at Risk, n Without SVR With SVR Liver Failure (%) Pts at Risk, n Without SVR With SVR 30 20 10 0 30 20 10 0 405 192 0 0 405 192 Liver-Related Mortality or Liver Transplantation P <.001 Without SVR With SVR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs 392 181 380 168 P <.001 358 162 Without SVR 334 305 155 144 277 229 187 125 88 56 Liver Failure 146 40 With SVR A van de Meer Van et der al, JAMA, Meer AJ, 2012 JAMA 2012 119 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs 384 180 361 166 337 160 314 288 152 141 259 216 184 123 88 56 143 40 113 28
SVR = εξάλειψη σοβαρών συµβαµάτων 60 50 40 30 20 10 0 50 30 9 7 no-svr 33 SVR σύµβαµα θάνατος ηπατική ανεπάρκεια 22 30 2 4 2 ΗΚΚ Θάνατος-ΟΜΗ από ηπατικό αίτιο A van de Meer et al, JAMA, 2012
Eπίπτωση του ΗΚΚ σε κιρρωτικούς ασθενείς: SVR vs No SVR 50 Ν=1371, 1989-2011 HCC Incidence (%) 40 30 20 F3 : 1,4% vs 5,6% p=.04 F (0-2): 0,2% vs 2,9% p=.01 15.6% 7.7% No SVR SVR P =.0009 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time (Yrs) Median follow-up: 10 yrs Purevsambuu T, et al. EASL 2014. Abstract O125.
Θνητότητα σε ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία µε IFN+RBV 7 6 % θάνατος N=350 που έλαβαν θεραπεία Ν=331 που δεν έλαβαν θεραπεία 6,1 5 4 3 2,8 2 1 0 0,3 SVR NRB NT Wedemeyer H, et al. Z Gastroenter 2011
Η αντιϊκήθεραπεία για τη ΧΗC βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία και την έκβαση καρδιαγγειακών νοσηµάτων σε διαβητικούς ασθενείς HCV: 2-3 odds του Σ Η αντίσταση στην ινσουλίνη και ο Σ αυξάνουν τον κίνδυνο και τη συχνότητα της ίνωσης SVR µπορεί να εµποδίσει και να βελτιώσει την αντίσταση στην ινσουλίνη Aghemo A, Hepatology 2012 Brandman, Diabetes Care 2012
Επιβίωση ασθενών µε F0F1 N=1381, median age = 43 F0F1=59.4%, F4 12.6% Επιβίωση F0F1 vs > F2 στα 5, 10, 15 έτη : 97.4%, 93%, 87% vs 93.2%, 83.4% 65.4% Jezequel C, et al. EASL 2015; S589
Οφέλη από έναρξη θεραπείας σε πρωιµότερο στάδιο (Metavir stage F2) Eπίδραση της πρώιµης και καθυστερηµένης θεραπείας στον κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιµότητας Early Treatment Delayed Treatment McCombs JS et al. ΕASL 2015;abstract O003
Σχέση κόστους-αποτελέσµατος της θεραπείας ασθενών µε XHC στα αρχικά στάδια νόσου Ασθενής 55 ετών µε κόστος θεραπεία $100,000 καιπιθανότητα SVR 90% -η άµεση (έναντι τηςκαθυστερηµένης) θεραπείας ενός ασθενούς µε ίνωση F0, F1, και F2 :σχέσεις κόστους-αποτελέσµατος $242,900/QALY, $174,100/QALY, και $37,300/QALYαντιστοίχως (quality-adjusted life-years) F0και άµεση θεραπεία : τα κατώτερα όρια του κόστους θεραπείας που απαιτούνται για σχέσεις κόστους-αποτελέσµατος $50,000/QALY και $100,000/QALY ήταν $22,200 και $42,400 αντιστοίχως Leidner AJ, Hepatology 2015
HCV υποδιαγνωσµένη και υποθεραπευόµενη HCV ΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ SVR 2026/9974 (20,7%) 26 / 2026 (1,26%) 15/2026 (0,7%) Papatheodoridis et al, J Viral Hepat 2015
H εξάλειψη των επιπλοκών πιθανόν χρειάζεται screening Περιπτώσεις µε ηπατική ανεπάρκεια 2013 3081 2030 2746 Νέες περιπτώσεις / έτος 1.000 3.000 6.000 10.000 Περιπτώσεις µε ηπατική ανεπάρκεια 1572 1104 650 637 Wedemeyer H et al, 2015
Συµπεράσµατα Πληθώρα φαρµάκων που µε ασφάλεια καθιστούν την XHC ιάσιµη νόσο. Όλοι οι ασθενείς µε ΧΗC είναι πρακτικά υποψήφιοι για θεραπεία Άµεση προτεραιότητα για θεραπεία :προχωρηµένο στάδιο ηπατικής νόσου (F3-F4) + προσβολή ζωτικών οργάνων Aσθενείςµε προχωρηµένη ίνωση/κίρρωση βρίσκονται ακόµη σε κίνδυνο για ΗΚΚ και θνησιµότητα Θεραπεύοντας σε πρωιµότερα στάδια έχουµε καλύτερη έκβαση της νόσου Η θεραπεία σε πρωιµότερα στάδια φαίνεται cost-effective