Κατσάνος Σπύρος Καρδιολόγος

Transcript

1 Κατσάνος Σπύρος Καρδιολόγος

2 Παρούσα νόσος Άνδρας, 68 ετών Επιδεινούμενη δύσπνοια προσπαθείας από ημερών και οίδημα σφυρών (ΝΥΗΑ IV) Δύο πρόσφατες νοσηλείες λόγω απορρύθμισης καρδιακής ανεπάρκειας (προ 4 μηνών & προ 40 ημερών)

3 Ατομικό αναμνηστικό 1989 Παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου 2004 Διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας- Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια 2004 Εμφύτευση απινιδιστή (δευτερογενής πρόληψη λόγω καρδιακής ανακοπής) 2004 Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή 2010 Μόνιμη κολπική μαρμαρυγή Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Δυσλιπιδαιμία Ιστορικό αυξημένης κατανάλωσης αλκοόλ Τέως καπνιστής

4 Φαρμακευτική αγωγή losartan 50mg od carvedilol 25mg bid eplerenone 50mg od furosemide 125mg od digoxin 0.25mg od επί 5/7 simvastatin 20mg acenocoumarol (INR ) Ipratropium bromide inh 0.02mg qid budesonide inh 0.5mg bid

5 Κλινική kκλινική εξέταση ΑΠ 100/75, ΚΣ 75/λεπτό, AF, θ 36.5C Διάταση σφαγιτίδων, οίδημα σφυρών S1, S2, S3, άρρυθμοι Ολοσυστολικό φύσημα στην κορυφή, έντασης 2-3/6 Ολοσυστολικό φύσημα παρά την ξιφοειδή απόφυση, έντασης 2-3/6 Μη μουσικοί ρόγχοι στα βασικά πνευμονικά πεδία άμφω

6 Εργαστηριακές εξετάσεις Hb 12.6 WBC 6860 PLT Glucose 100 BUN 131 Creatinine 1.9 Potassium 3.9 Sodium 139 SGOT 22 SGPT 25 ALP 66 γgt 52 TBIL 1.4 DBIL 0.4 Troponin T <0.01ng/ml CPK/ CPKMB 47/14 LDH 426 Total protein 7.0 Albumin 4.7 Calcium 9.2 Magnesium 2.3 Phosphorus 3.7 TCHOL 170 HDL 31 LDL 102 TGL 185 PT INR 2.9 NT probnp 6922

7

8

9 Us cardiac

10 Αρχική αντιμετώπιση IV φουροσεμίδη 180mg Διόρθωση ηλεκτρολυτών LMWH

11 Εξέλιξη Κλινική σταθεροποίηση Κρεατινίνη 1.8mg/dl NT-proBNP 2922mg/dl 6MWD: 150m

12 Συμπέρασμα σπινθηροφραφήματος: Έλλειμμα αιμάτωσης του κατωτέρου, κορυφαίου, πλαγίου, και οπισθίου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, χωρίς να παρατηρείται επανακατανομή του ραδιοφαρμάκου στις καθυστερημένες λήψεις, ευρήματα συμβατά με απουσία βιώσιμου μυοκαρδιακού ιστού στις εν λόγω περιοχές. Διάταση και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

13 Σύνοψη περιστατικού Άνδρασ 68 ετών Καρδιακή ανεπάρκεια ιςχαιμικήσ αιτιολογίασ, NYHA IV περιπατητικό 3 νοςηλείεσ εντόσ του εξαμήνου λόγω απορρύθμιςησ καρδιακήσ ανεπάρκειασ ΧΑΠ Καρδιονεφρικό ςύνδρομο, ςοβαρού βαθμού νεφρική δυςλειτουργία (egfr 38ml/min/1.73m 2 )

14 Ερώτηση: ποιο είναι το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση του ασθενή; 1. Μεγιστοποίηση δόσης β-αναστολέα και ARB 2.Έναρξη ιβαμπραδίνης 3. Αμφικοιλιακή βηματοδότηση 4. Εκτίμηση για καρδιακή μεταμόσχευση/μηχανική υποβοήθηση ΑΚ 5.Παρηγορητική θεραπεία

15 Ερώτηση: ποιο είναι το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση του ασθενή; 1. Μεγιστοποίηση δόσης β-αναστολέα και ARB 2.Έναρξη ιβαμπραδίνης 3. Αμφικοιλιακή βηματοδότηση 4. Εκτίμηση για καρδιακή μεταμόσχευση/μηχανική υποβοήθηση ΑΚ 5.Παρηγορητική θεραπεία

16 Δεξιός καθετηριασμός RA 10mmHg RV 50/10 mmhg PA 52/15/34 mmhg PCWP 28 mmhg CI 2.0 l/min/m 2

17 Σπιρομέτρηςη Εργοςπιρομετρία

18 Ποιό/ά από τα παρακάτω δεν αποτελούν αντένδειξη για καρδιακή μεταμόσχευση; 1. Προχωρημένη ηλικία 2. Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία 3. Σοβαρή, εγκατεστημένη δευτεροπαθής πνευμονική υπέρταση 4. Σακχαρώδης διαβήτης 5. Προηγούμενες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις

19 Ποιό/ά από τα παρακάτω δεν αποτελούν αντένδειξη για καρδιακή μεταμόσχευση; 1. Προχωρημένη ηλικία 2. Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία 3. Σοβαρή, εγκατεστημένη δευτεροπαθής πνευμονική υπέρταση 4. Σακχαρώδης διαβήτης 5. Προηγούμενες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις

20 Relative contraindications Age >72 years Absolute contraindications life expectancy <two years despite HT, including: malignancy AIDS with opportunistic infections Systemic lupus erythematosus, sarcoid, or amyloidosis that has multisystem involvement Irreversible renal (egfr< 40ml/min/1.73m 2 ) οr hepatic dysfunction Significant obstructive pulmonary disease (FEV 1 <1 L/min) Fixed pulmonary hypertension Pulmonary artery systolic pressure >60 mmhg Pulmonary vascular resistance >6 Wood units Any active infection Active peptic ulcer disease Severe diabetes mellitus (neuropathy, nephropathy, retinopathy) Severe peripheral vascular or cerebrovascular disease Morbid obesity or cachexia Creatinine >2.5 mg/dl or creatinine clearance <25 ml/min* Severe pulmonary dysfunction with FEV 1 <40 percent normal Recent pulmonary infarction within six to eight weeks Difficult-to-control hypertension Irreversible neurological or neuromuscular disorder Active mental illness or psychosocial instability Drug, tobacco, or alcohol abuse within six months Heparin-induced thrombocytopenia within 100 days Circulation 2010; 122:174

21 Πορεία νόσου Αντένδειξη για μεταμόσχευση Σοβαρού βαθμού νεφρική δυσλειτουργία (egfr 38ml/min/1.73m 2 ) Σοβαρές συννοσηρότητες (ΧΑΠ) Αυξημένες πιέσεις πνευμονικής Ηλικία

22 Εμφφτευςη ςυςκευήσ μακράσ υποςτήριξησ ΑΚ (Heartmate II) ωσ θεραπείασ προοριςμοφ

23 Εξέλιξη Μετεγχειρητική πορεία ομαλή Παραμονή στη ΜΕΘ: 5 ημέρες Παραμονή στην καρδιολογική κλινική: 10 ημέρες Κρεατινίνη 1.3mg/dl, NTproBNP 1400pg/ml Φαρμακευτική αγωγή: losartan 50mg od, carvedilol 25mg bid, eplerenone 50mg od, furosemide 80mg od, digoxin 0.25mg od επί 5/7, simvastatin 20mg, acenocoumarol (INR ), ASA 100mg, ipratropium bromide inh 0.02mg qid, budesonide inh 0.5mg bid

24 Παρακολούθηση ΝΥΗΑ ΙΙ, 6MWD: 450m Ελάσσονες επιπλοκές: Επιμόλυνση καλωδίου LVAD από Staph. Spp vancomycin IV/linezolide PO & τοπική αντιμικροβιακή αγωγή Θάνατος λόγο ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (8/15)

25 Advanced heart failure: definitions ESC Metra M, et al. Eur J Heart Fail Yancy CW, et al. Circulation 2013

26 Heart Failure Has A High Mortality Rate Similar To Aggressive Malignancies Many publications show the mortality risk associated with NYHA Class IV heart failure is high, with a 1-year mortality between 60 and 94 percent. 1-4 Class IV heart failure patients treated with medical therapy alone have mortality rates similar to or greater than aggressive forms of cancer. 5 1 Rose, Gelijns, Moskowitz, et al. NEJM. 345: , Rogers, Butler, Lansman, et al. J Am Coll Cardiol. 50:741-47, Hershberger, Nauman, Walker, et al. J Card Fail. 22:616-24, Gorodeski, Chu, Reese, et al. Circ Heart Fail. 2:320-24, Data on file. Pleasanton, Calif: Thoratec Corp.

27 Outcomes: from pulsatile to continuous flow VADs Fang JC NEJM 2009

28 Complications: INTERMACS

29 Landmark trials in MCS

30

31 Ευχαριςτω!

32