.aiavramidis.gr ΤΕΜΠΕΡΙΚΙΔΗΣ Π.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download ".aiavramidis.gr ΤΕΜΠΕΡΙΚΙΔΗΣ Π."

Δημόκριτος Μακρής
5 χρόνια πριν
Προβολές:

2 2o Εκπαιδευτικό Συμπόσιο Α Κλινικής Εντατικής Θεραπείας ΓΝΑ Ο Ευαγγελισμός Αιμοδυναμικό monitoring Πρόδρομος Π. Τεμπερικίδης Trust Doctor in Anaesthetics and ICU Colchester Hospital NHS Foundation Trust, UK

3 Ανδρας 78 ετών, θύμα τροχαίου, διακομίζεται στα ΤΕΠ νοσοκομείου πλαγιομετωπική σύγκρουση, συνοδηγός GCS 7, διασωλήνωση προνοσοκομειακά, 1.5 lt κρυσταλλοειδών και μεταραμινόλη κατ επίκληση ΤΕΠ: CT εγκεφάλου: μικρά υποσκληρίδια αιματώματα άμφω φυσιολογική απεικόνιση κοιλιών και βασικών δεξαμενών CT θώρακος: #πλευρών αμφω Δ 4-11η, Α 2-5η πλευρά πνευμοθώρακας δεξιά με συνοδό υποδόριο εμφύσημα CT κοιλίας: μικρή θλάση ήπατος & σπληνός, ελεύθερος αέρας υποδιαφραγματικά

5 Κεντρική γραμμή, Θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης υποστήριξη με νοραδρεναλίνη Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου μαζικής αιμορραγίας και έναρξη μετάγγισης Επείγον χειρουργείο CPK 1910, trop 1423, Cr 85

6 DO 2 = k x [Hgb] x SaO 2 x CO [Hgb] , DO2 11% SaO , DO2 18% Ενδαγγειακός όγκος;απαντητικότητα στα υγρά; Καρδιακή λειτουργία; Αγγειακός τόνος;svr(i);

7 Δυναμικοί δείκτες προφορτίου μεταβολές της καρδιακής παροχής κατά τη μεταβολή των ενδοθωρακικών πιέσεων

8 29 μελέτες, 685 ασθενείς (OR/ICU) μηχανικά αεριζόμενοι, Vt ~ 8 ml/kg χωρίς αυτόματη αναπνοή, χωρίς αρρυθμίες Crit Care Med 2009; 37:

10 22 μελέτες, 807 ασθενείς (ICU) μηχανικός αερισμός,vt ~ 8 ml/kg χωρίς αυτόματη αναπνοή, χωρίς αρρυθμίες PPV>12% ευαισθησία 88%, ειδικότητα 85% Critical Care 2014, 18:650

11 μελέτη επιπολασμού, 1 ημέρα σε 26 ICUs, 313 ασθενείς >8ml/kg IBW, TAPSE >0.15, controlled mechanical ventilation απουσία αρρυθμιών ή εισπνευστικής προσπάθειας British Journal of Anaesthesia 112 (4): (2014) PPV χρησιμοποιήθηκε σε 79 ασθενείς (19%) και μόνο 5% ικανοποιούσαν όλα τα κριτήρια

Crit Care Med 2017; 45:415 421 20 ICU ασθενείς μηχανικός

12 Crit Care Med 2017; 45: ICU ασθενείς μηχανικός αερισμός χωρίς αυτόματη αναπνοή, χωρίς αρρυθμίες Vt στα 8 ml/kg για 1 min

13 Απόλυτη αύξηση: PPV 3.5% SVV 2.5% Ποσοστιαία μεταβολή: ΔPPV 48% ΔSVV 43% Crit Care Med 2017; 45: Ειδικότητα 94%(88%), ευαισθησία 100%

Crit Care Med 2009; 37:951 956 34 μηχανικά αεριζόμενοι ασθενείς

παροχής EEOT για 15 δευτερόλεπτα (μέτρηση του PP και της CO στα

14 Crit Care Med 2009; 37: μηχανικά αεριζόμενοι ασθενείς Αρρυθμία, ήπια αναπνεστική προσπάθεια συνεχής μέτρηση καρδιακής παροχής EEOT για 15 δευτερόλεπτα (μέτρηση του PP και της CO στα τελευταία 5sec) PP>5% ευαισθησία 100%, ειδικότητα 87% CO >5% ευαισθησία 100%, ειδικότητα 91%

Crit Care Med 2013; 41:1692 1701 34 ασθενείς με ARDS, σε καταστολή και

15 Crit Care Med 2013; 41: ασθενείς με ARDS, σε καταστολή και μηχανικά αεριζόμενοι με 6-7 ml/kg Συνεχής καταγραφή καρδιακής παροχής (PICCO)

16 Crit Care Med 2013; 41: υψηλή PEEP(15cmH 2 0): CO >6% κατά το ΕΕΟΤ: ευαισθησία 100% ειδικότητα 90%

17 41 Ν/Χ ασθενείς προστατευτικός αερισμός,vt~6-8ml/kg συνεχής μέτρηση καρδιακής παροχής 30-sec EEOTγια 15 δευτερόλεπτα ΔSV(CO) >5% κατά το ΕΕΟΤ: ευαισθησία 100%, ειδικότητα 81% Anesth Analg 2017;125:

Intensive Care Med (2016) 42:1935 1947 JAMA.

18 Intensive Care Med (2016) 42: JAMA. 2016;316(12): ~ ml αίματος από τα κάτω άκρα και το σπλαγχνικό διαμέρισμα

19 21 μελέτες, 991 ασθενείς CO > 10±2% κατά το PLR: ευαισθησία 85%, ειδικότητα 91% Intensive Care Med (2016) 42:

20 Critical Care (2015) 19:18

21 Baseline 100 ml 400ml 1 min 14 min 39 ασθενείς, 500 ml κολλοειδούς 100 ml σε 1min 400ml σε 14min %VTI αορτής Anesthesiology Sep;115(3):541-7

22 VTI > 10% μετά το mini-fluid challenge ευαισθησία 95%, ειδικότητα 78% Κρυσταλλοειδες(χειρουργεία) Anaesthesiology 2017Sep; 127(3): Eur J Anaesthesiol 2015; 32:

23 Δυναμικοί δείκτες απαντητικότητας στα υγρά Μέθοδος Threshold Περιορισμοί PPV >12% + - Tidal Volume Challenge PPV>3.5% SVV>2.5% EEOT CO>5% + - PLR CO>10% + - mini-fluid Challenge + - CO>10% + - intubated pts spontaneous breathing, arrhythmias, low Vt intubated pts spontaneous breathing, arrhythmias intubated pts, spontaneous, arrhtythmias pt interrupts 15sec pause spontaneous, arrhythmias TBI, continuous CO measurement, IAH? spontaneous, arrhythmias presice CO measurement

24 Επεμβατικές PAC θερμοαραίωση Μέτρηση καρδιακής παροχής Λιγότερο επεμβατικές (calibrated) PiCCO, Volume View, LiDCO θερμοαραίωση αραιωση Li Ελάχιστα επεμβατικές (uncalibrated) Flowtrac, LiDCO rapid κλπ πιέσεις πλήρωσης ανάλυση αρτηρ. κυματομορφής ανάλυση αρτηρ.κυματομορφής αιμοδυναμικά δεδομένα (SvO2) αιμοδυναμικά δεδομένα (EVLWI, PVPI) - -

25 Καθετήρας Πνευμονικής Αρτηρίας (Swan-Ganz) 1970 Swan Ganz ημισυνεχής μέτρηση καρδιακής παροχής πλήθος αιμοδυναμικών παραμέτρων Connors et al: 24% θνητότητας JAMA 1996, 276: PAC-Man: κανένα όφελος στην επιβίωση Lancet 2005,366: Πλήθος μελετών: ανεπαρκής ερμηνεία Crit Care Med 1997, 25: πιέσεις πλήρωσης (στατικοί δείκτες προφορτίου) Crit Care Med 2007, 35:64 68 levelling και μετάδοση ενδοθωρακικών πιέσεων Heart Lung 1998, 27:

26 Annals of Intensive Care 2013, 3:38 Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 142e147

27 Πλεονεκτήματα: Καθετήρας Πνευμονικής Αρτηρίας (Swan-Ganz) κόστος μέτρηση των πιέσεων πλήρωσης(δκα) tamponade βαλβιδοπάθειες ενδοκαρδιακά & ενδοπνευμονικά shunts (SvO 2,oxygen step-up) Μειονεκτήματα: επεμβατικός ρήξη πνευμονικής 0,03% θρόμβωση αιμορραγία κίνδυνος λοιμώξεων,<72h διαλείπουσα μέτρηση CO σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας

28 Καθετήρας Πνευμονικής Αρτηρίας (Swan-Ganz) Cardiovascular Hemodynamics: An introductory guide (2013) Ακριβής βαθμονόμηση: 2 cm κάτωθεν στερνικής γωνίας ή 4ο μεσοπλεύριο διάστημα, μέση μασχαλιαία (+3mmHg)

29 Transmission index(τι): end insp PAOP - end exp PAOP plateau pressure - total PEEP Crit Care Med 2000; 28:

30 tpaop = ee PAOP - (ΤΙ x total PEEP) Transmission index ~ Crit Care Med 2000; 28:

31 Λιγότερο επεμβατική μέτρηση Καρδιακής Παροχής waveform analysis PiCCO/ Volume View pulse contour LiDCO pulse power calibration thermodilution Li dilution φλεβική προσπέλαση αρτηριακή προσπέλαση CVC μηριαια Ann. Intensive Care (2015) 5:38 CVC κερκιδική

32 Λιγότερο επεμβατική μέτρηση Καρδιακής Παροχής Σύγκριση με PAC: αξιοπιστη και ακριβής Critical Care Medicine 1997;25: Intensive Care Medicine 2009;35: Συχνή βαθμονόμηση μετα απο αλλαγές του αγγειακού τόνου ή αγγειοσυσπαστικών Crit Care Med 2008;36: Crit Care Clin 2015;31: 25 42

33 Ann. Intensive Care (2015) 5:38 EVLWI ποσότητα ύδατος εκτός πνευμονικής κυκλοφορίας μέτρο του πνευμονικού οιδήματος ανεξάρτητος δείκτης θνητότητας σηψη Respir Med. 2008;102: εγκαυματίες Burns.2010;36: ARDS Crit Care Med. 2013;41: Δείκτης ασφαλείας για τη χορήγηση υγρών ή ανάγκης επίτευξης αρνητικών ισοζυγιων(>10-12 ml/kg) Med Intensiva. 2012;36(7):

34 Ελάχιστα επεμβατική μέτρηση Καρδιακής Παροχής FlowTrac/ Vigileo, ProAQT/PulsioFlex, LiDCO rapid Συνεχή μέτρηση καρδιακής παροχής μέσω ανάλυσης αρτηριακής κυματομορφής στατιστική διόρθωση με βάση ανθρωπομετρικά δεδομένα επιπλέον μετρήσεις: PPV, SVV περιεγχειρητική περίοδο, υψηλού κινδύνου ασθενείς Eur J Anaesthesiol 2007;24:832-9 λιγότερο αξιόπιστα σε μεταβολές των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων ασθενείς ΜΕΘ Br J Anaesth 2012;108: επεμβάσεις ήπατος Anaesth Analg 2008;106: Χρησιμότητα βελτιστοποιήση ασθενών υψηλού κινδύνου κατά την περιεγχειρητική περίοδο de-escalation phase

35 Κλινικό περιστατικό (συνέχεια) Επείγουσα λαπαροτομή: διάτρηση νήστιδας (εκτομή 15cm λεπτού εντέρου) ελεύθερη χολή ενδοκοιλιακά μικρή αιμορραγιά από σπλήνα (αιμοστατικές γάζες) τραυματισμός τυφλού (χωρίς διάτρηση) Διεγχειρητικά: 2 x RBC, 3 x FFP, συνολικά 3 lt υγρών Κατά την εισαγωγή του στη ΜΕΘ: Διασωληνωμένος, FiO2 70%, PEEP 8 περιφερικά κρύος ελάχιστα ούρα στο Folley Noradrenaline 0.33γ/kg/min για επίτευξη MAP~80 μεγάλη διακύμανση στο εύρος της πίεσης σφυγμού Lactate 8

36 ΗΚΓ και επείγον υπερηχογράφημα καρδίας

37 ΗΚΓ και επείγον υπερηχογράφημα καρδίας ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΜΕΛΕΤΗΣ: 1.Εξέταση υπό φλεβοκομβική ταχυκαρδία 2. Φυσιολογικές διαστάσεις της αριστερής κοιλίας με μέτρια έκπτωση της συσταλτικότητας και EF~40-45% 3. Υποκινησία πλαγίου τοιχώματος 4. Φυσιολογικές διαστάσεις της δεξιάς κοιλίας με φυσιολογική συσταλτικότητα 5. Περικάρδιο ελεύθερο

38 LiDCO 1,75 lt κρυσταλλοειδών και 1 x RBC, στόχος Hgb 8-9 g/dl σταδιακή μείωση νοραδρεναλίνης Νέα επιδείνωση με FiO2, CO, Lac Ισοζύγιο ~6 lt Έναρξη δοβουταμίνης(2-10 g/kg/min) Lac και βελτίωση αιμοδυναμικών παραμέτρων

39 Κλινικό περιστατικό Κύρια σημεία Τιτλοποίηση των υγρών (Δυναμικοί δείκτες προφορτίου) Έγκαιρη χρήση υπερήχου (εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας, αποκλεισμός άλλων αιτιών shock) Συνεχής μέτρηση καρδιακής παροχής EVLWI;

40 Shock? Μέτρηση CO? Επεμβατικό τητα; Άλλες παράμετροι; PAP,EVLWI,P PV? Μέτρηση καρδιακής παροχής Επεμβατική Λιγότερο επεμβατική Ελάχιστα επεμβατική Swan Ganz Πιέσεις πλήρωσης Thermodilution Calibrated (Thermodilution/indicator dilution) LiDCO PiCCO Volume View Ανάλυση κυματομορφής Oxford Textbook of Critical Care(2016) Uncalibrated LiDCO rapid Flowtrac ProAQT Echo?

Σχετικά έγγραφα

Αιμοδυναμικό monitoring Βασικές αρχές Δυναμικοί δείκτες. Τσαγκούριας Ματθαίος ΜΕΘ Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου

Αιμοδυναμικό monitoring Βασικές αρχές Δυναμικοί δείκτες Τσαγκούριας Ματθαίος ΜΕΘ Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου Βασικές αρχές αιμοδυναμικού monitoring Δεν υπάρχει τεχνική που να βελτιώνει την κλινική έκβαση από