Ππωηοδιαγνωζθείρ HIV οποθεηικόρ αζθενήρ με. Ελευκερία Πετρουλάκθ Πακολόγοσ ΟΚΑΝΑ

Transcript

1 Ππωηοδιαγνωζθείρ HIV οποθεηικόρ αζθενήρ με ζςννοζηπόηηηερπαποςζίαζη πεπιζηαηικού Ελευκερία Πετρουλάκθ Πακολόγοσ ΟΚΑΝΑ

2 Παποςζίαζη πεπιζηαηικού Ο Μάριοσ Άνδρασ 35 ετϊν Άνεργοσ, Aγαμοσ Απόφοιτοσ Γυμναςίου φιλοξενείται ςτθν πατρικι οικογζνεια

3 Αηομικό αναμνηζηικό Θπατίτιδα C διαγνωςκείςα προ ζτουσ ιδθροπενικι αναιμία ςτθν παιδικι του θλικία Ριξθ τυμπάνου ΑΡ ωτόσ Ενδοφλζβια χριςθ θρωίνθσ και κοκαΐνθσ από 18ετίασ Χριςθ βενηοδιαηεπινϊν και κατάχρθςθ αλκοόλ (περιςταςιακι) Αναφζρονται 10 επειςόδιά overdose από χριςθ θρωίνθσ και βενηοδιαηεπινϊν ςτο παρελκόν.

4 Παπούζα νόζορ Ειςιχκθ ςε Πρόγραμμα Τποκατάςταςθσ του ΟΚΑΝΑ με βουπρενορφίνθ ςτθν Ακινα Κατά τθν ειςαγωγι του υπεβλικθ ςε ακτινογραφία κϊρακα ςε Κρατικό Νοςοκομείο και ιολογικό αιματολογικό βιοχθμικό ζλεγχο ςτθ Μονάδα Άμεςθσ Βοικειασ ΟΚΑΝΑ Ο ιολογικόσ ζλεγχοσ δεν ολοκλθρϊκθκε ςε εκείνθ τθ χρονικι περίοδο λόγω ζλλειψθσ αντιδραςτθρίων Σα δείγματα αίματοσ φυλάχκθκαν ςε ςωςτζσ ςυνκικεσ εν αναμονι τθσ διευκζτθςθσ του προβλιματοσ

5 Παπούζα νόζορ Ο αςκενισ από τθν αρχι τθσ ειςαγωγισ του ςτο πρόγραμμα εξζφραςε ζντονθ επικυμία να υποβλθκεί ςε κεραπεία για τθν ιδθ γνωςτι από ζτουσ θπατοπάκεια του ςε μια προςπάκεια να «αρχίςει ξανά τθ ηωι του» Παρότι είμαςτε ςε ςυνεχι αναμονι για τθν λιψθ των αποτελεςμάτων του ιολογικοφ ελζγχου προχωριςαμε τθ διαδικαςία αποδεχόμενοι και ςυμμετζχοντασ ςτο ιςχυρό του κίνθτρο. Επιπλζον ανζφερε ότι προςφάτωσ είχε υποβλθκεί ςε ζλεγχο για HIV από το Πρόγραμμα Αριςτοτζλθσ

6 Ζγινε ενεργθτικι διαςφνδεςθ με θπατολογικό κζντρο νοςοκομείου τθσ Ακινασ και ξεκίνθςε θ διαδικαςία για τον περαιτζρω ελζγχο και κεραπεία Ζναρξθ κεραπείασ πεγκυλιωμζνθσ ιντερφερόνθσ και ριμπαβιρίνθσ τον 6 ο μινα παραμονισ του ςτθ Μονάδα Τποκατάςταςθσ. Από τον 1 ο μινα τθσ κεραπείασ παρουςίαςε ομαλοποίθςθ των τρανςαμιναςϊν του αλλά επιπλζον λευκοπενία και κρομβοπενία Σον 4 ο μινα εμφάνιςε ουδετεροπενία και αναιμία και λόγω εμπυρζτου ειςιχκθ ςτο Νοςοκομείο όπου παρακολουκείτο.

7 τα πλαίςια τθσ διερεφνθςθσ εμπφρετου κατά τθν ειςαγωγι του ζγινε και ζλεγχοσ για HIV ο οποίοσ ευρζκθ κετικόσ Διακόπθκε άμεςα θ κεραπεία για τθν θπατίτιδα και δόκθκε αντιβιοτικι αγωγι ςτθν οποία και ανταποκρίκθκε. Εξιλκε βελτιωμζνοσ Επειδι δεν υπιρξε θ αντίςτοιχθ των θπατολόγων κετικι ανταπόκριςθ από τθ ΜΕΛ του ςυγκεκριμζνου νοςοκομείου, μετά ςυνεννόθςθ, ο αςκενισ παραπζμφκθκε ςε άλλθ ΜΕΛ Νοςοκομείου τθσ Ακινασ όπου και τον ανζλαβε.

8 Επγαζηηπιακά εςπήμαηα και έναπξη αγωγήρ από ΜΕΛ CD4 22/μl Ζναρξθ προφφλαξθσ για PCP TOXO MAC με Bactrimel- Zithromax Ζναρξθ HAART με Prezista, Norvir, Truvada

9 Ποπεία νόζος 17 θμζρεσ μετά ο αςκενισ ειςιχκθ ςτθν κλινικι του νοςοκομείου ςτθν οποία ανικει θ ΜΕΛ που παρακολουκείται για διερεφνθςθ εμπφρετου με φρίκια και ςυνοδζσ εφιδρϊςεισ Ακτινογραφία κϊρακα: διάταςθ ΔΕ πφλθσ Αξονικι τομογραφία κϊρακα: διόγκωςθ πυλαίων λεμφαδζνων, ΑΡ μαςχαλιαίοσ λεμφαδζνασ με κεντρικι τιξθ ο οποίοσ και υπεβλικθ ςε βιοψία

10 Ποπεία νόζος Βιοψία λεμφαδζνα: εικόνα φυματιϊδουσ λεμφαδενίτιδασ Ετζκθ ςε τετραπλι αντιφυματικι αγωγι με INH, PZM, ETH, Rifabutin με τθν κλινικι του εικόνα να βελτιϊνεται ςταδιακά Μετά 40 θμζρεσ νοςθλείασ εξιλκε με διάγνωςθ φνδρομο Επίκτθτθσ Ανοςοανεπάρκειασ, Φυματιϊδθσ Λεμφαδενίτιδα αιμοδυναμικά ςτακερόσ, εργαςτθριακά και κλινικά βελτιωμζνοσ με οδθγίεσ για ςυνζχιςθ τθσ παρακολοφκθςθσ ςτο εξωτερικό ιατρείο λοιμϊξεων.

11 β. Πρωτοδιαγνωςθείσ HIV οροθετικόσ αςθενήσ με ςυννοςηρότητεσ

12 Μάπιορ, 35 ετών ΧΕΝ από τθν θλικία των 19 ετϊν, ςε OST (βουπρενορφίνθ) από 8μινου HCV λοίμωξθ υπό κεραπεία με PegIFN - ριμπαβιρίνθ από 4μινου Πρωτοδιάγνωςη HIV λοίμωξησ, πανκυτταροπενία CD4: 23/μl HIV-RNA: 1,64x10 6 c/ml Ζναρξη HAART: Darunavir/r tenofovir/emtricitabine Εμπφρετο, φρίκια (νοςθλεία) CT κϊρακοσ: διόγκωςθ παραπυλαίων, υποτροπιδικϊν λεμφαδζνων με διάςπαρτα μικροοηίδια πνευμόνων ΟΜΒ: κοκκιϊματα ςτο μυελό, πικανά φυματιϊδουσ αιτιολογίασ, Η-Ν (-) Βιοψία μαςχαλιαίου λεμφαδζνα: νεκρωτικι κοκκιωματϊδθσ λεμφαδενίτιδα με κεντρικι νζκρωςθ τυροειδοφσ τφπου, Η-Ν(+)// νεκρωτική φυματιώδησ λεμφαδενίτιδα/ κεγχροειδήσ διαςπορά

13 Θεπαπεςτικέρ πποκλήσειρ στοςρ ΧΕΝ υννοςθρότθτεσ (ΗΒV, HCV ςυλλοιμώξεισ, λοιμώξεισ μαλακών μορίων, ενδοκαρδίτιδα, πνευμονία, φυματίωση) Ανάγκθ κεραπείασ τθσ εξάρτθςθσ και πικανά τθσ ψυχικισ νόςου Αλλθλεπιδράςεισ φαρμάκων που περιπλζκουν τθν αντιρετροϊκι κεραπεία Ανεπαρκισ ςυμμόρφωςθ ςτθ κεραπεία Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ και τοξικότθτα Περιοριςμζνθ πρόςβαςθ ςε μονάδεσ υγείασ

14 Estimated excess TB cases attributed to the worsening HIV epidemic in the United States from 1985 to Kwan C K, and Ernst J D Clin. Microbiol. Rev. 2011;24:

15 TB incidence rates decrease with recovery of CD4 cell counts during antiretroviral therapy. Kwan C K, and Ernst J D Clin. Microbiol. Rev. 2011;24:

16 Ακτινολογικά Ευρήματα ςε HIV (+) αςθενείσ με Φυματίωςη Διόγκωζη λεμθαδένων μεζοθωρακίοσ 40 Πλεσριηική ζσλλογή 40 Κεγτροειδής εικόνα 30 Κοιλόηηηα 3 Διάμεζα ζηοιτεία 9 Φσζιολογική Ro θώρακος 10 %

17 IRIS (Immune reconstitution inflammatory syndrome) Παπάδοξη επιδείνωζη πποϋπάπσοςζαρ λοίμωξηρ (λανθάνοςζα ή ςπό θεπαπεία) Μεηά από έναπξη HAART (2 μήνερ) ζε HIV αζθενείρ AIDS 1998, Ann Intern Med 2000, CID 2004, J Antimicrob Chemother 2006, Tubercle 1977, Lancet 1984, CID 2005

18 IRIS και μςκοβακηηπιδιακή λοίμωξη IRIS ΗIV/TB συλλοίμωξη (8-30%) IRIS σε μη-hiv/tb (2-4%) Πςπεηόρ, διόγκωζη πποϋπάπσοςζαρ λεμθαδενοπάθειαρ, εκ νέος εμθάνιζη πλεςπιηικήρ ζςλλογήρ, επιδείνωζη κλινικήρ και ακηινολογικήρ εικόναρ, άηςπερ εμθανίζειρ (ενδοκπάνια θςμαηώμαηα, μηνιγγίηιδα, πεπιηονίηιδα, επιδιδςμίηιδα...) κ/ερ ζηείπερ, Ζ-Ν (-) Αναζηποθή ηηρ δεπμαηικήρ ανεπγίαρ Am J Respir Crit Care Med 1998 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002 CID 2005

19 Έναπξη Αντιπετποϊκήρ Θεπαπείαρ σε ΤΒ/HIV ασθενείρ CD4/μl Ζναρξη αντιρετροϊκήσ αγωγήσ <50 ι 100 Εντόσ 2 εβδομάδων από τθν ζναρξθ τθσ αντι-σβ >50 ι εβδομάδεσ μετά τθν ζναρξθ τθσ αντι-σβ WHO

20 Θεπαπεία Φςματιώσεωρ Πρϊτθ Φάςθ (2 months) INH 300 mg qd RIF 600 mg qd EMB mg/kg/day PZA 25 mg/kg/day Δεφτερθ Φάςθ - ΙNH 300 mg qd RIF 600 mg qd

21 Εξωπνεςμονική Φςματίωση Ίδια κεραπεία με τθν πνευμονικι φυματίωςθ εξαιροφνται: Φυματιϊδθσ μθνιγγίτιδα Φυματίωςθ οςτϊν και αρκρϊςεων Κεγχροειδισ φυματίωςθ τισ περιπτϊςεισ αυτζσ παρατείνεται θ δεφτερθ φάςθ τθσ κεραπείασ κατά 6 μινεσ (ςυνολικι διάρκεια κεραπείασ 12 μινεσ)

22

23 Current ARV Medications NRTI Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TDF) Zidovudine (AZT, ZDV) NNRTI Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV) Etravirine (EVR) Nevirapine (NVP) Rilpivirine (RPV) PI Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir (LPV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) Fusion Inhibitor Enfuvirtide (ENF, T-20) CCR5 Antagonist Maraviroc (MVC) Integrase Inhibitor Raltegravir (RAL) Elvitegravir Dolutegeravir

24 Σκέψειρ ππιν τη θεπαπεςτική επιλογή HAART Γονοτυπικι αντοχι HIV-RNA > c/ml HLA-B*5701 υννοςθρότθτεσ (φυματίωςθ) Αλλθλεπιδράςεισ με ςυγχορθγοφμενα φάρμακα (rifampicin, buprenorphine) Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ (θπατοτοξικότθτα) Ανάγκθ λιψθσ φαρμάκων μαηί με τροφι, αρικμόσ χαπιϊν Αναμενόμενθ ςυμμόρφωςθ Εγκυμοςφνθ Κόςτοσ

25 NNRTIs είναι CYP3A4 inducers

26 Mάπιορ, Θεπαπεςτική πποσέγγιση HAART (darunavir/r and tenofovir/ emtricitabine) 4πλι αντιφυματικι αγωγι (isoniazid, rifabutin, ethambutol, pyrazinamide) ΣMP/SMX προφυλακτικά Azithromycin προφυλακτικά Τποςτιριξθ τθσ οικογζνειασ, ςθμαντικι προςπάκεια να τον δεχκοφν ςτο ςπίτι μετά τθν γνϊςθ του HIV αποτελζςματοσ

27 Φραγμοί ςτην πρόςβαςη ςτη θεραπεία των XEN Αςθενήσ Χαοτικόσ τρόποσ ηωισ Ψυχιατρικι ςυννοςθρότθτα Τποτροπιάηων χαρακτιρασ εξάρτθςθσ Άγνοια/Φόβοι Ζλλειψθ εμπιςτοςφνθσ ςε γιατροφσ και ςφςτθμα Οικονομικά προβλιματα Ιατρόσ τιγματιςμόσ εξαρτθμζνων με θκικά κριτιρια Μθ εξοικείωςθ με εξάρτθςθ Απειρία ςτθ διεπιςτθμονικι προςζγγιςθ Αντίςταςθ ςτθν ομαδικι δουλειά Ανθςυχία για Αποτελεςματικότθτα υμμόρφωςθ Επαναμόλυνςθ (HCV) Σφςτημα υγείασ Ανεπαρκισ οργάνωςθ Ζλλειψθ ςυνδυαςτικϊν δομϊν Φόρτοσ εργαςίασ υγειονομικοφ προςωπικοφ Ανεπαρκισ αςφαλιςτικι κάλυψθ

28 Η αντιμετώπιςη τησ HIV λοίμωξησ ςτον Δημήτρη, τον Μάριο... περιλαμβάνει Εφκολθ πρόςβαςθ ςε χϊρουσ παροχισ ιατρικισ φροντίδασ (one stop shopping) υνεχιηόμενθ εκπαίδευςθ ιατρονοςθλευτικοφ προςωπικοφ ςτθν πακογζνεςθ και αντιμετϊπιςθ των εξαρτιςεων Κινθτζσ μονάδεσ ι ςυνοδοί (navigators) για τθ διευκόλυνςθ τθσ ςφνδεςθσ υνεργαςία με ΜΚΟ Ανάπτυξθ δεςμϊν και ςυνδυαςτικι φροντίδα Φροντίδα από ομάδα (κλινικό ιατρό, ψυχίατρο - ψυχολόγο, κοινωνικό λειτουργό) Ενίςχυςθ, φροντίδα και εκπαίδευςθ αςκενϊν Δθμιουργία δομϊν για ςτζγαςθ και υποςτιριξθ Ενίςχυςθ και υποςτιριξθ των μονάδων