Καρδιακή Ανεπάρκεια µε Διατηρηµένο Κλάσµα Εξώθησης

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Ά ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής: Καθηγητής Δηµήτρης Τούσουλης Καρδιακή Ανεπάρκεια µε Διατηρηµένο Κλάσµα Εξώθησης Ευάγγελος Οικονόµου Καρδιολόγος

2 HFpEF είναι υπεύθυνη για τις µισές περιπτώσεις ΚΑ Yψηλή νοσηρότητα και θνησιµότητα(<hfref) Δεν υπάρχουν αποτελεσµατικές θεραπείες Υπάρχουν δυσκολίες τόσο στον ορισµό όσο και στη διάγνωση Diastolic dysfunction HF with normal systolic function HF with preserved ejection fraction

3 Definition of heart failure Heart failure can be defined as an abnormality of cardiac structure or function leading to failure of the heart to deliver oxygen at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues, despite normal filling pressures (or only at the expense of increased filling pressures)

4

5 HFpEF EF>50% HFpEF 35%<EF<50% HFrEF EF<35% Πρωτοπαθής ήπια συστολική δυσλειτουργία

6

7 A stable octogenarian with HFpEF - HFpEF HFA/ESC Recommendations Paulus W et al.,ehj 2007 How to diagnose HFpEF

8 A stable octogenarian with HFpEF - HFpEF HFA/ESC Recommendations Paulus W et al.,ehj 2007 How to exclude HFpEF

9 Αίτια ΚΑ µε διατηρηµένο ΚΕ Common Coronary artery disease Hypertension Aging Diabetes mellitus Obesity Aortic stenosis Less Common Hypertrophic cardiomyopathy Infiltrative cardiomyopathies Endocardial fibroelastosis Pericardial disease

10 Περιστατικό Άνδρας 72χρ Υπέρτασης, ΣΔ2, Παχυσαρκίας, δυσλιπιδαιμία Δύσπνοια προσπαθείας και NYHA II-ΙΙΙ Νιφεδιπίνη, μετφορμίνη, ατορβαστατίνη

11 Περιστατικό Φυσική εξέταση: ΑΠ=170/105 ΗΚΓ: SR, 77bpm NT-proBNP 750 pg/ml E/ε: creat 1,2 mg/dl (CrCl 47 ml/min) Α/α Θώρακος:ΚΦ Echo

12 Περιστατικό IVS=13,5/ PW=13,5/ LVIDd=48

13 Περιστατικό

14 Περιστατικό

15 Περιστατικό

16 Περιστατικό LAvol=42ml/ m2 Lvvol=79ml/ m2

17 Περιστατικό E: 124 cm/s DT: 135 ms E : 8,5 cm/s TR maxv 3,5m/s PASP: 65mmHg E/E 14,5

18 Περιστατικό

19 Περιστατικό

20 Περιστατικό

21 Περιστατικό Δοκιµασία κόπωσης~ 4METS 6MWT=290m Αναπνευστικές λειτουργικές δοκιµασίες, CT!φυσιολογική Διάγνωση HFpEF

22 Περιστατικό

23 Περιστατικό

24 Περιστατικό Τίθεται σε αγωγή με καρβεδιλόλη, ραμιπρίλη, φουροσεμίδη, μετφορμίνη, ατορβαστατίνη Προσοχή Διουρητικά: Οι ασθενείς με διαστολική δυσλειτουργία με μικρή, ανένδοτη LV είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι σε υπερβολική μείωση του προφόρτιου

25 Περιστατικό Παραμένει σε σταθερή κλινική κατάσταση NYHA II με καλή ρύθμιση της ΑΠ και ΚΣ 65/min 6µήνες 12µήνες 18µήνες Ε/e 13 12,5 14 PASP NT-proBNP MWT

26 Αλλά η διάγνωση δεν είναι πάντα εύκολη Συχνά οι νοσηρότητες κάνουν δύσκολη την αναγνώριση των συµπτωµάτων Κάποιες φορές η αύξηση των πιέσεων πλήρωσης εµφανίζεται µόνο στην προσπάθεια Υπάρχει γκρίζα ζώνη Ε/Ε 8-15 Ειδικά αν τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι χαµηλά

27 Αλλά η διάγνωση δεν είναι πάντα εύκολη Συχνά οι νοσηρότητες κάνουν δύσκολη την αναγνώριση των συµπτωµάτων Κάποιες φορές η αύξηση των πιέσεων πλήρωσης εµφανίζεται µόνο στην προσπάθεια Υπάρχει γκρίζα ζώνη Ε/Ε 8-15 Ειδικά αν τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι χαµηλά Δοκιµασία κόπωσης??

28 Αιµοδυναµικές µεταβολές στην HFpEF

29 Δοκιµασία κόπωσης Supine bike 25 Watts increments Access systolic function Mitral inflow (E, A and DT) Mitral annulus velocity E/e TR velocity Jae K. Oh et al. (Mayo Clinic, 2005)

30 Strain και δοκιµασία κόπωσης

31

32

33

34

35 PARAMOU Kraigher-Krainer & Solomon NT 0 C ontrol s (n=50) HHD (n=44) HFpEF o verall (n=219) LV E F 50-50% HFpE F LV E F 50-55% LV E F >55% Strain (%) * * * * * * -3 5 Long itudinal * Circu m feren tial * * #

36 Systolic strain: Longitudinal vs. circumferential Shah A, Solomon SD, Eur Heart J 2012

37 Περιστατικό Προσέρχεται στα ΤΕΠ με δύσπνοια οξείας έναρξης ΑΠ 210/120, HR 150, 02 Sat 76% ΗΚΓ AF, ΦΕ: υγροί ρόγχοι άμφω Labs: creat 1,5 mg/dl, Urea 65 mg/dl, K 4,7 meq/l, Na 137 meq/l, Glu 307. NT-pro-BNP 3250 mg/dl ΑΑΑ: ph 6,94, pco2 70, Ο2 45, HCO3 21, Lactate 8.

38 Περιστατικό Οξύ πνευμονικό οίδημα Εισαγωγή στη ΜΕ Διασωλήνωση Iv. Nitroglycerine Iv. Furosemide Ενδονοσοκομειακές επιπλοκές Θάνατος

39 Περιστατικό Παράγοντες που οδήγησαν στην οξεία απορύθμιση Κολπική μαρμαρυγή? Υπέρταση? Λοίμωξη? ΟΣΣ?

40 Τι άλλο Ο ρόλος της άσκησης JACC 2011; 58:

41 Τι άλλο CLASS IIa Omega-3 polyunsaturated fatty acid (PUFA) supplementation is reasonable to use as adjunctive therapy in patients with NYHA class II IV symptoms and HFrEF or HFpEF, unless contraindicated, to reduce mortality and cardiovascular hospitalizations (539,540).

42 N 28, 78% PH FMD 5% (HTN) vs 2% (HFPEF), p=0,002 PV R RAP, mmhg 12 (8-13) S-PAP, mmhg 66 (59-92) D-PAP, mmhg 23 (17-32) M-PAP, 38 (27-52) PAWP, mmhg mmhg 18 (16-22) PA P CO, l/min 4,3 (3,1-5,4) TPG, mmhg 18,5 (13-30,7) PVR, WU 4,5 (2,9-7,5) Endothelial dysfunction could account for a vasoreactive component in PH and HFPEF, in addition to the postcapillary contribution Circ Heart Fail 2014: Epub ahead of print

43 A case of true diastolic heart failure NEW PARADIGM OF HFPEF EXTENSIVE COMORBIDITIES SYSTEMIC PRO-INFLAMMATORY STATE OXIDATIVE STRESS IN ENDOTHELIUM NO BIOAVAILABILITY LV HYPERTROPHY AND STIFFNESS IMPORTANT DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC IMPLICATIONS JACC 2013;62:263-71

44 Ρανολαζίδη;;;;

45 Αναστολείς φωσφοδιεστεράσεις;;;

46 Ανταγωνιστές Αλδοστερόνης;;;;

47 Serelaxin

48 LCZ696 angiotensin-neprilysin inhibitor

49 LCZ696 angiotensin-neprilysin inhibitor PARADIGM-HF: HFrEF PARAMOUND: HFpEF (Φάσης 2, "NT-proBNP)? PARAGON: HFpEF (Φάσης 3, σε εξέλιξη 4300 ασθενείς)

50 Συνοπτικά Η HFpEF είναι συχνή και παρουσιάζει αυξημένη θνητότητα Η θεραπεία στηρίζεται κυρίως στην αντιμετώπιση των συννοσηροτήτων Τα νατριουρητικά πεπτίδια έχουν μικρή ευαισθησία αλλά σημαντική προγνωστική αξία Συχνή η ύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης Η δοκιμασία κόπωσης και νεότερες τεχνικές όπως η μυοκαρδιακή παραμόρφωση μπορεί να αποβούν χρήσιμες Τα αποτελέσματα από τους αναστολείς της νεπριλισύνης αναμένονται

51 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

52

53 Περιστατικό Άνδρας 53χρ Υπέρτασης υπό αγωγή (βαλσαρτάνη) Επιδεινούμενη δύσπνοια προσπαθείας από μηνός ΚΣ 75/MIN, ΑΠ 135/80 ΑΚΡΟΑΣΗ: Συστολικό φύσημα 3/6 βάσης

54 Περιστατικό IVS=14/ PW=11.5/ LVIDd=47

55 Περιστατικό

56 Περιστατικό

57

58

59

60

61

62 Προσέρχεται στα ΤΕΠ µε οξεία δύσπνοια ηρεµίας ΑΠ 205/115, ΚΣ 135/min, Ο2 Sat 77% Φυσική εξέταση: Αρρυθµία, χωρίς φυσήµατα, υγροί ρόγχοι στους πνέυµονες άµφω. Ε/ε: creat 1,1 mg/dl, Urea 46 mg/dl, K 4,7 meq/l, Na 137mEq/l, Glu 307. NT-pro-BNP 4400 mg/dl ΑΑΑ: ph 6,94, pco2 97, PO2 45, HCO3

63

64 PARADIGM trial LCZ696

65

66

67 A case of true diastolic heart failure PATOPHYSIOLOGY Diastolic dysfunction # central role Longitudinal systolic dysfunction Impaired ventricular-arterial coupling Chronotropic incompetence Limited systemic vasodilator reserve Pulmonary hypertension Extracardiac causes of volume overload

68 Ventricular Dysfunction Impaired relaxation Impaired filling Systolic Dysfunction Atrial dysfunction Autonomic dysfunction Chronotropic incompetence Vascular dysfunction Vascular stiffening Ventriculo-arterial coupling CAD Elevated blood pressure Inadequate BP response to exercise Pulmonary hypertension Aging & Deconditionin g Heart failure with preserved EF Valvular disease Dynamic mitral regurgitation Obesity & Sarcopeni a Renal dysfunction Volume overload Lung Disease COPD Psychic Disorders Depression Iron deficiency and anemia

69

70

71