ПРИРАЧНИК ЗА ПРАКТИЧНА НАСТАВА ПО ПРЕДМЕТОТ ВОВЕД ВО КЛИНИЧКА ФАРМАЦИЈА. Име и презиме Досие бр. Работно место

Transcript

1 ПРИРАЧНИК ЗА ПРАКТИЧНА НАСТАВА ПО ПРЕДМЕТОТ Име и презиме Досие бр. Група Работно место Доц. Д-р. Александра Капедановска Несторовска Доц. Д-р. Зорица Наумовска 1

2 СОДРЖИНА: ПРИРАЧНИК ЗА ПРАКТИЧНА НАСТАВА ПО ПРЕДМЕТОТ 1. ВЕЖБА Бр. 1 ОСНОВИ НА КЛИНИЧКА ФАРМАКОКИНЕТИКА -индивидуализација на тераписка доза- 2. ВЕЖБА Бр. 2 Семиквантитативно определување на количество на KJи Вит.Ц во плунка и урина 3. ВЕЖБА Бр. 3 In Vitro евалуација на интеракцијата помеѓу помеѓу варфарин и дулоксетин со НСАИЛ 4. Работилница бр 1- Клиничка фармакогенетика во индивидуализација на терапија. 5. Работилница бр. 2- Интеракции на лекови, Несакани ефекти на лекови 6. Работилница бр. 3- Лабораториски параметри, Ентерална и парентерална исхрана 7. Работилница бр. 4- Индивидуализација на терапија во посебни возрасни популации на пациенти (Педијатрија Геријатрија) 2

3 ВЕЖБА Бр.1. ОСНОВИ НА КЛИНИЧКА ФАРМАКОКИНЕТИКА -индивидуализација на тераписка доза- 1. ЦЕЛ НА ВЕЖБАТА По завршување на оваа вежба се очекува студентот да знае да ги евалуира и практично да ги примени основните концепти на клиничката фармакокинетика за проценка и дефинирање на соодветна доза на лекот како чекор во процесот на индивидуализирана терапија 2. ПРЕДЗНАЕЊА Клиничка фармакокинетика е од есенцијално значење при утврдување на режим на дозирање ка пациенти со ренални и хепатални нарушувања и посебни возрасни популации на пациенти (педијатрија и геријатрија). Познавањето на основните начела на фармакокинетиката овозможува предвидување на максималниот терапевтски одговор како и намалување на стапката на несакани настани и реакции при употребата на лекот. Причините за променливост на концентрацијата на лекот на местото на делување кои се директно поврзани со исходот од терапијата се: Индивидуални разлики во апсорпција, метаболизам на прв премин, волумен на дистрибуција и клиренс на лекот Променета фармакокинетика поради гастроинтестинални, хепатални, ренални или кардиоваскуларни заболувања Интеракции помеѓу лековите Непридржување кон терапијата 1.1. КЛИНИЧКАТА ФАРМАКОКИНЕТИКА - апликација на фармакокинетските принципи со цел безбедно и ефектитвно менаџирање на терапијата со лекови кај секој пациент одделно (индивидуализација на терапија) односно зголемување на ефективноста или намалување на токсичноста на терапијата на пациентот. Ефектот на лекот е поврзан со неговата концентрација на местото на делување. Бидејки рецепторните места на врзување на лековите не се пристапни не може директно да се определи концентрацијата на лекот врзана за рецептрот. Пр рецепторните места на дигоксин се локализирани во миокардот и не може директно да се измери концентрацијата на лекот во ова ткиво. Намето, може да се определи концентрацијата на лекот во полна крв, плазма, урина, салива или други телесни течности. Терминот конетичка хомогеност се однесува на поврзаноста помеѓу плазматската концентрација на лекот и концентрацијата на лекот на рецепторското место. Со зголемување на 3

4 концентрацијата на на лекот во плазмата, пропорционално се зголемува концентрацијата на лекот во ткивото Промените во плазматската концентрација на лекот ги рефлктираат промените на концентрацијата на лекот во ткивата. Сепак, не постои равенство на еднааквост помеѓу плазматската концентрација и концентрацијата на лекот на другите места, туку промените посочуваат на временските промени во концентрацијата. ( сл1ц) 1.2. КЛИНИЧКА ФАРМАКОДИНАМИКА- поврзаност помеѓу концентрацијата на лекот на местото на делување и резултантниот ефект, вклучително временскиот профил и интензитеото на терапевтските и несаканите настани. За најголемиот број на лекови, концентацијата на лекот врзана за рецепторот го одредува интензитетот на ефектот. Фактори кои ја дефинираат оваа поврзаност се бројот на рецептори на клеточната површина, механизмот на сигнална трансдукција во клетките од страна на секундарните гласнисци или регулаторни фактори кои ја контролираат генската транслација и протеинска продукција. Оваа повекекратна регулација на ефектот на лекот резултира со интериндивидуална варијација во неговиот интензитет и ја одредува толерабилноста на лекот кај одделни пациенти. При споредба на потентноста на лекот всушност се споредува концентрацијата при која се постигнува 50% од максималниот ефект= 50% ефективна концентрација ( EC50) Кога се тестираат два лека кај еден ист пациент, лекот со пониска EC 50 се смета за лек со поголема потентност.ец50 не го дефинира времетраењето на ефектот, Времетраењето на ефектот е определено од сет на комплексни фактори како времето на поминато од администрација до врзување на лекот за рецепторот, интрацењлуларната сигнализација и генскаат регулација. Толерабилност- намалување на ефективноста на лекот при континуирана терапија. Факторите кои придонесуават за толерабилност може да бидат фармакокинетски (зголемен метаболизам на лекот)или фармакодинамски (иста концентрација на лекот на рецепторот резултира со намален ефект после иницијалниот третман) КЛИНИЧКА КОРЕЛАЦИЈА Хемодинамска толеранција се јавува при континуирана употреба на органски нитрати, како нитроглицерин. Толерабилноста може да се надмине со interspersing drug- free intervals кај пациенти на хронична терапија. Кај пациенти со дијабетес мелитус, постои намалување на бројот на инсулински рецептори на површината на клетките кои ја користат глукозата. Овие пациенти може да станат нечуствителни на инсулин, што налага примена на повисока доза од лекот ТЕРАПЕВТСКИ ЛЕК МОНИТОРИНГ (ТЛМ)- определување на плазматските концентрации на лекот со цел да се оптимизира терапијата со лекот. Мониторирањето на плазматските концентрации е од значење во случаи кога: постои добра корелација помеѓу фармаколошкиот одговор и плазматските концентрации Кога интериндивидуалната варијација во плазматската концентрација е резултат на администрираната доза на лекот 4

5 лекот има тесен терапевтски прозорец, т.е. терапевтската концентрација е блиска до токсичната концентрација посакуваниот фармаколошки ефект на лекот не може да се процени со примена на други методи ( пр. мерење на крвен притисок) Ограничувања на ТЛМ и намалено значење на ТЛМ постои во случаи кога: не постои добро дефиниран плазма концентрациски терапевтски интервал постои создавање на фармаколошки активни метаболити кои ја комплицираат апликацијата на плазмаконцентрацијата на лекот за процена на терапевтската ефикасност токсичните ефекти може да се јават при неочекувано ниски дози како и при високи дози. Примери на интервал на терапевтски концентрации на лекови со тесен терапевтски индекс Лек Интервал дигоксин гентамицин лидокаин литиум фенобарбитал фенитоин хинидин теофилин ng/ml 2-10 mg/l mg/l meq/l mg/l mg/l 2-5 mg/l mg/l 1.4. ФАРМАКОКИНЕТСКИ МОДЕЛИ - основен модел кој се користи во фармакокинетиката е моделот на компартменти. Овие модели се категоризирани според бројот на компартменти потребни да се објасни однесувањето на лекот во организмот. Постојат едно компартментни, двокомпартментни и повеќе компартментни модели. Компартментите не претставуваат специфични ткива или течности, тукупретставуваат збир на ткива и течности со слични особини и се користат за да се предвидат временските промени на концентрацијата на лекот во телото Пр. Дистрибицијата на лекот во адипозните ткива се разликува од дистрибуцијата во ткивото на бубрезите, заради што овие две ткива се различни компартменти. Високо перфузираните органи (срце, хепар, бубрези) имаат слични дистрибуциони карактеристики и може да се сметаат за како еден компартмент. Компартментот кој е дефиниран од плазмата, срцето, белите дробови, хепарот и бубрезите се нарекува централен компартмент Во фармакокинетиката, под поимот степен се дефинира временски зависна промена на количината на лекот во организмот. Пр. Степен на елиминација- промена на количината на елиминиран лек од организмот во текот на определен временски интервал. 5

6 КЛИНИЧКО ЗНАЧЕЊЕ Лековите кои не се дистрибуираат екстензивно во екстраваскуларните ткива, како аминогликозидите, генерално се опишуваат и карактеризираат со еднокомпартментни модели. Степенот на дистрибуција е главно дефиниран од хемиските карактеристики на лекот. Аминогликозидите се поларни молекули, од каде нивната дистрибуција е генерално во екстрацелуларните течности. Лековите кои се дистрибуираат во ткивата, како бензодијазепините, кои се високо липофилни лекови, или оние кои поседуваат екстензивен интрацелуларен uptake, се опишуваат со покомплексни модели МОДЕЛИ НА КОМПАРТМЕНТИ-најчесто применуван е еднокомпартментниот модел, при што сите ткива и телесни течности се сметаат за еден компартмент. Се претпоставува дека после администрацијата на лекот, тој инстантно се дистрибуира во сите делови од организмот. Постојат лекови кои не се дистрибуираат инстантно до сите делови од телото, дури и после администрација на интравенски болус, чие фармакокинетско однесување најдобро се објаснува со двокомартментниот модел. Вообичаена шема на дистрибуција е дека лекот рапидно се дистрибуира во крвотокот и високо перфузираните ткива и органи ( централен компартмент), а после во помал степен се дитрибуира во остананатите ткива ( периферен комартмент) КЛИНИЧКО ЗНАЧЕЊЕ Дигоксин, даден интравенски е пример на лек кој подлежи на дво- комапртментна кинетика. После интравенска адмнистрација на лекот, плазма концентрациите на лекот се качуваат и последователно рапидно се намалуваат заради дистрибуцијата на лекот од плазмата во мускулното ткиво. По постигнување на рамнотежа во концентрациите на лекот во ткивото и во плазмата, плазматските концентрации помалку рапидно се намалуаваат. Плазмата е централен компартмент, а муслулите се периферен компартмент. Концентрација на лекот во еден компартмент ( Cx) - дефинирана како количина на лек ( Mx) во даден волумен на дистрибуција (Vd); Cx= Mx/Vd 1.6. ВОЛУМЕН НА ДИСТРИБУЦИЈА (VD)- степен ( обем) на дистрибуција на лекот во телесните ткива и течности.висок волумен на дистрибуција вообичаено индицира дека лекот има екстензивна дистрибуција во телесните течности и ткива, и обратно. Мал волумен на дистрибуција често подразбира дистрибуција на лекот во плазмата. Волуменот на дистрибуција не посочува ткиво или телесна течност во која лекот се дистрибуира. Приближни вредности на волумен на дистрибуција на некои лекови ЛЕК ВОЛУМЕН НА ДИСТРИБУЦИЈА Нортиотилин 1300 Дигоксин 440 6

7 Пропранолол 270 Лидокаин 77 Фенитоин 45 Теофилин 35 гентамицин 18 Најмал волумен во кој може да биде дистрибуиран еден лек е плазматскиот волумен. КЛИНИЧКО ЗНАЧЕЊЕ Волуменот на дистрибуција може лесно да се определи за голем број на лекови. Пр. Ако првата доза од 80mg на гентамицин, администрирана интравенски резултирасо максимална плазматска концентрација од 8 mg/l, волуменот на дистрибуција за лекот ќе изнесува 10 L ПРОМЕНА НА ПЛАЗМА КОНЦЕНТРАЦИИ ВО ТЕК НА ВРЕМЕ (ЕДНОКОМПАРТМЕНТЕН МОДЕЛ) КЛИНИЧКО ЗНАЧЕЊЕ За типичен пациент, плазматските концентрации по администрација на 80mg гентамицин се следни: Плазматска концентрација (mg/l) Време после дозирање (h) Плазматските концентрации на линерана или семилогаритамска скала овозможуваат предикција на концентрациите после (х) време од администрација За најголемиот број на лекови, концентрациите се определуваат во серум или плазма. Вака определените концентрации, споредено со концентрациите определени во полна крв, се сметаат за порелевантни за предвидување на концентрацијата на лекот на местото на делување (рецепторот). Сепак, одредени лекови како антималарици, имаат висок степен на врзување со еритроцитите, па отука концентрациите измерени во полна крв се сметаат за соодветни, иако немаат честа клиничка пракса. Измерените плазматски и серумски концентрации на лековите се меѓусебе приближни. 7

8 Плазма серум ПОЛНА КРВ останати елементи одстранет фибриноген 1.8. КЛИРЕНС -eлиминација на лек од дефиниран волумен на плазма во даден временски период. Не индицира колкава количина на лекот е елиминирана, туку посочува волумен на плазма (крв) од кој лекот е комплетно елиминиран, исчистен, во даден временски период. Лекот може да биде одстранет од плазмата на повеќе начини/органи ( хепар, бубрези, жолчка). Вкупниот клиренс на лекот во организмот (системски- CL s ) претставува збир на клиренсот преку различните патишта/органи на чистење (ренален -CL R, хепарен -CL h, билијарен -CL b, останати патишта- CL other ). CL s= CL R + CL h, +CL b, +CL other Клиренсот на лекот од било кој орган е дефиниран од протокот на крв и степенот на екстракција CL organ= Q x [(C in -C out )/C in ]= QE C in- концентрација на лек во крв која влегува во орган C out- концентрација на лек во крв која излегува од орган E- степен на екстракција Клиренсот е модел независен параметар, и е врзан со модел зависните параметриволумен на дистрибуција и степен на елиминација. КЛИНИЧКО ЗНАЧЕЊЕ Протокот на крв и степенот на екстракција го дефинираат клиренсот на лекот. Пропранолол е лек кој се елиминира ексклузивно преку хепар. Степенот на екстракција е поголем од 0.9, па најголемиот дел на лекот кој се наоѓа во хепарот се одстранува со првиот премин. Одтука, клиренсот е скоро еднаков со протокот на крв. Зарадо восокиот степен на екстракција, оралната доза на лекот е пати повисока од препорачаната доза наменета за интравенска администрација 1.9. СТЕПЕН НА ЕЛИМИНАЦИЈА - при администрација на лек како единечна IV болус доза се претпоставува дека дистрибуцијата и рамнотежната концентрација во сите ткива и течесни течности е моментална, додека елиминацијата на лекот е од прв ред. Елиминација од прв ред- количината на лекот која е елиминирана после одреден 8

9 временски период е пропорционална на вкупната количината на лекот во организмот. Количината на лекот елиминирана после одреден временски период се зголемува со зголемување на количината на активнмата супстанца во организмот, и обратно. Овој концепт се разликува од концептот на елиминација од нулти ред, каде количината на елиминиран лек во текот на времето е константна, без разлика на вкупната количина на лекот во организмот. При елиминација од прв ред, и покрај тоа што количината на елиминираниот лек може да се менува, согласно на вкупната количина на лекот во организмот, фракцијата на елиминиран лек во дефиниран временски пеиод е константна. Спротивно на елиминација од нулти ред, каде иако количината на елиминиран лек е константна, фракцијата на елиминација се менува. Константа на елиминација (K) претставува фракција на лек елиминирана во единица време ( мин -1, час -1, ден -1 ). КЛИНИЧКО ЗНАЧЕЊЕ При администрација во вообичаена доза, најголемиот број на антимикробни лекови, аминогликозиди, цефалоспорини и ванкомкицини манифестираат елиминација од прв ред. Фармакокинетските параметри на овие лекови не се афектирани од големината на аадминистрираната доза. Со зголемување на дозата, се зголемува концентрацијата на лекот, количината на елиминиран лек се зголемува во текот на времето, а фракцијата на елиминиран лек останува иста. Одредени лекови, пр.фенитоин, при високи дози манифестираат еклиминација од нулти ред. Основна причина за елиминација од нулти ред е способноста на организмот да го елиминира лекот кој не може да псотигне максимална концентрација. Со зголемување на дозата и концентрацијата, количината на лекот во текот на еден час не се зголемува, а фракцијата на одстранет лек се намалува ПОЛУВРЕМЕ НА ЕЛИМИНАЦИЈА (Времето на полуживот, t 1/2 )- време потребно за намалување на плазматската концентрација на лекот за половина. Бидејки t 1/2 најчесто се поврзува со времетраење на дејството на лекот, може да упати на времето кога треба да се администрира наредна доза ПОВРЗАНОСТ НА ФАРМАКОКИНЕТСКИ ПАРАМЕТРИ степен на елиминација, волумен на дистрибуција, клиренс, плазматска концентрација, време, AUC-површина под крива на плазматска концентрација наспроти време CL s/ V= K AUC= D/CLs AUC=C 0 /K AUC (t1-t2) (c1-c2) = (C 2 +C 1 )/2 x (t 2 -t 1 ) AUC last= C last /К 9

10 КЛИНИЧКО ЗНАЧЕЊЕ AUC може да се искористи во определување на клиренсор на лекот. За еден пациент, кога иста доза е дадена во одреден временски период и волуменот на дистрибуција е константен, промените во клиренсот се дефинирани од промените во AUC, Пр. со зголемување на AUC за два пати, клиренсот на лекот се намалува за една половина. За орално администрираните лекови, ова правило е применливо само доколку фракцијата на абсорбиран лек од GIT е константна. 3. ЗАДАЧИ 3.1. Лекот Х подлежи на хепатален метаболизам и се елиминира по пат на гломеруларна филтрација. Нема афинитет за врзување со плазмтските протеини. Степенот на гломеруларна филтрација е нормален. Нема активна ренална секреција ниту пасивна или активна реабсорбција после ренална филтрација. Волуменот на дистрибуција на лекот изнесува 5L. После1час од администрацијата на лекот како интравенски болус, плазматските концентрации изнесуваат 5.2mg/L. После 3 часа од администрацијата, измерените концентрации изнесуваат 2.6 mg/l. а) Колкава ќе биде плазматската концентрација на лекот после 8 часа од администрацијата. б) Пресметај го хешаталниот клиренс на лекот Лек од групата на аминогликозиди кај општа, здрава популација има нормално t 1/2 =100 мин. Кај пациенти на возраст од години, t 1/2 = 300 мин. Препорачаната доза на аминогликозиди изнесува 15mg/kg/ден, поделена во две еднакви дози. Под претпоставка дека волуменот на дистрибуција не зависи од возраста, одреди ја дозата која треба да ја прими пациент на возраст од 75 години, не менувајќи ја притоа фрекфенцијата на дозирање на лекот На графичкиот приказ е илустриран односот концентрација vs. време на лекот Х кај два пациенти, пациент А и Б. Земајќи во предвид дека дозата на администрираниот лек и кај двата пациенти е иста, објасни ја причината за причината за ваквата ралика. 10

11 3.4. Во табелата се прикажани серумските концентрации на лекот X кај пациент а) определи дали елиминацијата следи кинетика од прв ред или нулти ред б) Графички прикажи ги табеларните вредности в) пресметај ја константата на елиминација според кинетика од прв ред На слика 1 е прикажана плазматската концентрација наспроти времето на лекот X кој во иста доза е администриран кај три различни пациенти. Врз основа на приказот одговори: а) кој е начинот на администрација на лекот кај секој од пациентите. Кај кој од пациентите лекот ќе биде побрзо елиминиран. 11

12 3.6. Г-дин А.Р., 78 годишен човек кој тежи 72 kg и со креатинин клиренс од 24 ml/min, земал 250 μg дигоксин дневно за контролирање на атријална фибрилација. Се јавува кај неговиот општ лекар со анорексија и наузеа еден месец по започнувањето на терапијата. Измерена е концентрација на дигоксин од 3.6 mg/l (4.6 nmol/l). Биорасположливоста на таблетите изнесува 0.6. (I) Дали оваа концентрација е очекувана? (II) Какво прилагодување на дозата треба да се направи 3.7. Г-динот Ј.Л., 64 годишен маж со телесна тежина 80 kg, со пресметан креатинин клиренс од 35 ml/min, има потреба од терапија со гентамицин поради суспектна грамнегативна инфекција. Целта е постигнување на peak концентрација од околу 8 mg/l и trough концентрација од околу 1 mg/l. Волуменот на дистрибуција на гентамицин е околу 0.25 l/kg. (I) (II) (III) Кој режим на дозирање треба да биде пропишан Дали е постигната steady state? Како треба да се прилагоди дозата? 3.8. На г-ѓа Д.Л., 38 годишна жена со телесна тежина од 55 kg, пропишан и е фенитоин со доза од 300 mg дневно (5.5 mg/kg дневно) после неуспехот да се контролира нејзината епилепсија со карбамазепин. 3 недели подоцна таа ја посетила клиниката за амбулантско лекување и нејзината trough фенитоин концентрација 24 часа по дозата изнесувала 6 mg/l (24 μmol/l). Бидејќи нејзините конвулзии не биле добро контролирани, дозата била зголемена на 350 mg дневно (6.4 mg/kg дневно). Таа се јавила кај нејзиниот општ лекар по 2 недели жалејќи се од замор и потешкотии во движењето. Trough концентрацијата на фенитоин изнесувала 28 mg/l.. (I) (II) Зошто првата концентрација била толку ниска? Зошто втората концентрација била толку висока? 12

13 3.9. Пациентка на возраст од 86 години и телесна тежина од 55 kg е хоспитализирана после временска непогода со катастрофално тешки последици. Во текот на невремето целата медицинска и медикаментозна историја на пациентката е изгубена. Пациентката има напреден облик на деменција и не се сеќава на дозата на терапијата со лекот X што ја прима. Единствено знае дека лекот го примала двапати на ден. Просечната рамнотежна концентрација на лекот изнесува 26mg/L. Во разговорот посочува дека ги пие црвените апчиња кои се достапни во јачина од 350 mg.може ли да ја одредите дозата што треба да и биде ординирана како интравенски болус Петар Пан е пациент на возраст од 60 години, не пушач, асматичар. кај кого треба да биде започната терапија со аминофилин (85% претставува теофилин). Популационата фармакокинетика за теофилионот е: F=1, Vd=0.5L/kg, C L =40 ml/hr/kg. Под претпопставка дека абсорбцијата на табелата е брза, и може да искористиме I.V модел за опишување на плазматските концентрации, претпоставете ја дозата која треба да биде пропишана за орална администрација која ќе постигне одржливи плазматски концентрации помеѓу 10 и 20 mg/l Пациент прима лек Х, доза 100mg на секои 8 часа. За целите на ТЛМ, измерени се две концентрации (слика) : примерок 1- земен 1 час после доза, c= 9.6 mg/l примерок 2- земен пред администрација на наредна доза, c= 2.9 mg/l Да се пресметаат основните фармакокинетски параметри на пациентот (Vd, К, Cl, t1/2, tss) Пациент на возраст од 40 години, Тт=60 Kg, прима орална доза на лек X, D=500mg на секои 12 часа. Кај пациентот е постигната рамнотежна состојба. Плазматските концентрации се измерени 10 часа после дозирање и изнесуваат 18.2 mg/l. Под претопставка дека лекот следи едно компартментна кинетика, F=1, да се пресметаат индивидуалните фармакокинетски параметри за пациентот. Популациските фармакокинетски параметри се следни: Vd=0.4L/kg; CL=0.05L/h/kg, Ka=0.4 h -1, S=1. 13

14 4. РЕШЕНИЈА И ОДГОВОРИ 14

15 15

16 16

17 ПРИЛОГ 1. ИЗБОР НА ВИСТИНСКА РАВЕНКА 1. Интравенско дозирање 2. Per оs дозирање 17

18 3. Дози на постигнување и намалување на токсични концентрации 18

19 ПРИЛОГ 2. ФАРМАКОКИНЕТСКИ РАВЕНСТВА 1. ЛИНЕАРНА ФАРМАКОКИНЕТИКА 1.1. Основни равенства 1.2. Единена IV болус инјекција 1.3. Единечна орална доза 19

20 1.4. Мултипла интравенска болус инјекција 1.5. IV инфузија пред постигнување на рамнотежна концентрација 1.6. IV инфузија при постигната рамнотежна концентрација 1.7. Повеќекратно орално дозирање при постигната рамнотежна концентрација 20

21 1.8. Доза на постигнување 1.9. Време на намалување на токсични концентрации за лекови кои подлежат на елиминација од прв ред 21

22 2. НЕЛИНЕАРНА ФАРМАКОКИНЕТИКА 2.1. Michaelis Menten ова равенка 2.2. Токсични концентрации на лекот 22

23 ЛИСТА НА КРАТЕНКИ S- солен фактор F- биорасположливост D- Доза Cp 0 - нулта концентрација (во време t=0 ) Vd- Волумен на дистрибуција Vm степен на максимален метаболизам на субстрат k- константа на степен на елиминација од прв ред, Km- Michaelis- ова константа, концентрација на лек при која V, ке биде половина од Vm, т.е. кога половина од вкупната количина на ензимот ке биде комплексирана со субстратот (лек) Cp t - пласматска концентрација на лекот при дадено време kа- константа на степен на абсорбција (h _ 1), Cp t SS = просечна (steady-state) рамнотежна концентрација Cp max SS = максимална (steady-state) рамнотежна концентрација Cp min SS = минимална(steady-state) рамнотежна концентрација τ- интервал на дозирање C p- токсична плазматска концентрација 23

24 Асистент: 24

25 ВЕЖБА Бр.2. СЕМИКВАНТИТАТИВНО ОПРЕДЕЛУВАЊЕ НА КОЛИЧЕСТВО НА KJ и ВИТ Ц ВО ПЛУНКА И ВО УРИНА -апсорпцијата и елиминација на лековите кај луѓето- 1. ЦЕЛ НА ВЕЖБАТА На крајот од практичната вежба студентот треба да биде способен да: изврши квантитативна процена на нивоата на аспирин и јодид екскретирани во урина и плунка, соодветно. ја сфати значајноста на времето на земање на примероците поврзано со употребата на лекот при процена на нивоата на истиот. објасни како промената на ph на урината може да го зголеми или намали количеството на лек елиминиран во урината. 2. ПРАКТИЧЕН ДЕЛ А. Определување на количество на Калиум јодид во плунка А.1. Лекови и раствори: а) Калиум јодид 0.3 g капсули б) Стандарден работен 0.1% раствор на калиум јодид сериски дилуиран до 0.03%, 0.01% и 0.003% в) Сулфурна киселина 3% раствор г) Водород пероксид д) Скробен раствор 0.5% во дестилирана вода Потребна лабораториска опрема: пипети, стаклени стапчиња, порцеланска здела А. 2. Постапка на испитување Еден студент зема капсула (0.3 g) калиум јодид и се испитува неговата плунка на секои 15 минути (15 ;30 ;45 ;60 ;75 ) А.2.1. Подготовка на стандардни раствори 25

26 На 5 ml од секој од горенаведените стандардни раствори на калиум јодид се додаваат 2 капки сулфурна киселина, една капка водород пероксиди 5 ml скробен раствор. Појавата на сина боја означува позитивен тест, а интензитетот на обојувањето ја претставува концентрацијата на калиум јодид. Се подготвуваат свежи стандарди за секое последователно испитување. А.2.2. Анализа на примероци од плунка Постапката е иста како и стандардната освен тоа што стандардниот раствор е заменет со 2 капки на плунка. Приближните вредности се добиваат преку директна споредба со стандардите. Б. Определување на количество на Аспирин во урина Б.1. Лекови и раствори: а) Аспирин таблета 300 mg б) Стандардни раствори на аспирин 0.1%, 0.05%, 0.01%, 0.005% в) Раствор на железо (III) хлорид 2% Потребна лабораториска опрема: пипети, епрувети Б.2. Постапка на испитување Еден студент зема таблета аспирин и се испитува неговата урина за присуство на салицилати во интервали од 20 минути. Б.2.1. Подготовка на стандардни раствори На 3 ml од стандардниот раствор на аспирин во епрувета се додаваат 2 капки железо (III) хлорид. Појава на виолетова боја означува присуство на салицилати. B.2.2. Анализа на примероци од урина На 3 ml урина бавно се додава по ѕидовите на епруветата, капка по капка, раствор на железо (III) хлорид (не повеќе од 5 капки) додека не се појави виолетова боја. Приближната концентрација на салицилати во урината се добива преку директна споредба со стандардите. 26

27 3. РЕЗУЛТАТИ ПРИРАЧНИК ЗА ПРАКТИЧНА НАСТАВА ПО ПРЕДМЕТОТ 3.1. Калиум јодид Време Концентрација 3.2. Аспирин Време Концентрација Графички приказ на резултати ( х-време, у-концентрација) 27

28 4. КОМЕНТАР и ЗАКЛУЧОК Асистент: 28

29 ВЕЖБА Бр.2. IN VITRO евалуација на интеракцијата помеѓу варфарин и дулоксетин со НСАИЛ 1. ЦЕЛ НА ВЕЖБАТА На крајот од вежба студентот треба да стекне со практични знаења во однос на механизмот на интеракцијата помеѓу Варфаринот / Дулоксетинот со НСАИЛ како Диклофенак и Напроксен. 2. ПОТРЕБНИ ПРЕДЗНАЕЊА Врзувањето на лековите за плазма протеините и формирањето на лек-протеин комплекси е чест процес во организмот. Замената (displacement) на лекот од комплексот се дефинира како намалување на степенот и обемот на врзување на лекот за протеинот заради компетитивно дејство на друг лек (заменител, displacer). Интеракција од типот на компетитивна замена настанува при истовремена администрација на два лека имаат ист афинитет за врзување за исти врзивни места на протеинот. Бидејки фармакотераписката активност на лекот преставува функција од концентрацијата на слободната (неврзаната) фракција на лекот, замената ( истиснувањето) дури и на најмала количина на лекот врзан за плазма протеинот може да резултира со значајно зголемување во активноста на лекот и манифестација на токсични реакции. Ваквиот ефект е особено значаен за лекови кои имаат висок степен на врзување за протеините ( >95%) и поседуваат тесен терапевтски индекс, како на пр. Варфарин. Тесниот терапевтски индекс претставува индикатор за зголемен ризик за токсичност. Варфаринот е антикоагулант со тесен терапевтски индекс и може да предизвика крварење како несакан ефект доколку не се обезбеди соодветна фармаколошка рамнотежа на врзување со плазма протеините. Доколку пациент кој е на терапија со Варфарин, истовремено прима друг лек кој компетитивно го заменува Варфаринот од плазма протеинскиот комплекс, се зголемува ризикот за појава на крварења. Клинички значајна интеракција се јавува со лековите кои имаа низок клиренс, тесен терапевтски индекс и мал волумен на дистрибуција. Временото зголемување во концентрацијата слободната фракција на лекот и зголемената варијација во интервалот на дозирање може да се клинички значајни за ваквите лекови. 29

30 3. ПРАКТИЧЕН ДЕЛ 3.1. Потребна лабораториска опрема и реагенси - Дијализна мембрана-110 ( 21.5 mm; 3.63 ml/cm) - Спектрофотометар - Епрувети - БСА (Бовин Серум Албумин) - Диклофенак - Варфарин - Дулоксетин 3.2. Потребни работни раствори - 1М NaHCO 3-1,5 x 10-4 M БСA во фосфатен пуфер -6,72 x 10-4 M Варфарин во фосфатен пуфер -6,72 x 10-4 M Дулоксетин во фосфатен пуфер -6,72 x 10-4 M Диклофенак во фосфатен пуфер - Фосфатен пуфер, рн=7, Техничка изведба на вежбата Анализата на компетитивната интеракција помеѓу Варфарин/Дулоксетин и НСАИЛ се изведува во два чекори: Проценка на степенот на плазма протеинско врзување на Варфарин/Дулоксетин за БСА Плазма протеинското врзување се определува со метод на рамнотежна дијализна келија (Equilibrium Dialysis cell). Систем содржи 9 келии и секоја од келиите има две комори разделени со семипермеабилна дијализна мембрана. Дијализната мембрана треба да е претходно активирана. Активацијата на дијализната мембрана се одвива во три чекори- дијализната мембрана се последователно се потопува во 1М NaHCO 3 раствор и врела дестилирана вода (Т=100*С) и фосфатен пуфер (Т=70*С), во интервали на 1 час. Дијализната мембрана се полни со 25 ml 1,5 x 10-4 M БСA Во надворешната комора на секоја од 9 дијализни келии се ставаат 25 ml раствор на Варфарин со концентрација 6,72 x 10-4 M. 30

31 Узорцирањето на 5 мл примерок од надворешната комора се прави на интервали од 30 мин почнувајки од нулта точка во време t=0 min па до завршна точка во време t=5h. После земањето на секои 5 ml примерок, се надополнува со еднаков волумен на чист фосфатен пуфер. Земените примероци на анализа се спектрофотометрираат на брaнова должина (λ) од 308 nm за Варфарин и 290nm за Дулоксетин Проценка на ефектот на НСАИЛ на врзувањето на Варфарин/Дулоксетин со BSA Вкупно 9 капсули од предходно активирана семипермеабилна дијализна мембрана се полнат со 25 ml од 1,5 x 10-4 M БСA. Секоја од капсулите се потопува во 9 одделни комори кои содржат 25ml смеша од Варфарин/Дулоксетин (6,72 x 10-4 M) и Диклофенак во однос- 1:0; 1:l; 1:2; 1:3; 1:4; 1:5; 1:6; 1:7 и 1:8, соодветно. Системот се инкубира на собна температура во период од 5h. После инкубација од секоја од коморите се зема примерок за спектрофотометриска анализа Концентрацијата на слободниот Варфарин се мери на брaнова должина (λ) од 308 nm и на 290nm за Дулоксетин Шематски приказ на келија на дијализна комора 31

32 4.РЕЗУЛТАТИ 4.1. Проценка на степенот на плазма протеинско врзување на Варфарин со БСА Абсорбанца на Стандард 0,18 Концентрација на Стандард ( mol/dm 3 ) 0,0008 Интеракција на Варфарин со БСА Примерок бр. / Време Абсорбанца Концентраци ја на раствори Вистинска концентрација на слободен Варфарин Концентрациј а на врзан Варфарин Фракција на врзан Варфарин 1 0 min 2 30 min 3 1h min 5 2h min 7 3h min 9 4h min 32

33 4.2. Проценка на степенот на плазма протеинско врзување на Дулоксетин со БСА Абсорбанца на Стандард 0,62 Концентрација на Стандард ( mol/dm 3 ) 0,005 Интеракција на Дулоксетин со БСА Примерок бр. / Време Абсорбанца Концентраци ја на раствори Вистинска концентрација на слободен Дулоксетин Концентрациј а на врзан Дулоксетин Фракција на врзан Дулоксетин 1 0 min 2 30 min 3 1h min 5 2h min 7 3h min 9 4h min 33

34 4.3 Проценка на ефектот на НСАИЛ на врзувањето на Варфарин Примерок бр Абсорбанц а Интеракција на Варфарин со НСАИЛ Вистинска концентрациј Концентрациј а на а на раствори слободен Варфарин Концентрациј а на врзан Варфарин Фракција на врзан Варфари н 4.4 Проценка на ефектот на НСАИЛ на врзувањето на Дулоксетин Примерок бр Абсорбанц а Интеракција на Дулоксетин со НСАИЛ Вистинска концентрациј Концентрациј а на раствори а на слободен Дулоксетин Концентрациј а на врзан Дулоксетин Фракција на врзан Дулоксети н 34

35 Графички приказ на резултати 35

36 5. КОМЕНТАР и ЗАКЛУЧОК Асистент: 36

37 37