Βλάβες Διχασµού. ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης. Tuesday, March 10, 15

Transcript

1 Βλάβες Διχασµού ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

2 Το Πρόβληµα Στενώσεις διχασµού αντιπροσωπεύουν περί το 20% 55% (SYNTAX) των στενώσεων Αποτελούν από τις πιο δύσκολες τεχνικά διαδικασίες στην επεµβατική καρδιολογία Περιορισµένα δεδοµένα από µετελέτες ώστε να µας κατευθύνουν για όλο το εύρος των παραλαγών των στενώσεων του διχασµού

3 Πολυπλοκότητα του Διχασµού Sgueglia J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:803 11

4 Ανατοµία Ταξινόµηση Γεωγραφία και έκταση της αθηρωµάτωσης Ασβέστιο Γωνιώσεις Διάµετρος του κύριου και κλάδων και έκταση του αρδευόµενου µυοκαρδίου Δυναµικές αλλαγές που προκύπτουν κατά την διαδικασία Διαχωρισµοί Μετατόπιση καρίνας

5 Κωδικοποίηση Διχασµών στένωση>50% Medina A. Rev Esp Cardiol Feb;59(2):183

6 Πλάνο θεραπευτικής αντιµετώπισης Εξατοµικευµένη Προσέγγιση Συνιστάται στρατηγική 1 stent (provisional stenting) στην πλειονότητα των διχασµών µε δυνατότητα εµφύτευσης 2 ου stent στην περίπτωση µη ικανοποιητικού αποτελέσµατος στον παράπλευρο κλάδο (bail out) Στρατηγική 2 stent απαιτείται στο 20% των διχασµών

7 Προετοιµασία κύριου κλάδου Διαστολή της στένωσης του κύριου κλάδου Παρουσία Ca++ Οφιοειδή πορεία Υποψία «σκληρής» στένωσης Μπαλόνι µη ευένδοτο 0.5mm< διαµέτρου του αυλού Rotablator

8 Διαδικασία της στρατηγικής 1 stent Αρχική διαστολή του κύριου κλάδου Προστασία του παράπλευρου κλάδου µε σύρµα Εµφύτευση stent διαµέτρου αντίστοιχης του άπω τµήµατος του κύριου κλάδου. Διάρκεια διαστολής µπαλονιού min διάρκειας 30 sec Apply Finet s law D (main proximal) = D (side) + D (main distal) x /3 of 5.5mm = 3.6mm 3mm 2.5mm

9 Διαδικασία της στρατηγικής 1 stent Βελτιστοποιήση του εγγύς τµήµατος του κύριου κλάδου. Διαστολή µε µπαλόνι διαµέτρου αντίστοιχη της διαµέτρου του εγγύς τµήµατος (POT proximal optimization technique) Διευκολύνεται η προσπέλαση στον παράπλευρο κλάδο

10 Εάν είναι απαραίτητο: προσπέλαση του παράπλευρου µε σύρµα µετά την εµφύτευση του stent στον κύριο κλάδο Μετά από POT J σχήµα σύρµατος Είσοδος στο κλάδο από περιφερειακό κελί του stent Διαστολή µε µη ευένδοτο µπαλόνι σχέση 1:1

11 Παράγοντες κινδύνου απόφραξης παράπλευρου κλάδου Βαθµός στοµιακής και µήκος στένωσης στο παράπλευρο κλάδο βάσει της αγγειογραφίας Αθηρωµατικό φορτίο βάσει IVUS (ιδιαίτερα χρήσιµο στους διχασµούς του στελέχους) Γωνιώσεις του διχασµού Συµβαίνει στο 7-20% µε συνέπειες που εξαρτώνται από την έκταση της ισχαιµίας κ εµφράγµατος

12 Πότε εµφύτευεται 2 ο stent όταν αρχική επιλογή είναι στρατηγική 1 stent? Nordic Bifurcation Study: If TIMI<3 SB dilation; SB stenting if TIMI flow = 0 after dilation Steigen TK et al. Circulation. 2006;114: CACTUS: Residual stenosis 50%; dissection of type B or worse; TIMI flow 2 BBK Study (Bifurcations Bad Krozingen): Flow limiting dissection or residual stenosis of 75% Ferenc M et al. Eur Heart J 2008; 29: BBC ONE: TIMI flow <3, persistent ostial pinching of SB (>70%), threatened SB closure, or SB dissection > type A Colombo A et al. Circulation. 2009;119:71 78 Hildick-Smith D et al. Circulation. 2010;121:

13 DES thrombosis

14 MIs

15 Overall mortality

16 FFR in bifurcation stenting

17 FFR=0.67 FFR=0.95 FFR=0.93 FFR=0.92 Courtesy of Dr Colombo and Dr Airoldi FFR=0.74

18 Randomized Comparison of FFR-guided and Angiography-guided Provisional Stenting for True Coronary Bifurcation Lesions: Angio group (n=160) FFR group (n=160) p Cardiac death, n(%) 1 (0.6) 2 (1.3) 0.56 MI, n(%) 22 (13.8) 19 (11.9) 0.74 TLR, n(%) 8 (5.0) 5 (3.1) 0.57 CABG, n(%) TVR, n(%) 11 (6.9) 9 (5.6) 0.82 MACE, n(%) 29 (18.1) 29 (18.1) 1.00 ST-def/prob, n(%) 2 (1.3) 1 (0.6) 0.56

19

20 Συχνότητα παρέµβασης στον παράπλευρο κλάδο > 50% stenosis 90 Side branch angioplasty (%) TIMI flow <3 32 TIMI flow <3 Dissection > A > 90% stenosis Threatened closure 27 0 NORDIC BBB CACTUS BBC-ONE Circulation 2006 Eur Heart J 2008 Circulation 2009 Circulation 2010

21 Πόσο συχνά χρειάζεται 2 stent? Crossover from 1 stent to 2 stents Angiographic SB restenosis 40.0% 30.0% 31.0% 20.0% 19.2% 18.8% 14.7% 10.0% 9.4% 4.3% 2.8% 0% NORDIC BBK CACTUS BBC ONE Steigen TK et al. Circulation. 2006;114: Ferenc M et al. Eur Heart J 2008; 29: Colombo A et al. Circulation. 2009;119:71 78 Hildick-Smith D et al. Circulation. 2010;121:

22 Ποιά η τεχνική εµφύτευσης 2 ου stent in bail out? F. Burzotta, Learning pathway on complex bifurcation stenting at EuroPCR 2012 MADS main, across, distal, side

23 Επιλογή τεχνικής: εξαρτάται από τα ανατοµικά χαρακτηριστικά του διχασµού 1. Διάµετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόµενου µυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο

24 Ευµεγέθης διαγώνιος

25 Ευµεγέθης διαγώνιος T-stenting

26 Επιλογή τεχνικής: εξαρτάται από τα ανατοµικά χαρακτηριστικά του διχασµού 1. Διάµετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόµενου µυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο 2. Σοβαρή στένωση που εκτείνεται 5-10mm πέραν του στοµίου

27 Εκτεταµένη Αθηρωµάτωση Διαγωνίου culotte

28 Εκτεταµένη Αθηρωµάτωση Διαγωνίου culotte

29 Επιλογή τεχνικής: εξαρτάται από τα ανατοµικά χαρακτηριστικά του διχασµού 1. Διάµετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόµενου µυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο 2. Σοβαρή στένωση που εκτείνεται 5-10mm πέραν του στοµίου 3. Δύσκολη προσπέλαση του παράπλευρου κλάδου µετά την εµφύτευση του stent λόγω δυσµενούς γωνίωσης

30 Δύσκολη προσπέλαση της περισπώµενης

31 Δύσκολη προσπέλαση της περισπώµενης Mini-crush

32 Τεχνικές 2 stents True bifurcations with any angle and minimal discrepancy in size between MB & SB Culotte True bifurcations with SB origin about 90 or even with smaller angles and double BVS stenting to avoid excess struts in MB T-Stent, T and protrusion True bifurcations with angle <70, irrespective of discrepancy in size between MB & SB, dissection in both SB & MB, emergencies Mini-Crush Pre Post Pre Post Pre Post

33

34

35 Τυχαιοποιηµένες συγκριτικές µελέτες τεχνικών 2 stent

36 Dedicated Bifurcation Devices Dedicated bifurcation stent systems remain limited (EBC) Comparative RCTs vs. provisional stenting are lacking (ESC) 1. MB stenting with provisional SB stenting Antares 2. Side branch stents 3. Proximal 4. Bifurcated stent Capella Sideguard Axxess Medtronic Y stent

37 Pressures above the safe threshold will cause strut fractures with possible severe scaffold

38 DEFINITION µελέτη Προσπάθεια διαστρωµάτωσης κινδύνου διχασµών σε απλούς και σύµπλοκους

39 Παράγοντες σχετιζόµενοι µε σοβαρά καρδιακά συµβάµατα

40 2 stent vs 1 stent provisional σε απλούς διχασµούς

41 2 stent vs 1 provisional σε σύνθετους διχασµούς

42

43

44

45 Τελικές Ταυτόχρονες Διαστολές Μπαλονιών Απαραίτητες Final Kissing Inflations Important in 2-Stent Technique Crush Technique 1 Crush and Provision-T Technique 2 p=0.33 FKB No-FKB p< p=0.03 FKB No-FKB p= MV restenosis SB Restenosis 0 MV RestenosisSB Restenosis 1. Ge L, J Am Coll Aug 16;46(4): Colombo A, CACTUSCardiol, Circulation 2009;119(1):71-8

46 NORDICIII In-stent restenosis 20.0 P= P=1.0 P= MV proximal MV distal SB FKBD No FKBD Restenosis was defined as 50% diameter stenosis at the 8-month follow-up. In-stent segments included the stented areas of the MV or the first 5 mm of the SB. Niemelä M et al. Circulation. 2011;123(1):79-86

47 Τεχνική ταυτόχρονης τελικής διαστολής των µπαλονιών Χρήση µη ευένδοτων σκληρών µπαλονιών Διάµετρος σύµφωνα µε την διάµετρο του άπω τµήµατος Κοντά σε µήκος Πρώτα διαστολή στον κλάδο και κατόπιν ταυτόχρονα Τουλάχιστον δευτ. Τελική διαστολή εγγύς τµήµατος µητρικού αγγείου (POT)

48 Element Xience V Taxus Integrity Biomatrix Cypher 2.25 Very Small workhorse. max exp: 2.75mm 2.50 Small workshorse (8 crowns, 2 cells) max 2.75 expansion : 3.5mm 3.00 Medium Workhorse (8 crowns, 2 cells) 3.50 max expansion : 4.25mm 4.00 Large workhorse (10 crowns, 2 cells) max expansion: mm Medium Workhorse (6 crowns, 3 cells) max. expansion: to 3.5mm Large workhorse: (9 crowns, 3 cells) max expansion : 4.5mm Small workshorse (2 cells) max expansion: 3.5mm Medium Workhorse (3 cells) max expansion: 4.25mm Large workhorse (3 cells) max expansion: 4.5mm Small workhorse (7crowns, 2 cells*) max expansion: 3.2mm *1.5 cell in Resolute Medium workhorse (10 crowns, 2 cells) max expansion : 4.4mm Medium workhorse (6 crowns, 2 cells) max expansion: 3.5mm Large workhorse (9 crowns, 3 cells) max expansion: 4.5mm Medium workhorse (6 cells) max expansion: 3.75mm Large workhorse (7 cells) max expansion: 4.75mm 5.00

49 ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Modified T Stenting Mini Crush Stenting Culotte Stenting V Stenting Βατότητα και στους 2 κλάδους Good coverage of SB ostium with limited deformity. Utilized in RCTs Immediate patency of both branches Can be used in a wide variety of bifurcation morphology. Utilized in RCTs Provides the best coverage and the least strut deformity at the SB ostium. Utilized in RCTs Easy Preservation of patency and wire access to both branches at all stages. Not optimal for Y bifurcations. Requires wire/balloon re-crossing of one branch. Not optimal for T bifurcations. Stent deformity at the SB ostium. Requires wire / balloon re-crossing of one branch. Not optimal for patients with: Large mismatch between MV and SB size Critical stenoses in the MV and SB One branch is unprotected during the procedure. Requires rewiring of both branches. Limited utility with closed cell design stents. Should be used only in 0,1,1 bifurcations. Potential for asymmetric stent expansion. Not utilized in RCTs SKS Stenting Easy Preservation of patency and wire access to both branches at all stages. Creation of permanent new metal carina. Asymmetric stent expansion Difficulty in re-access at FU Not utilized in RCTs

50 Συµπεράσµατα Στρατηγική 1 stent είναι επαρκής στις περισσότερες των περιπτώσεων (80%) Στρατηγική 2 stent για συνθέτους διχασµούς (20%) Ρόλος FFR υπο έρευνα IVUS και αλλες απεικονιστικές τεχνονολογίες χρήσιµες Ρόλος ειδικών για διχασµούς stent... Ρόλος βιοαπορροφήσιµων ενδοπροσθέσεων