PCI (percutaneous coronary intervention) in patients with a history of coronary artery bypass GRAIDIS CHRISTOS EUROMEDICA-KYANOUS STAVROS

Transcript

1 PCI (percutaneous coronary intervention) in patients with a history of coronary artery bypass GRAIDIS CHRISTOS EUROMEDICA-KYANOUS STAVROS

2 CORONARY artery bypass grafting is the most common cardiac surgical procedure performed all over the world.

3 Though coronary artery bypass surgery has stood the test of time, it has significant limitations, both in the immediate post operative period and in the long term The annual percentage of recurrences following coronary artery bypass graft (CABG) surgery that require further revascularization therapy, is % The 10-year patency rate of the internal mammary artery graft is 85-95% The 10-year patency rate of saphenous vein grafts (SVG) is only 40% Furthermore, 40% of patients with not yet occluded SVG experience various extents of stenosis, the treatment of which has become a common clinical problem

4 A patient who has recurrence of symptoms after a bypass surgery is a major challenge to the treating physician. Patients with a history of coronary artery bypass grafting (CABG) are often older, have more comorbidities, have often deterioration of the left ventricular function and require treatment of more complex target lesions.

5 Main causes of repeat revascularization in patients with a history of CABG: Not complete revascularization Gradual failure of a bypass graft, and disease progression in native coronary vessels When the angina is limiting, despite optimal medical management, the only way out is a repeat revascularization procedure.

6 A redo surgery has : An operative mortality 2-3 times higher than that of the initial operation The probability that it will alleviate angina completely is only about 50-60% More bleeding, Higher incidence of cerebro vascular accidents, More wound sepsis More need for re-exploration The potential danger of injuring functional grafts upon opening up of the sternum, especially the left internal mammary artery graft.

7 Current guidelines recommend percutaneous coronary intervention (PCI) as the first choice for treating late (>1 month) graft failure, because of an increased mortality risk associated with redo CABG.

8

9

10 SVG intervention remains technically challenging and is associated with higher rates of periprocedural myocardial infarction, in-hospital mortality, restenosis, and occlusion compared with PCI of native coronary arteries largely because of the friable, degenerated atheromatous and thrombotic debris that develop when SVGs deteriorate. Progression of disease outside the stented segment can also lead to high rates of target vessel revascularization.

11 At 5-year follow-up after PCI with newer-generation DES, the risk of cardiac death and target vessel revascularization was significantly higher in patients with previous CABG Impact of Previous CABG on 5-Year PCI Outcome

12

13 A recognized consequence of SVG intervention is distal embolization of atheroembolic debris with decreased epicardial and microvascular perfusion due to capillary plugging and vasospasm from the release of neurohumoral factors such as serotonin. Distal embolization may result in the slow or noreflow phenomenon in approximately 10% to 15% of cases and is associated with periprocedural angina and ischemic ST-segment changes. In such instances, subsequent myocardial infarction occurs in 31% of patients and inhospital mortality increases 10-fold. However..

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23 The optimal percutaneous revascularization strategy for patients with SVG disease subsequent to CABG remains unclear and the results obtained by previous retrospective studies are controversial Two questions remain unanswered. The first is the choice of target vessel for either the graft or the native coronary artery. The second is whether to use a drug eluting stent (DES) or bare metal stent (BMS) for the PCI.

24

25 DES treatment reduces angiographic and clinical restenosis but does not alter death or MI

26

27

28

29

30

31

32 Drug-Eluting Stents vs. Bare Metal Stents in Saphenous Vein Graft Angioplasty DIVA trial Patients with saphenous vein graft lesions undergoing PCI were randomized to DES (n = 292) versus BMS (n = 305). Total number of enrollees: 597 Duration of follow-up: median 2.7 years Mean patient age: 69 years Percentage female: 1% Percentage with diabetes: 59%

33 Principal Findings: The primary outcome, incidence of target vessel failure at 12 months (cardiac death, target vessel myocardial infarction [MI], or target vessel revascularization), occurred in 17% of the DES group versus 19% of the BMS group (p = 0.67). Secondary outcomes: Target vessel failure at median 2.7 years: 37% for DES vs. 34% for BMS (p = 0.46) Deaths at median 2.7 years: 19% for DES vs. 17% for BMS (p = 0.54) Target vessel MI at median 2.7 years: 12% for DES vs. 13% for BMS (p = 0.76) Interpretation: Among patients with a saphenous vein graft lesion undergoing PCI, DES were not superior to BMS at preventing target vessel failure. Outcomes were similar among all individual outcomes.

34

35

36

37 Impact of Previous CABG on 5-Year PCI Outcome The reopened native coronary artery is preferred due to its long-term durability

38 In conclusion, NV-PCI has an improved long-term prognosis compared with graft-pci in the treatment of post-cabg graft disease. NV-PCI should be considered as the first-line treatment for graft lesions, but graft-pci remains a viable option. PCI for graft stenosis is optional when: the NV is totally occluded, has diffuse lesions, failed opening or is unlikely to open, as judged by the surgeon.

39 Treatment of Occluded SVGs In a study of 34 patients with chronic total SVG occlusion for which percutaneous revascularization was attempted, successful recanalization with stent implantation was low (68%). At a median follow-up of 18 months, the rates of in-stent restenosis and target vessel revascularization were unacceptably high (68% and 61%, respectively) in patients who underwent successful stenting despite a high use of DES (95%). Given the poor short- and long-term outcomes of percutaneous revascularization in chronic total occlusion of SVGs, percutaneous revascularization should rarely be considered except for acute occlusion in the setting of myocardial infarction. Instead, attempts to recanalize the native coronary artery are preferred if feasible.

40 Adverse clinical events occurring >12 months after initial SVG intervention most frequently resulted from disease progression at untreated intermediate lesions Thus, the idea of treating SVG lesions before they become ischaemic ( plaque sealing ) definitely remains appealing in SVG. This interesting concept has been tested in the small (57-patient) randomised Moderate VEin Graft LEsion Stenting with the Taxus stent and Intravascular ultrasound (VELETI) pilot trial with promising results. The 1- and 3-year MACE rates were significantly lower in patients in whom moderate (30% to 60%) SVG stenoses were treated with paclitaxel-eluting stents compared with patients who received medical treatment (3% vs. 19%, p 0.09 at 1 year, and 3% vs. 26%, p 0.02 at 3 years), thus supporting a strategy of plaque sealing with DES in moderate nonangiographically significant lesions in degenerated SVGs at increased risk for disease progression and adverse clinical events

41 There were no events within the first 30 days in both groups. At 3.4 years median follow up, combined events, infarction and repeat revascularization incidence rates were 20% vs. 15% (p=0.33), 7.7% vs. 10% (p=0,73) and 16.9% vs. 15.0% (p=0,59) respectively. Revascularization procedures in the PCI group were due to restenosis (8.3%), vein graft disease progression (5%) and very late thrombosis (1.6%). The Kaplan-Meier curve analyzis for infarction, revascularization and combined events showed a separation of these in favor of PCI the first 2 years, followed by an increase of events with benefit loss between 2 to 4 years after procedure. Conclusion SVG PCI with DES was safe but could not reduce the incidence of ischemic events related to medical treatment at 3 years.

42 .the best treatment strategy for SVG lesions is avoidance of their usage as grafts.

43 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1η LIMA Grafts Last Forever

44 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Ασθενής ηλικίας 60 ετών με νόσο του στελέχους και τριών αγγείων υπεβλήθη σε τριπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη LIMA-LAD RIMA-INTERMEDIATE SVG-RCA ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: Υπέρταση 14 μήνες μετά εμφάνισε προοδευτικά επιδεινούμενη στηθάγχη κόπωσης με έντονα θετική δοκιμασία κόπωσης.

45 Κριτική στένωση στο τριχασμό του στελέχους με πλήρη απόφραξη του προσθίου κατιόντος κλάδου. Παρουσία κριτικής στένωσης σε ένα ευμεγέθη διάμεσο κλάδο. Η περισπώμενη μικρό, υποπλαστικό αγγείο.

46 Αριστερή έσω μαστική αρτηρία προς τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο πλήρως αποφραγμένη στο 1ο τριτημόριο της

47 Δεξιά έσω μαστική αρτηρία προς τον διάμεσο κλάδο με σχεδόν υφολική απόφραξη στο σημείο της περιφερικής αναστόμωσης.

48 Δεξιά στεφανιαία αρτηρία με πλήρη απόφραξη στην έκφυση της Βατό φλεβικό μόσχευμα προς τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία.

49 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ 1.ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΗ? 2.ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ? 3.ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ?

50 TOTAL SYNTAX SCORE 47.5 LOGISTIC EUROSCORE (Mortality%) 2.37 MACCE by SYNTAX Score 33+ The cumulative MACCE rate is displayed for the SYNTAX Trial group this score corresponds to.

51 ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ? ΣΤΟΧΟΙ-ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ? Διάνοιξη της πλήρους απόφραξης του προσθίου κατιόντος κλάδου Διάνοιξη της στένωσης στο διάμεσο κλάδο και Στο τέλος διάνοιξη της στένωσης στο στέλεχος

52 Τοποθέτηση 3 ενδοστεφανιαίων προθέσεων με αλληλοεπικάλυψη (Cypher 2.25X18mm, 2.5X23mm, 2.5X28mm). Έγιναν μεταδιατάσεις σε όλο το μήκος των stents με NC balloons Stent length 69mm

53 Τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης Cypher 2.75X13mm στην περιφερική βλάβη του διάμεσου κλάδου.

54 Αντιμετώπιση της βλάβης του τριχασμού του στελέχους με την τεχνική CRUSH. Τοποθέτηση Cypher 2.75X18mm στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο και Cypher 3.5X28mm στο στέλεχοςδιάμεσο κλάδο

55 Έκπτυξη του stent στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο Έκπτυξη του stent στο στέλεχοςδιάμεσο στις 16 Atm με συμπίεση του stent στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο.

56 Στους 11 μήνες ο ασθενής ενεφάνισε στηθάγχη κόπωσης με θετική δοκιμασία κόπωσης. Στον αγγειογραφικό επανέλεγχο διαπιστώθηκε σοβαρού βαθμού επαναστένωση στην έκφυση του προσθίου κατιόντος κλάδου.

57 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ 1.ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΗ? 2.ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ? 3.ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ?

58 ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ? ΠΟΙΑ ΤΕΧΝΙΚΗ? ΤΑP-STENTING (T-STENTING AND SMALL-PROTRUSION)

59 ΤΑP-STENTING (T-STENTING AND SMALL-PROTRUSION) KISSING BALLOON Τοποθέτηση Promus 3.0X12mm στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο και ενός μπαλονιού 3.5Χ15mm στο LM-Διάμεσο Μετά την έκπτυξη του stent το μπαλόνι από τον πλάγιο κλάδο αποσύρεται ελαφρώς ώστε πλέον να βρίσκεται στο ίδιο ύψος με το μπαλόνι του κύριου αγγείου

60 ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

61 ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ IVUS Ο ασθενής παραμένει ασυμπτωματικός 6 χρόνια μετά, με δοκιμασία κόπωσης αρνητική για υπολειπόμενη ισχαιμία LM Inter LAD

62 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΤΑP-STENTING (T-STENTING AND SMALL-PROTRUSION) Α. Τοποθέτηση stent στο κύριο αγγείο και οδηγού σύρματος στον πλάγιο κλάδο Β. Έκπτυξη του stent στο κύριο αγγείο με παγίδευση του οδηγού σύρματος στον πλάγιο κλάδο C. Επαναπροώθηση οδηγού σύρματος στον πλάγιο κλάδο και kissing balloon D. Τοποθέτηση stent στον πλάγιο κλάδο ώστε να καλύπτει το κεντρικό (ή πάνω) άκρο του στομίου του και ένα μπαλόνι στον κύριο αγγείο Ε. Έκπτυξη του stent στον πλάγιο κλάδο F. Μετά την έκπτυξη του stent το μπαλόνι από τον πλάγιο κλάδο αποσύρεται ελαφρώς ώστε πλέον να βρίσκεται στο ίδιο ύψος με το μπαλόνι του κύριου αγγείου G. Kissing balloon με ταυτόχρονη διαστολή των δύο μπαλονιών Η. Μετά το kissing balloon τα struts από το stent του πλάγιου κλάδου επανα-διαμορφώνονται ώστε να σχηματίσουν μια μικρή νέο-καρίνα από μια στιβάδα struts (βέλος)

63 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η Once in a while prior CABG turns your world upside down/backwards

64 Ασθενής ηλικίας 64 ετών προσήλθε για διενέργεια στεφανιογραφίας μετά από πρόσφατη νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη. ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Αορτοστεφανιαία παράκαμψη το 1987 και 1991 Αορτοστεφανιαία παράκαμψη το 1996 (SVG-LAD, SVG-CX) Διάταση της (ΑΡ) κοιλίας με υποκινησία προσθιοπλαγίου και κάτω τοιχώματος και EF 30% Σακχαρώδης διαβήτης Υπέρταση ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια 3 φορές γαστρορραγία από ασπιρίνη Logistic Euroscore 29.90%

65 Πρόσθιος κατιόντας κλάδος με κριτική στένωση στο διχασμό με τον 2ο διαγώνιο κλάδο και πλήρη απόφραξη αμέσως μετά Φλεβικό μόσχευμα στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο βατό διάχυτα αθηρωματικό με κριτική στένωση αμέσως μετά την περιφερική αναστόμωση

66 Περισπώμενη αρτηρία έντονα επασβεστωμένη με παρουσία επιμήκους στένωσης στο διχασμό προς τον αμβλύ επιχείλιο κλάδο Φλεβικό μόσχευμα στην περισπώμενη αρτηρία αποφραγμένο

67 Δεξιά στεφανιαία αρτηρία με κριτική στένωση στο 1ο τριτημόριο και πλήρη απόφραξη μετά την έκφυση ενός ευμεγέθους οξέος επιχειλίου κλάδου Αριστερή έσω μαστική αρτηρία αποφραγμένη στο 1ο τριτημόριο Δεν ανευρέθη βατό μόσχευμα προς τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία.

68 Logistic Euroscore 29.90%

69 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ 1.ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΗ (4 η ΦΟΡΑ)? 2. ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ? 3. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ?

70 ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ? ΣΤΟΧΟΙ-ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ? Αγγειοπλαστική στη κεντρική στένωση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο διαμέσου του φλεβικού μοσχεύματος στη βλάβη διχασμού της περισπώμενης αρτηρίας (φυσικό αγγείο) ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΜΟΙ ΓΙΑ PCI 1.Είδος stent και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή 2.Εντονη επασβέστωση του αγγείου.

71 Τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης Genous 2.75X23mm

72 Τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης Genous 2.5X18mm

73 Προδιάταση με μπαλόνι Sapphire 2.5X15mm, Angiosculpt 2.5X10mm, Durastar 2.75 X10mm στις 22 Atm χωρίς να καταστεί δυνατή η διάνοιξη της κεντρικής βλάβης.