SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

Transcript

1 SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA 1. NAZIV LIJEKA TRAMACUR kapsule s produljenim oslobađanjem 100 mg TRAMACUR kapsule s produljenim oslobađanjem 150 mg TRAMACUR kapsule s produljenim oslobađanjem 200 mg 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV Svaka kapsula s produljenim oslobađanjem sadržava 100, 150 ili 200 mg tramadolklorida. Za pomoćne tvari vidi FARMACEUTSKI OBLIK Kapsule s produljenim oslobađanjem 4. KLINIČKI PODACI 4.1. Terapijske indikacije Liječenje i prevencija srednje jake do jake boli Doziranje i način uporabe Tramacur kapsule s produljenim oslobađanjem se trebaju davati u 24-satnim intervalima. Kapsule se trebaju progutati cijele i ne smiju se žvakati. Kao i kod svih drugih analgetika, doziranje tramadola ovisi o intezitetu boli i pojedinačnom bolesnikovom odgovoru. Korekcijska doza je individualna i mora držati bol pod kontrolom bez nuspojava ili sa podnošljivim nuspojavama tijekom cijela 24 sata. Bolesnici koji prelaze sa preparata tramadola sa izravnim otpuštanjem moraju izračunati ukupnu dnevnu dozu te nastaviti s najbližom dozom tramadol kapsula s produljenim oslobađanjem. Preporuča se da se bolesnici polako titriraju na više doze da bi se smanjila mogućnost prolaznih nuspojava. S obzirom da su opisani simptomi ustezanja i ovisnosti, liječenje treba provoditi kontinuirano i u pravilnim intervalima (vidi poglavlje 4.4). Ukupna dnevna doza od 400 mg se ne smije prijeći, osim u nekim posebnim kliničkim uvjetima. 1

2 Odrasli i djeca preko 12 godina Uobičajena početna doza je jedna kapsula ( mg) s produljenim oslobađanjem dnevno. Ako ne dođe do smanjenja boli, doza se može titrirati sve dok ne nastupi poboljšanje. Stariji bolesnici Kod starijih bolesnika (do 75 godina) koji nemaju kliničke simptome jetrene ili bubrežne insuficijencije obično nije potrebna prilagodba doze. Kod starijih bolesnika (preko 75 godina) poluvrijeme izlučivanja tramadola može biti produženo, te se stoga treba prilagoditi doziranje tramadola. Titriranje doze treba pažljivo pratiti. Bolesnici sa bubrežnom insuficijencijom Kod tih bolesnika može biti produženo poluvrijeme izlučivanja. Tramadol se ne preporuča kod bolesnika sa teškim bubrežnim oštećenjem (klirens kreatinina < 10 ml/min). Tramadol se uklanja vrlo polagano hemodijalizom ili hemofiltracijom, te nema potrebe za naknadnim doziranjem da bi se održao analgetski učinak. Bolesnici sa jetrenom insuficijencijom Kod bolesnika sa teškom jetrenom insuficijencijom tramadol se ne preopruča. Djeca mlađa od 12 godina Tramadol kapsule s produljenim oslobađanjem se ne preporučuju za djecu mlađu od 12 godina Kontraindikacije Tramadol je kontraindiciran u bolesnika za koje se zna da su preosjetljivi na tramadol ili neku od pomoćnih tvari (vidi 6.1), u akutnoj intoksikaciji s alkoholom, hipnoticima, analgeticima centralnog djelovanja, opioidima, ili psihotropnim lijekovima. Tramadol se ne smije davati bolesnicima koji dobivaju MAO-inhibitore, ili koji su ih uzimali tijekom posljednja dva tjedna prije toga (vidi 4.5). Tramadol se ne smije davati bolesnicima s nekontroliranom epilepsijom. Tramadol ne smije se primjenjivati u liječenju poslije prekida uzimanja narkotika Posebna upozorenja i posebne mjere opreza pri uporabi 2

3 Upozorenja Pri terapijskim dozama, tramadol može uzrokovati simptome ustezanja. Opisani su rijetki slučajevi ovisnosti i zlouporabe lijeka. U terapijskim dozama sindrom ustezanja je prijavljen s učestalošću od 1 na Prijave ovisnosti i zlouporabe bile su manje česte. Zbog te mogućnosti, klinička potreba za kontinuiranim liječenjem analgeticima treba biti redovito evaluirana. U bolesnika koji su skloni zlouporabi lijekova ili stvaranju ovisnosti, liječenje se smije provoditi samo u kratkim vremenskim periodima i to pod strogim nadzorom liječnika. Tramadol nije prikladan kao zamjena u liječenju bolesnika koji su ovisni o opioidima. Iako je agonist opioida, tramadol ne može potisnuti simptome prestanka uzimanja morfina. Mjere opreza Zabilježeni su slučajevi konvulzija u bolesnika koji su primali tramadol u preporučenim dozama. Rizik se može povećati kada doze tramadola prekorače najvišu preporučenu dnevnu dozu. Osobe koje boluju od epilepsije, ili osobe koje su sklone napadajima, smiju se liječiti tramadolom samo ako su okolnosti takve da je to neophodno potrebno. Tramadol može povećati rizik od napadaja u bolesnika koji istodobno uzimaju drugi lijek koji snižava prag napadaja (vidi 4.5). Tramadol se samo uz poseban oprez smije upotrebljavati u bolesnika povredom glave, u slučaju povećanog intrakranijalnog tlaka, u slučaju teškog oštećenja jetrene ili bubrežne funkcije i u bolesnika sklonih konvulzivnim poremećajima ili u šoku. Tramadol se ne smije koristiti tijekom plitke anestezije zbog toga što je u studiji istodobne uporabe tramadola s enfluranom i dušičnim oksidom opisan pojačan intraoperativni odgovor. Oprez je potreban u bolesnika s respiratornom depresijom ili ako se istodobno primjenjuju lijekovi koji imaju centralno depresivno djelovanje, budući da se u tim situacijama ne može isključiti mogućnost respiratorne depresije. Pri terapijskim dozama respiratorna depresija je rijetko prijavljivana. U jednoj studiji uporaba kombinacije dušičnog oksida i opioida (tramadol hidroklorid) u anesteziologiji (samo sa isprekidanom primjenom enflurana prema potrebi ) je dovela do povećanog intraoperativnog recall-a. Dvije nedavno objavljene studije primjene tramadolklorida tijekom anestezije koje uključuju kontinuiranu primjenu izoflurana, nisu pokazale klinički značajno smanjenje dubine anestezije ili intraoperativnog recall-a. Stoga, imajući u vidu sadašnju praksu kontinuirane primjene, nakon snažnih (hlapljivih ili intravenskih) anestezioloških lijekova tramadolklorid se može 3

4 upotrebljavati introperativno na isti način kao i drugi analgetici u rutinskoj uporabi Interakcije s ostalim lijekovima i drugi oblici interakcija Bolesnici koji su liječeni sa inhibitorima monoaminooksidaze 14 dana prije primjene opioidnog analgetika pethidina su imali po život opasne interakcije koje su zahvatile središnji živčani sustav, te centre respiracije i cirkulacije. Mogućnost od sličnih interakcija između inhibitora monoaminooksidaze i tramadola se ne može isključiti. Istodobnom primjenom tramadola s drugim lijekovima koji imaju centralno depresivno djelovanje, uključujući alkohol, može se pojačati depresivno djelovanje na centralni živčani sustav. Istodobna primjena karbamazepina može skratiti analgetički učinak zbog smanjenja razne tramadola i njegovog aktivnog metabolita u serumu. Istodobna primjena cimetidina je povezana s klinički značajnim promjenama u serumskim koncentracijama tramadola. Stoga se preporuča izmjena režima doziranja tramadola kod bolesnika koji su na kroničnoj terapiji s cimetidinom. Studija s 12 zdravih dobrovoljaca je pokazala da kvinidin uzrokuje otprilike 25%-tno povećanje C max i AUC tramadola. T max je nepromijenjeno. Ipak povećanje C max i AUC pada unutar normalnog terapijskog raspona tramadola, stoga nije potrebna prilagodba doze. Tramadol može povećati potencijal selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina, tricikličkih antidepresiva, antipsihotika i drugih lijekova koji snižavaju prag za konvulzije (vidi 4.4). Opisani su izolirani slučajevi serotoninskog sindroma koji je bio vremenski povezan sa davanjem terapijskih doza tramadola u kombinaciji s drugim serotoninergičkim lijekovima kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, triptani ili MAO inhibitori. Simptomi serotoninskog sindroma mogu biti; konfuzija, uznemirenost, vrućica, znojenje, ataksija, hiperrefleksija, mioklonus i proljev. U tom slučaju izbacivanje serotoninergičkih lijekova obično dovodi do brzog poboljšanja. Liječenje ovisi o prirodi i težini simptoma. Drugi derivati morfina (uključujući antitusike, zamjensko liječenje), benzodiazepini, barbiturati mogu povećati rizik od depresije respiracije što može biti fatalno kod predoziranja. Postoji teoretska mogućnost interakcije između tramadola i litija, međutim još nije opisana ta potencijala interakcija. Miješana kombinacija između agonista/antagonista (buprenorfin, nalbufin, pentazocin) i tramadola nije preporučljiva zbog toga što analgetski učinak čistih 4

5 agonista teoretski može biti smanjen u takvim okolnostima. Druge aktivne supstance poznate kao inhibitori CYP3A4 enzima, kao što su ketokonazol i erythromycin, mogu inhibirati metabolizam tramadola (N-demetilacijom) a vjerojatno i metabolizam aktivnog O-demetiliranog metabolita. Klinički značaj te interakcije još nije razjašnjen. Teoretski, tramadol može stupiti u interakcije s noradrenalinom, 5-HT ili litijem zbog njihovog mehanizma djelovanja i mogućnosti potenciranja njihovog antidepresivnog učinka. Ipak, takve interakcije još nisu opisane. Tijekom istodobnog liječenja s tramadolom i derivatima kumarina (npr. varfarinom) zabilježeno je da je u nekih bolesnika došlo do povećanja vrijednosti INR. Stoga je potreban oprez pri istodobnoj primjeni tramadola u bolesnika koji se liječe antikoagulansima Trudnoća i dojenje Trudnoća Studije na životinjama su pokazale da tramadol u visokim dozama ima učinak na razvoj organa, osifikaciju i neonatalnu smrtnost. Tramadol prelazi placentarnu membranu. Nema dovoljno podataka u sigurnosti uporabe tramadola u trudnoći kod ljudi, stoga se uporaba tramadola kod trudnica ne preporuča. Dojenje Tramadol i njegovi metaboliti su u malim količinama nađeni u majčinom mlijeku. Tijekom laktacije oko 0,1% doze koju primi majka izlučuje se u mlijeko. Tramadol se ne bi smio davati tijekom dojenja Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima Tramadol može izazvati pospanost, što može biti pojačano ukoliko se istodobno uzimaju alkohol ili drugi lijekovi koji imaju centralno depresivno djelovanje. Također može uzrokovati zamućen vid. Bolesnika treba upozoriti da ne upravlja vozilima i strojevima, u slučaju da osjeti bilo koji od navedenih simptoma Nuspojave Nuspojave razvrstane po učestalosti možemo klasificirati kao: 5

6 Vrlo česte >1/10 (>10 %); česte >1/100 i < 1/10 (>1% i < 10 %); manje česte >1/1000 i < 1/100 (>0,1% i < 1 %); rijetke >1/10000 i < 1/1000 (>0,01% i < 0,1 %) te vrlo rijetke < 1/10000 (< 0,01 %) Najčešće opisane nuspojave bile su mučnina i omaglica koje su se javile u više od 10% bolesnika. Srčani poremećaji Manje često: palpitacije, tahikardija, kardiovaskularni kolaps. Te nuspojave se mogu javiti posebice kad se tramadol primjenjuje intravenski ili kod bolesnika koji su pod stresom. Rijetko: bradikardija. Krvožilni poremećaji Manje često: posturalna hipotenzija. Rijetko: hipertenzija Poremećaji živčanog sustava Vrlo često: omaglica, glavobolja. Rijetko: parestezije, tremor, depresija respiracije, epileptiformne konvulzije. Ako se prekorače preporučene doze a istodobno se primjenjuju centralni depresori, može doći do depresije respiracije (vidi poglavlje 4.5). Epileptiformne konvulzije se uglavnom javljaju nakon primjene visokih doza tramadola ili nakon istodobne primjene lijekova koji snižavaju prag konvulzija (vidi poglavlje 4.4 i 4.5). Poremećaji metabolizma i prehrane Rijetko: promijene apetita. Psihijatrijski poremećaji Rijetko: halucinacije, konfuzija, poremećaji spavanja i noćne more. Psihijatrijske nuspojave mogu se javiti nakon primjene tramadola i mogu individualno varirati u pogledu prirode i intenziteta (ovisno o osobi i trajanju terapije). To uključuje promjene ponašanja (obično euforija, povremeno disforija), promjene aktivnosti (obično supresija, povremeno povećanje) i promjene u kongnitivnim i osjetnim sposobnostima (odluke, ponašanje, poremećaji percepcije). Također se može javiti ovisnost. 6

7 Očni poremećaji Rijetko: zamućen vid. Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja Rijetko: dispneja. Pisano je pogoršanje astme, iako uzročno posljedična veza nije dokazana. Poremećaji probavnog sustava Vrlo često: mučnina. Često: povraćanje, proljev, suha usta i zatvor. Manje često: podrigivanje, iritacija probavnog sustava (osjećaj pritiska u želucu, nadutost). Poremećaji kože i potkožnog tkiva Često: znojenje. Manje često: kožne reakcije (svrbež, osip, urtikarija). Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva Rijetko: mišićna slabost Pretrage U izoliranim slučajevima opisano je povećanje jetrenih enzima koje je povezano s primjenom terapijskih doza tramadola. Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava Rijetko: poremećaj mokrenja (poteškoće u prolasku urina, urinarna retencija). Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene Rijetko: simptomi reakcija ustezanja su jednaki simptomima opijatne ovisnosti; agitacija, nervoza, nesanica, hiperkinezija, tremor i gastrointestinalni simptomi. Drugi simptomi koji su bili vrlo rijetko viđeni kod prestanka terapije s tramadolom su: napadaji panike, teška 7

8 anksioznost, halucinacije, parestezije, tinitus i neuobičajeni simptomi središnjeg živčanog sustava. Poremećaji imunološkog sustava Rijetko: Alergijske reakcije (dispneja, bronhospazam, kihanje, angioneurotski edem) i anafilaksija Predoziranje Simptomi Simptomi predoziranja su tipični za opioidne analgetike i uključuju miozu, povraćanje, kardiovaskularni kolaps, sedaciju, komu, napadaje, te depresiju respiracije koja može dovesti do respiracijskog kolapsa. Liječenje Provode se suportivne mjere, kao što su održavanje prohodnosti dišnih putova i disanja te održavanje kardiovaskularne funkcije. Za reverziju depresije respiracije koristi se nalokson, a za konvulzije diazepam. Tramadol se iz seruma minimalno eliminira hemodijalizom ili hemofiltracijom. Zbog toga provođenje samo hemodijalize ili hemofiltracije nije prikladno za detoksikaciju u liječenju akutnog trovanja tramadolom. Pražnjenje želučanog sadržaja je korisno za uklanjanje neresorbiranog lijeka, posebice pri uzimanju formulacije s produljenim oslobađanjem. 5. FARMAKOLOŠKA SVOJSTVA 5.1. Farmakodinamička svojstva Farmakoterapijska skupina: N02AX02 - Pripravci koji djeluju na živčani sustav; Analgetici; Opijatni analgetici (opoidi); Ostali opoidi. Tramadol je opioidni analgetik s djelovanjem na središnji živčani sustav. To je neselektivni čisti agonist na opioidnim receptorima μ, δ i κ, s većim afinitetom za µ-receptor. Drugi mehanizmi koji doprinose njegovu analgetičkom učinku jesu inhibicija neuronalne ponovne pohrane noradrenalina i 5HT. Tramadol ima antitusički učinak. Suprotno morfinu, analgetski učinak tramadola u širokom rasponu doza nema učinak na depresiju respiracije. Također je motalitet probavnog sustava 8

9 manje zahvaćen. Učinak na kardiovaskularni sustav je gotovo neznatan. Potentnost tramadola je opisana kao 1/10 (jedna desetina) do 1/6 (jedna šestina) morfina Farmakokinetička svojstva Nakon oralne primjene tramadol se gotovo u potpunosti apsorbira, apsolutna bioraspoloživost iznosi približno 70 %. Nakon pojedinačne oralne doze tramadola u obliku kapsula s produljenim oslobađanjem od 200 mg (jednom dnevno), kod zdravih dobrovoljaca plazmatske koncentracije su bile C max ng/ml a T max 9.59 sati. Brzina i opseg apsorpcije za novu formulaciju s produljenim oslobađanjem evaluirana je usporedbom s istom dozom formulacije s trenutnim oslobađanjem, a koja je uslijedila nakon oralne doze. Bioraspoloživost obje formulacije je slična zato što su AUC i AUC T slični. Studija je također pokazala da AUC T i AUC, C max i T max tramadol kapsulula s produljenim oslobađanjem nisu zahvaćeni unosom hrane. Tramadol ima visoki tkivni afinitet (V d,β = ). 20% se veže za proteina plazme. Otprilike 90% tramadola se izlučuje putem bubrega a ostatak od oko 10% putem fecesa. Tramadol prolazi kroz krvno-moždanu barijeru i placentu. Vrlo male količine tramadola i njegovog O-dezmetil derivata su nađene u majčinom mlijeku (0,1% i 0,02% ovisno o primijenjenoj dozi). Poluvrijeme eliminacije tramadola iznosi oko 6 sati, iako može iznositi do 9 sati kod kapsula s produljenim oslobađanjem (jedanput na dan). Farmakokinetika tramadola pokazuje malu ovisnost o dobi kod zdravih dobrovoljaca do 75 godina i onih od preko 75 godina kod kojih poluvrijeme eliminacije može biti promijenjeno. Kod ljudi, tramadol se uglavnom metabolizira putem N- i O-demetilacijom i konjugacijom produkata koji su nastali O-demetilacijom sa glukuronskom kiselinom). Samo je O- dezmetiltramadol farmakološki aktivan. Između ostalih metabolita postoje individualne razlike. Do sada je pronađeno jedanaest metabolita u urinu. Pokusi na životinjama pokazuju da je O- dezmetiltramadol potentniji od matične molekule za 2 4 puta. Njegov poluživot t 1/2,β (6 zdravih dobrovoljaca) iznosi 7,9 sati (raspon 5,4 9,6 sati), otprilike kao i kod tramadola. Inhibicija jednog ili oba tipa izoenzima CYP3A4 i CYP2D6 su uključeni u biotransormaciju tramadola i mogu imati učinak na plazmatske koncentracije tramadola ili njegovog aktivnog metabolita. Do sada, klinički relevantne interakcije nisu opisane. Tramadol i njegovi metaboliti se gotovo u potpunosti metaboliziraju putem bubrega. Kumulativno izlučivanje urinom iznosi 90% od ukupne primijenjene radioaktivne doze. U 9

10 slučajevima oštećenja jetrene i bubrežne funkcije poluvrijeme izlučivanja može biti neznatno promijenjeno. Kod bolesnika sa cirozom jetre poluvrijeme eliminacije iznosi 13,3 + 4,9 sati (tramadol) i 18,5 + 9,4 sati (O-dezmetiltramadol), a u ekstremnim slučajevima 22,3 i 36 sati. Kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina 5 ml/min) vrijednosti su bile ,2 sata i 16,9 + 3 sata, a u ekstremnim slučajevima 19,5 i 43,2 sata. Tramadol ima linearni farmakokinetički profil unutar terapijskog raspona doza. Povezanost između serumskih koncentracija i analgetskog učinka je ovisna o dozi, ali isto tako varira ovisno o pojedinim slučajevima. Serumske koncentracije od ng/ml su obično učinkovite Pretklinički podaci o neškodljivosti U studijama toksičnosti (glodavci i psi) izloženost tramadola je bila veća 10 puta od očekivanih doza kod ljudi, prije nego što je primijećena toksičnost (hepatotoksičnost). Izloženost tramadolu ( od očekivane kod ljudi) u studijama toksičnosti u glodavaca nisu pokazale bilo kakav dokaz karcinogenog učinka, a testovi mutagenosti in-vitro i in-vivo su bili negativni. 6. FARMACEUTSKI PODACI 6.1. Popis pomoćnih tvari Sadržaj kapsule: Celuloza, mikrokristalična Saharoza stearat Hipromeloza Talk Polisorbat 80 Poliakrilat, 30 postotna raspršina Simetikon Magnezijev stearat Kapsula: Želatina Boje: 10

11 Titanijev dioksid (E171) Indigo carmine (E132) 6.2. Inkompatibilnosti Nije primjenjivo Rok valjanosti 36 mjeseci 6.4. Posebne mjere pri čuvanju lijeka Čuvati pri temperaturi do 25 C Vrsta i sastav unutarnjeg pakovanja (spremnika) 30 (3x 10) kapsula u blisteru (PVC/Al) Upute o uporabi/rukovanju Ne postoje posebne upute o uporabi/rukovanju. 7. Ime i adresa proizvođača, odnosno podnositelja zahtjeva PLIVA Hrvatska d.o.o. Prilaz baruna Filipovića Zagreb, Hrvatska 8. Klasa rješenja o odobrenju za stavljanje gotovog lijeka u promet UP/I /06-01/418 UP/I /06-01/419 UP/I /06-01/ Datum prvog odobrenja ili obnove 04. studeni 2008./- 10. Datum revizije SmPC-a Ožujak,