Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία

Transcript

1 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία Ε. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Επεμβατική Καρδιολόγος- Αρρυθμιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ

2 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία Εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία σε ασθενής χωρίς γνωστή οργανική καρδιακή νόσο και Εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία σε ασθενή με γνωστή οργανική καρδιακή νόσο.

3 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κκινδύνου σεαασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία Είναι σύνηθες σε ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα ρουτίνας σε άτομο χωρίς συμπτωματολογία, χωρίς γνωστή οργανική καρδιακή νόσο, χωρίς πρόσφατη λοίμωξη, χωρίς οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου θανάτου να έχουμε αυτή την εικόνα.

4 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία Πάντα πρέπει να τη θεωρούμε αθώα αρρυθμία και να συστήνουμε να μάθει κάποιος να ζεί μαζί της; ΉΜήπως Και Πότε Πρέπει να πανικοβληθούμε;

5 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία «ΑΘΩΑ ΑΡΡΥΘΜΙΑ»

6 Είναιπάνταπραγματικάαθώααυτήη αρρυθμία;;;;; Μήπως κάποιες φορές ΠΡΕΠΕΙ να πανικοβληθούμε ;;;;;;

7 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία

8 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Άρρεν ηλικίας 28 ετών, χωρίς συμπτωματολογία, χωρίς ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό υποβλήθηκε σε καρδιολογική εκτίμηση, σε Επαρχιακό Νοσοκομείο στα πλαίσια προεγχειρητικού ελέγχου για ορθοπεδικό πρόβλημα Εκ της κλινικής και βασικής εργαστηριακής εξέτασης δεν διαπιστώθηκε τίποτα παθολογικό

9 ΗΚΓ-φημα

10 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Εκ του υπερηχοκαρδιογραφικού ελέγχου δεν διαπιστώνεται τίποτα παθολογικό. Θεωρείται αθώα αρρυθμία και ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο... Μία εβδομάδα μετά την επέμβαση και ενώ βρίσκεται στα εξωτερικά ιατρεία για επανεξέταση παρουσιάζει επεισόδιο συγκοπτικό και καταγράφεται αυτή η αρρυθμία..

11 ΑΡΡΥΘΜΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΥΓΚΟΠΗ.

12 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Αντιμετωπίζεται με χορήγηση ξυλοκαίνης, δεν κινητοποιεί ένζυμα. Μετά 3ημερο εξέρχεται, με τη διάγνωση «μετεγχειρητική επιδείνωση αρρυθμίας» και οδηγίες για ραδιοσοτοπική δοκιμασία κόπωσης. Επισκέπτεται ιδιώτη ιατρό ο οποίος κατέγραψε τα εξής :

13 ΗΚΓ-φημα ιδωτού ιατρού..

14 24ωρο περιπατητικό Ηλεκτροκαρδιογράφημα

15 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Ζητάειάμεσηεκτίμησηαπό αρρυθμιολόγο. Ο ασθενής όμως υποβάλεται σύμφωνα με τις οδηγίες του Νοσοκομείου σε ραδιοσοτοπική δοκιμασία κόπωσης και κατά τη διάρκεια της κόπωσης, στο 1 λεπτό και 30sec

16 Εμφανίζει πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία-κοιλιακή μαρμαρυγή απινιδώνεται διασωληνώνεται και μεταφέρεται πλέον σε μας διασωληνωμένος...

17 Το ηλεκτροκαρδιογράφημα εισόδου Χωρίς διαταραχές αερίων ή οξεοβασικής ισορροπίας Χωρίς παθολογική άνοδο ενζύμων, πλήν των επιπέδων της CPK πιθανώς λόγω της απινίδωσης..

18 Μισήώρααργότεραστοmonitor Επανειλημμένα επεισόδια πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας

19 ΠΟΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΑ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΙΧΑΜΕ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΟΥΜΕ;

20 Eπρόκειτο για αρρυθμία παραγόμενη στο χώρο εξόδου τηςδεξιάςκοιλίας, σε μη εμφανώς πάσχουσα καρδιά ;;;

21 Eπρόκειτο για αρρυθμία παραγόμενη στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, σε μη εμφανώς πάσχουσα καρδιά ;;; Για να αποδείξουμε τη μη ύπαρξη καρδιακής νόσου, υποβάλαμε τον ασθενή σε άμεση διενέργεια στεφανιογραφικού ελέγχου που απέβη αρνητικός και νέο διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχογράφημα που δεν τεκμηρίωσαν παθολογική οντότητα, πλην του επηρρεασμένου ελάχιστα κλάσματος εξώθησης λόγω των επανειλημμένων επεισοδίων κοιλιακής αρρυθμίας. Δεν ήταν δυνατόν να υποβάλουμε τον ασθενή σε MRI και διενεργήσαμε κοιλιογραφία της δεξιάς κοιλίας χωρίς παθολογικά ευρήματα

22 Παλαιότερα ηλεκτροκαρδιογράφηματα προ 4ετίας και προ 6μηνου δεν παρουσίαζαν αρρυθμία, κριτήρια αρρυθμιογόνου δυσπλασίας, παράταση ή βράχυνση του QT, ούτε μορφολογία ύποπτη συνδρόμου Brugada.

23 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου Διαγνωστική σε Ασθενή Προσέγγιση με Εκτακτοσυστολική και διαστρωμάτωση Κοιλιακή κινδύνου Αρρυθμία σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Οι ιδιοπαθείς αρρυθμίες του χώρου εξόδουτηςδεξιάςκοιλίαςως γνωστόν εάν εξελιχθούν - εξελίσσονται συνήθως σε μονόμορφες κοιλιακές ταχυκαρδίες με καλή σχετικά πρόγνωση ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΜΗ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΗ

24 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία Είναι δυνατόν να εξελιχθούν και σε πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή;

25 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία

26

27 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία

28 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία

29 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία

30 Tιέπρεπεναπροσέξουμε Ο χειρότερος εφιάλτης των καρδιολόγων ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΠΟ ΚΑΛΟΗΘΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΑΡΡΥΘΜΙΑ COUPLING INTERVAL 325ms!!!

31 Το βραχύ Συζευτικό διάστημα θεωρείται πάντα επικίνδυνο;;;;;;; Ο χειρότερος εφιάλτης των καρδιολόγων ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΠΟ ΚΑΛΟΗΘΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΑΡΡΥΘΜΙΑ

32 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Ασθενής θήλυ ηλικίας 23 ετών με συγκοπτικά και προσυγκοπτικά επεισόδια, με αρνητική νευρολογική εξέταση, παρουσιάζεται με αυτό το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας. RVOT πρώιμες κοιλιακές συστολές

33 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος αρνητικός αρνητικό οικογενειακό ιστορικό καιαποφασίζεταιαπότονκαρδιολόγοτου Νοσοκομείου στο οποίο ενοσηλεύετο να υποβληθεί σε δοκιμασία ανάκλισης. Υποβάλεται σε δοκιμασία ανάκλισης στο ίδιο Νοσοκομείο και κατά το 2 ο λεπτό!! της διαδικασίας παρουσιάζει ραγδαίως επιδεινούμενη αρρυθμία και συγκοπτικό επεισόδιο

34 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Ή ΕΦΙΑΛΤΗΣ. Ευτυχώς Αυτοτερματίστηκε κατά τον πανικό της μεταφοράς από την ανακεκλιμένη στην υπτία θέση

35 Tιέπρεπεναπροσέξουμε. Ο χειρότερος εφιάλτης των καρδιολόγων ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΠΟ ΚΑΛΟΗΘΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΑΡΡΥΘΜΙΑ Ήταν συμπτωματική Το συζευκτικό διάστημα ήταν 375 ms Η Συγκοπή πρέπει μάλλον να θεωρείται κριτήριο δευτερογενούς πρόληψης

36 Ασθενής αθλητής στίβου με συγκοπτικό επεισόδιο και καταγεγραμμένη..

37 Ασθενής αθλητής στίβου με συγκοπτικό επεισόδιο και καταγεγραμμένη.. Εψιλον ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΟΝΟΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

38 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Σε ασυμπτωματικό άρρεν άτομο ηλικίας 32 ετών βρίσκεται σε ηλεκτροκαρδιογράφημα βασικού ελέγχου εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία. Φυσιολογικό υπερηχογράφημα και ραδιοισοτοπική δοκιμασία κόπωσης με μείωση της αρρυθμίας κατά την άσκηση. Σε Ηolter >800 /h, ζεύγη και ριπές μη εμμένουσας ΚΤ. Προτείνεταιμεεπιφύλαξηηλήψηπεριοδικάβ-αποκλειστού και έλεγχος ανά έτος.

39 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Μετά 8ετία σε ηλικία 40 ετών νοσηλεία για οξύ πνευμονικό οίδημα χωρίς ισχαιμία Με αυξημένες διαστάσεις αριστερής κοιλίας και κλάσμα εξώθησης <30% αρνητική στεφανιογραφία χωρίς προηγούμενο εμπύρετο, με αρνητική για οξεία φλεγμονή ραδιοισοτοπική κοιλιογραφία γαλλίου και κοιλιακές πρώιμες συστολές >1000/h, με ζεύγη και ριπές. υποβάλαμε τον ασθενή σε κατάλυση και μετά παρέλευση 3μήνου μείωση των διαστάσεων της αριστερής κοιλίας και κλάσμα εξώθησης 58% που διατηρείται εδώ και 3 έτη.

40

41 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία

42 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία Eκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία και Μυοκαρδιοπάθεια Πολλές βιβλιογραφικές αναφορές για τη συσχέτιση της συχνότητας των πρωίμων κοιλιακών συστολών με τον βαθμό δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας Δεν εμφανίζουν μυοκαρδιοπάθεια όλοι οι ασθενείς με πρώιμες κοιλιακές συστολές Στην πλειονότητα των ασθενών που θεραπεύονται με κατάλυση ή ελέγχονται οι πρώιμες συστολές φαρμακευτικά παρατηρείται βελτίωση του ΚΕ όχι όμως κατά ομοιογενή βαθμό Ο μηχανισμός εμφάνισης μυοκαρδιοπάθειας δεν είναι πλήρως γνωστός, αλλά μάλλον είναι παρόμοιος με τον μηχανισμό της ταχυ-μυοκαρδιοπάθειας, μέσω δυσυχγρονίας της ΑΚ και αναδιαμόρφωσης Η ταχυμυοκαρδιοπάθεια είναι ένας καταρράκτης διεργασιών από early reversible stunning to permanent myocyte loss and fibrosis

43 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Σε απουσία Γνωστής καρδιακής νόσου Μπορούμε να ξεχωρίσουμε τις καλοήθεις από τις κακοήθεις; Συζευκτικό διάστημα:το βραχύ θεωρείται επικίνδυνο, το μακρύ όμως δεν είναι καταναγκή καλόηθες. Συγκοπή:Κακοήθης συγκοπή είναι κακός προγνωστικός δείκτης, νευροκαρδιογενής συγκοπή δεν είναι απαραίτητα καλός δείκτης. Προσεκτικός και ενδελεχής έλεγχος για κακοήθεις μορφές (Ιδιοπαθής ΚΜ, Πολύμορφη ΚΤ, ARVD/C) Ταχυμυοκαρδιοπάθεια ( προοδευτικά επιδεινούμενη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας από την παρουσία πολλών πρωίμων κοιλιακών συστολών επί μακρόν διάστημα )

44 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Σε Παρουσία Στεφανιαίας Νόσου

45 Bail out therapy

46 Διαγνωστική Προσέγγιση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενή με εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία Σε Παρουσία Καρδιακής Νόσου

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Όλες οι πρώιμες κοιλιακές συστολές δεν είναι καλοήθεις Υποτροπιάζουσα ΠΚΤ/ΚΜ είναι δυνατόν να πυροδοτηθεί από ΠΚΣ σε απουσία αλλά και σε παρουσία οργανικής καρδιακής νόσου Μυοκαρδιοπάθεια συνδέεται με υψηλό φορτίο ΠΚΣ που επηρρεάζουν σημαντικά τη λειτουργία του ΚΕ (απαιτούνται τυχαιοποιημένες μελέτες) Αναγνωρίζονται πλέον πολλά σενάρια στα οποία η θεραπεία των ΠΚΣ οδηγεί όχι μόνο στη βελτίωση της QOLαλλά και στη δυνητική μείωση της θνητότητας

48 Διαγνωστική Προσέγγιση και Διαστρωμάτωση Κινδύνου σε Ασθενή με Εκτακτοσυστολική Κοιλιακή Αρρυθμία ΑΘΩΑ ΑΡΡΥΘΜΙΑ..

49 Θαρροῦσα ὡς τώρα -φίλοι μου καλοίθαρροῦσα ὡς τώρα... πῶς ὅλα τὰ πράματα βαδίζουν στὴ γῆ μὲ τὸ ἀληθινό τους χρῶμα. ἩΧαρὰἄσπρη. ἩΘλίψηχλωμή. Ὁ Ἔρωτας ρόδινος Ο Θάνατος μαῦρος. Ἔτσι θαρροῦσα... ΣΤΑΧΤΥΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΛΟΥΝΤΕΜΗΣ Καὶ περνοῦσα τὶς μέρες μουμὲ τὰ χρώματά μου τακτοποιημένα. Με τα ὄνειρά μου συγυρισμένα. Μὲ τὰ ποιήματά μου καθαρογραμμένα... Γιατὶἔτσιτά βλεπα. Ἔτσι νόμιζα.