ΕΝΟΤΗΤΑ«Υπέρταση» Τί αλλάζει με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες; Στη διαγνωστική προσέγγιση

Transcript

1 Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. 2 η Συνάντηση ειδικών σε θέματα καρδιομεταβολικού κινδύνου: αμφιλεγόμενα θέματα αιχμής ΕΝΟΤΗΤΑ«Υπέρταση» Τί αλλάζει με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες; Στη διαγνωστική προσέγγιση Κυριάκος Δημητριάδης Καρδιολόγος A Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 Ποιοί μας «κατευθύνουν» στην υπέρταση; Παθολόγοι Καρδιολόγοι Νεφρολόγοι Πληθώρα εταιρειών ESH, ESC, NICE, ACC, AHA, ASH, ISH, WHΟ...

3 Ελάχιστες εξελίξεις από τις ΗΠΑ JNC I...JNC 6 JNC 7 από το 2003 JNC 8? or JNC late.. JNC 2013

4 Προ 15 ημερών...

5 Focus on: 1. Patient awareness 2. WCH estimation 3. Exclude interfering agents 4. Strict therapeutic protocols Hypertension 2013 November

6 ABPM to all!

7 82 σελίδες 825 αναφορές >5000 citations μέχρι σήμερα

8 2009 το έτος του Reappraisal

9 Οι νέες οδηγίες Μιλάνο Ιούνιος 2013

10 Κείμενο 77 σελίδων 735 αναφορών

11 Τί αλλάζει στη διαγνωστική προσέγγιση;

12 Fundamental difference: Classes of recommendations

13 No difference in BP classification Same for all and as always

14 How to define CV risk in 2013? A. Clinical examination B. Risk factor assessment C. OD estimation D. Diabetes mellitus E. Established CV and renal disease

15 CV risk determination in 2007 a. Use of RISK score model b. High normal BP=average risk c. Metabolic syndrome equals moderate and higher risk

16 CV risk determination in 2013 a. High normal BP with no RF=no risk b. Metabolic syndrome not in the table c. 3RF not very high risk but OD can d. DM with OD/RFvery high risk (most common) 10 year risk of mortality In younger the prediction is limited

17 RF differences: small ESH 2007 ESH 2013

18 Additional tests in the 2013 GDLs: 1. Haemoglobin A 1c if fasting glucose> 102 mg/dl or known diabetes 2. ECG Holter monitoring in case of arrhythmias (AF most prevalent) 3. Peripheral/abdominal ultrasound (PAD, aneurysms)

19 CV risk determination and DM/CV disease ESH 2007 ESH 2013

20 Changes in the total risk assessment recommendations

21 ORGAN DAMAGE ESH 2007 ESH 2013

22 ...λίγες περισσότερες «λεπτομέρειες»...

23 Heart Electrocardiography: No changes Echocardiography: LV mass indexed for height 2.7 with LVH defined as LVMI of at least 49 g/m 2.7 in men and 45 g/m 2.7 Indexation to the power 1.7 proposed also Specific mentioning to the LAVi> 34 ml/m 2 Recommended to moderate CV risk pts/ecg LVH setting/cardiac symptoms

24 Heart It is obvious that echocardiography, including assessment of the ascending aorta and vascular screening, may be of significant diagnostic value in most patietns with hypertension and should ideally be recommended in all hypertensive patients at the initial evaluation. however depends on availability and cost.

25 Heart No mention to sophisticated echo techniques: backscattering/echoreflectivity + TABLE

26 Heart Cardiac MRI: in special cases (especially when echo not feasible) Special section for the Myocardial Ischemia a. ECG test ( ) high predictive value b. (+)/(+-)=stress-echo, PET, stress MRI c. wall motion abnormalities highly specific for epicardial coronary stenosis d. lower specificity in LVH pts mentioned e. CFR by doppler LAD to distinguish isolated microcirculatory damage from obstructive CHD

27 Stratification is essential ECG first step Stress-echo/MPI Coronary angiography Therapy

28 Blood vessels Carotid arteries (IIaB): No significant changes PWV (IIaB): change of cut-off value Intermediate risk pts benefit the most ABI: more useful in pts with possible PAD (diabetes) No other vascular measures suggested No wall-lumen ratio small arteries/coronary calcium/endothelium dysfunction modalities proposed

29 Kidney CKD-EPI formula mentioned Establish the importance of albuminuria and egfr estimation/cystatin C

30 Albuminuria assessment ACR ACR UAE UAE mg/mmol mg/g mg/24h μg/min Normal Male <2.2 <22 <30 <20 Female <3.1 <31 Microalbuminuria Male Female Proteinuria Karalliedde J, Viberti G. Am J Hypertens 2004;17:98 Tsioufis C, Dimitriadis K, et al. Am J Hypertens 2004; 17: 470

31 Algorithm for MA assessment in hypertension Hypertensives without systemic disease Tx + Re-examination in 1 year Dipstick test for proteinuria - Test for MA rd test for MA nd test for MA h urine collection

32 Eyes-fundoscopy Mainly for Grade III (rare IV)-predictive of mortality Retinal venular calibre predictive of strokedigitized photographs Venular diameter McGeechan K, et al. Am J Epidemil 2009

33 SUMMARY-2013 OD update?

34 SUMMARY-2013 OD update

35 most informative Table on OD: Echo/ECG LVH UAE PWV (more data needed)

36 ESH Guidelines 2013 BP makes the difference!

37 Office BP Abandonment of the mercury sphygmomanometer Proposed multiple recordings in the office (isolated room)-closer to HBPM/ABPM General no other changes compared to 2007

38 Out-of-office BP HBPM and ABPM are complementary Well-given instructions needed Cut-off values for hypertension

39 Clinical indications for HBPM or ABPM detailed recommendations

40 Specific indications for ABPM Importance of nighttime BP Dipping status /low reproducibility Extreme dipping under research BP variability/morning surge/ambulatory stiffness index defined as experimental/no clinical routine use

41 HBPM 3-4 days, preferably 7 days (morning and evening) Exclusion of first day Cheaper/more repeatable/more extended time periods compared to ABPM OD and CV prediction comparable to ABPM/better to office BP according to metaanalyses

42 2051 pts, 148 months follow-up PAMELA study Importance of all BP components Mancia G, et al. Hypertension 2006

43 WCH: important info Not the same with WC effect Not defined the level of risk (meta-analyses CV risk as normotension but most of the pts are treated) OD/LVH frequent RF/progression to DM 3-6 months verification period

44 Masked hypertension: important info x 2 CV events compared to normotensionsimilar to sustained Undetected, untreated DM-risk of nephropathy Office BP high normal range-search by outoffice BP (ABPM/HBPM) It is recommended that WCH and masked hypertension are reserved to define UNTREATED individuals

45 Resistant hypertension-use of ABPM in 2013 After exclusion of all other confounders ABPM regularly performed in order to exclude spurious resistance and quantify to a better degree BP elevation and subsequent effect of treatment treated hypertensives,12.2% resistant hypertension After ABPM 62.5% true resistant/37.5% white-coat resistance

46 Exercise BP Hypertensives with EXBP exhibited higher UAE and PWV Tsioufis C, Dimitriadis K, Thomopoulos C, et al. Am J Med 2008

47 Exercise BP No unanimity on the association with OD Not a tool for prediction of future hypertension In mild hypertensives/normotensives EXBP equals poorer long-term outcome Normal resting and EXBP-indication for ABPM (possible masked hypertension)

48 Letters already published J Hypertens 2013, 31: 2463

49 Τελικά μηνύματα Ενισχύεται η εκτίμηση του αιμοδυναμικού φορτίου με την εκτός ιατρείου ΑΠ Η 24ωρη ΑΠ και η ΑΠ στο σπίτι συμπληρωματικές μέθοδοι/συγκεκριμένες ενδείξεις Εκτίμηση ΒΟΣ (εστιαζόμενοι σε νεφρούς και καρδιά) απαραίτητη για διαστρωμάτωση κινδύνου

50 Ευχαριστώ

51 Albuminuria: Small clinical tips 1. Spot ACR is the estimation of choice 2. Twice MA positivity needed (ESH 2007 not 2013) 3. Lower ACR values of clinical value 4. Malnutrition, older age, exercise, fever and infections alter the results and to be avoided 5. In case of 24-h collection appropriate methodology should be followed

52 LV mass and risk in hypertension For a hypertensive individual each 39 g/m 2 greater LV mass index was accompanied, in the MAVI study, by 40% higher risk of cardiovascular events In 1652 Greek hypertensives the presence of LVH was associated with a 1.52 hazard ratio of cardiovascular events Tsioufis C, et al. J Hypertens 2009; 27:

53 Framingham Heart Study: 2232 participants, 7.8 years follow-up Mitchell, G, et al. Circulation 2010; 121: 505

54 Τελικά μηνύματα

55 Τελικό μήνυμα

56

57

58

59

60

61

62

63 ?

64

65 ?

66

67 ?

68

69 Δεν είναι υπερτασικός κάποιος μόνο με υψηλές τιμές ΑΠ τη νύχτα

70 ?

71 Απαραίτητη η χρήση του ABPM στην αρχική εκτίμηση του ασθενούς και του HBPM στην παρακολούθηση του ασθενούς

72 White-Coat Effect Ίδια συχνότητα σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και στο σύνολο του υπερτασικού πληθυσμού Επίπτωση μεταξύ 20% και 30% Ηπιότερες βλάβες οργάνων στόχων Am J Hypertens. 2001;14: Μικρότερος καρδιαγγειακός κίνδυνος Hypertension 2005;46: Blood Press Monit. 2003;8:

73 treated hypertensives 12.2% resistant hypertension After ABPM 62.5% είχαν true resistant 37.5% white-coat resistance Ενδείξεις καλύτερης ρύθμισης ΑΠ με χορήγηση αγωγής πρωί και βράδυ δεν επιβεβαιώθηκαν στη μελέτη των ασθενών με ανθεκτική υπέτραση

74 treated hypertensives 12.2% resistant hypertension After ABPM 62.5% είχαν true resistant 37.5% white-coat resistance

75 Έλλειψη στοιχείων υπνικής άπνοιας Υπάρχει και masked ανθεκτική υπέρταση? 2603 ελάμβαναν 3 αντυπερτασικά φάρμακα και είχαν φυσιολογικές τιμές ΑΠ ιατρείου. Επίπτωση masked ανθεκτικής υπέρτασης 32% (24-hour values 130 and/or 80 mm Hg) Η χρήση του ABPM είναι cost benefit εφόσον αποφεύγονται μελλοντικά έξοδα που αφορούν είτε extra αγωγή, κλινικές επισκέψεις και διενέργεια ιδιαίτερα ακριβών διαγνωστικών εξετάσεων στους ασθενείς με white-coat effect

76 Control of Blood Pressure Blood pressure = Cardiac output x Peripheral resistance Hypertension = Increased CO and/or Increased PR Preload Contractility Heart rate Vasoconstriction Excess sodium intake Fluid volume Renal sodium retention Genetic factors Sympathetic nervous system Reninangiotensinaldosterone system Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994

77 ΣΎΓΧΡΟΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Κεντρικώς δρώντα 1 -αποκλειστές NO Στατίνες ß-αποκλειστές Μείωση στρες Απώλεια βάρους Αερόβια άσκηση ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑ Νεφρική απονεύρωση Διέγερση των καρωτιδικών τασεϋποδοχέων

78

79 ΘΕΣΕΙΣ ΔΡΑΣΗΣ β 1 : υποδόριο ιστό, καρδιακά μυοκύτταρα θετική ινότροπο και χρονότροπο δράση των κατεχολαμινών παραγωγή ρενίνης στα κύτταρα της παρασπειραματικής συσκευής β 2 : βρόγχοι, πάγκρεας, περιφερικά αγγεία (διαστολή) Σκελετικοί μύς: γλυκόλυση και πρόσληψη καλίου Ήπαρ: γλυκόλυση και γλυκονεογένεση Πάγκρεας: έκκριση ινσουλίνης και γλυκαγόνου Θυρεοειδής: Μετατροπή Τ4 σε Τ3 β 3 : λιπόλυση και θερμογένεση στο λιπώδες ιστό

80 β- Αναστολείς Μηχανισμοί μείωσης της ΑΠ CO 15-20% Αναστολή απελευθέρωσης ρενίνης Φλεβικής επιστροφής και όγκου πλάσματος TPR Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα Αλλαγή επιπέδων ρύθμισης των τασεουποδοχέων Δράση στους προσυναπτικούς β υποδοχείς : απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης Προφύλαξη της απάντησης πίεσης σε κατεχολαμίνες με άσκηση και stress Βελτίωση αγγειακής ενδοτικότητας De Caterina A, et al. Am J Cardiol 2010

81 ΚΑΡΔΙΟΕΚΛΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ Σε υψηλές δόσεις κανείς δεν είναι μόνο καρδιοεκλεκτικός Συνύπαρξη των β1 & β2 υποδοχέων σε όλους τους ιστούς. Όταν απαιτούνται υψηλά επίπεδα ενδογενών κατεχολαμινών (ασθματική κρίση) ακόμα και ελάχιστος β2 αποκλεισμός πρόβλημα./φαινόμενο Raynaud Ανεπιθύμητες δράσεις από β2 αναστολή αλλά και β1 ( CO, αιματική ροή άκρων-αύξηση περιφερικών αντιστάσεων) Bakris G. J Cardiovasc Pharmacol 2009

82 ΚΑΡΔΙΟΕΚΛΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ANTAGONIST RATIO (incubation time: 30 min) β1/β2 nebivolol 288 bisoprolol 26 metoprolol 25 atenolol 15 celiprolol 4,8 practolol 3,5 bucindolol 3,5 propranolol 3,2 pindolol 1,9 bunolol 0,2

83 Λιποδιαλυτότητα Σημαίνει αποδεδειγμένη καρδιοπροστασία Διέλευση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού αποκατάσταση της ισορροπίας συμπαθητικούπαρασυμπαθητικού συστήματος μείωση αιφνιδίου θανάτου Μετοπρολόλη, καρβεδιλόλη ΑΕ: Εφιάλτες, αϋπνία, λήθαργος, κατάθλιψη Tip: Επιλογή σε περιπτώσεις ημικρανίας λιπόφιλων σκεαυασμάτων Poirer L, et al. CJ Cardiology 2012

84 Eνδογενής συμπαθητική δράση Μερική δράση αγωνιστή στο επίπεδο των β1 ή και των β2 με παράλληλο αποκλεισμό της δράσης ενδογενούς/εξωγενούς κατεχολαμίνης Δράση/κλινική σημασία υπό ερώτηση Tip: Ουδέτερη δράση σε λιπίδια/γλυκαιμικό προφίλ Μικρότερη μείωση της ΚΣ στην ηρεμία, ίδια μείωση στην άσκηση Πιο εκσεσημασμένη μείωση των περιφερικών αντιστάσεων σε μη εκλεκτικότητα Ελλειψη δεδομένων επιπρόσθετης καρδιοπροστασίας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Πινδολόλη, σελιπρολόλη, πρακτολόλη Poirer L, et al. CJ Cardiology 2012

85 ...αγγειοδιασταλτικοί νεότεροι β- αποκλειστές... Poirer L, et al. CJ Cardiology 2012

86 Ταξινόμηση β-αναστολέων B-blockers Μη καρδιοεκλεκτικοί καρδιοεκλεκτικοί & με α-ανασταλτική δράση Χωρίς ΕΣΔ Με ΕΣΔ Χωρίς ΕΣΔ Με ΕΣΔ Nadolol Propranolol Timolol Sotalol Pindolol Carteolol Penbutalol Alprenolol Oxprenolol Atenolol Esmolol Metoprolol Bisoprolol Betaxolol Nebivolol Acebutol Practolol celiprolol Labetalol Carvedilol

87

88

89

90

91 ???

92

93

94

95

96 S Bangalore S. JACC 2008

97 Bangalore S. JACC 2008

98 Bangalore S. JACC 2008

99 Bangalore S. JACC 2008

100 Νεότεροι β-αποκλειστές?

101 Νεμπιβολόλη

102 ...λίγες περισσότερες «λεπτομέρειες»...

103 Metoprolol Καρδιοεκλεκτικός, λιποδιαλυτός, με ηπατική απέκκριση Ιδιαίτερα μελετημένος στο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και για την μετεμφραγματική προστασία που προσφέρει Από την μελέτη MΕRIT ευεργετική δράση και στην καρδιακή ανεπάρκεια.

104 Αtenolol o Από τους πρώτους καρδιοεκλεκτικούς με ευρεία χρήση στη στηθάγχη και την υπέρταση. o Μακρά ημιπερίοδο ζωής, νεφρική απέκκριση, και ενδοφλέβια μορφή. o Βασικός «ένοχος» για τα αρνητικά αποτελέσματα μελετών...

105 Celiprolol o Ιδιαίτερα καρδιοεκλεκτικός με αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες και με ΕΣΔ o Χαμηλή λιποδιαλυτότητα, κυρίως νεφρική απέκκριση o Παρόμοια (μακρά) ημιπερίοδο ζωής με της ατενολόλης

106 Labetalol o Μη καρδιοεκλεκτικός με α- αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες και με ΕΣΔ o Σε επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις o Ελάττωση ΑΠ per os σε 2 ώρες, i.v. σε 5 λεπτά o Σε open-label μελέτες vs placebo: ( mg) μείωσε κατά 33/20 mmhg σε σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ υπέρταση Davidov M, et al. Am J Med 1991

107 Esmolol o Καρδιοεκλεκτικός χωρίς ΕΣΔ o Ιδιαίτερα ταχεία δράση (t1/2=15mins) o Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες o Περιεγχειρητική υπέρταση

108 Nebivolol Υπερεκλεκτικός β1 αποκλεισμός Δράση μέσω ΝΟ (αγγειοδιασταλτική - αντιθρομβωτική-αντιαθηρωματική -αντι οξειδωτική) Χωρίς λιποδιαλυτότητα, νεφρική απέκκριση

109

110 Δράση στο νεφρικό σπείραμα μέσω Caεξαρτώμενης ενεργοποίησης της enos -ενεργοποίηση β2 αγγειακών υποδοχέων Munzel, et al. JACC 2009

111 Μικρά μυστικά ΚΑ

112 Μικρά μυστικά

113 Munzel, et al. JACC 2009 Dawes M, et al. Br J Clin Pharmacol 1999

114 Carvedilol o Μη εκλεκτικός, με αντιοξειδωτικές ιδιότητες και μέσω α-αναστολής αγγειοδιασταλτικός. o Λιποδιαλυτός, με ηπατική απέκκριση o Εκτεταμένα μελετημένος στην καρδιακή ανεπάρκεια. o Έχει παρόμοιες ενδείξεις όπως και οι λοιποί β- αναστολείς

115 Effects of combined - and b- blockade in hypertension Decreased systemic and peripheral vascular resistance Cardiac output maintained or increased Neutral/positive effect on lipid profiles Neutral/positive effect on insulin sensitivity Renal perfusion and GFR maintained or increased

116 Προφίλ υπερτασικού ασθενούς για χρήση καρβεδιλόλης Συμπαθητικοτονικός (συνήθως νέος ηλικιακά) ασθενής Συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσος ή καρδιακή ανεπάρκεια Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, διαβήτης τύπου ΙΙ) σε συμπαθητικοτονικό ασθενή.

117 Β-αποκλειστές στην κλινική πράξη

118 Επίσημες ενδείξεις β-αναστολέων 1. Υπέρταση 2. Στεφανιαία νόσος 3. Αρρυθμίες 4. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 5. Μυοκαρδιοπάθεια 6. Διάφορες νόσοι του καρδιαγγειακού 7. Ενδείξεις από το ΚΝΣ 8. Ενδοκρινικές διαταραχές 9. Γαστρεντερικές διαταραχές 10. Γλαύκωμα

119 B blockers Αντενδείξεις και προφυλάξεις Καρδιακές Απόλυτες: σoβαρή βραδυκαρδία, υψηλός κ-κ αποκλεισμός, καρδιακή ανεπάρκεια σε επιδείνωση, καρδιογενές shock Σχετικές: στηθάγχη Prinzmental, υψηλές δόσεις φαρμάκων που καταστέλλουν τον φλεβόκομβο ή τον κ-κ κόμβο (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, διγοξίνη, αντιαρρυθμικά), στη στηθάγχη αποφυγή απότομης διακοπής

120 B blockers Αντενδείξεις και προφυλάξεις Κεντρικού νευρικού Απόλυτες: Σοβαρή κατάθλιψη Σχετικές: εφιάλτες, οπτικές παραισθήσεις, κόπωση, μείωση της libido, ψυχοτρόπα φάρμακα (με αδρενεργική δράση) Πνευμονικές Απόλυτες: Σοβαρό άσθμα ή βρογχόσπασμος Σχετικές: Ήπιου βαθμού άσθμα ή βρογχόσπασμος ή χρονία νόσος των αεραγωγών

121 Καρδιακή ανεπάρκεια και β-αποκλειστές

122 mmhg ASCOT Blood Pressure Arm Trial Design: ASCOT was a multicenter, randomized trial of treatment with a calcium channel blocker (amlodipine 5 mg; n=9639) with or without an ACE-I (perindopril 4 mg) compared with a beta-blocker (atenolol 50 mg; n=9618) with or without a diuretic (bendroflumethiazide 1.25 mg) in hypertensive patients. Primary endpoint was nonfatal MI and fatal coronary heart disease at follow-up of 5.4 years. SBP at study end Amlodipine/ perindopril Atenolol/ bendroflumethiazide Results SBP at study end slightly in amlodipine/perindopril group (Figure) Randomized medication: 73% atenolol, 67% bendroflumethiazide, 78% amlodipine and 63% perindopril Trial stopped early due to efficacy in amlodipine/perindopril group Primary endpoint trended in amlodipine/perindopril group (HR 0.90, p=0.12) Several prespecified 2 endpoints in amlodipine/ perindopril group, including all-cause mortality (HR 0.86, p=0.005), all coronary events (HR 0.86, p=0.0048), all cardiovascular events and procedures (HR 0.84, p<0.0001), stroke (HR 0.77, p=0.0007), and CV mortality (HR 0.76, p=0.0017) Conclusions Among patients with hypertension, a strategy of treatment with amlodipine and perindopril if needed was associated with reductions in many secondary endpoints, including mortality, compared with treatment with the beta-blocker atenolol and the diuretic bendroflumethiazide, prompting the trial to be discontinued early in order to substitute appropriate alternative antihypertensive therapy in the beta-blocker group Presented at ACC 2005

123 Διαφορές καρβεδιλόλης-ατενολόλης στο λιπιδαιμικό και γλυκαιμικό προφίλ Giugliano D, et al. Ann Intern Med 1997;126:

124 mmhg Trial Design: CAFE was a substudy (n=2073) of the ASCOT trial, a randomized trial of treatment with a calcium channel blocker (amlodipine 5 mg) with or without an ACE-I (perindopril 4 mg) compared with a beta-blocker (atenolol 50 mg) with or without a diuretic (bendroflumethiazide 1.25 mg) in hypertensive patients. In CAFE, central aortic blood pressure was assessed. Central Pulse Pressure Results No difference in brachial SBP by treatment group (133.2 mmhg 50 p< for amlodipine vs mmhg for atenolol group, p=ns), but DBP 43.4 slightly in amlodipine group (76.9 vs 78.6 mmhg, p<0.001) Area under curve for central SBP in amlodipine group ( vs mmhg, p<0.001) Central pulse pressure with amlodipine (Figure), while brachial pulse pressure did not differ (55.3 vs 56.2 mmhg, p=0.06) 30 Conclusions Among hypertensive patients, treatment with regimen of calcium channel blocker with or without ACE inhibitors was associated with 20 reductions in central systolic blood pressure and pulse pressure compared with regimen of beta-blocker with or without diuretic, despite no difference in brachial blood pressure Small reductions in brachial SBP in overall trial with 10 amlodipine/perindopril strategy not large enough to account for entire clinical benefit Present substudy suggests that reductions in blood pressure 0 may have been greater than originally estimated when assessed Amlodipine/ using brachial artery evaluation Atenolol/ perindopril bendroflumethiazide CAFE Presented at AHA 2005

125 Νεοεμφανισθείς ΣΔ σε ασθενείς με ΚΑ υπό β- αποκλεισμό COMET STUDY Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2003;362:7 13.

126 Διαφορές μεταξύ β- αποκλειστών στο μεταβολικό προφίλ

127 % Change in HOMA-IR from Baseline p = GEMINI Trial Design: GEMINI was a randomized, double-blind study of the effect of beta-blocker administration with carvedilol (6.25 to 25 mg dose, twice daily) (n=498) or metoprolol tartrate (50 to 200 mg dose, twice daily) (n=737) on glycemic control among patients with hypertension and type 2 diabetes. Primary endpoint was change from baseline HgA1C following 5 months of maintenance therapy. Change in HbA1c from Baseline p < Carvedilol Metoprolol Results Mean change in HbA1c from baseline in metoprolol group vs carvedilol (Figure) Study drug discontinuation due to worsening glycemic control in metoprolol group (2.2% vs 0.6%, p=0.04) Reduction in HOMA-IR from baseline greater in carvedilol group (Figure) Triglyceride greater in metoprolol group (13.2% vs 2.2%, p<0.001) Conclusions Among patients with hypertension and type 2 diabetes taking a renin-angiotensin system blocker, treatment with carvedilol was associated with more stabilized glycemic control and improved insulin resistance compared with metoprolol when used to acheive target blood pressure goals No weight gain with carvedilol

128

129

130 Καρδιοεκλεκτικοί β-αποκλειστές δεν επιδείνωσαν ΧΑΠ σε υπερθεραπευτικές δόσεις

131 Διαφορές λειτουργικότηταςπολυμορφικότητας Ahles A et al. Tr Pharm Sc 2009

132 Διαφορές νεμπιβολόλης-ατενολόλης Kamp O, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:

133 Αγγειοδιασταλτικοί Β-αποκλειστές BBs are not a homogeneous class Vasodilator BBs (celiprolol / nebivolol / carvedilol) do not share some of the negative properties described for other compounds

134 Vasodilator BBs - Favourable Effects Less bradycardia Aortic stiffness Central BP Less NOD than classical BBs (GEMINI) NOD similar to placebo (SENIORS) Less adverse effects on HbA1 c / lipid profile Greater antiproteinuric effect Improvement of coronary flow reserve in HT Reduction of death / hospitalization in CHF ESH Task Force Document, J Hypertens 2009

135 H μείωση της ΑΠ per se εξηγεί την προστατευτική δράση του φαρμάκου? Οι 5 διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώνουν την ΑΠ στον ίδιο βαθμό Οι 5 διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώνουν την ΣΝ στον ίδιο βαθμό και συνεπώς η μείωση της ΑΠ είναι ο κύριος μηχανισμός της καρδιοπροστασίας Μεγαλύτερο προστατευτικό ρόλο για ΑΕΕ έχουν οι ανταγωνιστές ασβεστίου και μικρότερο οι β αναστολείς Η προστατευτική δράση της μείωσης της ΑΠ είναι γρήγορη και επιτυγχάνεται πλήρως σε 1 έτος Law et al, BMJ 2009

136 Not all beta-blockers are equal Vasodilatation has haemodynamic/metabolic benefits

137 Αντιυπερτασική αγωγή και καρδιοαγγειοπροστασία Δεδομένα πρόσφατης μετανάλυσης συμμετέχοντες Ταξινόμηση των 147 μελετών σε 3 κατηγορίες Χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου Με ιστορικό στεφανιαίας νόσου Με ιστορικό ΑΕΕ Law et al, BMJ 2009

138 Οφέλη φαρμακευτικής αντιυπερτασικής αγωγής Τα κύρια οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας προκύπτουν από την ελάττωση της ΑΠ per se. Οι κύριες κατηγορίες αντιυπερτασικών σκευασμάτων-διουρητικά, β- αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, ΑΜΕΑ, ανταγωνιστές των ΑΤ 1 υποδοχέων είναι κατάλληλες για έναρξη και διατήρηση της θεραπείας ESC/ESH 2007

139 Μελέτη CAFΕ: Εναλλακτική θέωρηση αντιυπερτασικής δράσης Η ατενολόλη μειώνει λιγότερο τις κεντρικές πιέσεις σε σύγκριση με την αμλοδιπίνη Williams B, et al. Circulation 2006;113:

140 Ισχυρή αντιυπερτασική δράση νεμπιβολόλης Weiss RJ, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:

141 Διουρητικά β-αποκλειστές Αποκλειστές AT1 α-αποκλειστές Ανταγωνιστές Ca ΑΜΕΑ

142 Sympathetic Fight & Flight Reaction E division Exercise, excitement, emergency, and embarrassment Daily Cardiovascular Events in the Study Population from May 1 to July 31 in 2003, 2005, and 2006.

143 β- Αναστολείς Μηχανισμοί μείωσης της ΑΠ CO 15-20% Αναστολή απελευθέρωσης ρενίνης Φλεβικής επιστροφής και όγκου πλάσματος TPR Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα Αλλαγή επιπέδων ρύθμισης των τασεουποδοχέων Δράση στους προσυναπτικούς β υποδοχείς : απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης Προφύλαξη της απάντησης πίεσης σε κατεχολαμίνες με άσκηση και stress Βελτίωση αγγειακής compliance.

144 Beta-blockers have lost their status?

145 Β αναστολείς και καρδιοπροστασία στους υπερτασικούς ασθενείς Οι β αναστολείς χρησιμοποιούμενοι έως 1-2 έτη μετά από ΕΜ ήταν 2 φορές πιο αποτελεσματικοί σε καρδιοπροστασία σε σχέση με τους β αναστολείς ή τα άλλα αντιυπερτασικά σε άλλες καταστάσεις BMJ 2009;338:b1665

146 Beta-Blockers in Hypertension Adequate BP reduction CV event reduction - Placebo-controlled trials - Comparison trials Effective protection against CHD/CHF (primary prevention) Superior CHD protection in CAD patients M Treatment of angina / CHF

147 Beta-blockers CHD Prevention Stroke Prevention CHF Prevention Superior to other drugs in CHD patients Similar to other drugs in patients with no CHD Inferior to CA Similar to other drugs Superior to CA Similar to other drugs Law et al., BMJ 2009; 338: b1665

148 Beta-blockers are poison for the treatment of hypertension but crucial for the treatment of hypertension-related complications.

149 Beta-Blockers in Hypertension Plusses Adequate BP reduction CV event reduction - Placebo-controlled trials - Comparison trials Effective protection against CHD/CHF (primary prevention) Superior CHD protection in CAD patients Treatment of angina / CHF Minuses Dysmetabolic effects Protection against subclinical OD Side effects Less central BP reduction? Less prevention of stroke? Less BP reduction / CVD protection in the elderly?

150 New-onset diabetes and cardiovascular events in essential hypertensives: A 6-year follow-up study. The independent predictors for NOD were age, waist circumference, family history of diabetes and systolic BP at follow-up The presence of NOD was independently associated with greater incidence of stroke (HR 2.404, p=0.046), whereas development of NOD had no relationship with the incidence of coronary artery disease. Tsiachris D, Tsioufis C, et al, Int J Cardiol. 2010

151 Vasodilator BBs BBs are not a homogeneous class Vasodilator BBs (celiprolol / nebivolol / carvedilol) do not share some of the negative properties described for other compounds ESH Task Force Document, J Hypertens 2009

152 Φαρμακολογική ετερογένεια των β αναστολέων Μη μείωση του αιφνιδίου θανάτου με τους υδρόφιλους β αναστολείς Μη μείωση της στεφανιαίας θνητότητας στους μη καπνιστές με τους μη εκλεκτικούς β αναστολείς Η μείωση της στεφανιαίας θνητότητας πιθανά οφείλεται σε άλλες ιδιότητες πέραν της μείωσης της ΑΠ (ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ, ΑΝΤΙΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ) Ambrosioni E, et al, J Cardiovasc Pharm 2001;38:S25-S31

153 Not all beta-blockers are equal Vasodilatation has haemodynamic/metabolic benefits

154 Vasodilator BBs - Favourable Effects Less bradycardia Aortic stiffness Central BP Less NOD than classical BBs (GEMINI) NOD similar to placebo (SENIORS) Less adverse effects on HbA1 c / lipid profile Greater antiproteinuric effect Improvement of coronary flow reserve in HT Reduction of death / hospitalization in CHF ESH Task Force Document, J Hypertens 2009

155 Benefits of balanced and b blockade Sympathetic activation Metoprolol Propranolol b 1 receptors b 2 receptors 1 receptors Carvedilol Cardiotoxicity Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994

156 Φαρμακολογική ετερογένεια των β αναστολέων Μη μείωση του αιφνιδίου θανάτου με τους υδρόφιλους β αναστολείς Μη μείωση της στεφανιαίας θνητότητας στους μη καπνιστές με τους μη εκλεκτικούς β αναστολείς Η μείωση της στεφανιαίας θνητότητας πιθανά οφείλεται σε άλλες ιδιότητες πέραν της μείωσης της ΑΠ (ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ, ΑΝΤΙΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ) Ambrosioni E, et al, J Cardiovasc Pharm 2001;38:S25-S31

157

158 Οι αλλαγές όπως αναφέρονται... 1.Strengthening of HBPM and ABPM 2.Nighttime, WCH and Masked Hypertension 3.CV risk determination 4.Prognostic significance of asymptomatic OD 5.Young people with hypertension diagnosis

159