Φαινόµενο No-reflow στην Πρωτογενή Αγγειοπλαστική. Κωστής Ραϊσάκης Γενικό Νοσοκοµείο Αθηνών «Γ.Γεννηµατάς»

Transcript

1 Φαινόµενο No-reflow στην Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Κωστής Ραϊσάκης Γενικό Νοσοκοµείο Αθηνών «Γ.Γεννηµατάς»

2

3

4

5 Ορισµός No-reflow = η µη αποκατάσταση της µυοκαρδιακής αιµάτωσης ενώ έχει αποκατασταθεί η επικαρδιακή ροή στο στεφανιαίο αγγείο. µικροαγγειακή απόφραξη (MicroVascular Obstruction - MVO) NO-REFLOW = MVO

6 Ταξινόµηση & Επιπολασµός ταξινόµηση µε βάση τη διάρκεια της προηγηθείσας ισχαιµίας Reperfusion no-reflow όταν η PCI διενεργείται στα πλαίσια ACS Interventional no-reflow όταν η PCI δεν διενεργείται στα πλαίσια ACS ταξινόµηση µε βάση τις αλλαγές στη µικροκυκλοφορία Sustained no-reflow µη αναστρέψιµες αλλαγές της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας Reversible no-reflow αναστρέψιµες αλλαγές της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας επιπολασµός: 5-50%

7 Κλινική Σηµασία ισχυρή αρνητική επίδραση στην έκβαση συχνότερες πρώιµες µετεµφραγµατικές επιπλοκές αρρυθµίες περικαρδιακή συλλογή-καρδιακός επιπωµατισµός συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια δυσµενή αναδιαµόρφωση της αριστερής κοιλίας παράταση του χρόνου νοσηλείας αυξηµένη θνητότητα

8 Παθοφυσιολογία no-reflow Levine et al JACC 2011

9 Παθοφυσιολογία Συνδυασµός 4 παθογενετικών µηχανισµών: άπω εµβολισµός Βλάβη από την ισχαιµία Βλάβη από την επαναιµάτωση προδιάθεση (γονιδιακή ± επίκτητη ) Niccoli G. et al J Am Coll Cardiol 2009

10 Παθοφυσιολογία Jaffe et al Circulation. 2008

11 Παθοφυσιολογία Pathogenetic Mechanism of No-Reflow Distal embolization Ischemia Reperfusion Thrombus burden Ischemia duration Ischemia extent Predictor Neutrophil count ET-1 levels TXA2 levels Mean platelet volume or reactivity Individual susceptibility Diabetes Acute hyperglycemia Hypercholesterolemia Lack of pre-conditioning Niccoli G. et al J Am Coll Cardiol 2009

12 Αγγειογραφική Πρόγνωση no-reflow

13 Αγγειογραφική Πρόγνωση. Απότοµη διακοπή της ροής στην εµφραγµατικό στεφανιαίο αγγείο.. Ευµεγέθης θρόµβος (> 5 mm) εγγύτερα της απόφραξης.. Παρουσία επιπλέοντος θρόµβου.. Στάση σκιαγραφικού περιφερικότερα της απόφραξης.. Μεγάλη διάµετρος εµφραγµατικού αγγείου ( 4 mm).. Ατελής απόφραξη µε παρουσία ευµεγέθους θρόµβου (> τριπλασίου της διαµέτρου Yip et al του Chest αγγείου)

14 Αγγειογραφική Πρόγνωση Yip et al Chest 2002

15 Sianos et al J Invasive Cardiol Αγγειογραφική Πρόγνωση Απλούστερη ταξινόµηση του θροµβωτικού φορτίου σε: STB (G1-G3) LTB (G4: 2πλάσιο της διαµέτρου το αγγείου) Η οµάδα LTB έχει: no-reflow επιβίωση στα 2 έτη

16 Διάγνωση no-reflow

17 Διάγνωση Κλινική -πόνος, δύσπνοια, εφίδρωση Αγγειογραφική 50% TIMI των flow ασθενών grade (TFG), µε TIMI TIMI flow Myocardial grade 3 έχουν Perfusion MBG Grade 0 µε 1(TMPG), Myocardial Blush Grade (MBG), corrected TIMI frame count (CTFC) TIMI flow grade 3 MBG 0 to 1 Niccoli G. et al J Am Coll Cardiol 2009

18 Διάγνωση ΗΚΓραφική STR στο ΗΚΓ 12 απαγωγών και στο ενδοστεφανιαίο ΗΚΓ (IC-ECG) ΗΚΓ 33% 12 των απαγωγών ασθενών (STR µε TIMI <50% flow ή 70% grade στη 3 και µια ώρα) MBG 2 µε 3 δεν εµφανίζουν STR IC-ECG (STR >1 mm, >2 mm or >50% from baseline) ο συνδυασµός MBG και STR βοηθά στη διαστρωµάτωση του κινδύνου ασθενών που έχουν επαναιµατωθεί MBG 2 µε 3 και STR >70% = ευνοϊκή πρόγνωση MBG 0 µε 1 και STR <70% = δυσµενής πρόγνωση

19 Διάγνωση Myocardial contrast echocardiography (MCE) απεικόνιση της µυοκαρδιακής κυκλοφορίας µε παράγοντες αντίθεσης

20 Διάγνωση Cardiac MRI δύο τεχνικες µε βάση το γαδολίνιο first pass perfusion late gadolinium enhancement

21 Πρόληψη no-reflow

22 Πρόληψη Πρωτογενής Αγγειοπλαστική Παθοφυσιολογική πρόληψη noreflow Άπω Εµβολισµός Βλάβη από Ισχαιµία-Επαναιµάτωση Θροµβοαναρρόφηση Ø χρόνου ισχαιμίας Ø Μηχανική θροµβεκτοµή Ø μεταβολικών Ø Συσκευές Προστασίας αναγκών Stent ειδικού Øσχεδιασµού IIb IIIa Direct stenting Ø Φάρµακα Φάρµακα Προδιαθεσικοί παράγοντες Υπεργλυκαιμία Υπερχοληστερολαι μία

23 Πρόληψη no-reflow Ισχαιµικός χρόνος Εκθετική αύξηση του εµφραγµατικού ιστού (MRI την 3η d) µε την άυξηση του ισχαιµικού χρόνου <90 min 0.5% 150 min 1.5% min 3.7% >360 min 6.6% Yip et al Chest 2002 Ισχαιµικού χρόνου (pain onset to balloon) Βελτίωση της µυοκαρδιακής αιµάτωσης (MBG) Μείωσης της έκτασης του εµφράγµατος Βελτίωση της θνητότητας στους 6 µήνες Francone et al JACC 2009 Brodie et al Am J Cardiol 2007

24 Πρόληψη no-reflow Direct Stenting σηµαντική µείωση του no-reflow (STR) Loubeyre et al JACC 2002 σηµαντική µείωση του εµφράγµατος στους 6 µήνες. Piscione et al Heart 2010

25 Πρόληψη no-reflow Direct Stenting Μειονεκτήµατα Direct Stenting: no-reflow (TIMI Flow Grade, STR) Οριακή σύνθετου καταληκτικού σημείου στις 30d θνητότητας στον 1 χρόνο Ανεπαρκής σκιαγράφηση της περιφέρειας του αγγείου. Δυσχερής προώθηση stent-κίνδυνος αποκόλλησης και εµβολισµού του. Λανθασµένη εκτίµηση των διαστάσεων του stent. Dziewierz, Catheterization and Cardiovascular Interventions 2013

26 Πρόληψη no-reflow Συσκευές θροµβοαναρρόφησης Export Pronto Thrombuster II Diver CE

27 Πρόληψη no-reflow Συσκευές θροµβοαναρρόφησης TAPAS, Svilaas et al N Engl J Med 2008 TAPAS Vlaar et al Lancet. 2008;371(9628)

28 Πρόληψη no-reflow Συσκευές θροµβοαναρρόφησης

29 Πρόληψη no-reflow Συσκευές θροµβοαναρρόφησης Πολυκεντρική µελέτη µε 7244 ασθενείς Χωρίς όφελος στη θνητότητα ή τα λοιπά κλινικά καταληκτικά σηµεία στις 30d στο σκέλος της θροµβοαναρρόφησης?? Μακροπρόθεσµη επίδραση TASTE, Frobert et al N Engl J Med 2013

30 Πρόληψη άπω εµβολισµού Ανταγωνιστές της GP IIb/IIIa Αποτροπή σχηµατισµού/λύση θρόµβου Αναστολή προσκόλλησης ενεργοποιηµένων λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο Βελτίωση του no reflow ( STR, μέγεθος εμφράγματος) στην εποχή της κλοπιδογρέλης Antoniucci et al. JACC 2003 Σηµαντική βελτίωση στο ποσοστό των κλινικών σκληρών καταληκτικών σηµείων (θάνατος, νέο έµφραγµα) ιδίως σε ασθενείς µε ΣΔ Montalescot et al. (ISAR-2, ADMIRAL, και ACE studies) Eur Heart J 2007? Την εποχή των νεότερων αντιαιµοπεταλιακών και της bivalirudin

31 Πρόληψη no-reflow Ανταγωνιστές της GP IIb/IIIa Ενδοστεφανιαία χορήγηση = ενδοφλέβια χορήγηση στο σύνθετο καταληκτικό σηµείο θάνατος+επανέµφραγµα +καρδιακή ανεπάρκεια στους 12 µήνες Λιγότερα επεισόδια καρδιακής ανεπάρκειας στην IC AIDA STEMI, Desch et al. JACC 2013

32 Πρόληψη no-reflow Ανταγωνιστές της GP IIb/IIIa-Θροµβοαναρρόφηση Ενδοστεφανιαία, εντός της βλάβης, χορήγηση µε χρήση του καθετήρα ClearWay: µείωση του µεγέθους του εµφράγµατος στις 30d Θροµβοαναρρόφηση µε καθετήρα export: καµµία διαφορά στο µέγεθος του εµφράγµατος στις 30d INFUSE AMI, Stone et al. JAMA 2012

33 Ø Ø Ø Πρόληψη no-reflow Ανταγωνιστές της GP IIb/IIIa-Θροµβοαναρρόφηση Ευεργετικά αποτελέσµατα στα «σκληρά καταληκτικά σηµεία θάνατος-καθρόµβωση του stent στον 1 χρόνο. Μείωση θανάτων και MACCE στο διάστηµα 30d-1y µε την abciximab Μείωση ΚΑ στο διάστηµα 30d-1y µε την ΘΑ INFUSE AMI, Stone et al. Circ Cardiovasc Interv 2013

34 Πρόληψη no-reflow Μηχανική θροµβεκτοµή X-Sizer Angiojet

35 Πρόληψη no-reflow Μηχανική θροµβεκτοµή Πολυκεντρική µελέτη (501 ασθενείς) Συµβατική PCI vs Angiojet+PCI Σηµαντική βελτίωση STR Σηµαντική βελτίωση MACE στο έτος JETSTENT, Migliorini et al JACC, 2010 Μετανάλυση 18 µελετών (3936 ασθενείς) θροµβοαναρρόφηση vs µηχανική θροµβεκτοµή Σηµαντική βελτίωση MACE µόνο στο σκέλος της θροµβοαναρρόφησης αλλά όχι µε τη µηχανική θροµβεκτοµή (6 και 12 µηνες) Kumbhani et al JACC, 2013

36 Πρόληψη no-reflow MGuard stent Σηµαντική διαφορά στο STR και TIMI flow. Καµία διαφορά στα µείζονα καρδιακά συµβάµατα και στη θνητότητα στις 30 µέρες. MASTER, Stone et al. JACC 2012

37 Πρόληψη no-reflow Συσκευές άπω προστασίας FilterWire Spider Καµία στατιστική διαφορά στο STR, στο µέγεθος του εµφράγµατος, και στη θνητότητα στους 15 µήνες. MACE (TLR). DEDICATION, Kelbeaek et al. JACC 2008 DEDICATION, Kaltoft et al. JACC 2010 Όφελος στα MACE στα φλεβικά µοσχεύµατα. Moris et al. Euroentrvention 2009

38 Πρόληψη no-reflow Φάρµακα Αδενοσίνη Ισχυρή αγγειοδιαστολή Αναστολή αιµοπεταλίων και ουδετεροφίλων ελεύθερες ρίζες οξυγόνου Στάγδην IV ή bolus IC έγχυση : Σηµαντική βελτίωση του no reflow (TIMI flow) καµία ουσιαστική διαφορά στα «σκληρά» σηµεία (CHF, θάνατος, επανέµφραγµα) στους 6 µήνες Navarese et al Atherosclerosis 2011

39 Πρόληψη no-reflow Φάρµακα Νιτροπρωσσικό (Nitroprusside) πηγή NO αγγειοδιαστολή Bolus IC έγχυση προ της PCI : Καµία επίδραση στο no reflow (TIMI flow, MBG, STR) Σηµαντική διαφορά στα «σκληρά» σηµεία (θάνατος, επανέµφραγµα, TLR) Amit et al Am Heart J 2006

40 Ø Ø Πρόληψη no-reflow Φάρµακα IC Σύγκριση IC έγχυση µέσω καθετήρα θροµβοαναρρόφησης αδενοσίνης και νιτροπρωσσικού Υπεροχή αδενοσίνης στους δείκτες MVO (STR, TIMI flow grade, MBG, CPK, τροπονίνη) Ισοδυναµία στα MACE στις 30d OPENLABEL, Niccoli et al JACC Cardiov. Intrv.

41 Πρόληψη no-reflow Φάρµακα Nicorandil πηγή NO αγγειοδιαστολή αρτηριολίων ATP sensitive K+ channel opener ενδοκυττάριου Ca++ Στάγδην IV εντός 20 min έγχυση προ της PCI : Βελτίωση στο no reflow (TIMI flow, CTFC, STR, CPK ) Σηµαντική διαφορά στo σύνθετο καταληκτικό σηµείο (θάνατος, επανεισαγωγές στα 2.4y) Ishii et al Circulation 2005

42 Nicorandil Πρόληψη no-reflow Νεότερες θεραπείες Καµία επίδραση στο LVEF Καµία επίδραση στο σύνθετο καταληκτικό σηµείο: θάνατος+καρδιακή ανεπάρκεια Βελτίωση στο LVEF στην χρόνια per os λήψη στους 12 µήνες J-WIND, Kitakaze et al Lancet 2007

43 Πρόληψη no-reflow Φάρµακα Βεραπαµίλη Ενδοθηλιοανεξάρτητη αγγειοδιαστολή αρτηριολίων Bolus IC έγχυση µε ή χωρίς τη χρήση µικροκαθετήρα: Προλαµβάνει την εµφάνιση του no reflow (TIMI flow grade, CTFC) Βελτιώνει τον δείκτη τοιχωµατικής κινητικότητας Μειώνει τα MACE µέχρι 2 µήνες µετά PCI Su et al Clon Cariol 2013

44 Πρόληψη no-reflow Φάρµακα Ενδοστεφανιαία θροµβόλυση (στρεπτοκινάση) Bolus IC έγχυση 250 ku προ της PCI : Βελτίωση της µικροαγγειακής αιµάτωσης 2d µετά όπως εκτιµήθηκε αγγειογραφικά (TIMI flow, CTFC, MBG) και µε ενδοστεφανιαίες αιµοδυναµικές παραµέτρου (CFR, Microvascular resistance index, collateral flow index) Χωρίς επίδραση στο µέγεθος του εµφράγµατος τη λειτουργικότητα της LV και τα µείζονα συµβάµατα 6 µήνες µετά. Sezer et al N Engl J Med 2007

45 Ø Υποθερµία Πρόληψη no-reflow Νεότερες θεραπείες Θερµοκρασία πυρήνα σώµατος <35oC,προ της PCI, βελτίωσε το µέγεθος του εµφράγµατος 4d µετά, όπως εκτιµήθηκε µε MRI Postconditioning Gotberg et al Circulation 2010 Ø Μεταδιαστολές του ενός λεπτού βελτίωσαν το MBG και το βιοχηµικό µέγεθος του εµφράγµατος (CPK) Staat et al Circulation 2005

46 Πρόληψη no-reflow Νεότερες θεραπείες Κυκλοσπορίνη Αναστολή της διάνοιξης των µιτοχονδριακών διαύλων mptp Bolus IV έγχυση 2.5 mg κυκλοσπορίνης πριν την απευθείας εµφύτευση stent : Σηµαντική µείωση της βιοχηµικής έκτασης του εµφράγµατος (CPK, τροπονίνης ) Σηµαντική µείωση του µεγέθους του εµφραγµατικού ιστού στην MRI (5η ηµέρα) Piot et al N Engl J Med 2008

47 Πρόληψη no-reflow Νεότερες θεραπείες Αtrial natriuretic peptide (ANP) Καταστολή του συστήµατος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης Αναστολή της ενδοθηλίνης-1 Στάγδην IV έγχυση ANP για 3d: Σηµαντική µείωση της βιοχηµικής έκτασης του εµφράγµατος (CPK) Σηµαντική βελτίωση του LVEF (στους 6-12 µήνες) Σηµαντκή βελτίωση στο σκληρό σύνθετο καταληκτικό σηµείο: θάνατος+καρδιακή ανεπάρκεια J-WIND, Kitakaze et al Lancet 2007

48 Στατίνες Πρόληψη noreflow Προδιαθεσικοί παράγοντες Χρόνια προ-θεραπεία µε στατίνη, πριν την πρωτογενή αγγειοπλαστκή Ø Καλύτερη µυοκαρδιακή αιµάτωση (contrast echo) µετά PCI Ø Καλύτερο LVEF και λιγότερες τµηµατικές διαταραχές κινητικότητας Iwakura et al Eur Heart J 2006

49 Θεραπεία no-reflow

50 Προβληµατισµοί Θεραπεία no-reflow Ø Δεν υπάρχουν µεγάλες τυχαιοποιηµένες µελέτες που να τεκµηριώνουν ευνοϊκές δράσεις κάποιας θεραπείας. Ø Δεν υπάρχει φαρµακευτικός παράγοντας που ο τρόπος, ο χρόνος και η δόση χορήγησης του να υποστηρίζεται απ την µέχρι σήµερα βιβλιογραφία. Ø Η θεραπεία του no-reflow είναι κατά βάση εµπειρική και εκπορεύεται από την αναγωγή ευνοϊκών συµπερασµάτων από µελέτες που αφορούν την πρόληψη του φαινοµένου. Levine et al JACC 2011

51 Θεραπεία no-reflow Φάρµακα IC Σύγκριση IC έγχυση µε µικροκαθετήρα νιτρογλυκερίνης, βεραπαµίλης και διλτιαζέµης Σηµαντική βελτίωση των δεικτών του no-reflow που µελετήθηκαν στα σκέλη βεραπαµίλης-διλτιαζέµης σε σύγκριση µε νιτρογλυκερίνη. CTFC STR Τροπονίνη και CPK RECOVER, Huang et al Am Heart J 2012

52 Θεραπεία no-reflow Muller et al Current Vascular Pharmacology 2013

53 Μελλοντικές κατευθύνσεις Αναστολείς των υποδοχέων της ενδοθηλίνης-1 Αναστολείς της θροµβοξάνης-α2 Αναστολείς του NF-κB Αngiopoietin-like protein 4 (ANGPTL4) Bivalirudin (IV or IC) B blockers

54 Τοπική έγχυση µε τη χρήση µικροκαθετήρων µάλλον Συµπεράσµατα Η επαρκής µυοκαρδιακή αιµάτωση µετά από πρωτογενή PCI είναι άρρηκτα συνδεδεµένη µε µείζονα µελλοντικά κλινικά συµβάµατα. Το no-reflow εξακολουθεί να αποτελεί ένα όχι σπάνιο και δύσκολα διαχειρήσιµο φαινόµενο. Η επέµβαση πέτυχε αλλά η προοπτική του ασθενούς... Πολυάριθµα διαγνωστικά εργαλεία. Προληπτικές µηχανικές και φαρµακολογικές παρεµβάσεις κεντρίζουν το βιβλιογραφικό ενδιαφέρον.

55 Ευχαριστώ για την προσοχή σας