Νίκος Βιάζης Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Νίκος Βιάζης Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Ενδοσκοπική αντιμετώπιση Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Ο κίνδυνος επαναιμορραγίας ή συνεχιζόμενης αιμορραγίας σχετίζεται ισχυρά με τα ευρήματα της επείγουσας ενδοσκόπησης, με το μέγεθος του έλκους (>1 ή 2cm) και με τη θέση της αιμορραγίας (έλασσον τόξο του στομάχου, οπίσθιο τοίχωμα βολβού 12δακτύλου). Chung et al, 2001, Jaramillo et al, 1994, Lin et al, 1996, Villanueva t al, 1993, Lin et al, 1994, Brullet et al, 1996

Η επείγουσα ενδοσκόπηση πρέπει να γίνεται μέσα σε 24 ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς Hwang et al, Gastrointest Endosc 2012

Ταξινόμηση Forrest Forrest Ia Ενεργός αιμορραγία (spurting) Forrest Ib Ενεργός αιμορραγία (oozing) Forrest IIa Ορατό αγγείο

Ταξινόμηση Forrest Forrest IIb Προσκολλημένος θρόμβος Forrest IIc Επίπεδη κηλίδα (flat pigment) Forrest III Καθαρό έλκος

Ενεργός αιμορραγία Καθαρό έλκος Ορατό αγγείο 17% 18% 35% 15% 15% Προσκολλημένος θρόμβος Επίπεδη κηλίδα Hwang et al, Gastrointest Endosc 2012

Έκβαση της αιμορραγίας του ανωτέρου πεπτικού από πεπτικό έλκος αναλόγως των ενδοσκοπικών χαρακτηριστικών του Ενδοσκοπικά ευρήματα Επαναιμορραγία Ανάγκη χειρουργείου Θνητότητα Καθαρή βάση 5% 0.5% 2% Επίπεδο στίγμα 10% 6% 3% Προσκολλημένος θρόμβος 22% 10% 7% Ορατό αγγείο 43% 34% 11% Ενεργός αιμορραγία 55% 35% 11%

ν=31 ν=56 ν=244 ν=240 Gastro 2002 GIE 2002 GIE 2003 Gastro 2005 1-3=RCTs 4=Meta-analysis

ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΜΕΝΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ Μερικές φορές τα δεδομένα των μελετών διαφέρουν από τη συνήθη κλινική πρακτική

1. Μέθοδοι έγχυσης 2. Θερμικές μέθοδοι 3. Μηχανικές μέθοδοι

Διάλυμα αδρεναλίνης 1:10000 Μέθοδοι έγχυσης Απόλυτη αλκοόλη (κίνδυνος διάτρησης) Μετα-ανάλυση 38 μελετών κανένα Αιθανολαμίνη, Πολυδοκανόλη, Tetradecyl sulfate (κίνδυνος διάλυμα νέκρωσης) δεν υπερτερεί Θρομβίνη, κόλλα ινικής (μη ευρέως διαθέσιμα) σε βαθμό στατιστικά σημαντικό N-butyl-2-cyanoacrylate Φυσιολογικός ορός, υπέρτονο διάλυμα Na 3%, Διάλυμα γλυκόζης-νερού 50% Bardou et al, Gastroenterology 2003

Η συγχορήγηση δύο διαφορετικών ουσιών δεν έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη μονοθεραπεία με οποιαδήποτε από τις ουσίες αυτές. Αδρεναλίνη Συνδυασμός 100 Αιμόσταση (%) 80 60 40 20 0 94 97 97 97 94,9 97,5 Ν=160 Ν=63 Ν=200 Chung 1993 Villanueva 1993 Chung 1996 Bardou et al, Gastroenterology 2003

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ Heater Probe Διπολική ηλεκτροπηξία (BICAP, Gold Probe) Argon Plasma Coagulation NdYAG Laser ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Θερμικές μέθοδοι

ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Η θεραπεία με LASER έχει ουσιαστικά εγκαταλειφθεί κυρίως λόγω του υψηλού κόστους. Η εφαρμογή Argon Plasma Coagulation αποτελεί ασφαλή, αποτελεσματική και εύκολη στην εφαρμογή της μέθοδο ενδοσκοπικής αιμόστασης. Μετα-ανάλυση 20 μελετών έδειξε ότι καμία θερμική μέθοδος δεν υπερτερεί της άλλης όσον αφορά την αιμόσταση, την επαναιμορραγία, την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης και τη θνητότητα. Havanond et al, Cochrane Database Syst. Rev 2005

ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Η ενδοσκοπική θεραπεία με θερμική μέθοδο δεν υπερτερεί ούτε υπολείπεται της ενδοσκοπικής θεραπείας με έγχυση διαλύματος. Έγχυση Θερμική Επαναιμορραγία (%) 40 30 20 10 0 10 Ν=60 Ν=104 6 4 6 Laine 1990 Llach 1996 Waring 1991 25 Ν=60 23 Bardou et al, Gastroenterology 2003 DiMaio et al, Gastr End Clin N Am 2007

Μηχανικές μέθοδοι Αιμοστατικά clip Ελαστικοί δακτύλιοι

Αδρεναλίνη Θερμική αιμόσταση Αδρεναλίνη + θερμική αιμόσταση 2 μελέτες ευνοούν τα clips 1 ευνοεί τα clips 1 τη θερμική αιμόσταση παρόμοια αποτελεσματικότητα Sung et al, Gut 2007

ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 1673 ασθενείς 16 μελέτες Αδρεναλίνη Αδρεναλίνη + Θερμική αιμόσταση Επαναιμορραγία Θνητότητα Calvet et al, Gastroenterology 2004

ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Μετα-ανάλυση 20 μελετών σύγκρισης συνδυασμού αδρεναλίνης με άλλη μέθοδο (ένεση, θερμική ή μηχανική) έναντι μονοθεραπείας (ένεση, θερμική ή μηχανική) OR 95%CI p Επαναιμορραγία 0.59 0.44-0.80 0.80 0.0001 Ανάγκη χειρουργείου 0.66 0.49-0.89 0.89 0.03 Θνητότητα 0.68 0.46-1.02 0.06 Marmo et al. Am J Gastroenterol 2007

100 ασθενείς Χειρουργική αντιμετώπιση Ενδοσκοπική αντιμετώπιση Lau et al NEJM 1999

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ vs ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 30 25 20 15 10 5 p=0,03 7(14,6%) Επιπλοκές 16 (36,4%) Χωρίς διαφορά σε - Νοσηλεία - Μεταγγίσεις - Θνητότητα 0 Ενδοσκόπηση Εγχείρηση Lau et al NEJM 1999

20 ασθενείς Αιμορραγία Forrest I 19 ασθενείς επιτυχής αιμόσταση Sung et al, Endoscopy 2011

Kirshniak et al, Surg Endosc 2011

Οι ασθενείς με μείζονα στίγματα αιμορραγίας θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική θεραπεία Η συνδυασμένη ενδοσκοπική θεραπεία υπερτερεί της μονοθεραπείας