Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας: χειρουργική αντικατάσταση ή διόρθωση; Κριτήρια επιλογής του είδους της επέμβασης και του τύπου της προθέσεως. Βασίλης Γουλιέλμος Euromedica Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης
Outcomes and long-term survival for patients undergoing mitral valve repair versus replacement Σχήμα 1. Επιβίωση, πλαστική μιτροειδούς έναντι αντικατάστασης, όλοι οι ασθενείς. Thourani V. H. et al.; Circulation
Γιατί να γίνει διόρθωση βαλβίδας ;
Διόρθωση ή αντικατάσταση της βαλβίδας; Διαφορετική απάντηση ανάλογα με τον τύπο παθογένεσης
Αιτιολογία βλάβης της μιτροειδούς 1. 2. 3. 4. 5. 6. Εκφυλιστική Ισχαιμική Ρευματική Ενδοκαρδιτιδική Μικτή Τραυματική
Εκφυλιστική βλάβη της βαλβίδας Η πιο συχνή μορφή της πάθησης της μιτροειδούς σήμερα Συνήθως είναι ανεπάρκεια
Superiority of mitral valve repair in surgery for degenerative mitral regurgitation Ανεπάρκεια μιτροειδούς εκφυλιστικής αιτιολογίας (278 ασθενείς) Σχήμα 1 Καμπύλες επιβίωσης για θανάτους από όλα τα αίτια και σχετικούς με επιπλοκές. NMF όχι λόγω μυοκαρδιακής ανεπάρκειας; + = επιδιόρθωση; = αντικατάσταση μιτροειδούς με διατήρηση υποβαλβιδικού μηχανισμού; = αντικατάσταση μιτροειδούς χωρίς διατήρηση υποβαλβιδικού μηχανισμού. Lee E. M. et al.; Eur Heart J
Ανεπάρκεια μιτροειδούς εκφυλιστικής αιτιολογίας (278 ασθενείς) Σχήμα 2 Καμπύλες επιβίωσης για διαφορετικές επιπλοκές. + = επιδιόρθωση; = αντικατάσταση μιτροειδούς με διατήρηση υποβαλβιδικού μηχανισμού; = αντικατάσταση μιτροειδούς χωρίς διατήρηση υποβαλβιδικού μηχανισμού. Lee E. M. et al.; Eur Heart J
Ανεπάρκεια μιτροειδούς εκφυλιστικής αιτιολογίας (278 ασθενείς) Σχήμα 2 Καμπύλες επιβίωσης για διαφορετικές επιπλοκές. + = επιδιόρθωση; = αντικατάσταση μιτροειδούς με διατήρηση υποβαλβιδικού μηχανισμού; = αντικατάσταση μιτροειδούς χωρίς διατήρηση υποβαλβιδικού μηχανισμού. Lee E. M. et al.; Eur Heart J
Ανεπάρκεια μιτροειδούς εκφυλιστικής αιτιολογίας (278 ασθενείς) Σχήμα 2 Καμπύλες επιβίωσης για διαφορετικές επιπλοκές. + = επιδιόρθωση; = αντικατάσταση μιτροειδούς με διατήρηση υποβαλβιδικού μηχανισμού; = αντικατάσταση μιτροειδούς χωρίς διατήρηση υποβαλβιδικού μηχανισμού. Lee E. M. et al.; Eur Heart J
Degenerative Mitral Valve Regurgitation Outcome from mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation is superior to replacement without subvalvular preservation. Repair should therefore be the operation of choice whenever feasible. Το αποτέλεσμα της διόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας στην περίπτωση της εκφυλιστικής αιτιολογίας ανεπάρκειας της μιτροειδούς υπερέχει της αντικατάστασης χωρίς διατήρηση του υποβαλβιδικού μηχανισμού. Η διόρθωση θα πρέπει να είναι η επέμβαση επιλογής όποτε αυτό είναι εφικτό/δυνατό. Lee E. M. et al.; Eur Heart J
Εκφυλιστική βλάβη της βαλβίδας Ποιότητα ζωής
Surgical repair of moderate ischemic mitral regurgitation a systematic review and meta-analysis Zhou Y.X. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg
Cohn L. H. et al.; Eur J Cardiothorac Surg
Cohn L. H. et al.; Eur J Cardiothorac Surg
Acker M. A. et al.; N Engl J Med
Acker M. A. et al.; N Engl J Med
Acker M. A. et al.; N Engl J Med
Rankin J. S. et al.; JACC
Ισχαιμική αιτιολογία Η άμεση επιβίωση είναι υπέρ της πλαστικής, πλεονέκτημα όμως που χάνεται στη διάρκεια της πενταετίας
Mitral valve repair and replacement for rheumatic disease Σχ. 1. Επιβίωση σε 573 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο μιτροειδούς βαλβίδας λόγω ρευματικής νόσου. Rep, Επιδιόρθωση βαλβίδας; Bio, αντικατάσταση βαλβίδας με βιολογική πρόθεση; Mech, αντικατάσταση βαλβίδας με μηχανική πρόθεση. Yau T. M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg
Σχ 4. Ελευθερία από επανεγχείρηση σε 573 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο μιτροειδούς βαλβίδας λόγω ρευματικής νόσου. Rep, Επιδιόρθωση βαλβίδας; Bio, αντικατάσταση με βιολογική πρόθεση; Mech, αντικατάσταση με μηχανική πρόθεση. Yau T. M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg
Σχ 5. Ελευθερία από θρομβοεμβολικά επεισόδια σε 573 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο μιτροειδούς βαλβίδας λόγω ρευματικής νόσου. Rep, Επιδιόρθωση βαλβίδας; Bio, αντικατάσταση με βιολογική πρόθεση; Mech, αντικατάσταση με μηχανική πρόθεση. Yau T. M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg
Καμπύλες Kaplan-Meier για ελευθερία από θάνατο καρδιογενούς αιτιολογίας και σημαντικές επιπλοκές. Αποτελέσματα μετά από επιδιόρθωση έναντι αντικατάστασης μιτροειδούς βαλβίδας. Kim J. B. et al.; Eur J Cardiothorac Surg
Ρευματικές παθήσεις Διόρθωση: Καλύτερη επιβίωση μετεγχειρητικά Αντικατάσταση: Αν η βλάβη είναι εκτεταμένη τότε στη διάρκεια του χρόνου η διατήρηση του αποτελέσματος του χειρουργείου συνηγορεί για διενέργεια αντικατάστασης
Mitral repair is superior to replacement when associated with coronary artery disease Reece T. B. et al.; Ann Surg
Βλάβη ενδοκαρδίτιδας Αν είναι δυνατή η διόρθωση της βαλβίδας με απόλυτη εξάλειψη των ενδοκαρδιτιδικών αλλοιώσεων πρέπει να προτιμηθεί
Μικτή αιτιολογία Με άριστα αποτελέσματα τόσο στη διόρθωση όσο και στην αντικατάσταση, η πλαστική υπερτερεί ως προς τη μακροζωία του ασθενούς
Choice of the mitral prosthesis in favour of a mechanical prosthesis; the decision is based on the integration of several of the following factors
Choice of the mitral prosthesis in favour of a bioprosthesis; the decision is based on the integration of several of the following factors
Διόρθωση ή αντικατάσταση της βαλβίδας; Διαφορετική απάντηση ανάλογα με τον τύπο παθογένεσης
Επιλογή μιτροειδικής πρόθεσης υπέρ μηχανικής πρόθεσης. Η απόφαση βασίζεται στον συνυπολογισμό διαφόρων από τους παρακάτω παράγοντες.
Επιλογή μιτροειδικής πρόθεσης υπέρ μηχανικής πρόθεσης. Η απόφαση βασίζεται στον συνυπολογισμό διαφόρων από τους παρακάτω παράγοντες. Συστάσεις: - Η μηχανική πρόθεση συστήνεται σύμφωνα με την επιθυμία του ενημερωμένου ασθενούς και εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις στη χρήση μακροχρόνιας αντιπηκτικής αγωγής - Η μηχανική πρόθεση συστήνεται σε ασθενείς με κίνδυνο επταχυνόμενης καταστροφής της βαλβίδας - Η μηχανική πρόθεση πρέπει να είναι υπό σκέψη σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή λόγω άλλης μηχανικής βαλβιδικής πρόθεσης - Η μηχανική πρόθεση πρέπει να είναι υπό σκέψη σε ασθενείς <60 ετών στην αορτική θέση και <65 ετών στη μιτροειδική θέση - Η μηχανική πρόθεση πρέπει να είναι υπό σκέψη σε ασθενείς με σημαντικό προσδόκιμο στους οποίους επανεπέμβαση για αντικατάσταση βαλβίδας θα είχε πολύ υψηλό κίνδυνο -Η μηχανική πρόθεση μπορεί να συστήνεται σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν μακρόχρονη αντιπηκτική αγωγή λόγω θρομβοεμβολικού κινδύνου
Επιλογή μιτροειδικής πρόθεσης υπέρ βιοπρόθεσης. Η απόφαση βασίζεται στον συνυπολογισμό διαφόρων από τους παρακάτω παράγοντες.
Επιλογή μιτροειδικής πρόθεσης υπέρ βιοπρόθεσης. Η απόφαση βασίζεται στον συνυπολογισμό διαφόρων από τους παρακάτω παράγοντες. Συστάσεις: -Βιοπρόθεση συστήνεται ανάλογα με την επιθυμία του ενημερωμένου ασθενούς - Βιοπρόθεση συστήνεται όταν σωστή αντιπηκτική αγωγή είναι απίθανη (προβλήματα συμμόρφωσης, όχι εύκολη πρόσβαση κτλ) ή αντενδεικνύεται λόγω υψηλού κινδύνου αιμορραγίας (προηγούμενο επεισόδιο μεγάλης αιμορραγίας, προβλήματα συμμόρφωσης, τρόπος ζωής, εργασία) - Βιοπρόθεση συστήνεται για επανεπέμβαση λόγω θρόμβωσης μηχανικής βαλβίδας παρά ορθό μακρόχρονο έλεγχο πηκτικότητας - Βιοπρόθεση πρέπει να είναι υπό σκέψη σε ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα και ή χαμηλή διεγχειρητική θνητότητα μελλοντικών επεμβάσεων βαλβίδας - Βιοπρόθεση πρέπει να είναι υπό σκέψη σε νέες γυναίκες που πρόκειται να εγκυμονήσουν - Βιοπρόθεση πρέπει να είναι υπό σκέψη σε ασθενείς >65 ετών στην αορτική θέση και >70 ετών στη μιτροειδική θέση, όταν το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μικρότερο από το χρόνο ζωής της πρόθεσης
Θρομβοεμβολικά επεισόδια Πλαστική < Αντικατάσταση Αιμορραγικά επεισόδια Πλαστική ή βιολογική βαλβίδα < Μηχανική βαλβίδα
Σχ 3. Ελευθερία από καρδιακό θάνατο εξ αιτίας της βαλβίδος σε 573 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο μιτροειδούς βαλβίδας λόγω ρευματικής νόσου. Rep, Επιδιόρθωση βαλβίδας; Bio, αντικατάσταση με βιολογική πρόθεση; Mech, αντικατάσταση με μηχανική πρόθεση. Yau T. M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg
Σχ 2. Ελευθερία από καρδιακό θάνατο σε 573 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο μιτροειδούς βαλβίδας λόγω ρευματικής νόσου. Rep, Επιδιόρθωση βαλβίδας; Bio, αντικατάσταση με βιολογική πρόθεση; Mech, αντικατάσταση με μηχανική πρόθεση. Yau T. M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg
Fig 3. Freedom from valve-related death in 573 patients undergoing mitral valve surgery for rheumatic disease. Rep, Valve repair; Bio, bioprosthetic valve replacement; Mech, mechanical valve replacement. Yau T. M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg
Kim J. B. et al.; Eur J Cardiothorac Surg
Καμπύλες Kaplan-Meier για ελευθερία από θάνατο καρδιογενούς αιτιολογίας και σημαντικές επιπλοκές. Αποτελέσματα ανάλογα με την παρουσία κολπικής μαρμαρυγής και αν υποβλήθηκε σε επέμβαση maze. Kim J. B. et al.; Eur J Cardiothorac Surg
Cohn L. H. et al.; Eur J Cardiothorac Surg