Αντιθρομβωτικά φάρμακα στην αθηρωμάτωση Παρουσίαση Περιστατικού

Αντιθρομβωτικά φάρμακα στην αθηρωμάτωση Παρουσίαση Περιστατικού Αθανάσιος Μούλιας, MD, PhD Ειδικευόμενος Καρδιολογίας, Καρδιολογικό Τμήμα ΠΓΝ Πατρών Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Πατρών

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με τη συγκεκριμένη παρουσίαση.

Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας, 54 ετών Ατομικό ιστορικό Κάπνισμα, Αρτηριακή υπέρταση Στεφανιαία νόσος (2016 Υποξύ STEMI AW PCI LAD) Παρούσα νόσος Νοσηλεία στο ΓΝ Ζακύνθου λόγω NSTEMI o Δύσπνοια και προκάρδιο άλγος από 3ώρου προ της εισαγωγής o ΗΚΓ: SR, STd V4-6, TNI 1,23ng/ml, BNP=913 pg/ml o Αντιθρομβωτική αγωγή: Aspirin (325mg LD/ 100mg MD), Clopidogrel (300mg LD, 75mg MD), Fondaparinux 2.5 mg 1x1 sc. Διακομίζεται στο ΠΓΝ Πατρών για διενέργεια στεφανιογραφίας

C/ANG-1 (NSTEMI)

Χορηγήθηκαν: Prasugrel LD 60mg, UFH 100iu/kg C/ANG-1 (NSTEMI) PCI OM1 Resolute integrity 3/22mm

Resolute integrity 3/12mm C/ANG-1 (NSTEMI) PCI OM1

Resolute integrity 3.5/26mm C/ANG-1 (NSTEMI) PCI RCA

Ενδονοσοκομειακή πορεία Aνεπίπλεκτη πορεία μετά την PCI Νέα διάγνωση ΣΔ με HBA1c=10% διαβητολογική εκτίμηση: έναρξη αγωγής με μετφορμίνη, εμπαγλιφλοζίνη και insulin glargine. Labs Hb 14 g/dl, WBC 12500 K/μl, PLT 250 K/μl, CrCl 96 ml/min/1.73 m 2 Υπέρηχος καρδιάς: LV ήπια διατεταμένη με ακινησία και ουλοποίηση του προσθιοκορυφαίου τοιχώματος και υποκινησία των υπολοίπων τμημάτων της, με συνολικό LVEF35%. Διακομιδή την επομένη της PCI στο ΓΝ Ζακύνθου για συνέχιση νοσηλείας Εξιτήριο μετά από 2 ημέρες

Εξιτήριο Αγωγή εξόδου Aspirin 100mg 1x1 Carvedilol 6.25mg 1/2x2 Metformin Prasugrel 10mg 1x1 Ramipril 5mg 1x1 Empagliflozin Atorvastatin 40mg 2x1 Eplerenone 25mg 1x1 Insulin glargine Furosemide 40mg 1-0-1/2 Pantoprazole 40mg 1x1 Διάρκεια DAPT? DAPT για > 1 έτος =12 =4

5η ημέρα μετά το εξιτήριο Προκάρδιο άλγος και δύσπνοια Αιμοδυναμικά ασταθής (ΑΠ 70/40mmHg, HR=115bpm) ΗΚΓ Θρομβόλυση (Tenecteplase) + υποστήριξη με ινότροπα

Στο ΤΕΠ ΓΝ Ζακύνθου 2h μετά τη θρομβόλυση Ύφεση ανασπάσεων / Παραμονή κλινικού συνδρόμου Αεροδιακομιδή στο ΠΓΝ Πατρών

Χορηγήθηκε: Ticagrelor LD 180mg C/ANG-2 (STEMI LW) RCA: Stent thrombosis PCI

Resolute integrity 3/22mm C/ANG-2 (STEMI LW) RCA: Stent thrombosis PCI

Resolute integrity 3.5/15mm C/ANG-2 (STEMI LW) RCA: Stent thrombosis PCI

C/ANG-2 (STEMI LW) RCA: Final angio

C/ANG-2 (STEMI LW) LCA: Βατά stents LAD, Stent thrombosis OM1!

Post Balloon dilation C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1

Resolute integrity 2,75/22mm C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1

C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1 Resolute integrity 3/22mm

C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1 Resolute integrity 3.5/22mm

C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1

C/ANG-2 (STEMI LW) LCA final angio

U/S καρδιάς LVEDD=70mm LVEF 25% Διάταση LA (=55mm).

Ενδονοσοκομειακή πορεία Μεταφορά στη Μονάδα Στεφανιαίων ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. 2 η ημέρα νοσηλείας: εμπύρετο έως 38C / CRP=26.9mg/dL, WBC=14800K/μL)/ χωρίς σαφή εστία σιπροφλοξασίνη + βανκομυκίνη 2 η ημέρα νοσηλείας: παροξυσμός κολπικής μαρμαρυγής Ανάταξη σε SR με iv αμιωδαρόνη UFH + acenocumarol 3η ημέρα νοσηλείας: Δύσπνοια / BNP=1950 pg/ml Βελτίωση με iv φουροσεμίδη Peak CPK=4055 U/L, peak hstni =347029 pg/ml Κατά τη νοσηλεία αναφέρει παράλειψη 2 διαδοχικών δόσεων πρασουγρέλης μετά την αρχική PCI...

Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Ταυτόχρονη θρόμβωση 2 stents! Μετά από παράλειψη 2 δόσεων πρασουγρέλης.. Ιστορικό STEMI AW, NSTEMI, STEMI LW (stent thrombosis) Stents σε LAD / OM / RCA pafib ΣΔ ΗFrEF (LVEF 25%) Χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος Αμφίβολη συμμόρφωση

Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Triple antithrombotic therapy (TAT) o Aspirin + Clopidogrel + Acenocumarol o Aspirin + Clopidogrel + DOAC o Aspirin + Prasugrel + Acenocumarol o Aspirin + Ticagrelor + Acenocumarol Dual antithrombotic therapy (DAT) o Clopidogrel + Dabigatran o Ticagrelor + Dabigatran o Clopidogrel + Rivaroxaban 15mg o Ticagrelor + Rivaroxaban 15mg Dual antiplatelet therapy (DAPT) o Aspirin + Prasugrel o Aspirin + Ticagrelor

DAPT ή ΤΑΤ/DAT? Afib σε STEMI: Χειρότερη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη πρόγνωση Υψηλότερα ποσοστά επανεμφράγματος, ΑΕΕ, ΚΑ, +/- SCD Ακόμα και τα αυτοτερματιζόμενα επεισόδια Afib αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο ΑΕΕ μακροπρόθεσμα Batra G, et al. Heart 2016;102(12):926 933. ESC STEMI Guidelines 2017 Ο ασθενής μας. CHA2DS2-VASc = 4 Αναγκαιότητα OAC

Έχει θέση η DAT στο συγκεκριμένο περιστατικό?

Guidelines ESC STEMI Guidelines 2017

TAT για ποιο χρονικό διάστημα? ESC DAPT Guidelines 2017

Είναι αποδεκτή η χορήγηση κλοπιδογρέλης στον ασθενή μας? Στάθμιση ισχαιμικού αιμορραγικού κινδύνου Τι ευθύνεται για την ταυτόχρονη θρόμβωση 2 stents?? Τεχνικά ζητήματα κατά την αρχική PCI? Ενδαγγειακή απεικόνιση Διακοπή πρασουγρέλης 2 ημέρες? PRU

Σε τι βαθμό μπορεί να ευθύνεται η παράλειψη 2 δόσεων πρασουγρέλης? Price MJ. J Am Coll Cardiol 2012;59(25):2338-43.

Price MJ. J Am Coll Cardiol 2012;59(25):2338-43.

Residual Platelet Reactivity Over Time by Individual Patient and Study Group Assignment. The initial magnitude of platelet inhibition at discontinuation was an independent predictor of the time to recovery, resulting, on average, in a more prolonged recovery after prasugrel. Price MJ. J Am Coll Cardiol 2012;59(25):2338-43.

Υπάρχουν δεδομένα για συνδυασμό Prasugrel + OAC?

Υπάρχουν δεδομένα για συνδυασμό (Aspirin) + Ticagrelor + OAC? Overall, no significant differences were seen between groups for the composite of ischemic (death, myocardial infarction, and stroke) and major bleeding complications. The baseline differences between groups (patients on ticagrelor were relatively younger with fewer comorbidities) may partly account for the lack of difference in outcomes

Υπάρχουν δεδομένα για συνδυασμό (Aspirin) + Ticagrelor + OAC?

Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Ταυτόχρονη θρόμβωση 2 stents! Μετά από παράλειψη 2 δόσεων πρασουγρέλης.. Ιστορικό STEMI AW, NSTEMI, STEMI LW (stent thrombosis) Stents σε LAD / OM / RCA pafib (CHA2DS2-VASc=4 / HASBLED=2) Thrombotic compications Bleeding Μήνες 0-6 : Aspirin + Ticagrelor 90mg x2 + Acenocumarol (INR target ~ 2) Μήνες 6-12 : Ticagrelor 90mg x2 + Acenocumarol Μετά το 1 έτος : (Ticagrelor 60mg x2) + Acenocumarol

Follow-up (40ημέρες) Κλινικά σταθερός NYHA II Χωρίς ισχαιμικά ή αιμορραγικά συμβάματα LVEF 25% Παραπέμφθηκε για ICD

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αντιθρομβωτική αγωγή είναι κριτικής σημασίας για τους ασθενείς με ΟΣΣ που υποβάλλονται σε PCI. Η αναγκαιότητα αντιπηκτικής αγωγής συχνά δημιουργεί προβληματισμούς σε σχέση με τις θεραπευτικές επιλογές. Σε σύνθετα περιστατικά απαιτείται εξατομίκευση μετά από στάθμιση ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου.

Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!

Αντιθρομβωτικά φάρμακα στην αθηρωμάτωση Παρουσίαση Περιστατικού Αθανάσιος Μούλιας, MD, PhD Ειδικευόμενος Καρδιολογίας, Καρδιολογικό Τμήμα ΠΓΝ Πατρών Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Πατρών