Ανεπαρκής*ρύθμιση*της*πηκτικότητας*σε*ασθενείς*υπό*αγωγή*με*VKA* στην*κολπική*μαρμαρυγή* Samsa%GP%et%al.,%Arch%Intern%Med.%2000;160:967=973%
Time*in*therapeuGc*range*(TTR)* Οι%ασθενείς%που%αντιμετωπίζονται%με%VKA%πρέπει%να% παραμένουν%σε%εύρος%τιμών%του%inr%μεταξύ%2=3% Με%INR%>3,0,%αυξάνεται%ο%κίνδυνος%αιμορραγιών% Με%INR%<2,0,%αυξάνεται%απότομα%ο%κίνδυνος%ισχαιμικού% ΑΕΕ% Οι%ασθενείς%πρέπει%να%παραμένουν%σε%τιμές%INR%2=3%όσο%το% δυνατόν%περισσότερο%χρόνο.%αυτός%ο%χρόνος%υπολογίζεται% ως%χρόνος%σε%θεραπευτικό%εύρος%ttr% Hylek%EM%et%al,%NEMJ.%2003;349:1019=1026%
Λόγοι*διακοπής*των*VKAs* *AVERROES*Trial* Adapted%from%Connoly%SJ,%et%al,%NEJM.%2011;%364:806=817%
Η*ανάγκη*κάλυψης*του*κενού*στην*αντιπηκτική*αγωγή*για*την* κολπική*μαρμαρυγή* Η%παραμονή%μεγάλου%ποσοστού%ασθενών%σε% υποθεραπευτικά%επίπεδα% Μικρό%ποσοστό%ασθενών%σε%TTR% Εξαιρετικά%μεγάλο%ποσοστό%ασθενών%που% δεν%λαμβάνουν%αντιπηκτική%αγωγή% Ποσοστό%ασθενών%με%εμβολικά%επεισόδια% υπό%αγωγή%με%vka%σε%ttr% ΜΕΛΕΤΕΣ*ΜΕ*ΝΕΟΤΕΡΑ*ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ*(NOACs)*
Πρωτογενή*αποτελέσματα*και*αιμορραγίες*από*τα*NOACs* στην*km* Adapted%from%Diener%HC,%Eikelboom%J,%et%al.%Int%J%Stroke.2012;7:139=141%
Ενδοεγκεφαλικές*αιμορραγίες*και*NOACs*
Αιμορραγίες*πεπτικού*και*NOACs*
Αιμορραγίες*πεπτικού*και*NOACs* Dabigatran 1 :% Αρχικά%θεωρήθηκε%ότι%το%όξινο%περιβάλλον%του% σκευάσματος%θα%μπορούσε%να%εξηγήσει%τον%κίνδυνο% αιμορραγιών%από%το%ανώτερο%πεπτικό,%αλλά%ωστόσο,% υπάρχει%και%μεγάλη%επίπτωση%αιμορραγιών%από%το% κόλον,%ιδιαίτερα%στις%μεγάλες%δόσεις.% Η%αιτία%των%αιμορραγιών%δεν%έχει%πλήρως% αποσαφηνιστεί.% Rivaroxaban 2 :% Έξαρση%των%αιμορραγιών%στα%20%mg%σε%σχέση%με%τους% VKA% 1. Connolly%SJ%et%al.%NEJM.%2009;%361:1139=1151.% 2. Patel%MR%et%al.%NEJM.%2011;%365:883=891.%
AEE*ή*περιφερική*εμβολή* Ενδοεγκεφαλική*αιμορραγία* Μείζονες*αιμορραγίες* Τα*NOACs*μπορούν*να*μειώσουν*τον* κίνδυνο*εγκεφαλικών*ή*περιφερικών* εμβολών* Τα*NOACs*μπορούν*να*μειώσουν* ουσιαστικά*τον*κίνδυνο*για*όλα*τα*είδη* αιμορραγιών* Τα*NOACs*προσφέρουν*βελτιωμένη* αποτελεσματικότητα,*με*μείωση*του* κινδύνου*επικίνδυνης*για*τη*ζωή*ή* θανατηφόρας*αιμορραγίας*
Αντιπηκτική*αγωγή*και*υπερήλικες* Η*επίπτωση*της*Κολπικής*Μαρμαρυγής* στους*υπερήλικες* Το*καθαρό*κλινικό*όφελος*από*την* λήψη*αντιπηκτικής*αγωγής*με*vka* στους*υπερήλικες,*σύμφωνα*με*την* ηλικία*
Αντιπηκτική*αγωγή*και*υπερήλικες* Dabigatran*vs.*Warfarin* Tα%οφέλη%στην%πρόληψη%εγκεφαλικού% επεισοδίου%και%της%ενδοκρανιακής% αιμορραγίας%διατηρούνται%%στην%ένατη% δεκαετία%σε%σχέση%με%%τους%νεότερους% ασθενείς,%εκτός*της*μείζονος*αιμορραγίας,* όπου*σε*σύγκριση*με*τη*βαρφαρίνη,*δεν* υπάρχει*καμία*διαφορά*για*το*dabigatran* 110*mg*bid*και*ένα*αυξημένο*ποσοστό*για* το*dabigatran*150*mg*bid* Γι *αυτό*μείωση*της*δοσολογίας*θα*πρέπει* να*είναι*υπό*σκέψη*στους*υπερήλικες* ασθενείς*
NOACs*και*Σακχαρώδης*Διαβήτης* AF%ασθενείς%με%διαβήτη%έχουν%υψηλότερο% επιπολασμό%%καρδιαγγειακών%παθήσεων,% φτωχότερη%ρύθμιση%του%inr,%και%αυξημένο% κίνδυνο%για%δυσμενή%έκβαση.% Σε*σύγκριση*με*τους*μη*διαβητικούς,* αντλούν*παρόμοια*σχετικά*οφέλη*από*το* dabigatran*έναντι*της*βαρφαρίνης* Ωστόσο,*έχουν*μια*μεγαλύτερη*απόλυτη* μείωση*των*εμβολικών*επεισοδίων*
NOACs*και*Νεφρική*Ανεπάρκεια* Μείωση%της%δοσολογίας%συνιστάται%σε% ασθενείς%με%μέτρια%επηρεασμένη%νεφρική% λειτουργία%=%dabigatran%(egfr%30=50%ml/min)% και%rivaroxaban%%(egfr%15=50%ml/min)% Αντενδείκνυνται%σε%ασθενείς%με%σοβαρά% επηρεασμένη%νεφρική%λειτουργία%=% Dabigatran%(eGFR%<30%ml/min)%και% Rivaroxaban%(eGFR%<15%ml/min)% Σε*σύγκριση*με*τη*βαρφαρίνη,*το*Apixaban* μείωσε*τα*ποσοστά*εγκεφαλικού* επεισοδίου,*θανάτου,*και*μεγάλης* αιμορραγίας,*ανεξάρτητα*της*νεφρικής* λειτουργίας.** Ασθενείς*με*μειωμένη*νεφρική*λειτουργία* φαίνεται*να*έχουν*τη*μεγαλύτερη*μείωση* στις*μείζονες*αιμορραγίες*με*το*apixaban.* Το*apixaban*μπορεί*να*είναι*ιδιαίτερα* κατάλληλο*για*την*αποτελεσματική*και* ασφαλή*πρόληψη*εγκεφαλικού/εμβολικού* επεισοδίου*σε*ασθενείς*με*κολπική* μαρμαρυγή*και*νεφρική*δυσλειτουργία.*
NOACs*και*ACS* RE}LY*υπο}ανάλυση*(Honhloser*SH*et*al)* Μη%σημαντική%αύξηση%των%ΕΜ%στην%ομάδα%του%Dabigatran% Χωρίς%αύξηση%οποιουδήποτε%άλλου%ισχαιμικού%επεισοδίου% Τα%αποτελέσματα%της%θεραπείας%για%τις%σχετικές%κλινικές%εκβάσεις% ήταν%όμοια,%ανεξάρτητα%από%το%αρχικό%κίνδυνο%ισχαιμικών% επεισοδίων% Το%Dabigatran%παρουσίασε%καθαρό%ευνοϊκό%κλινικό%όφελος%σε% σχέση%με%το%warfarin% Ιδιαίτερα%στη%δοσολογία%των%150%mg%bid% Τα%οφέλη%του%Dabigatran%όσον%αφορά%στα%ΑΕΕ%και%τις%αιμορραγίες% υπερισχύουν%κάθε%πιθανής%επίπτωσης%εμ%% Dabigatran*meta*analysis* *Uchino*et*al:* 7%μελέτες%:%AF% %προφύλαξη%για%αεε,%dvt,%acs,%οξέα%φλεβικά% θρομβεμβολικά%επεισόδια% Αύξηση%του%σχετικού%κινδύνου%κατά%33%% Αύξηση%του%απόλυτου%κινδύνου%κατά%0,27%% Θνητότητα%απ %όλα%τα%αίτια%σημαντική%μείωση%στην%ομάδα%του%dabigatran%
NOACs*και*Κατάλυση*Κολπικής*Μαρμαρυγής* Αυτή%η%μετα=ανάλυση%αποδεικνύει%ότι%το% Dabigatran%είναι%μια%εναλλακτική%λύση%στην% αντιπηκτική%αγωγή%ασθενών%υπό%κατάλυση%της% κολπικής%μαρμαρυγής%που%δεν%συσχετίζεται%με% αύξηση%των%εμβολικών%ή%αιμορραγικών% επεισοδίων%σε%σχέση%με%τα%πρωτόκολλα%του% Warfarin% Χρειάζονται%τυχαιοποιημένες%μελέτες%προς% αξιολόγηση%των%δύο%αντιπηκτικών%στρατηγικών,% ειδικά%λόγω%της%αυξημένης%τάσης%εμβολικών% επεισοδίων%με%το%dabigatran% Χωρίς%προεπεμβατικές%ή%περιεπεμβατικές% θρομβοεμβολικές%ή%αιμορραγικές%επιπλοκές% Χωρίς%μετεπεμβατικά%ΑΕΕ,%TIA%ή%συστηματικά% θρομβοεμβολικά%επεισόδια%%
Που*οδεύουμε*με*την*αντιπηκτική*αγωγή*στην*ΚΜ* Τα%NOACs%μπορούν%να%μειώσουν%ουσιαστικά%τον% κίνδυνο%όλων%των%ειδών%αιμορραγίας% Τα%NOACs%προσφέρουν%βελτιωμένη% αποτελεσματικότητα%με%μειωμένο%κίνδυνο% θανατηφόρων%αιμορραγιών% Οι%νέοι%παράγοντες%πρέπει%να%χρησιμοποιούνται% με%ασφάλεια%και%αποτελεσματικότητα% Σωστή%επιλογή%ασθενών% Σωστή%διαχείριση%και%παρακολούθηση%των%ασθενών% (παρακολούθηση%της%νεφρικής%λειτουργίας%και%της% ηπατικής%λειτουργίας)% Ενδεχόμενα%αιμορραγιών% Επιλογή%του%κατάλληλου%NOAC%
σκεπτικισμός* εξορθολογισμός* ενθουσιασμός*