10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επεμβατικής Ακτινολογίας 11-13 Μαΐου 2018 Συνεδριακό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών Διαβητικό πόδι: Ακτινολογική διαγνωστική προσέγγιση Επιμέλεια Παρουσίαση Παπαθανασίου Ζαφειρία Ιατρός Ακτινολόγος MD, PhD
Διαβητικό Πόδι ü 2012: 5.1% 2030: 7.7% ü 25% θα αναπτύξουν επιπλοκές (έλκη) στον άκρο πόδα ü 15% διαβ.ασθενών με έλκη άκρου ποδός θα οδηγηθούν σε ακρωτηριασμό ü Θνησιμότητα 1έτος : 15%, 5έτη: 50%, 10ετία: 70% Διαβητικό έλκος Φλεγμονές μαλακών μορίων Oστεομυελίτιδα Νευροτροφική οστεοαθροπάθεια (ΝΟΑ Άρθρωση Charcot) AJR 2000, BMJ 2009, Lancet 2005, JAMA 2005, Diabetes Care 2012 Q J N ucl Med Mol Imaging 2013
Risk Factors Ulcer q Έλκη με βάθος > 2 εκατ. εξαιρετικά επιρρεπή στην ανάπτυξη οστεομυελίτιδας!!! Radiology 1998, 2002
ü Οστεομυελίτιδα Επιπλέκει το 20% των διαβητικών ελκών Το 90% των περιπτώσεων συνδυάζεται με διαβητικό έλκος Εξέλκωση - Διασπορά κατά συνέχεια ιστού - Οστεομυελίτιδα Εντόπιση: Πτέρνα, κεφαλές μετατ/σίων, μεσοφαλ/κές διαρθρώσεις, άκρα δακτύλων Απουσία κλινικών συμπτωμάτων/ Μη εμφανή κλινικά σημεία (πλην ενός έλκους που δεν υποχωρεί) ü Απεικόνιση Απλή Ακτινογραφία (Rx) Υπερηχογράφημα (U/S) Αξονική Τομογραφία (CT) Σπινθηρογράφημα (Tc-99m/WBC) Μαγνητική Τομογραφία (MRI) Sensitivity : up to 90%, Specificity: up to 83% Ποζιτρονιακή Τομογραφία ( 18 FDG PET) MRI : Πολυεπίπεδη απεικόνιση Αυξημένη αντιθετική διάκριση των ιστών (contrast resolution)!!! Πρώιμη απεικόνιση μεταβολών (1-2 ημέρες μετά την έναρξη της λοίμωξης) BMJ 2009, BJR 2009, Singapore Med J 2015
Α. Μέθοδος MR Απεικόνιση Οστεομυελίτιδας Extremity coil, Βελτιστοποίηση FOV, Markers Ύπτια/Πρηνής θέση, +/- πελματιαία κάμψη Τουλάχιστον δύο επίπεδα απεικόνισης (εγκάρσιο, οβελιαίο, στεφανιαίο) T1WSE, STIR, T2 Fat Sat, + /- Gd (γαδολίνιο) μεκαταστολή λίπους Β. Πρωτεύοντα σημεία Αλλαγή της έντασης του σήματος του οστικού μυελού (ενδομυελικό οίδημα) * Αλλαγή της έντασης του σήματος των μαλακών μορίων (οίδημα μαλ. μορίων) Διάβρωση- «Ασαφοποίηση» οστικού φλοιού Γ. Δευτερεύοντα σημεία Εξέλκωση Συρίγγια Αποστήματα ü Δδ : Εντόπιση στα σημεία άσκησης εξωγενούς πίεσης: callus formation breakdown- ulcer * Συνδυασμός με παρακείμενη εξέλκωση ή κυτταρίτιδα
Ambulatory pts Sag T1 Fat SAT + Gd Bed bound pts
Sag T1W SE Sag Τ2W FS T1 WF S +Gd
Ax T1 W Ax T1 W + Gd
Cor T1 W Penumbra Sign Cor STIR
ü Κυτταρίτιδα ü Συρίγγια Αποστήματα MR Απεικόνιση Φλεγμονής Μαλακών Μορίων ü Σηπτική Τενοντοελυτρίτιδα ü Σηπτική Αρθρίτιδα
Απεικόνιση Οστεομυελίτιδας Rx: Ευαισθησία 43-75%, Ειδικότητα 75-83% Tc-99m Scan: Ευαισθησία 86%, Ειδικότητα 45% WBC Scan: Ευαισθησία 89%, Ειδικότητα 78% MRI : Ευαισθησία 90-100%, Ειδικότητα 90% Συνολική Διαγνωστική Ακρίβεια 89-90% PPV 93% NPV100% 18-FDG PET : Ευαισθησία 81%, Ειδικότητα 93% Συνολική Διαγνωστική Ακρίβεια 90%,PPV 78%, NPV 94% Nucl Med Commun 2006, BMJ 2009, Mol Imag Biol 2009
Suggested imaging algorithm for suspected foot osteomyelitis in diabetes WBC SPECT/ CT FDG SPECT/CT BMJ 2009 Q J NUCL MED MOL IMAGING 2013
SPECT Tc WBCs SPECT/CT TcWBCs SPECT/CT TcWBCs Q J NUCL MED MOL IMAGING 2013
MOLECULAR IMAGING MRI 99mTc-HDP 111In WBC Gd SPECT FUSED SPECT MRI Q J NUCL MED MOL IMAGING 2017
Διαβητικό Πόδι ü Νευροτροφική Οστεοαρθροπάθεια- ΝΟΑ (Charcot) 1% - 2,5% των διαβητικών 20% αμφοτερόπλευρη Αφορά άτομα με χρόνιο διαβήτη,προχωρημένη αγγειοπάθεια /νευροπάθεια Πολλαπλή εντόπιση: αρθρώσεις Lisfranc και ταρσού (midfoot), υπαστραγαλική,πτέρνα Οξύ Χρόνιο στάδιο Πτωχή επούλωση Αυτόνομη νευροπάθεια αντίληψη πόνου Συνεχές τραύμα Κυτταρικές διαταραχές Κατακερματισμός, αστάθεια, υπεξαρθρήματα, κατάγματα, συγκόλληση,παραμόρφωση
Διαβητικό Πόδι ü Νευροτροφική Οστεοαρθροπάθεια-ΝΟΑ (Charcot) ü Απεικόνιση Απλή Ακτινογραφία (Rx) Αξονική Τομογραφία (CT) Σπινθηρογράφημα (Tc-99m-WBC) Μαγνητική Τομογραφία (MRI) Ποζιτρονιακή Τομογραφία ( 18 FDG PET) MRI : Ευαισθησία ~ 100% στην διάγνωση της ΝΟΑ T1WSE, STIR, T2 Fat Sat, +/- Gd με καταστολή λίπους* Small FOV, High Res surface Coil, markers, Multiplanar Imaging (Sagittal views), Parallel to the toes Nucl Med Commun 2006, Clin Orthop 1998
Διαβητικό Πόδι MR Απεικόνιση Άρθρωσης Charcot ü Οξύ Στάδιο Διάχυτο οίδημα μαλακών μορίων Διατήρηση υποδορίου λίπους Ενδαρθρικές συλλογές YποχόνδρινοΟστικόΟίδημα Gd εμπλουτισμός Sag T1 SE Sag STIR Gd Clin Orthop 1998
ü Χρόνιο Στάδιο Διαβητικό Πόδι MR Απεικόνιση Άρθρωσης Charcot Εξάρθρηματα/Υπεξαρθρήματα/Οστική διάβρωση Σχημ/σμός νέου οστού στις αρθρ. επιφάνειες Διατήρηση υποδορίου λίπους Ελάχιστο/- Οίδημα οστ.μυελού/μαλ. μορίων Ελάχιστος/- Gd εμπλουτισμός Παρουσία υποπεριοστικών κύστεων Sag T1 SE Sag STIR Παραμόρφωση δίκην «πυθμένα σκάφης» Rocker- Bottom Deformity Clin Orthop 1998
Διαβητικό Πόδι Λοίμωξη επί εδάφους αρθρ/θειας Charcot MR Αξιολόγηση ü Συρίγγια ü Διήθηση λίπους ü Εκτεταμένο ενδομυελικό οίδημα ü Οστικές διαβρώσεις ü Υποχώρηση υποχόνδρινων κύστεων ü Συλλογές (ενδαρθρικές καιμη) +Gd ü Διατήρηση υποδορίουλίπους ü Απουσία συλλογών στα μαλ. μόρια ü Παρουσία υποχόνδρινων κύστεων ü Ενδαρθρικά ελεύθερασωμάτια Επιπλακείσα Charcot με λοίμωξη Απουσία Λοίμωξης Κατάλληλο πρωτόκολλο, Υψηλής ευκρίνειας εικόνες, Χορήγηση Gd Radiology 2006, Seminars in Musculoskeletal Radiology 2011
Superimposed Infection
Sag T1 W Sag T2 W FS Sag T1 W FS + Gd SCHWEITZER ME ET AL. 2010 RADIOGRAPHICS
Διαβητικό Πόδι Charcot Λοίμωξη ΡαδιοΪσοτοπικές Μέθοδοι Tc-99m Scan: Ευαισθησία 85%, Ειδικότητα 55% WBC Scan: Ευαισθησία 87%, Ειδικότητα 81% 18-FDG PET : Συνολική Ευαισθησία 100% Ειδικότητα 93,8%!!! Μη ικανοποιητική η διάκριση μεταξύ οστικής φλεγμονής και φλεγονής μαλακών μορίων Optimization: Hybrid Fused 18-FDG PET CT/MRI!!! Βέλτιστη λειτουργική και ανατομική απεικόνιση J Nucl Med 2005 Nucl Med Commun 2007 Mol Imag Biol 2009 Diabetic Foot AND Ankle 2013
Διαβητικό Πόδι Learning points ü Διαβητικό πόδι : σύνθετη πολυπαραγοντική παθολογική οντότητα Φλεγμονή, τραύμα, νευροπάθεια, ισχαιμία Μη ειδικά/αλληλοεπικαλυπτόμενα κλινικά σημεία MRI : Μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια στην καθημερινή κλινική πράξη 18-FDG-PET / CT MRI & (DI) SPECT / CT& (DI) SPECT/ MRI Βιοψία : Μη αναγκαία σε κάθε περίπτωση!!!
Διαβητικό Πόδι New Insights Advanced MR Imaging Techniques for Differentiation of Neuropathic Arthropathyand Osteomyelitis in the Diabetic Foot Diffusion-weighted imaging is useful to determine the presence and extension of osteomyelitis. Dynamic contrast-enhanced MR imaging mayhelp to detect differences between the vascularization patternsofneuropathic arthropathyandosteomyelitis MR angiography (with or without contrast material) is used in clinical practice to identify candidate distal vessels for revascularization MR neurography, and especially diffusion-tensor imaging, provides quantitative information about neural damage. These new sequences may help in assessment of the different pathophysiologic conditions that occur in the diabetic foot The introduction of advanced MR imaging multiparametric protocols, with the aim of enhancing the overall diagnostic accuracy of MR imaging, may help in treatment decision making and lead to improved patient outcomes Radiographics. 2017 Jul-Aug;37(4)