ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΝΕΟΤΕΡΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ Νικόλαος Παπακωνσταντίνου Επικουρικός Ιατρός Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Πειραιά Τζάνειο
NO CONFLICT OF INTEREST TO DECLARE
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ
Κάθε χρόνο 10-15% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση λαμβάνουν per os αντιπηκτικά. Perioperative management of patients on direct oral anticoagulants Thromb J. 2017; 15: 14.
ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Οι χειρουργικές επεμβάσεις αυξάνουν το θρομβοεμβολικό κίνδυνο (Wahl 1998) Ο θρομβοεμβολικός και ο κίνδυνος ΑΕΕ 10πλασιάζεται κατά την περιεγχειρητική περίοδο. [Dunn A et al Arch Intern Med 2003; White RH, JTH, 2007]
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Αρτηριακή θρομβοεμβολή 15% θανατηφόρες περιπτώσεις θρόμβωσης μηχανικών βαλβίδων 70% θανάτων ή αναπηρίας σε ΑΕΕ Φλεβική θρομβοεμβολή 6% κίνδυνος θανάτου ή μόνιμης αναπηρίας σε DVT; 25% σε ΠΕ Μείζονες αιμορραγίες 8-9% είναι θανατηφόρες Martinelli J et al. Circulation 1991; 84(3) Longstreth JR et al. Neurology 2001: 56:368 75 Douketis JD et al JAMA 1998; 279: 458-62 Linkins L et al Ann Intern Med 2003; 893-900
ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Douketis J et al Chest 2008; 133:299-339S
ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Douketis J et al Chest 2008; 133:299-339S
ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ME NOACS Πρέπει να διακοπεί η per os αντιπηκτική αγωγή; Όταν διακόπτονται τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACS), πρέπει να υπάρχει περιεγχειρητική θεραπεία γέφυρας με ηπαρίνη; (UFH ή LMWH) Ποια είναι η βέλτιστη περιεγχειρητική διαχείριση των ασθενών που λαμβάνουν NOACS και πρέπει να διακοπούν;
ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ME NOACS Πρέπει να διακοπεί η per os αντιπηκτική αγωγή; Όταν διακόπτονται τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACS), πρέπει να υπάρχει περιεγχειρητική θεραπεία γέφυρας με ηπαρίνη; (UFH ή LMWH) Ποια είναι η βέλτιστη μετεγχειρητική διαχείριση των ασθενών που λαμβάνουν NOACS και πρέπει να διακοπούν;
1. Birnie DH et al NEJM 2013; 368(22):2084 932. Di Biase L et al Circulation 2014; 129(25):2638 44
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
Thromb Haemost.. 2017 Dec;117(12):2415-2424
Heart Rhythm. 2018 Jan;15(1):107-115
2997 (39.7%) Healey JS et al. Circulation 2012;126:343 8 Sherwood MW et al Circulation 2014; 129(18):1850-9 Garcia D et al Blood 2014; 124(25):3692-8
ΧΑΜΗΛΟΥ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ It is recommended not to interrupt oral anticoagulation for most minor surgical procedures and those procedures where bleeding is easily controllable. In general, these procedures can be performed 12 24 h after the last NOAC intake. It may be practical to have the intervention scheduled 18 24 h after the last NOAC intake, and then restart 6 h later (skipping one dose of dabigatran or apixaban or no dose of edoxaban or rivaroxaban). The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation Minor dermatologic, cutaneous, dental, opthalmologic procedures (cataract surgery), pacemaker/cardioverter-defibrillator device implantation Do not interrupt OAC* (Grade 2C) *May consider interrupting DOAC day of procedure The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy*American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of nonvitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ NOACS The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΤΩΝ NOACS ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ME NOACS Πρέπει να διακοπεί η per os αντιπηκτική αγωγή; Όταν διακόπτονται τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACS), πρέπει να υπάρχει περιεγχειρητική θεραπεία γέφυρας με ηπαρίνη; (UFH ή LMWH) Ποια είναι η βέλτιστη μετεγχειρητική διαχείριση των ασθενών που λαμβάνουν NOACS και πρέπει να διακοπούν;
To bridge or not to bridge?
ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ME NOACS Πρέπει να διακοπεί η per os αντιπηκτική αγωγή; Όταν διακόπτονται τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACS), πρέπει να υπάρχει περιεγχειρητική θεραπεία γέφυρας με ηπαρίνη; (UFH ή LMWH) Ποια είναι η βέλτιστη μετεγχειρητική διαχείριση των ασθενών που λαμβάνουν NOACS και πρέπει να διακοπούν;
ΕΠΑΝΕΝΑΡΞΗ NOACS ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of nonvitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
What about emergent procedures? Lab testing may be helpful Reversal agents
Management of bleeding The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
Reversal agents
ANNEXA-4 study
NOACS and PCI
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα κύρια σημεία που πρέπει να λαμβάνονται υπ όψην στην περιεγχειρητική διαχείριση των NOACS είναι: 1. ο χρόνος ημίσειας ζωής του φαρμάκου 2. η κάθαρση κρεατινίνης του ασθενούς 3. ο αιμορραγικός κίνδυνος της επέμβασης Η θεραπεία γέφυρας με ηπαρίνη αντενδείκνυται. Η επανέναρξη των NOACS θα πρέπει να γίνεται βαθμιαία και να καθυστερεί σε επεμβάσεις με μεγάλο αιμορραγικό κίνδυνο (48-72h). Tα διαθέσιμα αντίδοτα αποτελούν σωτήρια λύση σε ανεξέλεγκτες αιμορραγικές επιπλοκές και επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις.
Ευχαριστώ