ΠΡΟΛΗΨΗ Θ/Ε ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΣΤΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ..με σωστή αντιπηκτική αγωγή ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Α Κ/Λ ΤΜΗΜΑ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΝΙΚΑΙΑΣ ΠΕΙΡΑΙΑ
Disclosure Statement of Financial Interest
Arch Intern Med. 1994;154:1449-57 Blackshear JL, et all. Ann Thor Sur 1996;61:755-59 Κολπική μαρμαρυγή και ΑΕΕ RR = x5 Συχνά εκδηλώνεται πρώτο το ΑΕΕ Ετήσια επίπτωση ΑΕΕ: 4,5% 10% των θρόμβων είναι εκτός LAA Κίνδυνος Παροξυσμικής = Εμμένουσας
Καλύτερη μέθοδος πρόληψης Θ/Ε σε ΚΜ? Φαρμακευτική και μηχανική θρόμβωση αιμορραγία Προλαμβάνει αρτηριακές θρομβοεμβολές Αποτελεσματικότητα > κινδύνων Εύκολη στη χρήση-λήψη Κόστος (εύλογο-ανταποδόσιμο)
Επίπεδο Θρομβοεμβολικού Κινδύνου ΥΨΗΛΟ Στένωση Μιτροειδούς Προσθετική βαλβίδα ΑΕΕ ή ΠΑΕΕ* AF ΜΕΤΡΙΟ AF Ηλικία > 75 Αρτ. Υπέρταση Σ. Διαβήτης ΣΚΑ ή Δυσλ. ΑΚ ΧΑΜΗΛΟ Ηλικία 65-75 Στεφ. Νόσος Θυρεοτοξίκωση AF *ΠΑΕΕ=Παροδικό ΑΕΕ
Παράγοντες Θρομβοεμβολικού Κινδύνου MB-AF ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΕΛΑΣΣΟΝΕΣ ΑΕΕ ή ΠΑΕΕ ή Περ. Εμβολή Ηλικία 75 *ΠΑΕΕ=Παροδικό ΑΕΕ ΚΑ ή ΚΕΑΚ 40% Αρτ. Υπέρταση Γυναίκες Αρτηριοπάθεια Σ. Διαβήτης Ηλικία 65-75
Θρομβοεμβολικός Κίνδυνος Cage et al. JAMA 2001, Camm et al. EHJ 2010, Lip et al. Chest 2010
Αιμορραγικός Κίνδυνος HAS-BLED (1y risk of major bleeding) Insufficient data * Η μη φυσιολογική νεφρική λειτουργία: Χρόνια αιμοκάθαρση, μεταμόσχευση νεφρού ή cr 200 μmol/l (2,26mg/dL) Δεν αποκλείει ασθενείς από θεραπεία με OAC Ανιχνεύει τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου Ανιχνεύει ασθενείς που χρήζουν προστασίας και στενότερης παρακολούθησης
Stroke rate vs bleeding rate θρόμβωση αιμορραγία Score HAS-BLED
H βαρφαρίνη μείωσε εντυπωσιακά τον κίνδυνο ΑΕΕ σε ασθενείς με ΚΜ Προσαρμοσμένη δόση Βαρφαρίνης vs placebo ή control AFASAK Μείωση Σχετικού Κινδύνου (95% CI) SPAF I BAATAF CAFA SPINAF EAFT Σύνολο Μελετών (n=6) 100% RRR 64%* (95% CI: 49 74%) Πλεονεκτεί η βαρφαρίνη Horizontal lines represent 95% CIs around point estimates; Relative risk reduction for combined ischaemic and haemorrhagic strokes by intent-to-treat analysis; *p>0.2 for homogeneity ARR, absolute risk reduction; RRR, relative risk reduction 50% 0 50% Μείωση Απόλυτου Κινδύνου: Πρωτογενής Πρόληψη: 2.7%/έτος Δευτερογενής Πρόληψη: 8.4%/έτος Πλεονεκτούν placebo ή control 100% Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 867
Vitamin K Antagonists (Warfarin) Ανώτερη έναντι ASA στη πρόληψη ΑΕΕ Μείωση ετήσιας επίπτωσης ΑΕΕ: 4,5 1,4% 31 ισχαιμικά ΑΕΕ προλαμβάνονται ανά έτος για κάθε 1000 ασθενείς που θεραπεύονται 1,3-2,2% μείζονες αιμορραγία*/έτος vs 1% ASA ή placebo *:15% θανατηφόρες Ετήσιες ενδοκράνιες αιμορραγίες 0,3% vs 0,1% placebo Arch Intern Med. 1994;154:1449-57 Hylek et al. NEM 1996:335;540-46 Van Walraven et al. JAMA 2002;288(19)Q2441-48
Αιτίες αποτυχίας ελέγχου Θ/Ε σε AF Μόνο 50% των INR εμπίπτουν στο θεραπευτικό εύρος 40% ασθενών: Αντένδειξη (σχετική ή απόλυτη) μακράς χορήγησης OAC 50% των ικανών να λάβουν OAC δεν τους χορηγείται
TTR ανά χώρα (RELY trial) TTR = Time in Therapeutic Range Wallentin L, et al. Lancet. 2010 Sep 18;376(9745):975-83. PMID: 20801496.
Αιτίες αποφυγής OAC σε AF Αυξημένη ηλικία Άνοια Συχνές πτώσεις ΧΝΑ Αιμορραγική διάθεση
Συχνότητα χορήγησης OAC σε AF & x-stroke/tia
Νεώτερα αντιπηκτικά Κύρια Πλεονεκτήματα Καλύτερο δείκτη αποτελεσματικότητας/ασφάλειας Ταχεία έναρξη δράσης Περισσότερο προβλέψιμος χρόνος ημίσειας ζωής/αποβολής Προβλέψιμο αποτέλεσμα με σταθερή δόση χωρίς ανάγκη monitoring Λιγότερες αλληλεπιδράσεις με τροφή & φάρμακα
NOACs: Meta-analysis of Efficacy and Safety Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban vs. Warfarin in AF patients All cause stroke/see Hemorrhagic stroke Δεν υπάρχουν μελέτες άμεσης σύγκρισης και κατά συνέπεια δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν συγκρίσεις μεταξύ των παραγόντων Miller CS, et al. AJC. 2012 Aug 1;110(3):453-60
NOACs: Meta-analysis of Efficacy and Safety Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban vs. Warfarin in AF patients Major bleeding Intracranial bleeding GI Bleeding Δεν υπάρχουν μελέτες άμεσης σύγκρισης και κατά συνέπεια δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν συγκρίσεις μεταξύ των παραγόντων Miller CS, et al. AJC. 2012 Aug 1;110(3):453-60
Νεώτερα αντιπηκτικά Κύρια Μειονεκτήματα Σύγκριση μεταξύ τους δεν υπάρχει Περιορισμένο F.U ασθενών μελετών ως σήμερα Βραχύς χρόνος ½ ζωής = μειονέκτημα σε ασυνεπείς Κόστος: συμμόρφωση αγοράς & λήψης Δραστικότητα φαρμάκου μη εκτιμούμενη με test: (υποθεραπεία? - υπερθεραπεία?) Αντίδοτο? Αντένδειξη σε σοβαρή βαλβιδική νόσο, προσθετικές βαλβίδες, σοβαρή ΧΝΑ
ESC 2012 ACC/AHA 2014
CHA 2 DS 2 VASc Συγχορήγηση νεώτερων αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών στην καθημερινή πράξη 1 2 1 2 HAS-BLED 0-2 3 0-2 3 0-2 3 0-2 3 Clinical Setting Stable CAD A C S O A C & A P T 1m 6m 12m OAC ή AC OA ή OC ή AC OC ή AC OAC OA ή OC OAC OA ή OC Πέραν του έτους: Ο OAC OA ή OC OAC OA ή OC OAC OAC ή OC OAC OA ή OC O: OAC with TTR>70% ή NOAC, A: ASA, C: Clopidogrel, A: Προαιρετικά ASA *: Either new generation DES or BMS PCI Lip et al. EHJ 2014;35:3155-3179
LAAO υπαρκτοί κίνδυνοι WATCHMAN Οξείες επιπλοκές 1. Tamponade 2. Device Embolization 3. Stroke (clot/air embolism) 4. Pulmonary Artery perforation Όψιμες επιπλοκές 1. Stroke (device thrombosis) 2. Διαφυγή από ατελή τοποθέτηση 3. Ιστική ασυμβατότητα μεμβράνης συσκευής TCT OCT 2015
WATCHMAN embolization rates TCT OCT 2015
LAAO υπαρκτοί κίνδυνοι WATCHMAN Διαφυγή 3,5 μήνες μετά εμφύτευση TCT OCT 2015
Procedural safety profile -7day safety events- Reddy et al. JAMA. 2014;312:1988-98
PROTECT AF: 4y FU -primary safety endpoint- Reddy et al. JAMA. 2014;312:1988-98
LAAO υπαρκτοί κίνδυνοι LARIAT TCT OCT 2015
La perforation by AMULET
ΠΡΟΛΗΨΗ Θ/Ε ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΣΤΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ..με σωστή αντιπηκτική αγωγή
ΠΡΟΛΗΨΗ Θ/Ε ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΣΤΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ..με σωστή αντιπηκτική αγωγή