«Βαρβιτουρικό κώμα, κρανιεκτομία-αποσυμπίεση, υποθερμία. Εχουν θέση στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής ενδοκράνιας υπέρτασης;» Μ. Γιαννάκου-Πεφτουλίδου Αναισθησιολόγος-Εντατικολόγος ιευθύντρια ΕΣΥ Παν ΓΝΘ ΑΧΕΠΑ 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας Αθήνα 5-8/11/2009
BRAIN TRAUMA FOUNDATION AANS
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ βλάβη αγγείων θλάσεις διάχυτη νευραξονική βλάβη ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ αιμορραγία, τραυματική υπαραχνοειδής απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών διάσπαση νευραξονικής μεταβίβασης ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ υπόταση εστιακή αιμορραγία αγγειό σπασμος οίδημα ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ CPP υποξυγοναιμία ΕΚΠ CBF ΕΚΠ απόπτωση ισχαιμία εγκεφάλου ΕΚΒΑΣΗ νέκρωση κυττάρου
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΕΚ Υπόταση Υποξυγοναιμία Maas AI, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 728 41
Γιατί ανησυχούμε όταν δεν ελέγχεται η ΕΚΠ
2007 έλεγχος της ΕΚΠ Α. Ο στόχος: ICP < 20mmHg CPP > 60 mmhg Β. Τά μέτρα: 1. Γενικά μέτρα (ρουτίνα) 2. Ειδικά μέτρα (όταν υπάρχει εμμένουσα τεκμηριωμένη ενδοκράνια υπέρταση)
Γενικά μέτρα ΕΚΠ ΘΕΣΗ : ανύψωση κεφαλής 30 ο - 40 ο αυχένας σε ευθεία θέση Α Π : αποφυγή υπότασης (όχι <90mmHg) έλεγχος υπέρτασης όχι υποξία : (όχι PaO 2 <60mmHg) νορμοκαπνία - (υπεραερισμός?)
Ειδικά μέτρα σε ΕΚΠ χορήγηση κατασταλτικών Second tier therapy ( Οπιοειδή, βενζοδιαζεπίνες, προποφόλη, βαρβιτουρικά, Υποθερμία Κρανιεκτομία Βαρβιτουρικό κώμα μυοχαλαρωτικά ) ωσμωτικά παράγωγα (Μαννιτόλη, Υπέρτονο NaCl, Διουρητικά) Second - tier therapy
Stoccheti N, Int Care Med (2008) 34:461-467 Refractory intracranial hypertension and second tier therapies in traumatic brain injuries
ράση των βαρβιτουρικών Είναι γνωστή η δράση των υψηλών δόσεων βαρβιτουρικών επί της ΕΚΠ από το 1930! Horsley JS. The intracranial pressure during barbital narcosis. Lancet 1937;1:141-143 Μείωση συναπτικής μετάδοσης Ανακατανομή εγκεφαλικής αιματικής ροής Μείωση μεταβολισμού εγκεφάλου Απομάκρυνση ελεύθερων ριζών Καταστολή επιληπτικής δραστηριότητας Μείωση εγκεφαλικού οιδήματος Μεταβολές στον μεταβολισμό των ελεύθερων λιπαρών οξέων Σταθεροποίηση μεμβράνης Ελάττωση έκκρισης ΕΝΥ Gower et al Neurosurgery 1988, Piek et al Adv Neurosurg 1993
Επίπεδο τεκμηρίωσης Ι: δεν υπάρχουν Βαρβιτουρικά στοιχεία για προφυλακτική χορήγηση βαρβιτουρικών 3 RCTs με βαρβιτουρικά για σοβαρή ΚΕΚ Επίπεδο για προφυλακτική τεκμηρίωσης χορήγηση ΙΙ: συστήνεται για ανθεκτική εις την αγωγή ΕΚΠ, με την προϋπόθεση ότι διατηρείται η αιμοδυναμική σταθερότητα Schwartz et al, Can J Neurol Sci, 1984;11:434-440 Ward et al, J Neurosurg, 1985;62:383-388 για ανθιστάμενη ενδοκρανιακή υπέρταση BTF guidelines Eisenberg et al, J Neurosurg,1988;69:15-23 J Neurotrauma 24:S1-106,2007 1999, 2004 Cochrane Injury Group: -δεν υπάρχει ένδειξη ότι η θεραπεία με βαρβιτουρικά βελτιώνει την έκβαση -1 στους 4 ασθενείς εμφανίζει πτώση της ΑΠ, γεγονός που επηρεάζει την CPP Επιπλοκές Υπόταση Ανοσοκαταστολή Λοιμώξεις Ηπατική /νεφρική δυσλειτουργία Αναπνευστικές επιπλοκές
Για την τιτλοποίηση της έγχυσης ίσως βοηθήσει η συνεχής ΗΕΓ με 90% «burst suppression» και η μέτρηση των επιπέδων στο πλάσμα [3-120μg/ml] Gupta AK. Br J Anaesthesia 2007:99;32-42 BTF. J Neurotrauma 24:S1-106,2007
Survey of Anesthesiology: October 2009 - Volume 53 - Issue 5 - pp 234-235 doi: 10.1097/SA.0b013e3181b7d719 Techniques and Monitoring The Use of Bispectral Index to Monitor Barbiturate Coma in Severely Brian-Injured Patients With Refractory Intracranial Hypertension Anesth Analg 2008; 107:1676-82 Table 2. Accuracy of Data by Examination and Patient if a Goal Level for Suppression was Defined as a Number of Bursts/min Above 1 and Less Than 6 and Compared with a BIS Level from 6 to 15.
Θεραπευτική υποθερμία Ηπια 32o-34oC Μέτρια 28o-32oC Βαθειά 11o-28oC
Θεραπευτική υποθερμία Προτεινόμενες εφαρμογές *μετά από καρδιακή ανακοπή *ΚΕΚ *οξεία εγκεφαλίτις *ΑΕΕ *νεογνική υποξυγοναιμία *κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια με ενδοκρανιακή υπερταση Πως; -Επεμβατικά -Μη επεμβατικά Πότε ; -άμεσα -όψιμα Για πόσο; Therapeutic hypothermia: past, present and future. CHEST 2008;133:1267-1274
Πως δρα η υποθερμία στον εγκέφαλο Η πτώση κατά 1 o C 6-7% ελάττωση του CMR σχετική βελτίωση της οξυγόνωσης στις ισχαιμικές περιοχές Η Y ελαττώνει την ΕΚΠ Υ ένα άλλο αντιεπιληπτικό? Ελάττωση των διεγερτικών αμινοξέων: π.χ. γλουταμάτη Σταθεροποιεί τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό Μείωση παραγωγής των ελεύθερων ριζών Ο2 Αναστολή παραγωγής προϊόντων φλεγμονής Σταθεροποίηση κυτταρικής μεμβράνης
Θεραπευτική υποθερμία Πως; Μείωση θ κατά 0.5-1 ο C/ώρα, διάρκεια :από 24ώρες έως.,συνήθως 48ώρες, βραδύτατη αναθέρμανση Μη επεμβατικά -επιφανειακή ψύξη -πλύσεις με παγωμένο N/S - ειδικές κουβέρτες ψύξης - τοπική ψύξη κρανίου Επεμβατικά, με ειδικό μεγάλο καθετήρα στη μηριαία Λιγότερες σηπτικές επιπλοκές Μικρό κόστος Πιο χρονοβόρος Επιπλοκές : αρρυθμίες, διαταραχές πήξεως, σηπτικά επεισόδια.
Υποθερμία BTF guidelines. J Neurotrauma 24:S21-25,2007 Επίπεδο ΙΙΙ.. Ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε Θ.Υ. ήταν πιθανότερο να έχουν καλύτερη νευρολογική έκβαση..προκαταρκτικά ευρήματα αναφέρουν ότι η Θ.Υ. έχει περισσότερες πιθανότητες να μειώσει την θνητότητα όταν η ψύξη διατηρείται για περισσότερο από 48 ώρες
Hypothermia for traumatic brain injury: how soon, how cold, and how long? The Lancet, Volume 362, Issue 9400, 13 December 2003, Pages 1950-1951 Frank Shann Prolonged therapeutic hypothermia after TBI in adults: a systematic review JAMA, 289(22), June 2003 p.2992-2999
Peterson et al (2008). Hypothermia for TBI: a systematic review and metaanalyses J Neurotrauma 25(1):62-71 Υποθερμία για > 48 ώρες ελάττωση θνητότητας [ RR 0.51;95% CI 0.33-0.79]και καλύτερη νευρολογική έκβαση αλλά σημαντικός κίνδυνος εμφάνισης πνευμονίας [RR 2.37:95% CI 1.27-4.1] Ηypothermia II [NABIS HII], Υπό εξέλιξη μελέτη: EUROTHERM Hypothermia on admission in patients with severe Brain injury Journal of Neurotrauma 2002 19(3):293 -Hypothermia on admission had better outcome -patients>45 had an adverse effect of hypothermia regardless of admission temperature
Επίδραση υποθερμίας στην έκβαση (κλινικές μελέτες) Hypothermia therapy after TBI in children (225 patients) N Engl J Med 2008;358:2447-56 Conclusion :..hypothermia that is initiated within 8hrs after injury and continued for 24hrs does not improve the neurological outcome and may increase mortality!
Θεραπευτική υποθερμία (κλινικές μελέτες) ιι
Επίδραση υποθερμίας στην έκβαση (μετα- αναλύσεις)
Υποθερμία και ΕΚΠ H υποθερμία ωφελεί τους ασθενείς με ενδοκράνια πίεση >20mmHg -Polderrman KH Intensive Care Medicine, 2002, 28:1563 -Henderson WR Intensive Care Medicine, 2003, 29:1637 Η υποθερμία ωφελεί ασθενείς με ανθεκτική ενδοκράνια πίεση παρά τα την καταστολή την μυοχάλαση και τα βαρβιτουρικά -Polderrman KH Intensive Care Medicine, 2002, 28:1563
JAMA, 289(22), June 2003 p.2992-2999
n=24 pts Ασθενής 56 ετών After moderate hypothermia rewarming > the 37oC brain threshold is associated with temperature dependent hyperaemic derangement of cerebrovascular reactivity!!
Υποθερμία και βαριά ΚΕΚ Παραμένουν πολλά αναπάντητα ερωτήματα όπως: ποια είναι η κατάλληλη Θ για την νευροπροστασία και τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες πότε πρέπει να ξεκινήσει πόσο πρέπει να διαρκέσει πότε πρέπει να αρχίσει επαναθέρμανση και με ποιό ρυθμό ωφελούνται τα παιδιά;
Αποσυμπιεστική κρανιεκτομία «Η αποσυμπιεστική κρανιεκτομία αποτελεί την τελευταία ευκαιρία στην αντιμετώπιση της επίμονης μετατραυματικής ΕΚΠ» European Brain Injury (EBIC) 1995 American Association of Neurological Surgeons (AANS) 1996
αποσυμπιεστική κρανιεκτομία Kocher : πρώτη αποσυμπιεστική κρανιεκτομία 1901 Marcotte CA : De l Hemicraniectomie Temporaire. Thesis Paris 1886 Cushing H : The establishment of cerebral hernia as a decompressive measure....effect in temporal and occipital regions. Surg Gynecol Obstet 1: 297-314, 1905 Bauer KH: Die zirkuläre Kraniotomie als Entlastungstrepanation bei drohender Turmsschädelerblindung und bei nichtlokalisierbaren Hirngeschwülsten. Dtsch Ztschr 237:401-421, 1932
Αποσυμπιεστική κρανιεκτομία Προσφέρει άμεση ανακούφιση στον οιδηματώδη εγκέφαλο γρήγορη μείωση της ΕΚΠ και έχει το μικρότερο αριθμό επιπλοκών συγκρινόμενη με τις άλλες θεραπείες δεύτερης γραμμής
Αποσυμπιεστική κρανιεκτομία «Μεταξύ των θεραπειών δεύτερης γραμμής η αποσυμπιεστική κρανιεκτομία οδηγεί στην ταχύτερη ανακούφιση με άμεση μείωση της ΕΚΠ και ελάχιστες επιπλοκές. Η επέμβαση είναι απλή και ασφαλής για τούτο φρονούμε ότι πρέπει να είναι η πρώτη ανάμεσα στις θεραπείες δεύτερης γραμμής» Guerra et al: J Neurosurg 90:187-196, 1999
2006 - since there are no papers on which to base Class 1 surgical indications the format has been changed from previous published guidelines into indications for surgery, timing and methods Bullock et al: Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury Neurosurgery 2006
κρανιεκτομία ενδείξεις ηλικία <50 ευρήματα ΗΑΤ εξάλειψη δεξαμενών βάσεως παρεκτόπιση μέσης γραμμής > 5mm επίμονη ενδοκράνια υπέρταση χειρουργική επέμβαση πριν επέλθει μη αναστρέψιμη ισχαιμία στον εγκέφαλο ή βλάβη στο στέλεχος επίμονη ενδοκράνια υπέρταση (>30mmHg) CPP < 45 mmhg αύξηση του PI (TCD)
κρανιεκτομία αντενδείξεις μεγάλη ηλικία κόρες καθηλωμένες σε μέση θέση διαταραχές πήξεως βαριά ισχαιμική βλάβη στο στέλεχος εξαφάνιση των B-waves και Plateau-waves επιπλοκές υποσκληρίδια υγρώματα υδροκεφαλία επιληπτικές κρίσεις μόλυνση τραύματος
κρανιεκτομία Μεταβολές στην αιμοδυναμική του εγκεφάλου (MCA) Transcranial doppler sonography in two patients who underwent decompressive craniectomy for traumatic brain swelling: report of two cases Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.62 no.3a São Paulo Sept. 2004 Hospital das Clínicas, São Paulo University Medical School, São Paulo SP, Brazil
κρανιεκτομία σημεία κλειδιά η χρονική στιγμή της επέμβασης η ευρεία διάμετρος της κρανιεκτομίας (>11 cm μέτωπο-βρέγματο-κροταφικά) η κρανιεκτομία να βρίσκεται όσο είναι δυνατόν πλησιέστερα στον οβελιαίο κόλπο αστεροειδής διάνοιξη της μήνιγγας η δημιουργία συνθηκών διατήρησης της βατότητας αρτηριών και φλεβών τα μεγάλα αγγειακά στελέχη να διατρέχουν ανάμεσα στα σημεία διάνοιξης της μήνιγγας
κρανιεκτομία τεχνικές 1. Αφαίρεση οστέϊνου κρημνού χωρίς ταυτόγχρονη διάνοιξη της μήνιγγας α) μετωποβρέγματοκροταφικά (ετερόπλευρα -άμφω) β) άμφιμετωπιαία 2. Αφαίρεση οστέϊνου κρημνού με σχάση της μήνιγγας και τοποθέτηση μοσχεύματος α) μετωποβρεγματοκροταφικά (ετερόπλευρα -άμφω) β) άμφιμετωπιαία 3. Αφαίρεση οστέϊνου κρημνού με ευρεία διάνοιξη της μήνιγγας και τοποθέτηση μοσχεύματος α) μετωποβρέγματοκροταφικά (ετερόπλευρα -άμφω) β) άμφιμετωπιαία (συμπεριλαμβάνει την στεφανιαία ραφή, ευρεία διάνοιξη του κροταφικού οστού και διατομή του δρεπάνου μετωποβρεγματοκροταφική κρανιεκτομία αμφιμετωπιαία κρανιεκτομία
κρανιεκτομία ερωτήματα πότε πρέπει να γίνεται??? ποια είναι η καταλληλότερη χρονική στιγμή ώστε να έχουμε τα καλύτερα αποτελέσματα ;; ποια τεχνική
κρανιεκτομία πότε; Το monitoring βοηθά σημαντικά στη λήψη της απόφασης ωστόσο όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν: Όσο γρηγορότερα τόσο καλύτερα!! (από 12 ώρες έως 11 μέρες) όμως τα βέλτιστα αποτελέσματα εμφανίζονται όταν η κρανιεκτομία γίνεται το πρώτο 48ωρο.
In conclusion decompressive craniectomy was associated with a better-than-expected functional outcome in patients with medically uncontrollable ICP and/or brain herniation, compared with outcomes in other control cohorts reported on in the literature (Aarabi, Hesdorffer et al. 2006). Overall the results demonstrated that decompressive craniectomy, when applied as part of protocol-driven therapy, yields a satisfactory rate of favorable outcome (Timofeev, Kirkpatrick et al. 2006). Decompressive craniectomy after space occupying infarction of the middle cerebral artery (MCA) tends to decrease mortality and increase functional outcome. in a small observational, retrospective study (Harscher, Reichart et al. 2006).
Kontopoulos V, Foroglou N,..Yannacou Peftoulidou M, Sofianos E et al. Decompressive craniectomy for the management of patients with refractory intracranial hypertension. Should it be reconsidered? Acta Neurochirurgica(Wien) 2002;8:791-96 Anastasiou, Geka, Giannakou et al. Timely efficacy of decompressive craniectomy in the management of severe traumatic brain injury Intensive Care Medicine,V34, S1,p. 119-2008
2 τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες με στόχο να αποσαφηνίσουν το ρόλο της κρανιεκτομίας στην έκβαση των ασθενών με σοβαρή ΚΕΚ RESCUE (Europe) DECRAN (Australia)
πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη σε συνεργασία με RANDOMISED EVALUATION of SURGERY with CRANIECTOMY for UNCONTROLABLE ELEVATION of INTRA- CRANIAL PRESSURE το Νευροχειρουργικό τμήμα του Cambridge University και το European Brain Injury Consortium να καθορίσουμε την αποτελεσματικότητα μιάς ενδεχόμενης επέμβασης (κρανιεκτομία) συγκριτικά με την συντηρητική θεραπεία για την αντιμετώπιση του εγκεφαλικού οιδήματος και την βελτίωση της ποιότητας ζωής R E S C U E I C P
Title of trial/grant title Acronym Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of intracranial pressure (ICP) RESCUEicp trial Study hypothesis Study design Countries of trial Disease/condition/study domain Participants - inclusion criteria Participants - exclusion criteria The application of decompressive craniectomy to head-injured patients with raised intracranial pressure (ICP) refractory to medical treatment results in improvement in outcome: 1. Decompressive craniectomy results in an improvement in the Extended Glasgow Outcome Score compared to optimal medical treatment 2. Decompressive craniectomy results in an improvement in surrogate endpoint measures (including specific outcome measures [SF-36 questionnaire], control of ICP, time in intensive care and time to discharge from the neurosurgical unit) compared to optimal medical treatment Randomised controlled trial UK Severe traumatic brain injury. 1.Patients aged 10-65 years 2. An abnormal computed tomography (CT) scan of the head 3. Requiring ICP monitoring with raised ICP (>25 mmhg >1-12 hours), refractory to initial medical measures 4. Patients may have an immediate operation for a mass lesion but not a decompressive craniectomy 5. Patients who are immunologically, hepatically or renally compromised can be included, but type and 2. extent of their impairment are noted 1. Bilateral fixed and dilated pupils 2. Bleeding diathesis 3. A devastating injury not expected to survive for 24 hours 4. Follow-up not possible 5. Unable to monitor ICP 6. Patients treated on the Lund protocol 7. Primary decompression 8. Have received barbiturates pre-randomisation 9. Brainstem involvement Anticipated start date 01/01/2004 Anticipated end date 01/01/2010 Target number of participants Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of intracranial pressure (ICP) 200 + 200 Interventions Primary outcome measure(s) Secondary outcome measure(s) Sources of funding Trial website Decompressive craniectomy (surgical procedure) versus maximal medical management (including barbiturates). The primary endpoint will be assessment of outcome at discharge (Glasgow Outcome Score) and 6 months (Extended Glasgow Outcome Score). Secondary endpoints will be: 1. Assessment of outcome using the SF-36 questionnaire 23 2. Assessment of ICP control 3. Time in intensive care 4. Time to discharge from the neurosurgical unit Academy of Medical Science/Health Foundation. http://www.rescueicp.com
Βαρβιτουρικά Υποθερμία Κ Ρ Α Ν Ι Ε Κ Τ Ο Μ Ί Α