ΝΕΟΤΕΡΑ Ε ΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γεώργιος Θεοδ. Νικήτας Σεμινάριο Ομάδων Εργασίας Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας 17/02/2011
ΝΕΟΤΕΡΑ Ε ΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μικρές αλλαγές στην επείγουσα αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Σημαντικότερες αλλαγές στον αλγόριθμο αντιμετώπισης της ανακοπής.
ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΣ ΑΠΟ ΤΟ 2005 Thetermnon ST elevation myocardial infarction acute coronary syndrome (NSTEMI ACS) has been introduced for both NSTEMI and unstable angina pectoris because the differential diagnosis is dependent on biomarkers that may be detectable only after several hours, whereas decisionson treatment are dependent on the clinical signs at presentation. History, clinical examinations, biomarkers, ECG criteria and risk scores are unreliable for the identification of patients who may be safely discharged early. The role of chest pain observation units (CPUs) is to identify, by using repeated clinical examinations, ECG and biomarker testing, those patients who require admission for invasive procedures. This may include provocative testing and, in selected patients, imaging procedures such as cardiac computed tomography, magnetic resonance imaging, etc. Non steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs) should be avoided. Nitrates should not be used for diagnostic purposes. Supplementary oxygen is to be given only to those patients with hypoxaemia, breathlessness or pulmonary congestion. Hyperoxaemia maybe harmfulinuncomplicatedinfarction. Guidelines for treatment with acetyl salicylic acid (ASA) have been made more liberal: ASA may now be given by bystanders with or without EMS dispatcher assistance. Revised guidance for new anti platelet and anti thrombin treatment for patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI) and non STEMI ACS based on therapeutic strategy. Gp IIb/IIIa inhibitors before angiography/percutaneous coronary intervention (PCI) are discouraged. The reperfusion strategy in STEMI has been updated: Primary PCI (PPCI) is the preferred reperfusion strategy provided it is performed in a timely manner by an experienced team. A nearby hospital may be bypassed by the EMS provided PPCI can be achieved without too much delay. The acceptable delay between start of fibrinolysis and first balloon inflation varies widely between about 45 and 180 min depending on infarct localisation, age of the patient, and duration of symptoms. Rescue PCI should be undertaken if fibrinolysis fails. The strategy of routine PCI immediately after fibrinolysis ( facilitated PCI ) is discouraged. Patients with successful fibrinolysis but not in a PCI capable hospital should be transferred for angiography and eventual PCI, performed optimally 6 24 h after fibrinolysis (the pharmaco invasive approach). Angiography and, if necessary, PCI may be reasonable in patients with ROSC after cardiac arrest and may be part of a standardised post cardiac arrestprotocol. To achieve these goals, the creation of networks including EMS, non PCI capable hospitals and PCI hospitalsisuseful. Recommendations for the use of beta blockers are more restricted: there is no evidence for routine intravenous betablockers except in specific circumstances such as for the treatment of tachyarrhythmias. Otherwise, beta blockers should be started in low doses only after the patient is stabilised. Guidelines on the use of prophylactic anti arrhythmics angiotensin, converting enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin receptor blockers (ARBs) and statins are unchanged.
ΗΚΓ Ανάγκη πρώιμης ΗΚΓραφικής διάγνωσης, και προνοσοκομειακής αν είναι εφικτό από ιατρικό ή και μη ιατρικό προσωπικό, για επιτάχυνση της αντιμετώπισης.
ΠΡΩΙΜΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ Dov Freimark et al. Am J Cardiol 2002
ΠΡΩΙΜΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ Προτείνεται η κατά το δυνατόν πρωϊμότερη χορήγηση ασπιρίνης (75 325mg) μασώμενη, διαλυόμενη ή ενδοφλεβίως. Η χορήγηση μπορεί να γίνει από ιατρικό ή παραϊατρικό προσωπικό αλλά και από μη ειδικευμένο προσωπικό (αστυνομικούς, πυροσβέστες) ή και από παριστάμενους.
ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΪ Η ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩ Η ΦΑΡΜΑΚΑ (ΜΣΑΦ) Γνωστή από παλαιότερα η αρνητική επίδραση των ΜΣΑΦ στην πρόγνωση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (αυξάνουν το θάνατο, το επανέμφραγμα, την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας και την πιθανότητητα ρήξης του μυοκαρδίου). Έχουν προθρομβωτική δράση. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν την ασφάλεια των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοξυγενάσης 2 σε σχέση με τους μη εκλεκτικούς αναστολείς. Kearney PM, et al. BMJ 2006, McGettigan P et al. Jama 2006
ΝΙΤΡΩ Η H χρήση των νιτρωδών για αντιμετώπιση του ισχαιμικού άλγους στο Τμήμα επειγόντων συστήνεται με επαναλαμβανόμενη υπογλώσσια χορήγηση ή ενδοφλεβίως. Δεν συστήνεται για διαγνωστικούς και διαφοροδιαγνωστικούς σκοπούς.
ΝΙΤΡΩ Η Robert Steele et al. Can J Emerg Med 2006
ΜΟΡΦΙΝΗ H μορφίνη θεωρείται αναλγητική θεραπεία εκλογής σε όσους ασθενείς αποτυγχάνουν τα νιτρώδη. Είναι η προτιμώμενη θεραπεία στους ασθενείς με STEMI (Class I, LOE C) σε δόσεις 3 5mg iv. (και επανάληψη μέχρι την εξάλειψη του άλγους). Ωστόσο σε η ένδειξη σε NSTE ACS είναι λιγότερο ισχυρή (Class IIa) λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών.
ΜΟΡΦΙΝΗ Trip J. Meine et al. Am Heart J 2005 from the CRUSADE Quality Improvement Initiative
ΟΞΥΓΟΝΟ H χορήγηση οξυγόνου πρέπει να γίνεται με παρακολούθηση του κορεσμού και μόνο αν οι ασθενείς είναι υποξαιμικοί. Ο στόχος είναι να επιτευχθεί κορεσμός 94 98%. Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία βλαπτικής επίδρασης της χρήσης μιγμάτων υψηλής συγκέντρωσης σε οξυγόνο σε μη επιπλεγμένα εμφράγματα.
ΟΞΥΓΟΝΟ Μόνο μία μελέτη, πριν 35 χρόνια δείχνει μη στατιστικά σημαντική αύξηση θνητότητας από υπερβολική χορήγηση οξυγόνου στην οξεία φάση ανεπίπλεκτου ΕΜ. J M Rawles BMJ 1976
Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ H συστηματική χρήση ενδοφλέβιων β αναστολέων πρώιμα στο έμφραγμα δεν υποστηρίζεται. Φαίνεται ότι σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιογενούς shock. Δεν συστήνεται εκτεταμένη ενδοφλέβια χρήση τους εξωνοσοκομειακά ή στα επείγοντα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν με προσοχή σε υψηλή αρτηριακή πίεση ή ταχυαρρυθμία.
Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ COMMIT Lancet 2005
Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΑ ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Ηχρήσημη επεμβατικού μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου υποστηρίζεται από αρκετές μελέτες. Μειώνει τη θνητότητα και την ανάγκη για διασωλήνωση και δεν αυξάνει την επίπτωση του εμφράγματος. João C Winck et al. Critical Care 2006
ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ 3CPO Trial NEJM 2008
ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ
Η ΙΚΗ ΜΑΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Κοινή πρακτική εδώ και χρόνια η χρήση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού στο Νοσοκομείο Τρίπολης για την αντιμετώπιση σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου.
Η ΑΛΥΣΙΔΑ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΠΕΜΠΤΟΣ ΚΥΚΛΟΣ ΙNTEGRATED POST - CARDIAC ARREST CARE Έμφαση στις ΘΣ 2010
ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΜΕ ΤΙΣ ΕΜΦΥΣΗΣΕΙΣ!!
Η ΑΛΥΣΙΔΑ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ 2010
ΕΞΕΙ ΙΚΕΥΜΕΝΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΗΣ Αξιολόγηση Ρυθμού VF/VT άσφυγμη 3 Κύκλοι Απινιδισμός ΔΦ = 150-360 J ΜΦ = 360 J Β.ΚΑΡΠΑ (30:2) για 2 min Aδρεναλίνη 1mg Αμιωδαρόνη 300mg
ΕΞΕΙ ΙΚΕΥΜΕΝΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΗΣ Αξιολόγηση Ρυθμού Μη απινιδώσιμος PEA/Asyst Aδρεναλίνη 1mg ΆμεσηεπανέναρξηΚΑΡΠΑ (30:2) για 2 min Ελαχιστοποίηση διακοπών
ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟΝ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ ΤΗΣ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Συνιστάται η χορήγηση τριών αλληλοδιαδοχικών (stacked) shock για αντιμετώπιση κοιλιακής μαρμαρυγής/ άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας (VF/VT) στο αιμοδυναμικό εργαστήριο ή άμεσα μετεγχειρητικά μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση.
ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟΝ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ ΤΗΣ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Η ατροπίνη δε συνιστάται πλέον για χρήση ρουτίνας σε ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα. Η χορήγηση φαρμάκων μέσω τραχειοσωλήνα δεν συνιστάται πλέον. Ελλείψη φλεβικής οδού τα φάρμακα μπορούν να δοθούν ενδο οστικά.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!