STRESS CMR ΠΟΤΕ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ; ΜΑΡΙΑ Β. ΚΑΛΑΝΤΖΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΙΑΣΩ GENERAL

STRESS CMR ΠΟΤΕ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ; ΜΑΡΙΑ Β. ΚΑΛΑΝΤΖΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΙΑΣΩ GENERAL

DISCLOSURE INFORMATION Presenter has no relevant conflict of interest

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ) είναι μία από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας στα βιομηχανοποιημένα κράτη Στηθάγχη, Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (ΟΣΣ), Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος (ΑΚΘ) ΟΣΣ μπορεί να οδηγήσουν σε μόνιμη μυοκαρδιακή βλάβη (ΕΜ) ενώ ελάχιστοι επιβιώνουν ενός ΑΚΘ Είναι σημαντική επομένως η ανίχνευση της ΣΝ πριν αποβεί μοιραία για τον ασθενή

ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ Ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση της ΣΝ είναι αναμφίβολα η κλασσική στεφανιογραφία Αιματηρή μέθοδος Ακτινοβολία (X ray) Χαρακτηρισμός αθηροσκληρωτικής πλάκας Κόστος Εναλλακτικές αναίμακτες διαγνωστικές μέθοδοι στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με πιθανή ή γνωστή ΣΝ

ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ - ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ - ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ - ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ (SPECT) - ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ (STRESS ECHO) - PET - ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ (Stress CMR)

Non-CMR stress tests used for the detection of CAD - Fleischmann KE et al. J Nucl Cardiol, 2002 - Klocke FJ et al. Circulation,2003

SPECT SINGLE-PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες, εκτενής εμπειρία Τεχνήματα (artifacts), περιορισμένη διακριτική ικανότητα (resolution) με δυσκολία στη διάκριση μεταξύ υπενδοκάρδιας/επικάρδιας/διατοιχωματικής αιμάτωσης Διαφυγή μικρών υπενδοκαρδιακών ΕΜ Έκθεση σε ιοντική ακτινοβολία Χρονοβόρα

PET POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY Ποσοτικοποίηση της αιματικής ροής του μυοκαρδίου (θεωρείται ο χρυσός κανόνας) Ακρίβεια, περιορισμένη διαθεσιμότητα Έκθεση σε ιοντική ακτινοβολία Δύσκολη και χρονοβόρα ανάλυση

ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ STRESS-ECHO Ξεκίνησε το 1979 κι αποτελεί σήμερα καταξιωμένη τεχνική στη μελέτη ισχαιμίας και βιωσιμότητας του μυοκαρδίου Πρωτόκολλο δοβουταμίνης Εξαρτάται από το ακουστικό παράθυρο και την ικανότητα-εμπειρία του εξεταστή (15% των ασθενών έχουν κακές ή μη διαγνωστικές εικόνες) - Nagel E et al. Circulation 1999

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ (ΜΤΚ/CMR) H πρώτη CMR εξέταση μυοκαρδιακής αιμάτωσης το 1986 Η ΜΤΚ παρέχει πληροφορίες για - Ανατομία - Λειτουργικότητα - Αιμάτωση του μυοκαρδίου - Χαρακτηρισμό ιστών Αναίμακτα Χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία Υψηλή διακριτική ικανότητα (περίπου 3 mm) Επαναληψιμότητα

STRESS-CMR PERFUSION ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΦΟΡΤΙΣΗ Αγγειοδιασταλτικά (αδενοσίνη, διπυριδαμόλη) Ινότροπες ουσίες (δοβουταμίνη με ή/χωρίς ατροπίνη) με διφασική απάντηση

STRESS-CMR PERFUSION ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ Ενδογενές νουκλεοτίδιο που προκαλεί αγγειοδιαστολή (χρόνος ημίσειας ζωής 4-10sec) Δt=45 min Αρχικά μελέτη stress (Αδενοσίνη ΕΦ για 4-6 min) Απεικόνιση μετά από 3 min( ΕΦ Gd (0,1-0,2 mmol/kg και ρυθμό 4-7ml/sec) όπου έχει επιτευχθεί η μέγιστη αγγειοδιαστολή και έχει επέλθει ισορροπία 20 min μετά μελέτη ηρεμίας (rest) Οι ακολουθίες λαμβάνονται με ένα κράτημα αναπνοής Αιμοδυναμική παρακολούθηση συνεχώς

STRESS-CMR PERFUSION (ADENOCINE STRESS-CMR) αδενοσίνη Η ισχαιμική περιοχή φαίνεται ως σκιαγραφικό έλλειμμα ηρεμία Ανάλυση ποιοτική και ποσοτική

STRESS CMR PERFUSION ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗΣ Δοβουταμίνη: συνθετικός β1-αδρενεργικός αγωνιστής με διφασική απάντηση Σε χαμηλές δόσεις (5-10 μg/kg/min) οδηγεί σε βελτίωση της συσταλτικότητας (ζωντανό μυοκάρδιο) Σε υψηλές δόσεις (>15 μg/kg/min) οδηγεί σε επιδείνωση της συσταλτικότητας (ισχαιμία) λλ

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΣ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ Υπενδοκάρδια ισχαιμία ΧΡΟΝΙΚΗ ΣΕΙΡΑ Διατοιχωματική ισχαιμία Τοιχωματικές διαταραχές κινητικότητας Διαστολική Συστολική δυσλειτουργία Αλλαγές στο ΗΚΓ Στηθάγχη

DOBUTAMINE-STRESS CMR 5-10 μg/kg dobutamine 20 μg/kg dobutamine 40 μg/kg dobutamine + atropine Courtesy : I Crevits, Belgium

DOBUTAMINE-STRESS CMR Mandapaka S et al. J Magn Reson Imaging 2006

STRESS-CMR PERFUSION ΛΗΨΗ ΑΚΟΛΟΥΘΙΩΝ Τομές κατά το βραχύ άξονα (short axis) που καλύπτουν όλη την καρδιά από τη μιτροειδή βαλβίδα έως την κορυφή 3 τομές κατά τον επιμήκη άξονα (long axis,2c,3c,4c) Λήψη ακολουθιών με κράτημα αναπνοής (τέλος εκπνοής, μειώνει τα τεχνήματα λόγω αναπνευστικών κινήσεων) Όλες οι κινηματικές ακολουθίες (cine) λαμβάνονται σε κάθε επίπεδο stress όπως και στη φάση ηρεμίας (σύμφωνα με το πρωτόκολλο) Η ανάλυση είναι ποιοτική και (ημι)ποσοτική με χρήση ειδικού λογισμικού

ΜΟΝΤΕΛΟ ΤΩΝ 17 ΤΜΗΜΑΤΩΝ Cerqueira et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2002;18(1):539 542

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ & ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΜΙΚΡΩΝ, ΜΟΝΟΚΕΝΤΡΙΚΩΝ STRESS-CMR PERFUSION ΜΕΛΕΤΩΝ

Dobutamine STRESS-CMR για την ανίχνευση σημαντικής ΣΝ σε σύγκριση με τη συμβατική στεφανιογραφία.

STRESS-CMR PERFUSION Μεγάλος αριθμός μικρών μονοκεντρικών μελετών Ανάγκη για μεγάλες, πολυκεντρικές μελέτες Μεταναλύσεις Καταγραφές (registries)

CE MARC Clinical Evaluation of Magnetic Resonance imaging in Coronary heart disease μεγάλη, προοπτική, συγκριτική μελέτη (level II diagnostic accuracy study) διεξήχθη στο Ηνωμένο Βασίλειο (2006-2009), περιελάμβανε 752 ασθενείς με πιθανή ΣΝ που υποβλήθηκαν σε CMR (αδενοσίνη, cine, LE, coronary MRA), SPECT και στεφανιογραφία (μέθοδος αναφοράς) Ευαισθησία 86.5%, ειδικότητα 82,6%, θετική προγνωστική αξία 71,4%, αρνητική προγνωστική αξία 79,1% σε σύγκριση με τη στεφανιογραφία (εξαιρετικές τιμές) Η ευαισθησία και η αρνητική προγνωστική αξία ήταν

MR IMPACT II Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfu sion μεγάλη, Assessment πολυκεντρική, συγκριτική in Coronary μελέτη διεξήχθη artery σε disease 33 κέντρα, Trial περιελάμβανε 533 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CMR (αδενοσίνη perfusion imaging stress, rest, cine, LE), SPECT (99mTc or 201Tl) και στεφανιογραφία Σύγκρινε τη διαγνωστική απόδοση μεταξύ του CMR (perfusion) και του SPECT στην ανίχνευση της ΣΝ χρησιμοποιώντας τη στεφανιογραφία ως μέθοδο αναφοράς. Ακολούθησε τη μεγάλη, πολυκεντρική μελέτη MR IMPACT I (Schwitter J et al. Eur Heart Journal 2008) Η Ευαισθησία του stress CMR στην ανίχνευση της ΣΝ υπερείχε του SPECT (0.67 vs 0.59) ενώ η ειδικότητα ήταν κατώτερη του SPECT (0.61 vs 0.72) Schwitter J et al. Eur Heart Journal 2013

Euro CMR REGISTRY Πολυεθνική καταγραφή (57 κέντρα από 15 χώρες) έδειξε ότι η συνηθέστερη ένδειξη για τη διεξαγωγή CMR ήταν η εκτίμηση/διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με υποψία ΣΝ Επιβεβαίωσε ότι το CMR αιμάτωσης είναι μια αρκετά ασφαλής απεικονιστική μέθοδος (μόνο 7 από τους 10.228 ασθενείς εμφάνισαν σοβαρές παρενέργειες) Πολύ υψηλή διαγνωστική ποιότητα απεικόνισης γεγονός που εξηγεί γιατί φαίνεται ότι υπερέχει έναντι του SPECT και του STRESS ECHO 2013 Bruder O et al. J Cardiovasc Magn Reson.

ΜΕΛΕΤΗ ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗΣ 19 μελέτες, 11.636 ασθενείς Στόχος της μελέτης η προγνωστική αξία του STRESS CMR σε ασθενείς με πιθανή ή γνωστή ΣΝ Μία αρνητική για ισχαιμία STRESS CMR μελέτη σχετίζεται με πολύ χαμηλό κίνδυνο (0,8%έτος) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ για εμφάνιση MACE (καρδιαγγειακός θάνατος, ΕΜ) To STRESS CMR έχει εξαιρετική προγνωστική αξία στη διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με πιθανή ή γνωστή ΣΝ και μπορεί να θεωρηθεί ως εξαιρετική εναλλακτική μέθοδος Μία θετική για ισχαιμία STRESS CMR μελέτη με ή/χωρίς ύπαρξη LGE σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο (4,9%έτος) για εμφάνιση MACE Δεν υπήρχε του σημαντική SPECT και προγνωστική του STRESS διαφορά ECHO στη χρήση μεταξύ αγγειοδιασταλτικών (πιο συχνή χρήση) και ινότροπων Lipinski MJ et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2013

STRESS-CMR ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ

ΠΛΗΡΕΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ CMR ΑΝΑΤΟΜΙΑ (LOCALIZERS) ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ (CINE, REST & STRESS) ΡΟΕΣ (VENC) ΑΙΜΑΤΩΣΗ (FPP, REST & STRESS) ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΙΣΤΩΝ (LGE)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η έγκαιρη διάγνωση της ΣΝ είναι σημαντική για το σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής των ασθενών (φαρμακευτική αγωγή, επεμβάσεις επαναιμάτωσης) Ο χρυσός κανόνας για την ταυτοποίηση των στενωτικών βλαβών στις στεφανιαίες αρτηρίες είναι η κλασσική στεφανιογραφία (αιματηρή, χαρακτηρισμός αθηρωματικής πλάκας, κόστος) Ανάγκη για αναίμακτες, λειτουργικές απεικονιστικές μεθόδους (SPECT, STRESS-ECHO, CMR) με υψηλή διαγνωστική και προγνωστική αξία Το SPECT και το STRESS-ECHO έχουν πλέον καθιερωθεί στη μελέτη της μυοκαρδιακής αιμάτωσης

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα τελευταία 20 χρόνια η CMR έχει ωριμάσει και δεν αποτελεί πλέον ερευνητική περιέργεια αλλά μία σύγχρονη απεικονιστική μέθοδο, καταξιωμένη στη μελέτη της ανατομίας, της λειτουργικότητας και κυρίως στο χαρακτηρισμό ιστών (φλεγμονή, νέκρωση) του καρδιαγγειακού συστήματος Ακόμη πιο πρόσφατα, με τη διεξαγωγή μεγάλων, πολυκεντρικών μελετών και μεταναλύσεων, οι εφαρμογές της επεκτάθηκαν στη μελέτη της μυοκαρδιακής αιμάτωσης Αναίμακτη, χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία, υψηλή ευκρίνεια απεικόνισης και ο συνδυασμός διαφορετικών τεχνικών σε μία μόνο συνεδρία ( ONE STOP SHOP ) την καθιστά εξαιρετική εναλλακτική μέθοδο του SPECT και του STRESS-ECHO στη διάγνωση και πρόγνωση της ΣΝ

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΔΕΞΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΑΝΩΜΑΛΗ ΕΚΦΥΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΝΟΣΟ KAWASAKI

STOP!.. Εμφάνιση τοιχωματικής δτρχς ενδεικτικής ισχαιμίας Στηθάγχη Κοιλιακές αρρυθμίες Πτώση ΣΑΠ > 40mmHg Αύξηση ΣΑΠ > 240 ή /και 120mmHg Παρενέργειες (έντονη ναυτία,έμετος, αίσθημα παλμών, ΚΜ, Έκτακτες Συστολές, παροδικοί αποκλεισμοί) Γρήγορη έναρξη δράσης και σύντομος χρόνος ημιζωής (120sec) Αναστροφή δράσης με χορήγηση β-αποκλειστή

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ CMR ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ Διάγνωση ΣΝ αρχική ή υποτροπιάζουσα Βιωσιμότητα Καρδιακό σύνδρομο Χ Επείγουσα εκτίμηση προκάρδιου άλγους Διαστρωμάτωση κινδύνουκαι πρόγνωση για στεφανιαία επεισόδια μετά απόεμ ή πριν μη καρδιακές χειρουργικές επεμβάσειςεκτίμηση της λειτουργικής σοβαρότητας μιας γνωστής αγγειογραφικής βλάβης Παρακολούθηση μετά από φαρμακευτική ή επεμβατική θεραπεία

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΥΨΗΛΗ SPATIAL RESOLUTION ΠΟΥ ΕΠΙΤΡΕΠΕΙ ΤΗΝ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΥΠΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΠΟΥ ΑΙΜΑΤΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΙΣ ΕΠΙΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΣΤΕΦ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ, ΧΩΡΙΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ: ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ,ΑΝΑΤΟΜΙΑ,ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ,ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΣΕ ΜΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ONE STOP SHOP

ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ

DOBUTAMINE-STRESS CMR (DSCMR) dobutamine protocol with biphasic response in low doses (5-10 μg/kg/min) leads to improvement of contractile function (viable myocardium) in high doses (>15 μg/kg/min) leads to deterioration of contractile function (ischemia) similar to dobutamine - stress echo examination stress CMI is superior to stress echo, better image quality, less interobserver variation (Nagel E et al. Circulation 1999)

ΣΥΜΠΕΡΑΑΣΜΑΤΑ D-STRESS CMR είναι μία ασφαλής μέθοδος για την αρχική εκτίμηση αασθενών με πιθανή ΣΝ (ισχαιμία) Ομάδα εκπαιδευμένη σε emergency Νέες real time ακολουθίες με βελτιωμένες spatial και temporal resolution(χωρική και χρονική διακριτική ικανότητα) θα οδηγήσουν σε μεγαλύτερη βελτίωση της καρδιακής απεικόνισης ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της φάσης του stress

CMR is a medical imaging technology for the noninvasive assessment of the function and structure of the cardiovascular system Cardiovascular magnetic resonance (CMR)is a potential alternative due to high spatial resolution, absence of ionising radiation, and ability to as sess multiple aspects of pathology in a single examination.

Table 2 displays results for the seconda ry outcome measure (accuracy of CMR v ersus SPECT). Table 2 Diagnostic accuracy: CMR versus SPECT5 Measure CMR (n=598) SPECT (n=628) p value (CMR vs SPECT) CMR with CMR angio data excluded* Sensitivity 86.3% (81.5-90.0) 66.5% (60.4-72.1) p<0.0001 81.6% (76.5-85.8) Specificity 83.2% (79.1-86.6) 82.6%