URO Strana 1 Urológia 28. júla 2014 12:26 sa zaoberá ochoreniami močového ústrojenstva, retroperitonea a pohlavného ústrojenstva nefrológia - obličky z interného hľadiska (nefritídy, GN, 24h zbery moču) urológia - chirurgický odbor (nádory, stenózy, litiáza) pododbory urológie detská urológia andrológia onkourológia Incidencia najčastejších ochorení v urológii urolitiáza - 7% inkontinecia - 50% žien obštrukcia pri BHP - 50% mužov (po 50 r. - ale prirodzený proces zväčšovania centrálnej časti) Ca prostaty - najčastejší Ca u mužov (25% mužov, úmrtnosť 10%), 2. najč. príčina úmrtia u mužov
URO Strana 2 1a. Karcinóm močového mechúra a uretry 3. októbra 2014 16:46 Karcinóm močového mechúra história Vilém Dušan Lambl - patolog, v r. 1850 opísal močové nádory Karel Pawlik - urogynekológ, vykonal prvú cystektomia u ženy v r. 1900, močovody implantoval do pošvy Eduard Hradec - zakladatel modernej urológie - napísal štúdie o neovesike z čreva Patológia nádory močového mechúra sú 2. najčastejšou malignitou urogenitálneho systému 1. Uroteliálny karcinóm - 90% 2. Dlaždicobunečný karcinóm - z metaplázie urotelu 3. Adenokarcinóm 4. Ostatné nádory - botrioidný rhabdomyosarkóm (detská záležitosť), feochromocytóm všetky majú mnohopočetný charakter (niekoľko naraz, v niekoľkých miestach, nie len v mechúre ale všade, kde je urotel) recidivujú sú karfiolovitého vzhľadu Epidemiológia 2. najč. malignita urogenitálneho systému 3x častejšie u mužov (6. najč. u mužov, 13. u žien v ČR) Incidencia a mortalita incidencia - stúpa, posledné 2 roky stabilizácia, njavyššia v priemyslových krajinách mortalita - stabilná Vekové zastúpenie 50+, maximum okolo 70 rokov
URO Strana 3 Etiológia 1. Priemyslové karcinogény - pri výrobe farieb a pod. (aromatické amíny, fenyly,... ) 2. Fajčenie - najvýznamnejší faktor, 4x vyššie riziko a priebeh ochorenia 3. cyklofosfamid - alkylačné cytostatikum 4. bilharióza - endemické larvové ochorenie spôsobujúce zápal moč mechúra vyusťujúce v nádor (Egypt) Klinické prejavy 1. makrohematúria (80%) - bezbolestná (50% bezbolestných hematúrií) 2. dysúria a polakisúria (30%) - veľké nádory 3. náhodný záchyt (20%) Diagnostika Fyzikálne vyšetrenie per rectum - hmatné prerastanie nádoru bimanuálna palpácia - abdomino-rektálna, abdomino-vaginálna Zobrazovacie metódy nehrajú hlavnú úlohu v primárnej diagnostike USG vylučovacia urografia (VUG) - ureterohydronefróza, defekt v kontrastnej náplni CT - na posúdenie stavu progresie Laboratórne vyšetrenie moč chemicky mikrohematúria cytológia moču zo sedimentu sa nafarbí preparát a hľadajú sa nádorové bunky antigénové testy moču žiadny špecifický antigén však neexistuje - často falošne pozit. a negt. Endoskopické vyšetrenie cystoskopia - diagnostická papilárny solídny - je pokročilejší in situ karcinóm - zle sa diagnostikuje (nevidno ho dobre) preto sa používa flurescenčné
URO Strana 4 farbenie nádoru robí sa biopsia z nádoru - terapeutická: transuretrálna resekcia - spojenie dg. a terapeutického kroku preferujú sa papilárne formy, solídne sa skôr resekujú pri laparotómii na resekciu sa využíva resektoskop (trokar, optiky, mandren, pracovná časť) dif.dg. nešpecifické zápalové zmeny na sliznic mechúra TBC karcinóm porstaty, čreva, gynekologický nádor fistula veikointestinálna Klasifikácia TNM klasifikácia klasicky Ta - sliznica ("karfiol") T1 - submukóza T2 - svalovina T3 - perivezikálne tkanivo T4 - infiltrácia do prostaty, maternice, vagíny, panvových a brušných svalov podstatné je či prerastá do steny svalu detrusoru 1. povrchové nádory (neinvazívne) Tis, Ta, T1 (len sliznica a submukóza), (T2a G1 - s následnou chemo/radioterapiou) endoskopická liečba intravezikulárna liečba 2. lokálne pokročilé nádory (invazívne) T2,T3,T4 (prerastajú do svaloviny, nemajú metastázy) radikálna cystektómia záchovná operácia (snaha ušetriť mechúr) 3. nádory generalizované N1, M1 chemoterapia - ale len stredne účinná (prognóza rok života - vyliečiť sa nedá) -cis platina+gemcitabin paliatívna liečba Terapia problémom terapie je recidivita (80%) a progresia nádoru (vrátane progresie recidív) Intravezikálna liečba vstreknutie látky, ktorá pôsobí na bunky povrchových nádorov chemoterapia imunoterapia - BCG vakcína, účinnejšie ako chemoterapia Transuretrálna resekcia viď vyššie - endoskopická resekcia resektoskopom len pre povrchové nádory Radikálna cystektómia mechúr + prostata / maternica + lymfadenektómia (panvová) vyriešenie derivácie moču: 1. inkontinentná derivácia = sáčok ureterostomia - časté stenózy ureteroileostomia (Brickerova operácia) - najčastejšia - exklúzia (resekcia so zachovaním
URO Strana 5 cievneho zásobenia) črevnej klučky ilea, ktorý sa použije ako ileostomia a vyusťujú do neho močovody ureterotransversostomia (Colon konduit) 2. kontinentná derivácia = neovezika ortotopická neovezika - použitie detubulizovaného (preťatie na antimezenteriálnej strane) čreva ako močového rezervoáru - anastomóza na pahýl uretry heterotopická neovezika - suchá stómia (ventil) - moč nevyteká voľne, môže sa použiť apendix ureterosigmoideostomia - vyústenie ureterov do sigmy - ale sigma je nízkokapacitná a moč sa resorbuje a vznikali acidózy a metabolický rozvrat a črevo prestáva byť sterilné - už sa nerobí sigma-rectum pouch - pretnutie poslednej kľučky colon, vznikajú často fistuly a iné komplikácie, často sa nerobí zachovanie zvierača (pri apexe prostaty) Záchovné postupy rádioterapia / chemoterapia + excízia Prognóza povrchové nádory - prognóza dobrá infiltrujúce nádory - horšia prognóza uzliny - horšia prognóza (50%) Karcinóm uretry Epidemiológia primárne nádory sú zriedkavé (častejšie u žien ako u mužov) sekundárne nádory sú častejšie - v rámci multicentrického nádorového postihnutia uretry najčastejšie : dlb.ca na podklade metaplázie cylindrického epitelu (80%) ---> penilná a bulbomembranózna časť uretry Ca z urotelu (15%) ---> prostatická časť uretry Etiológia Chronický zápal STD opakovane strinktúry uretry u žien HPV-16 Klinické prejavy ako karcinóm močového mechúra hematúria dysúria polakisúria Diagnostika Endoskopické vyšetrenie uretrocystografia CT Terapia
transuretrálna resekcia cystektómia + uretrektómia s deriváciou moču + (lymfadenektómia) amputácia penisu URO Strana 6
URO Strana 7 1b. Erektilná dysfunkcia a priapizmus 9. októbra 2014 12:02 Erektylná dysfunkcia neschopnosť dosiahnutia a udržania erekcie penisu schopného sexuálneho aktu Fyziológia erekcie Inervácia autonómna - S2-S4, Th12-L2 (sympatikus a parasympatikus) motorická - S2-S4 n.pudendus = kontrakce kavernóznych (erekcia) a bulbárnych (ejakulácia) svalov senzorická - z kože penisu a glandu Cienve zásobenie a.pudenda interna --> kavernózna, dorzálna, bulbouretrálna ar téria Erekcia 1. Zvýšenie arteriálneho prítoku 2. relaxácia kavernóznych telies (NO) 3. venookluzívny mechanizmus Etiológia 1. Starnutie pokles androgénov, NO rizikové skupiny - DM, ICHS, alkohol, fajčenie --> cievne arteriálne zmeny 2. Psychogénna dysfunkcia - mladí, ihibícia z limbického systému 3. Neurogénne poruchy - poranenie CNS, degenenrácie CNS (oboje aj v rámci neurogénneho mechúra) 4. Hormonálne poruchy 5. Arteriálne poruchy - ateroskleróza 6. Venózne poruchy - poruchy venookluzívneho mechanizmus (po priapizme, induratio penis plastica, DM) 7. Farmaká, drogy Diagnostika neprítomnosť rannej erekcie (ak je prítomná = fyziologický mechanizmus je funkčný) kontroluej sa metódou poštových známok (pásky na penis, ktoré sa posunú ak cez noc vznikla erekcia) Laboratórne vyšetrenie hormonálne testy - testosteron, prolaktin, FSH, LH, kortizol, štítna žľaza Zobrazovacie metódy USG doppler - vaskulárne zmeny kavernózografia - inkompetencia venookluzívneho mechanizmu Konziliárne vyšetrenie neurológ Terapia
URO Strana 8 1. inhibítory PDE-5 - sildenafil, tadalafil, vardenafil 2. vákuová pumpa 3. PG-E 1 intrakavernózne 4. penilná protéza - postláča si pumpičku v miešku a penis sa mu naplní tekutinou z rezervoáru v panve, pokrúti mieškom a "erekcia" skončí Priapizmus Prolongovaná (4-6h) bolestivá erekcia penisu nesúvisaca so sexuálnou stimuláciou či ejakuláciou týka sa kavernóznych telies, spongiózne teleso zostáva ochabnuté 40-50 roční Etiológia Hematologické ochorenia kosáčikovitá anémia CML Neurogénne poruchy neuroinfekcie - meningomencefalitídy, syfylis nádory CNS epilepsia intoxikácia Malígne nádory Ca penisu Ca močového mechpra Ca uretry Ca prostaty Lieky a drogy antidepresíva antihypertenzíva antikoagulancia steroidy, testosterón THC Patogenéza pri trvaní nad 4 hodiny dochda k ischémii penisu Venózny (ischemický) porucha odtoku žilnej krvi --> stáza a ischémia --> poškodenie erytrocytov --> zvýšenie viskozity krvi --> deštrukcia kavernóznych telies --> erektilná dysfunkcia (fibrózna prestavba, nekróza) Arteriálny (neischemický) trauma --> AV fistula --> neregulovaný prítok krvi --> poškodenie svalových buniek vysokým po 2 a vysokým tlakom --> transformácia na fibroblasty Diagnostika Fyzikálne vyšetrenie rigídne kavernózne telesá mäkké spongiózne teleso Zobrazovacie metódy
URO Strana 9 USG doppler ischemický - žiadny prietok artériami neischemický - široké dorzálne teplny s rýchlym prietokom AV fisutlu odhalí arteriografia a.pudena interna ischemický - plní sa len dorzálna a bulbárna artéria neischemický - zobrazenie AV fistuly Terapia Venózny (ischemický) priapizmus teplý kúpel, studené obklady adrenalín, anestetikum evakuácia krvi z kavernóznych telies spongiokavernózny / safenokavernózny shunt Neischemický priapizmus embolizácia a.pudendalis otvorená operácia - zriedka
2a. Benígna hyperplázia prostaty 2. októbra 2014 13:58 Nemalígne zväčšenie prostaty na podklade zmnoženia epiteliálnych a stromálnych buniek Epidemiológia vek prevalencia 50 50% 60 60% 70 70% 80 80-90% narastá s vekom Etiológia multifaktoriálna vek hromonálne zmeny DHT - s vekom klesá množstvo DHT a relativne sa zvyšuje koncentrácia estrogénov, preto sa zvyšuje expresia nukleárnych receptorov pre DHT hyperplázia u detí s bilaterálnou orchiektómiou pred pubertou nevzniká, a ani u deficitu 5αreduktázy Patogenéza Testosterón (T) sa premieňa 5α-reduktázou v prostatických bunkách na dihydrotestosterón (DHT) 1. DHT ---> stimulácia proliferácie epitelových a stromálnych buniek 2. Estrogény ---> stimulácia expresie DHT-receptorov (relatívne sa zväčší ich počet) 3. α1-adrenergný receptor stromálnych buniek ---> kontrakcia stromálnych hladkosvalových buniek Periuretrálne dochádza k zmnoženiu buniek, periférna časť prostaty je komprimovaná do "chirurgického púzdra" Histologické typy: adenomatózna stromálna muskulárna Gladulárna časť prostaty = zóna periférna + centrálna Uretrálne žľazy = zóna perchodová = zdroj BHP Klinické prejavy BHP vytvára infravezikálnu obštrukciu mechanická zložka --> priama kompresia uretry objemom prostaty dynamická zložka --> závisí na tonuse hladkej svaloviny v hrdle mechúra a v púzdre prostaty URO Strana 10
URO Strana 11 prezentuje sa tzv. LUTS - symptómy dolných močových ciest (obdobnú symptomatológiu vytvárajú i iné ochorenia) Zhromažďovacie (iritačné) prejavy urgenica polakisuria nyktúria urgentná inkontinencia Vyprázdňovacie (obštrukčné, exkrečné) prejavy retardácia štartu močenia slabý prúd moču ťažšie močenie postmikčné dokvapkávanie pocit rezidua, príp. močová retencia paradoxná ischúria - vyčerpaný detruzor --> ľahko vytečie moč pri pohyboch štádiá ochorenia podľa príznakov: I. štádium - mykčné problémy, polakisuria - kompenzácia hypertrofiou detrusoru II. štádium - nyktúria (5-10x), pocit rezidua - vzniká prestavba steny močového mechúra III. štádium - kompletná retencia moču - ischuria Diagnostika Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie Per rectum veľkosť, povrch, konzistencia, symetria, ohraničnie, bolestivosť a pohyblivosť prostaty prostata je hladká, zväčšená, ohraničená, symetrická používa sa aj IPSS bodovací dotazník hodnotiaci príznaky Laboratórne vyšetrenie KO PSA mineralogram urea, kreatinín močový sediment erytrocyty, leukocyty baktérie kryštály Zobrazovacie metódy USG - transabdominálne naplnený mechúr - transrektálne pri dif.dg. Ca prostaty Vylučovacia urografia pri komplikáciách - naddvihnutý guľatý zhrubnutý mechúr hydronefróza bilat. Funkčné vyšetrenie uroflowmetria (UFM) nízka (znížený prietok cca pod 15 ml/sec), prerušovaná, retardovaná, predĺžená krivka
nízka (znížený prietok cca pod 15 ml/sec), prerušovaná, retardovaná, predĺžená krivka dif.dg. iná infravezikálna prekážka - strinktúra, litiáza, cudzie teleso neurogénne poruchy mikcie karcinóm prostaty Komplikácie Obštrukcia hypertrofickým detruzorom Pseudodivertikuly mechúra Cystolitiáza Terapia Operačná terapia Otvorená operačná lečba historická len pre ťažké prípady 1. Transvezikálna prostatektomia (TVPE) cez močový mechúr sa prstom vytiahne centrálna časť prostaty (adenóm) väčšie prostaty (nad 70g) 2. Transuretrálna resekcia prostaty (TURP) endoskopická resekcia - zlatý štandard cez uretru sa zavedie nástroj, ktorým sa vyreže centrálna časť prostaty do 60-70 gramov 3. Ostatné metódy Transureterálna incízia prostaty (TUIP) - pre malé prostaty Laserová ablácia - evaporácia tkaniva Rádiofrekvenčné vlny Fokusový USG historické - balónová dilatácia prostaty, prostatické stentny, transuretrálna termoterapia dôsledkom prostatektómie je strata ortográdnej ejakulácie - dochádza k retrográdnej ejakulácii vnútorná časť epitelizuje urotelom Farmakologická terapia Inhibítory 5α-rekduktázy finasterid dutasterid efekt: DHT o 90% v prostate (stimulácia rastu buniek prostaty) a tým T (nestimuluje rast prostaty) PSA o 50% (maskuje prostatický antigén - pozor na to) α1-sympatolytiká (blokátory podjednotky A a D) URO Strana 12
α1-sympatolytiká (blokátory podjednotky A a D) tamsulosin doxazosin efekt: uvoľnenie tonu hladkej svaloviny URO Strana 13
URO Strana 14 2b. Anomálie panvičky a močovodu 5. októbra 2014 14:06 Kongenitálna hydronefróza Anomálie močovodu (ureter duplex, ureter fissus, ektopia) Megaureter a ureterokéla Vezikoureterálny reflux Kongenitálna hydronefróza vrodené rozšírenie panvičky s hromadením moču primárna - prekážka v pyeloureterálnej junkcii sekundárna - prekážka distálnejšie tlak v panvičke je normálne do 15 torr Epidemiológia 80% kongenitálnych uropatií najčastejšia uropatia Etiológia Primárna hydronefróza 1. Stenóza pyeloureterálnej junkcie - normálne je tam i fyziologické zúženie 2. Aberantná cieva utlačujúca subrenálny ureter 3. Vysoký odstup ureteru Patogenéza tlaku v panvičke --> produkcie moču --> prietoku krvi --> GF --> únik moču do IS --> zápal --> jazvenie Klinické prejavy asymptomatická tlakové bolesti hematúria infekcie močových ciest Diagnostika Zobrazovacie metódy USG - už prenatálne v 20. týždni (moč sa produkuje od 17. týžda) VUG - u väčších detí Dynamická scintigrafia obličiek - s furosemidom (posúdenie renálnych funkcií pre indikáciu k operácii) Terapia Indikácie k operácii 1. preukázanie obštrukcie furosemidovým testom pri scintigrafii 2. pokles renálnej funkcie pod 45%
URO Strana 15 3. USG nárast priečneho rozmeru panvičky od 5-7. týždňov postnatálne alebo v 5-6 rokoch (ak sa na to príde neskôr) Pyeloplastika klasická otvorená/laparoskopická (u dospelých) operácia podľa Andersona a Hynesa resekcia pyeloureterálneho prechodu v hornej polovici sutura panvičky v dolnej polovici široké napojenie povytiahnutého ureteru pigtail Endopyelotomia hlavne pri recidívach a u dospelých endoskopická miniinvazívna operačná metóda preťatie stenotického úseku (pyelotómia) intubácia ureteru stentom nerobí sa ak je príčinou aberantná cieva V prípade renálnej funkcie pod 10% zavádzame nefrostómiu Ak časom nedôjde k zlepšeniu renálnej funkcie vykoná sa nefrektómia Anomálie močovodu jedná sa o nadpočetné močovody a ektopický močovod ureter duplex - kompletne zdvojený močovod aj s panvičkou ureter fissus - nekompletne zdvojený močovod aj s panvičkou (rozštep v hornej časti ureteru) ektopia ureteru - abnormálne vyústenie močovodu v inej lokalizácii mechúra či inom orgáne Ureter duplex et fissus zdvojené močovody sa v priebehu krížia horný močovod - vyúsťuje v mechúre kaudálne a mediálne, častejšie môže vyústiť ektopicky dolný močovod - vyúsťuje v mechúri kraniálne a laterálne, máva kratší intramurálny úsek (VUR) Epidemiológia 1 : 10 000 Terapia nepredstavujú ohrozenie funkcie obličky avšak sú často združené s inými poruchami, ktoré funkciu môžu ohrozovať obštrukčná ureterokéla obštrukčný ektopický megaureter VUR s poruchou renálnej funkcie Ektopický ureter
URO Strana 16 častejšie sa vyskytuje pri ureter duplex (70%) ústie ektopického ureteru je zúžené, preto často pozorujeme pri ektopii i megaureter chlapci na trigonum vesicae do prostatickej uretry do vesiculae seminales (semenné váčky) do ductus deferens ektopia je suprasfinkterická, tj. neexistuje ureterická inkontinencia dievčatá na trigonum vesicae do uretry do pošvy u dievčat je častejšie pri vyústení močovodu pod vonkajší sfinkter vzniká ureterálna inkontinencia (trvalý neovplyvnitelný únik malého množstva moču) Klinické prejavy komplikujúce sa močové infekcie hromadenie moču ureterálna inkontinencia Terapia heminefroureterektomia horného segmentu zdvojenej obličky nefroureterektomia u ektopii simplexného ureteru ureteropyeloanastomóza - napojenie ureteru hornej časti obličky do panvičky dolnej časti obličky + resekcia vyadeného ektopického ureteru reimplantácia ektopie u simplexného močovodu Megaureter nefyziologicky rozšírený močovod, v širšom zmysle rozšírený močovod obtuovaný konkrementom, nádorom či inou subvezikálnou prekážkou primárne obštrukčný megaureter refluktujúci megaureter idiopatický megaureter 20% fetálnych uropatii Klasifikácia podľa rozsahu segmentálny megaureter totálny megaureter dolichomegaureter - vlní sa Etiológia Primárny megaureter - príčina v stene močovodu zástava peristaltickej vlny (funkčná príčina) - močovod je mechanicky priechodný Sekudnárny megaureter - príčina mimo močovodu neurogénny mechúr chlopňa zadnej uretry strinktúra uretry
URO Strana 17 tlak je v mechúri vysoký alebo je stena prestavaná (v dôsledku dlhodobo zvýšeného tlaku) ureterokéla - vykleutie steny močovodu do močového mechúra lebo je zúžený Klinické prejavy nemá - prejavia sa až komplikácie febrilná uroinfekcia hypertenzia bolesti Diagnostika Zobrazovacie metódy USG Cystografia Dynamická scintigrafia - furosemidová Terapia primárny obštrukčný a refluktujúci --> chirurgická (ako VUR) idiopatický --> sledovanie sekundárny --> terapia príčiny Antirefluxná reimplantácia (viď terapiu VUR) po resekcii adynamického úseku ureteru
URO Strana 18 3a. Dif.dg. bolesti v urológii 10. októbra 2014 15:57 Klasifikácia vznik náhle vzniklá postupne vzniklá v závislosti na pohybe charakter prudká rezavá tlaková tupá lokalizácia lumbalna krajina suprapubická perineum semenník propagácia do inguiny, skrota do bedernej krajiny Etiológia Bolesti obličky a močovodu 1. Renálna kolika prudká šokjúca bolesť v bedernej krajine propaguje sa do inguiny konkrement v hornej tretine močovodu --> do miešku/vulvy konkrement v strednej trenine močovodu --> McBurneyov bod (k pupku; imituje apendicitis) konkrement v dolnej tretine močovodu --> iritačná symptomatológia etiológia konkrement koagulum zápalové podráždenie sliznice močových ciest ostatná symptomatológia pri renálnej kolike zvracanie zástava plynov a pasáže stolice normálna tepová frekvencia až bradykardia diagnostika RTG nativ, USG, VUG močový sediment dif.dg. apendicitis cholecystitis diveticulitis pancreatitis ileus infarkt obličky terapia spazmolytiká
URO Strana 19 pig-tail katéter 2. Nefralgia tupá bolesť v mieste obličky nepropaguje sa etiológia parenchým obličky - zápal (pyelonferitis, IS nefritis), nádor dutý systém obličky - hydronefróza, nefrolitiáza 3. Lumbalgia bolesť v bedrovej krajine v širšom slova zmysle (z edému retroperitonea) etiológia zápal - perirenálne a pararenálne nádor - retroperitoneálne lymfatické metastázy, primárne nádory neuritída - radikulárne bolesti, herpes zoster Bolesti močového mechúra 1. Bolesť z distenzie (roztiahnitia) akútna retencia moču - normálne zadrží max 350 ml moču (u žien trochu viac) 2. Bolesť zo spazmu pri reflexných kŕčových sťahoch - tenezmy zápal - cystitída, tbc nádor cystolitiáza 3. Cystalgia pri priamom dráždení nervových zakončení: chladom teplom zápalom iritačnými látkami Bolesti močovej trubice a prostaty 1. Stranguria rezavá, pálivá bolesť pri mikcii zápal - uretritída, cystitída, prostatitída trauma 2. Prostalgia zápal - prostatitída, vezikulitída, absces, tbc prostatolitiáza chlad, dlhé sedenie, bicyklovanie, sexuálne dráždenie, alkohol Bolesti semenníku a nadsemenníku 1. Akútna bolesť intenzívna bolesť, propaguje sa pozdĺž funikulu, môže až k obličke torzia - rýchlo vzniklá bolesť zápal - orchitída, epididymitída, orchiepididymitída 2. Chronická bolesť mierna bolesť zápal - chronická infekcia, prostatouretritída nádor
URO Strana 20 varikokéla hydrokéla
3b. Poranenia močovodu 5. októbra 2014 15:44 Poranenie močovodu Etiológia Iatrogénne - takmer všetky zavádzanie stentov a ureterálnej cievky uretereoskopia chirurgické/gynekologické/urologické operácie Klasifikácia 1. kontúzia (pohmliaždenie) 2. lacerácia (tržné poranenie) 3. perforácia (prederavenie) 4. ruptúra (odtrhnutie, prerušenie) Klinické prejavy hematúria -- anuria prejavy úniku moču do retroperitnoea teplota bolesti v bedrovej krajine prejavy úniku moču do dutiny brušnej difúzna peritnonitíta, peritoneálne príznaky únik moču pošvou Diagnostika Zobrazovacie metódy USG - dilatácia kalichopanvičkového systému (KPS) na postihnutej strane - ale močovod musí byť podviazaný CT Vylučovacia urogafia (VUR) - dnes už nie tak často, sledoval sa únik moču do retroperitonea niekedy však oblička reflexne reaguje vazokonstrikciou a nevylučuje nič --> robí sa retrográdna ureteropyelografia (R) Terapia Pri včasnej dg. zavedenie stentu a anastomóza derivácia moču cievkou Pri neskorej dg. pokus o založenie stentu založenie nefrostomie definitívne riešenie sa robí v 2. dobe o 6 týždňov --> rekonštrukčné operácie Operačné techniky dlhý ureter - ureterocystoneostomia (antirefluxné operácie Politainem&Leadbetter a Cohenova operácia) krátky ureter - Boariho plastika - sa močovod vytiahne z močového mechúra rekonštrukciou na mechúre URO Strana 21
URO Strana 22 4a. Karcinóm prostaty 2. októbra 2014 16:19 Epidemiológia jeden z najačastejších nádorov u mužov (trojica pľúca-kolorektum-prostata) incidencia ČR - 131 (6 700) mortalita ČR - 28,38 (1 500) prevalencia ČR - 700 / 100 000 (40 000) vek - 60+ incidencia rastie v dôsledku včastej dg. (PSA), stúpa s vekom od 50-60 r. mortalita mierne klesá - nádor rastie pomaly, na rozdiel od BPH vzniká v periférii prostaty Incidencia Veková štruktúra Väčšina mužov umiera s karcinómom prostaty a nie na karcinóm prostaty existujú totiž rôzne formy karcinómu - signifikantné (agresívne) a nesignifikantné (latentné) pri pitvách mŕtvych mužov nad 50 rokov bol karcinóm prítomný v 30% prípadov, u mužov nad 80 rokov v 60% prípadov karcinóm prostaty tak môže mať i latentný priebeh a nemusí sa počas života vôbec prejaviť -
URO Strana 23 Etiológia veľmi častý pitevný nález neznáma - genetické vplyvy, dietne vplyvy, faktory prostredia Androgény a ich vzťah ku karcinómu prostaty väčšina adenokarciómov je hormón-dependentných (hlavne malobunečný a intraduktálny Ca) GnRH (hypotalamus) --> testosteron (semenník) --> DHT (v prostate) Rizikové faktory vek príbuzný 1. línie s Ca prostaty - 11x vyššie riziko geografická závislosť - CAG repetície stravovanie - červené mäso, tuky - naopak pôsobia ryby, zelenina, čerstvé paradajky, sója profesionálna expozícia škodlivým látkam - kovy, toxíny, chemikálie Šírenie nádoru a metastázy lokálne hematogénne - kosti (osteoplastické met.), pľúca, močový mechúr, pečeň, nadobličky lymfatické - panvové uzliny (vezikálne, sakrálne, parailické) --> ľavostranné supradiafragmatické uzliny Klinické prejavy Prejavy lokálneho rastu obštrukčné prejavy - retardácia, slabý prúd, ťažšie močenie, postmikčné dokvapkávanie, reziduum iritačné prejavy - urgencia, polakisuria, nyktúria, inkontinecia močové infekcie Prejavy generalizácie sú často prvé v dôsledku metastáz lumbalgia - z kostných metastáz anémia - bledosť, slabosť, apatia nechutenstvo, chudnutie dreňové symptómy Diagnostika Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie Per rectum prostata je zväčšná, hrbolatá, tvrdá, asymetrická Zobrazovacie metódy USG transrektálne (veľmi dobré) - hypoechogénne lézie (60%), izo- a hyperechogénne (40%) tranabdominálne Scintigrafia skeletu na preukázanie metastáz v kostiach nerobí sa pri nízkom PSA CT, MRI Vylučovacia urografia - hydronefróza Biopsia prostaty s USG kontrolov transrektálna biopsia automatickou pištolou - 12 vzorkov robí sa Gelason skóre
URO Strana 24 Laboratórne vyšetrenie PSA norma: do 2,5 ng/ml (60 roční by mal mať hodnotu 1 ng/ml) pre karcinóm svedčia hodnoty nad 6-8 ng/ml f-psa - voľná frakcia norma: f-psa/psa > 0,2 (pod 0,2 = karcinóm; nad 0,2 = BHP) zvýšené hodnoty PSA: BHP zápal masáž prostaty muži po 50 roku 1x ročne, muži s pozit. anamnézou od 40 rokov dif.dg. BHP fibrózna chronická prostatitída prostatolitiáza TBC prostaty iný nádor (rektálny, vezkálny) Ca sa klasifikuje na Ca s nízkym, stedným a vysokým rizikom podľa získaných informácii Klasifikácia TNM klasifikácia T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T4 Gelason score - nezistitelný palpačne ani zobrazovacími metódami, len biopsiou - histologicky do 5% tkaniva nádoru vo vzorke - histologicky nad 5% tkaniva nádoru vo vzorke - nádor dg. z biopsie na základe vysokého PSA - neprerastá púzdrom - menej ako polovica jedného laloku - viac ako polovica jedného laloku (nie viac lalokov) - oba laloky - prerastanie púzdrom - prerastanie len púzdrom - prerastanie semenným váčkom - prerastanie do okolia (močový mechúr, rektum, svaly) I. acíny dobre diferencované, kanáliky otvorené, gulaté, malé, husto nakupené, minimum stroma II. III. IV. štrukturálne nepravidelnosti, pretiahnuté, rôznym smerom orientované kribriformné (dierkované, sieťovité) štruktry, rôzna veľkosť acínov - malé a veľké menej diferencovaný adenokarcinóm, zle vytvorené luminá V. nediferencovaný disociovaný adenokarcinóm, bez štruktúry, centrálna nekrotizácia hodnotia sa dve najčastejšie sa vyskytujúce formy v nádore, to sa spočíta a určí "osud" - hranica je 7 bodov pr. 4+5 = 9 --> prostatektómia (viac ako 7 bodov) pr. 2+3 = 5 --> konzervatívna liečba, kastrácia (menej ako 7 bodov)
URO Strana 25 Terapia Management terapie Lokalizovaný Ca (T1, T2) Aktívne sledovanie (T1a) u nesignifikantných Ca (je tu riziko metastazovania a je to otázne) hlavne u starších pacientov s prognózou života kratšou ako 10 rokov pri progresii ochorenia sa zasahuje Radikálna prostatektómia (RP) v prípade negativity panvových uzlín predpoklad života viac ako 10 rokov operácii predchádza lymfadenektómia u pacientov s PSA väčším ako 10 ng/ml Lokálne pokročilý Ca (T3,T4) Radikálna prostatektómia T3a - zvyšuje 5 ročnú prognózu z 20% na 60% Rádioterapia Farmakologicky Generalizovaný Ca (N1,M1) Farmakologicky 80% adenokarcinómov je hormón-dependentných --> androgénna deprivácia 20% je hormón-independentných lokalizovaný --> resekcia generalizovaný --> liečba, ale nedá sa vyliečiť ciel: operačná bezpečnosť, onkologická bezpečnosť, zachovanie močenia a erekcie u 1/3 sa objaví po liečbe behom 5 rokov znovu zvýšené PSA Operačná liečba Radikálna prostatektómia (RP) termín používaný pre Ca prostaty (nie BHP) prostata sa celá s púzdrom a smennými váčkami resekuje spolu so spodinou močového mechúra anastomóza mechúra a močovej trubice lymfadenektomia - u high-risk karcinómov (PSA 20 / GS 8+ / T3+ ) varianty RRP - retropubická PRP - perineálna
URO Strana 26 LRP - laparoskopická RARP - robotická - výhodnejšia oproti LRP kopmplikácie stresová inkontinecia erektilná dysfunkcia strinktúra v anastomóze Rádioterapia megavltážne vonkajšie žiarenie 70-74 Gy brachyterapia - perineuálna implantácia (drahšia, rovnako účinna, menšie vedlajšie účinky) má porovnatelné 10 ročné výsledky ako radikálna prostatektómia (ale v dlhšom období ma už lepšie výsledky RP) Farmakologická terapia Hormon-depednenté karcinómy - androgénna deprivácia bilaterálna orchiektomia - najjednoduchšia eliminácia väčšiny testosterónu agonisti a antagonisti LHRH - medikamentózna kastrácia antiandrogény steroidné - cyproteron (inhibícia androgénnej syntézy a receptorov) nesteroidné - bicalutamid (inhibícia účinku nadobličkových androgénov) Hormon-independentné karcinómy chemoterapia - taxány imunoterapia atď. Liečba kostných bolestí paliatívna rádioterpaia analgetiká, anodyná (silné opoidy) Prognóza ovplyvnená tromi faktormi: TNM-klasifkácia - stanovená transrektálnym USG PSA hodnota Gelason skóre - z biopsie
URO Strana 27 4b. Dif.dg. pyúrie 10. októbra 2014 15:57 Pyuria je prítomnosť leukocytov v moči Klasifikácia mirkoskopická - v močovom sedimente makroskopická - moč zakalená hnisom, belavá ako jesienka Etiológia priame zdroje: zápaly nepriame zdroje: stavy komplikujúce sa zápalmi Masívna pyuria abscedujúca pyelonefritída nekrotizujúca papilitída pyonefróza (naplnenie panvičky hnisom ako komplikácia pri pyelonefritíde či hydronefróze) cystitída - muži infikované nádory mechúra komplikovaná litiáza Ostatné zdroje pyurie zápal - IS nefritída, vezikulitída, uretritída nádor - prostata, mechúr litiáza - ureter, mechúr strinktúra - pyeloureterálny prechod, ureter, uretra, chlopňa zadnej uretry ureterokéla, megaureter, hydronefróza Abakteriálna pyuria tuberkulóza (prítomnosť leukocytov v močovom sedimente bez prítomnosti baktérií) Diagnostika Laboratórne vyšetrenie močový sediment leukocyty baktérie (bakteriuria)
URO Strana 28 5a. Inkontinecia moču a močové fistuly 9. októbra 2014 15:05 Inkontinecia moču Samovolné odtekanie alebo dokvapkávanie moču, ktoré si pacient uvedomuje a nemôže mu zabrániť pravá inkontinecia - porucha v systéme zvieračov nepravá inkontinecia - porucha mimo systém zvieračov Pravá inkontinecia Organická lézia poškodenie zvieračov močového mechúra a uretry trauma komplikovaný pôrod operácie prostaty a hrdla mechúra Neurogénna lézia poškodenie kôrového inhibičného centra voľnej kontroly močenia ateroskleróza CMP neurogénna lézia miechy MS tabes dorsalis Stresová inkontinencia zvýšenie intraabdominálneho tlaku --> presiahnutie tlaku v uretre --> inkontinencia kašel, smiech, kýchnutie, zdvihnutie bremena, chôdza súčasne sú prítomné zmeny v pdopore zvieračov močovej trubice (po operáciách, BHP, Ca) dg. profilometria uretry Inkontinecia nepravá Urgentná inkontinencia pri neschopnosti vôlou potlačiť mikčný akt od začiatku nútenia zápal cystolitiáza nádor Paradoxná inkontinencia pretekanie močového mechúra pri retencii moču hypotónia zvierača Postevakuačná inkontinencia dokvapkávanie moču po úplnom vyprázdnení mechúra divertikul uretry v prepuciálnom vaku pri fimóze Extrasfinkterická inkontinecia moč uniká inou cestou než cez zvierač ektopický ureter močové fistuly
URO Strana 29 x enuresis (pomočovanie) = neuvedomelá mikcia (nie je to inkontinencia) Terapia 1. spočíva v terapii príčiny (zápal, litiáza, fistuly, anomálie,...) 2. rehabilitácia zvierača 3. trvalá derivácia moču 4. implantácia umelého zvierača / podoporné operácie (u žen pri zhoršenom podpornom aparáte) Močové fistuly sú to patologické medziorgánové prepojenia a vývody, ktorými sa moč dostáva z organizmu navonok uro-genitálne uro-intestinálne reno-alimentárne vonkajšie fistuly fistuly po rádioterapii Uro-genitálne fistuly uretero-vaginálne veziko-vaginálne uretro-vaginálne veziko-uterálne Etiológia poranenie pri operácii (gynekologické, rektálne, uretrálne) invázia nádoru pôrodné trauma a zlomenina panvy Klinické prejavy inkontinecia Uro-intestinálne fistuly veziko-rektálne uretero-rektálne veziko-sigmoideálne veziko-ileálne Etiológia poranenie pri operácii (mechúr, prostata, rektum) propagácia črevného zápalu (m.crohn, diverkulitída) invázia nádoru Klinické prejavy život ohrozujúce ascendentné agresívne infekcie Reno-alimentárne fistuly extrémne vzácne reno-gastrické reno-duodenálne reno-kolické
URO Strana 30 Etiológia vredová choroba G-D invázia nádoru - kolorektál Vonkajšie fistuly Etiológia krátkodobé po urologických operáciách absces invázia nádoru Fistuly po rádioterapii najzávažnejšie všetky modifikácie, ba aj kombinované (veziko-rekto-vaginálne a pod.)
URO Strana 31 5b. Akútne skrótum a poranenia penisu 9. októbra 2014 18:59 Akútne skrótum torzia semeníka torizia apendixu akutná orchiepididitmitída dif.dg. hydrokéla, varikokéla, spermatokéla idiopatický skrotálny edém - začervenanie skrota, benígne, ATB, vylúčenie akútneho skrótum Schoenlein-Henochova purpura Torzia semenníku akútna ischémia semenníka spsobená uzatvorením krvného obehu Epidemiológia neonatálne - pubertálne - dospelí mladí Etiológia vrodená predispozícia abnormalita tunica vaginalis testis, funiculus spermaticus a pod. retencia semenníkov Patogenéza pootočenie funikulu s cievami --> ischémia vzniká to v processus vaginalis - porucha úponu proc. vaginalis na úpon funikulu - je to preto obojstranná porucha a musí sa riešiť bilaterálne Klinické prejavy náhla bolesť - akútne vzniklá edém začervenanie skrota najčastejšie ráno, po spánku Diagnostika fyzikálne vyšetrenie - edém skróta, zväčšenie semenníku, mierna retrakcia nadvyhnutie semenníku u stojaceho pacienta zhorší bolesť (u epididymitídy sa bolesť nemení) USG doppler žiaden prietok (u epididymitídy je prietok zvýšený) Terapia akútna detorzia + orchidofixácia bilaterálne príp. orchidektómia + fixácia druhého semenníku za 3-4 hodiny hrozí strata spermiogenézy Torzia apendixu semenníku a nadsemenníku apendix semenníku je bezvýznamný zvyšok Mullerianskeho vývodu Epidemiológia častejšie ako torzia semenníku (raz za 2 týždne)
Klinické prejavy bolesť Terapia malá incízia na skrote a odstránenie apendixu možný je i postup konzervatívny, ale chir. postup je efektívny a rýchly Akútna epididymitída u detí a adolescentov je veľmi vzácna Etiológia ascendnentne pri močových infekciách prostatitické agens (>35 rokov) - e.coli, p.aeruginosa, klebsiela, s.saprohyticus et aureus STD agens (<35 rokov) - n.gonorrhoe, chlamydia (2/3 epididymitíd), haemophilus inf. (homosexuáli) často pri zacievkovaní, pri zákrokoch v uretre Patogenéza infekčná - reflux infikovaného moču do vas deferens chemická - reflux sterilného moču do vas deferens abscedujúca - pri veľmi virulentnom patogéne Klinické prejavy teplota zväčšenie nadsemenníkov a edém skróta bolesť postupne vzniklá (nie náhle ako pri torzii)= propaguje sa do inguinálnej krajiny a bedrovej krajiny súčasne často príznaky uretritídy a prostatitídy Diagnostika fyzikálne vyšetrenie nadsemeník palpačne zväčšený, tuhý, bolestivý skrótum na postihnutej strane edematózne, zväčšné dif.dg. toriza semenníku! nemá teplotu bolí pri nadvihnutí semenníku bolesť vznikla veľmi rýchlo (náhle) na USG nie je žiadne prekrvenie Terapia kľud na lôžku ľadové zábaly 1. ATB - tetracyklín, ofloxacín (kvôli častej chlamýdiovej infekcii) 2. Kortikoidy - prednison u abscedujúcej môžeme urobiť epididymidotómiu s drenážou podľa potreby analgetiká, antipyretiká Poranenie penisu Etiológia najčastejšie sú to kontúzie a tržne zhoždené rany URO Strana 32
URO Strana 33 poranenia roztrhnutie frenula pri sexe amputácia penisu u psychotikov oskalpovanie penisu - hnacím remeňom stroja (?) strangulácia bázy penisu cudzím telesom "fraktúra" penisu - roztrhnutie tunica albuginea s dislokáciou corpus cavernosus penis (ako banán zo šupky) Klinické prejavy bolesť hematóm Terapia kontúzia - ľadový obklad roztrhnutie frenula - frenuloplastika (discízia) oskalpovaný penis - prekrytie epidemoidným graftom stranguláčné telesá - odstráneie fraktúra penisu - chirurgická revízia, odstránenie hematómu, zošitie tunica albuginea + dočasná epicystostómia, drenáž, ATB, inhibítory erekcie (diazepam)
URO Strana 34 6a. Germinálne nádory semenníkov 4. októbra 2014 14:26 Patológia nádorov semenníkov Germinálne nádory (95%) seminómy typický (primitívne germinálne bunky) anaplastický (polymorfné nádorové bunky) spermatocytárny (zo spermatogónii, nemetastazuje) teratómy embryonálny karcinóm yolk sac tumor - zlá prognóza choriokarcinóm teratóm (dermoidná cysta) malígny / benígny zrelý / nezrelý Non-germinálne nádory (5%) gonadálne nádory Nádor z Leydigových buniek - benígny 90% Nádor zo Sertoliho buniek sekundárne nádory lymfómy a hematopoetické nádory metastázy Epidemiológia 20 až 40-roční mortalita je dnes veľmi nízka (kedysi dávno bola veľmi vysoká, takmer 100%)
URO Strana 35 Etiológia Kryptorchizmus Atrofia semenníku Trauma Genetická zátaž (dvojčatá a príbuzní) Klinické prejavy dlho asymptomatický priebeh nebolestivé zväčšenie semenníku Diagnostika Fyzikálne vyšetrenie palpácia - šetrnne Zobrazovacie metódy USG - diferencuje i malé testikulárne nádory (T1) CT - hlavne na uzliny Laboratórne vyšetrenie αfp - yolk sac tumor βhcg - choriokarcinóm PL-AP (placentárna alkalická fosfatáza) - germinálne nádory obecne LDH - non-seminómy (tj. teratómy, non-germinálne nádory) Biopsia je v diagnostike nádorov semenikov kontraindikovaná! Hrozí diseminácia nádoru. Klasifikácia Štádium I - nádor ohraničený na semenník Štádium II - metastázy v retroperitoneálnych uzlinách Štádium III - iné lokalizácie metastáz Terapia Radikálna orchiektomia inguinálnym rezom s časťou funiculus spermaticus
URO Strana 36 Lymfadenektomia retroperitoneálne paraaortálne uzliny na postihnutej strane Seminómy rádiosenzitívne (RT) I št. - adjuvantná RT + radikálna liečba II št. - radikálna RT, po primárnej liečbe rezidua Neseminómy (teratómy + non-germinálne nádory) chemostenzitívne rádioterapia je paliatívna retroperitoneálna lymfadenektómia - zachováva sa funkcia ejakulácie Testikulárne nádory pred pubertou 3/4 germinálne - 75% yolk sak tumor (AFP) 1/4 non-germinálne - hormonálne aktívne (robia puberta praecox) Terpaia ako u dospelých teratom sa musí odstraniť - do puberty benígny, neskôr malígny
6b. Zápaly močového mechúra 7. októbra 2014 16:37 Nekomplikovaná cystitída akútne zápalové ochorenie močového mechúra bez asociácie s anatomickou abnormalitou močového traktu či prekonanom zákroku Epidemiológia častejšie ženy - krátka močová trubica každý rok 10% žien najčastejšie v dospelosti muži majú cystitídy tiež, ale oveľa menej často Etiopatogenéza ascendentná infekcia E.coli - 80% infekcií S.saprophyticus - 15% infekcií ostatné zriedka krátka močová trubica u žien promiskuita u mužov Klinické prejavy 1. Polakisúria 2. Dysúria 3. Urgencia 4. Bolesť nad sponou muži i výtok z uretry (pyuria) nekomplikovaná cystitída je afebrilná Diagnostika Laboratórne vyšetrenie močový sediment bakteriúria pyúria hematúria kultivácia moču k stanoveniu citlivosti 1. u žien s nedávnou ATB liečbou 2. symtómy pretrvávajúce viac ako týždeň 3. ženy staršie ako 65 rokov, diabetici, tehotné inštrumentárne vyšetrenie je kontraindikované v akútnej fáze dif.dg. iné infekčné stavy s dysúriou mykotická vaginitída - symptomatológia zachytávacej fáze moč.mechúra, subakútna STD uretritída - promiskuita (kvapavka, trichomonáza, chlamýdie), menej vyjadrené prejavy URO Strana 37
URO Strana 38 STD uretritída - promiskuita (kvapavka, trichomonáza, chlamýdie), menej vyjadrené prejavy HSV, TBC, trauma, nádor, cystolitiáza Terapia 1. kľud 2. teplo 3. dostatok tekutín 4. spazmolytiká (buscopalamin) / analgetiká ATB u komplikovaných cystitíd trimetoprim - vysoká rezistencia u mladých (nad 20%) chinolóny - neustupujúce cystitídy (nepoužívať u rezistencie nad 20%) amoxicilin nitrofurantoin cefatolin co-trimoxazol, tetracyklíny - mladí muži (kvôli STD etiologickým vyvolávateľom) Komplikovaná cystitída infekcia močového mechúra vyskytujúca sa u pacientov s anatomickou alebo funkčnou anomáliou, prípadne niečím čo uľahčuje prichytenie infekcie na sliznicu diagnóza je postavená na preukázaní infekcie a komplikujúceho rizikového faktoru Patológia cystitída katarálna, hemoragická - najčastejšie, makrohematúria pseudomembránová - odlučovanie vrstiev epitelu flegmonózna, gangrenózna - vzácne Etiológia Rizikové komplikujúce faktory 1. Permanentný močový katéter / stent 2. Postmikčné reziduum (nad 100 ml) 3. Obštrukčná uropatia 4. Neurogénny močový mechúr 5. Konkrement, nádor, VUR, neovezika 6. Chemické a radiačné poškodenie urotelu 7. Diabetes a imunosupresia Klinické prejavy môže mať rôzny priebeh - od symptómov nekomplikovanej cystitídy po septikopyémiu Diagnostika Komplexné vyšetrenie s cielom nájdenia komplikujúceho faktoru Zobrazovacie metódy USG VUG CT cystoureteroskopia
URO Strana 39 Invazívne vyšetrovacie techniky kalibrácia uretry (k vylúčeniu stenózy) retrográdna ascendentná pyelografia sondáž ureterálnym katétrom Laboratórne vyšetrenie kultivácia moču stanovenie MIC Terapia 1. Odstránenie komplikujúceho faktoru 2. Antimikrobiálna terapia (ATB) 3. Autovakcíny ATB 1. co-trimoxazol 2. nitrofurantoin - 3x1 tbl 3. trimetoprim 4. cefuroxim 5. chinolóny - rezervné, len na preukázanú citlivosť
URO Strana 40 7a. Urodynamické vyšetrenie 10. októbra 2014 11:24 jedná sa o súbor funkčných vyšetrení založených na meraní prietoku a tlakov moču v močových cestách BHP cystokély VUR neurogénne mechúre obštrukčné uropatia podmienka vykonania urodymanických vyšetrení je negatívne mikrobiologické vyšetrenie moču Základné metódy uroflowmetria - meranie prietoku moču uretrou cystometria - meranie zmien tlaku v močovom mechúre stanovenie únikového tlaku (leak point pressure) profilometria - uretrálny tlakový profil (záznam tlaku v uretre od hrdla mechúra až k vonkašiemu ústiu) elektromyografia - meranie aktivity sfinkteru prostredníctvom análneho zvierača Kombinované metódy prietokovo-manometrická štúdia mikčná cystometria - kombinácia uroflowmetrie a videourodynamika Uroflowmetria uretry elektronické meranie prúdu moču uretrou Zmeria: Prietok Q - norma 20-25 ml/s (muži), 25-30 ml/s (ženy) Maximálny prietok Q max Vymočený objem V Čas močenia Krivka objem/čas normálna krivka - hned začína, prudko súpa, vrchol, prudko klesá BHP - pomalý nástup, nižší vrchopl, pomalé klesanie stirnktura uretry - prudší nástup, nízke plató, pomalé dlhé klesanie detrusoro-sfnkterická dyssynergia - pilkovitá krivka, až sinusoida Cystometria Metóda
URO Strana 41 zavedenie tenkej dvojkanálovej cievky (1. meranie tlaku, 2. vplavenie tekutiny) sleduje sa: tlak mechúra pri zvyšujúcom sa plnením (plniaca cystometria) tlak mechúra pri vyprázdňovaní (exkrečná cystometria) plnenie je konštatné rýchlsťou 10-100 ml/s cievka môže byť zavedená aj suprapubickým drenom Zmeria: Krivku tlak/čas pri rovnakej rýchlosti plnenia normálna - spočiatku tlak dlho nestúpa, neskôr začne stúpať a pacient chce močiť neurogénne poruchy mikcie hypertonická krivka - hyperreflexný mechúr - stúpa hned a je pilkovitý hypotonická krivka - plochá krivka celú dobu bez dosiahnutia maxima Stanovenie únikového tlaku (leak point pressure) meria schopnosť sfinkteru odolávať nárastu intraabdominálneho tlaku Metóda cievkou v mechúre napojenou na cystometer meria tlak statický test - pri plnení mechúra zaznamená prvý únik moču pozdĺž cievky = LPP (leak point pressure) dynamický test (Valsalvov) - u inkontinentných žien - naplní sa mechúr na 200 ml, žena následne zatlačí brušným lisom, pričom zaznamenávame tlak pri ktorom došlo k úniku moču = VLPP (valsalva LPP) dg. insuficiencia uretrálneho sfinkteru 0-40 cm H 2 O - porucha sfinkteru 60-90 cm H 2 O - hypermobilita uretry Profilometria uretry Metóda zavedenie cievky, ktorá sa konštatnou rýchlosťou vyťahuje a meria sa tlak používa sa k dg. stresovej inkontinencie (poruchy panvového dna, hlavne ženy) infravezikálne obštrukcie (skleróza hrdla močového mechúra) Elektromyografia meranie elektrických potenciálov na análnom zvierači, ktorý je prostredníctvom diafragma urogenitale synchrónny s uretrálnym sfinkterom dg. detruzo-sfynkterickej dyssinergie Manometricko-prietoková štúdia kombinácia merania uroflowmetrie + cystometrie + elektormyografie + merania
URO Strana 42 intrabdominálneho tlaku intraabdominálny tlak sa meria ampulou v rekte meria tiež závislosť prietoku moču a detruzorového tlaku (PQ diagram) dg. infravezikálna obštrukcia Mykčná cystometria človek močí a meria sa mu súčasne tlak kombinuje sa UFM Videourodynamika RTG + kontrast v mechúre + meranie tlaku v mechúre potom sa pacient vymočí a meria sa tlak je to taká kombinácia všetkého
URO Strana 43 7b. Vezikoureterálny reflux 5. októbra 2014 15:49 regurgitácia moču do ureteru alebo obličky vo fáze plnenia či mikcie v 90% z neho deti vyrastú - ale je nebezpečný lebo môže urobiť refluxnú nefropatiu Klasifikácia I. - moč sa vracia do močovodu, ten je štíhly II. - moč sa vracia až do panvičky III. - rozšírenie močovodu až panvičky IV. - vpáčenie moču v panvičke vedúce k oplošteniu hrotov pyramíd, moč sa dostáva do IS V. - dolichomegaureter Etiológia Primárny (vrodený) VUR kongenitálna porucha vezikoureterálnej junkcie (zlé napojenie ureteru do močového mechúra) anomália veľkosti ureteru (nepomer medzi priemerom ureteru a dĺžkou intramurálneho úseku) chlopňa zadnej uretry VVV spojené s VUR ektopia ureteru, ureter duplex ureterokéla parauretrálne divertikuly polohové anomálie obličiek Sekundárny VUR infravezikálna obštrukcia (stenóza uretry, nádor, BHP) neurogénny močový mechúr (hyporeflexný mechúr) cystitída - revezibilný (polakisuria, dysuria, urgenica, hematuria, pyuria) recidivujúce močové infekcie trauma ureterálneho ústia Patogenéza Antirefluxné mechanizmy 1. Šikmý priebeh intramurálneho močovodu (novorodenci - 5 mm; 13 roční - 13 mm - preto môže VUR vymiznúť) 2. Waldayerova pošva - tesne pred vstupom ureteru do steny močového mechúra (juxtavezikálne) dochádza k prekryvu adventície mechúra a ureteru (vznikajú 2 vrstvy adventície) - Waldeyrova pošva je priestor medzi oboma vrstvami 3. Tonus a kontrakcia trigonum vesicae
Refluxná nefropatia (jazvenie obličky až afunkcia obličky) tlaku v panvičke --> produkcie moču --> prietoku krvi --> GF --> únik moču do IS --> zápal --> jazvenie Klinické prejavy nie sú - prejavuje sa až komplikáciami 1. recidivujúce infekcie močových ciest - horúčka 39 C+, sepsa 2. malé množstvo vymočeného moču 3. refluxná nefropatia (IS nefritída) - hypertenzia (z nadprodukcie renínu) až renálne zlyhanie Diagnostika Zobrazovacie metódy Mičkná cystografia rozhodujúca diagnostická metóda pre VUR - zobrazí stupeň poškodenia naplní sa mechúr a sleduje sa do akej miery sa moč vracia do ureteru Statická scintigrafia k posúdeniu jazvenia obličky Cystoskopia môžeme posúdiť vzhľad a lokalizáciu ústia ureteru Urodynamické vyšetrenie indikujeme k vylúčeniu funkčnej poruchy močového mechúra, napr. detruso-sfinkterickú dyssynergiu či hyperaktívny močový mechúr Terapia VUR I-III --> konzervatívna terapia VUR IV-V --> chirurgická terapia Konzervatívna terapia 1. ATB - profylaxia infekcií (u dospelých už nie, len u detí!) ko-trimoxazol - 1xdenne roky nitrofurantoin - vo vyššom veku, predškolský vek a tak - pri neurogénnom močovom mechúre anticholinergiká spazmolytiká α-blokátory A,D 2. Dispenzarizácia pravidelne (každý mesiac) USG HMC kultivácia moču meranie TK reflux obvykle vymizne spontánne Operačná terapia indikácie recidíva pyelonefritíd VUG IV a V pretrvávanie refluxu do obdobia adolescencie - ale relatívna indikácia URO Strana 44
URO Strana 45 pretrvávanie refluxu do obdobia adolescencie - ale relatívna indikácia techniky extravezikálne - už sa nepoužívajú intravezikálne Politanem a Leadbetter Cohen Politanem a Leadbetter operácia vypreparovanie močovodu z intravezikálneho prístupu vytvorenie nového hiátu (vstup močovodu do steny mechúru) močovodu laterokraniálne rekonštrukcia svaloviny v mieste pôvodnej inzercie močovodu preparácia submukózneho tunelu do nového hiátu pretiahnutie ureteru submukóznym tunelom a anastomóza močovodu na pôvodné ústie riziko stenózy v mieste nového hiátu Cohen operácia intravezikálne uvolnenie močovodu s ponechaním pôvodného vstupu na močovode predĺženie intravezikálneho priebehu vedením ureteru submukóznym tunelom cez stred trigona kontralaterálne nad ústie druhostného ureteru bráni možnej následnej ureteroskopii a katetrizácii močovodu Endoskopická terapia VUR pod sliznicu v ústí močovodu sa injekuje látka, ktorá spôsobí tlak na ústie a to zabráni refluxu účinnosť 60%
URO Strana 46 8a. Parenchýmové nádory obličiek 4. októbra 2014 13:10 Patológia Nádory parenchýmu benígne kortikálny adenóm - častý, väčšinou je malý, z proximálnych tubulov onkocytóm - pozná sa až po resekcie, z distálnych tubulov, zmnožené mitochondrie angiomyolipóm - mezenchymálny nádor, veľký, ruptúra, krvácanie, USG hyperechog. fibróm, lipóm, hemangióm, myóm malígne karcinóm svetlobunečný papilárny chromofóbny sarkomatoidný - zlá prognóza medulárny - zlá prognóza Epidemiológia 50-70 roční incidencia - narastá, posledné roky plató ČR najviac Ca obličiek na svete - nevieme prečo, hlavne v južných a západných čechách prudký nárast v 90. rokoch súvisí s rozšírením USG do ambulantnej praxe mortalita - mierne klesá
URO Strana 47 Šírenie karcinómu hematogénne renálnou žilou vzniká nádorový trombus až do srdca metastázy pľúca, pečeň, kosti, mozog, kdekoľvek robí i solitárne metastázy (odstránenie nádoru a metastázy majú dobrý kuratívny účinok) lymfogenne uzlinové metastázy Klinické prejavy chudé Miestne hematuria nefralgia, kolika (priechod koagula) hmatný nádor Celkové slabosť, únava nechutenstvo, chudnutie nočné potenie, subfebrílie hepatopatia (stauferov syndróm - vzácne) Paraneoplastické hypertenzia (produkcia renínu) hyperkalcémia (produkcia PTH v nádore) - nie sú časté Diagnostika Zobraovacie vyšetrenie USG - ako prvé - odlíši cystu od nádoru VUG CT Klasifikácia TNM kalsifikácia T1 - nádor pod 7 cm, ohraničený na obličku T2 - nádor nad 7 cm, ohraničený na obličky
URO Strana 48 T3 - nádor infiltrujúci nadobličku a perienálne tkanivo T4 - nádor infiltrujúci okolie (cez Gerotovu fasciu) Terapia Operačná terapia Radikálna nefrektómia oblička + tukové púzdro väčšie nádory nadoblička sa zachováva ak sa dá transperitoneálne laparoskopicky Záchovné operácie (parciálna nefrektómia) malé nádory - odstránenie len časti obličky (resekcia/enukleácia) ale riziko, že nádor môže vzniknúť i v zvyšnej časti obličky Farmakologická terapia Imunologická liečba robilo sa, ale ustúpilo sa kvôli biologickej liečbe Biologická liečba pri generalizovanom nádore po resekcii (robí sa i resekcia - má to zmysel) sunitinib, sorafenib - inhibítory tyrozínkinázy bevacizumab - anti VEGF nedokáže vyliečiť ale predlžuje život relatívne významne NU: dermatotoxicita git-toxicita Prognóza závisí na veľkosti nádoru ohraničenie, lokalizovaný nádor - po operácii šanca na vyliečenie 90% diseminovaný - 5-ročné prežitie 20% (ale z doby pred biologickou liečbou, no ajtak sa to nedá vyliečiť) Nefroblastóm (Wilmsov nádor) objavuje sa v 2. rokoch v 99% samostatne vzniknutý nádor v 1% defekt WT1 a WT2 Klinické prejavy Hmatná rezistencia - veľký nádor Porucha chovania Bolesti brucha Dysuria a hematuria Terapia 2-kombinácia chemoterapia - neoadjuvantná (aktinomycin D a vincrystin) chirurgia u nepriaznivých histológii sa robí ešte rádioterapia
URO Strana 49 prognóza relatívne dobrá Neuroblastóm z primitívnych nervových buniek - sympatogónií čím je dieťa staršie, tým je prognóza horšia vek 0-6 rokov meta: pečeň+kosti+kd+koža Diagnostika USG CTA, MRI Terapia chirurgická resekcia - ale rastie difúzne, takže nie vždy sa dá chemoterapia Rhabdomyosakróm Botrioidný Vretenobunečný Embryonálny Terapia chemoterapia chirurgia prognóza 85%
URO Strana 50 8b. Zápaly mužskej uretry a prostaty 7. októbra 2014 17:35 Prostatitída zápalové ale i nezápalové ochorenie prostaty prejavujúca sa prostatickým syndrómom najčastejšia urologická diagnóza u mužov pred 50. rokom života Etiopatogenéza G- E.coli - 75% P.aeruginosa - 15% Klebsiela významnú úlohu hrajú faktory virulencie (biofilm) G+ S.saprophyticus - 5% S.aureus - 5% Rizikové faktory anatomické / funkčné abnormality hrdla močového mechúra, prostaty alebo uretry slabý prúd moču reflux infikovaného moču (napr. pri balatopostitíde, análnom sexe a pod.) nebakteriálna prostatitída môže byť autoimunitným procesom (výsledok aktivácie kaskády imunitného systému) Klasifikácia NIH klasifikácia I - akútna prostatitída - v praxi zriedkavá II - chronická bakteriálna prostatitída - tiež veľmi zredkavá, pri recid. moč. infekciách III - syndróm chronickej panvovej bolesti (IIIA infečkný, IIIB neinfekčný) - najčastejšia, mladí do 50r; IV - asymptomatická zápalová prostatitída - nemá klinické prejavy, nelieči sa ak netreba Klinické prejavy I. Akútna prostatitída horúčka, triaška nútenie na moč a stolicu iritačné príznaky - polakisuria, nyktúria, urgencia, dysuria obštrukčné príznaky - retardácia štartu, nízky prúd, prerušovaný, postmykč. dokvapkávanie, pocit rezidua absces prostaty - vzácne ako komplikácia per rectum - mäkká, bolestivá prostata s fluktuáciou II. Chronická bakteriálna prostatitída pĺživý nástup (od začiatku väčšinou chronická, niekedy pokračovaním akútnej prostatitídy) pocit tlaku na perineu, nad symfýzou, neurčité bolesti v konečníku, semenníkoch, funikule mierne iritačné (zadržiavacie) príznaky
III. Syndróm chronickej panvovej bolesti infekčný/neinfekčný bolesť v perineu, nad sponou a pri koreni penisu môže byť cítiť i v semenníkoch, iguine či v sakre opakuje sa po dobu aspoň 6 mesiacov neznáma príčina spôsobuje psychické a fyzické utrpenie a ovplyvňuje kvalitu života nešpecifické iritačné (=zadržiavacie) príznaky - polakisuria, nykturia, urgencia, dysuria sexuálna dysfunkcia - rôzny stupeň bolesť po ejakulácii, hemospermia, prostatorea (výtok prostatického sekrétu pri zvýšení tlaku, napr. pri stolici) Diagnostika Fyzikálne vyšetrenie akútna prostatitída septikémia = febrílie, tachykardia, tachypnoe bolestivé per rectum - pacient si nenechá ani strčiť prst do konečníku, prostata zväčená, napätá, bolestivá chronická prostatitída a chronická panvová bolesť FV je nevýznamné Laboratórne vyšetreni mikrobiológia moču - stredný prúd u akútnej prostatitídy močový sediment - leukocyty, baktérie metóda 4 vzorkov - prvý moč, stredný prúd, moč po masáži prostaty, prostatický sekrét podľa prítomnosti/neprítomnosti baktérií a ich počtu sa stanoví typ prostatitídy Terapia I. Akútna prostatitída kľud na lôžku širokospektrálne ATB - najčastejšie kobinácia aminoglykosidy + aminopenicilíny spazmolytiká - na tlmenie bolestí II. Chronická bakteriálna prostatitída dlhodobo fluorochinolóny alebo trimetoprim III. Syndróm chronickej panvovej bolesti širokospektrálne ATB na obštrukčné príznaky - α-blokátory, inhibítory 5α-reduktázy, myorelaxancia na bolesť - antiflogistiká fyzikálna terapia - masáže Uretritídy Akútna gonokoková uretritída Klinické prejavy 3-10 dní po sexe pálenie a rezanie pri močení (stranguria) hlienohnisavý-hnisavý výtok z uretry pri zanedbaní je asymptomatická, môže vniknúť prostatitída (so svojimi iritačnými prejavmi) epididymitída artirtída - gonartritída strinktúra uretry Diagnostika mikrobiológia sekrétu/výtoku URO Strana 51
URO Strana 52 mikrobiológia sekrétu/výtoku mirkobiológia výteru z uretry Terapia musí byť včasná ATB cefalosporíny jednorázovo tetracyklíny 7 dní Akútna nešpecifická (non-gonokoková) uretritída Etiológia chlamýdia trichomonáda mykoplazma G+ koky, kvasinky Klinické prejavy číry výtok z uretry (tzv. ranná kvapka) = chlamýdia šedavo-žltavý výtok z uretry = trichomonas pálenie a rezanie pri močení (stranguria) Diagnostika mikrobiológia výteru z uretry Terapia tetracyklíny - pri chlamýdii, 7 dní metronidalzol - pri trichomonáde; liečia sa obaja partreri nedráždivá dieta s vylúčením alkoholu Neinfekčná uretritída Chemická uretritída príčina: lieky, strkanie chemických látok do pipíku terapia: zvýšenie diurézy Karunkula uretry benígny, tmavočervený, vaskulárny, malý nádor terapia: lápisovanie / extirpácia / kryodeštrukcia
URO Strana 53 9a. Nádory panvičky a močovodu 4. októbra 2014 21:59 Benígne nádory močových ciest Papilóm - uroterliálny maximálne 6 vrstiev buniek urotelu bez atypií Papilóm - dlaždicobunečný dlaždicobunečná metaplázia urotelu Papilóm - invertovaný z bazálnych buniek urotelu endofytický rast Ostatné Adenóm, Fibróm, Myóm, Hemangióm vzácne sú Malígne nádory panvičky a močovodu Patológia Uroteliálny karcinóm Dlaždicobunečný karcinóm - pri metaplázii urotelu u odliatkovej litiázy Adenokarcinóm - extrémne vzácny Mezenchymálne nádory (leiomyosarkom, rhabdomyosakrom, karcinosarkom) - veľmi vzácne v dospelosti Epidemiológia 5% uroteliálnych nádorov 50-70 roční 3x častejšie muži môže byť aj bilaterálny výskyt Etiológia 1. Fajčenie 2. Fenacetín - expozícia niekoľkým kilogramom 3. Cyklofosfamid 4. Chronická infekcia - Balkánska nefropatia, chronická intersticiálna nefritída Klinické prejavy Hematuria - bezbolestná väčšinou Bolesť nefralgia - pri obštrukcii vývodných ciest kolika - priechod koagúl alebo fragmentov nádoru močovými cestami pokročilé príznaky nechutenstvo, chudnutie bolesť brucha bolesť kostí
URO Strana 54 Diagnostika Zobrazovacie metódy USG - priamy dôkaz nádoru je problematický VUG - defekt v kontrastnej náplni ascendentná pyelografia - upresní nález CT - stageing nádoru Laboratórne vyšetrenie moč chemicky - mikrohematúria moč cytológia s výplachom dutého systému ureterálnym katétrom Endoskopické vyšetrenie ureteroskopia s biospiou Terapia Operačná liečba Radikálna nefroureterektómia výnimočne možno urobiť parciálnu resekciu obličky Segmentálna resekcia močovodu primárny nádor močovodu Boariho plastika náhrada distálneho úseku ureteru lalokom zo steny močového mechúra Náhrada ureteru ileom pri veľkej resekcii Endourologické operácie elektroresekcia, laserkoagulácia - využíva sa uretero-resektoskop indikuje sa pri neúnosnosti radikálnej operácie či funkčnom postihnutí druhej obličky Chemoterapia Infiltrujúce nádory experimentálne sa skúša inštalácia cytostatika priamo do dutého systému Rádioterapia má obmedzené účinky dáva sa pri vysokom riziku lokálnej recidívy paliatívne sa používa pri bolestiach kostných metastáz
URO Strana 55 9b. Induratio penis plastica, idiopatická retroperitoneálna fibróza 10. októbra 2014 12:36 Induratio penis plastika (Peyronieho choroba) progresívne benígne ochorenie charakteristické tvorbou fibróznych nebolestivých infiltrátov tunica albuginea penisu a v septe medzi corpora cavernosa penis Epidemiológia 50 roční muži asociácia s duyputrenovou kontraktúrou Etiológia neznáma - pravdepodobne ide o autoimunitný zápalový proces penisu s nadprodukciou väziva Klinické prejavy pri erekcii odchýlenie penisu na postihnutú stranu bolesť pri erekcii môže znemožňovať sexuálny akt v pokročilých štádiách kalcifikácie Terapia 50% spontánna remisia konzervatívna liečba je sporná a neprináša výsledky (vite, L-karnitín, injekcie a pod.), najlepšia je liečba operačná extirpácia fibróznych plakov a prekrytie defektu epidermálnym štepom penilná protéza Idiopatická retroperitoneálna fibróza fibrónza premena tukového tkaniva retroperitonea s postupným útlakom ciev a vývodných ciest močových Epidemiológia muž 2 : 1 ženy 40-60 roční Etiológia nie je idiopatická ale vzťahuje sa k autoimuntinej periaortitíde antigén vyvolávajúci imunitnú reakciu je ceroid (súčasť lipidov, hlavne v lipidových plátoch aorty) Klinické prejavy ochorenie nemá charakteristické príznaky skoré štádium neurčité bolesti v bedrovej krajine, trieslach, podbrušku nechutenstvo, nauzea, zvracanie horúčka, slabosť, anorexia neskoré štádium supravezikálna obštrukcia s fibrotickým procesom lymfatická obštrukcia Diagnostika USG - hromadenie moču v dutom systéme MRI
URO Strana 56 dif.dg. nádorový proces retroperitonea Terapia liečba renálnej insuficiencie pri hydronefróze z obštrukcie --> nefrostómia konzervatívne kortikosteroidy imunosupresíva - azatioprim antiestrogény - tamoxifen operačne laparoskopické uvoľnenie močovodu a tkanív z fibrózneho tkaniva autotransplantácia obličiek
URO Strana 57 10a. Urolitiáza horných močových ciest 10. októbra 2014 14:16 Etiológia 1. Nadmerné množstvo kameňotvorných látok (viď klasifikáciu konkrementov nižšie) 2. Zmena prostredia moču acidifikácia - urátové kamene alkalizácia - kalciové kamene 3. Zníženie inhibítorov kryštalizácie Vnútorné faktory rasové - u černochov zriedka hereditárne - dedí sa predispozícia k litiáze, prípadne metabolické poruchy (cistinúria) Vonkajšie faktory geografické a klimatické - USA, VB, stredná Európa, Čína, India; hlavne sa vyskytuje v lete sociologické - príjem tekutín, obsah minerálov v potrave, pracovné prostredie uropoetické faktory litiázy hypersaturácia moču = nízka diuréza, stáza moču nízke / vysoké ph baktérie a infekcie Patogenéza 1. Nukleácia (jadro)--> 2. Apozícia (nabaľovanie) --> 3. Aglomerácia (spájanie viacerých mikrolitov) 1. Nukleačná teória Homogénna nukleácia zhlukovanie nadbytku kryštálov v hypersaturovanej moči či abnormálnom ph moču Heterogénna nukleácia precipitácia nadbytku kryštálov v odlúpaných epitéliách, tkanive, baktériách, bielkovinách ľahšie ako homogénna precipitácia apozíciou na jadre vzniká mikrolit - základ budúceho konkrementu 2. Randall Carr teória Fixovaná nuekleácia pri infekcii sa bakteriálnymi toxínmi poškodí epitel papíl a obnažia sa kalcifikované čiastočky (micély), ktoré sa stávajú litogénnym centrom Stáza moču napomáha fixovanej nukleácii prekážka narušuje dynamiku vývodných ciest močových čím podporuje vznik infekcie 3. Teória inhibítorov kryštalizácie Inhibítory kryštalizácie Mg (struvitové), Zn, citráty (kalcium-oxaltové), sulfáty (kalciové) porušenie rovnováhy medzi saturáciou moču kameňotvornými látkami a aktivitou inhibítorov kryštalizácie
Klasifikácia Klasifikácia konkrementov Kalciové kamene kalcium-oxalátové, kalcium-fosfátové hyperkalciúria vstrebávanie GIT (idiopatická hyperkalciúria) reabsorpcia v tubuloch OBLIČKY (renálna hyperkalciúria) odbúravanie Ca z kostí - hyperparatyreoidizmus, imobilita (symptomatická hyperkalciúria) Oxalátové kamene kalcium-oxalátové hyperoxalúria (oxalát je odpadovým produktom metabolizmu) vrodená metabolická porucha oxalátu - ten sa potom vylučuje obličkami nadmerný príjem potravou (alimentárna hyperoxalúria) vysoké množstvo MK v čreve vyväzuje vápnik a vzniká tak rozpustný oxalát, ktorý sa vstrebáva (enterická hyperoxalúria) Kamene z kyseliny močovej urátové kamene hyperurikosúria katabolizmus purínov - DNA, stavy so zánikom buniek, nadmerný príjem potravou znížená spätná resorpcia kyseliny močovej ph moču znižuje rozpustnosť kyseliny močovej Fosfátové kamene kalcium-fosfátové, struvitové hyperfosfatúria nadmerný príjem hyperparatyroidizmus (PTH inhibuje reabsorpciu fosfátu v tubuloch) Cystín (cystínúria - dedičná metabolická vada) Klasifikácia litiázy Urolitiáza - obštrukčná uropatia na základe anatomickej či funkčnej odchýlky nefrolitiáza pyelolitiáza kalikolitiáza ureterolitiáza cystolitiáza Nefrokalcinóza - ukladanie vápnikových depozít v parenchýme obličky Prostatolitiáza (nepravá litiáza) - inspisovaný prostatický sekrét (nie kameň) Klinické prejavy Renálne konkrementy pohyblivé konkrementy 1. Kolika 2. Lumbalgia - propagácia pozdĺž močovodu 3. Hematúria v prípade infikovaných konkrementov sa pridáva pyelonefritída, septická teplota Ureterálne konkrementy 1. Kolika - vyvoláva ju konkrement zostupujúci močovodom, opakuje sa niekoľkokrát 2. Dekubitus a stenóza ureteru - okolo chronického konkrementu URO Strana 58
URO Strana 59 2. Dekubitus a stenóza ureteru - okolo chronického konkrementu 3. Akútna hydronefróza Diagnostika Zobrazovacie vyšetrenie USG zvukový tieň, ktorý kameň vytvára RTG nativ kontrastné konkrementy (urátové konkrementy sú RTG nekontrastné) VUG RTG nekontrasné konkrementy Laboratórne vyšetrenie močový sediment erytrocyty (mikrohematúria) kryštály známky zápalu (leukocyty, baktérie) Terapia Extrakorporálna litotrypsia (ESWL) konkrementy do 2 cm nesmie byť pod konkrementom obštrukcia močových ciest infekčné konkrementy kryjeme ATB môžeme urobiť i ureteroskopickú litotrypsiu kontaktným litotryptorom steinstrasse - zaklienenie rozštiepených kameňov pred ústím do močového mechúra Perkutánna extrakcia konkrementu (PEK) / Perkutánna nefrolitotómia (PNL) konkrementy v dolnom kalichu endoskopická technika odstránenia konkrementu zavedenie nefroskopu dilatácia punkčného kanála Endoskopické techniky extakcie konkrementu konkrementy v močovode - ak sa nedajú konkrementy zamerať litotryptonom hlavne kamene v intramurálnom močovode (cystoskopicky Dormia kľučkou) Klasická otvorená operácia (litotómia) robí sa už málo - 5% konkrementov Konzervatívne postupy vyčkávanie - menšie konkrementy (do 5 mm) alkalizácia moču - urátové kamene zvýšenie diurézy pohyb spazmolytiká
10b. Poranenia močovej trubice 5. októbra 2014 15:47 Etiológia otvorené x zatvorené priame x nepriame násilie Ženská uretra - vzácne pôrod iatrogénne trauma (fraktúra panvy) Mužská uretra zadná uretra (prostatická a membranózna uretra) fraktúra panvových kostí - uretra je fixovaná diaphragma urogenitale, ktorá svojím pohybom pri fraktúrach spôsobuje odtrhnutie uretry iatrogenne - pri cievkovaní predná uretra (bulbárna a penilná) obročné poranenia - úder na perineum iatrogenne - pri cievkovaní Klasifikácia kontúzia (pohmoždenie) lacerácia (tržné poranenie) - natiahnutie a porpaskanie uretry s krvácaním, hojenie strinkturou perforácia (prederavenie) ruptúra (odtrhnutie) z klinického hladiska: kontúzia, inkompletná ruptúra, kompletná ruptúra Klinické prejavy bolesť uretrohragia (krvácanie mimo mikciu) makrohematuria dysuria retencia moču - pri ruptúre hematóm perinea, skrota alebo až penisu (celého) Diagnostika Fyzikálne vyšetrenie per rectum - pri ruptúre uretry močový mechúr s prostatou odstúpi od rekta kraniálnym smerom (prstom sa prostata dá odtlačiť kraniálne) Zobrazovacie metódy retrográdna uretrocystografia - kontrast do močovej trubice pri uretrorhagii nemožno cievkovať pred uretrografiou! - riziko zhoršenia poranenia, infikovanie CT - komplexné posúdenie Terapia URO Strana 60
URO Strana 61 sa odvíja od typu, rozsahu a lokalizácie poranenia Inkompletná ruptúra pokus o zavedenie cievky (silikónový stent do zadnej uretry) Kompletná ruptúra perkutánna epicystostómia + ureteroplastika/ureteroanastomóza end-to-end v 2. dobe (za 6 týždňov) pri poranení penisu liečba prebieha ihneď Komplikácie 1. inkontinencia 2. erektilná dysfunkcia 3. strinktúra uretry
URO Strana 62 11a. Strinktúra uretry 10. októbra 2014 15:56 zúženie uretry, najčastejšie týkajúce sa mužov (ženy výnimočne), v užšom slova zmysle by sa malo jednať len o zúženie membranóznej uretry spongiózna uretra - tzv. spongiofribróza (penilná + bulbárna uretra) prostatická uretra - trauma, po radikálnej prostatektómii membranózna uretra - iatrogénne poškodenie pri endoskopickom výkone Etiológia Získaná strinktúra 1. postinfekčne - kvapakva (ale už málo dnes) 2. trauma - obrkočné úrazy 3. dlhodobo zavedný uretrálny katéter 4. iatrogenne - ale čoraz menej so stále užšími prístrojmi Kongenitálna strinktúra v prípadoch nejasnej etiológie Klinické prejavy Mikčná symptomatológia (obštrukčné príznaky) retardácia štartu používanie brušného lisu pomalý klesajúci prúd prerušovaný prúd postmikčné dokvapkávanie reziduum moču Symptómy zápalu močových ciest (recid. infekcie) prostatitída epididymitída (teplota, zväčšenie vajca, bolesť s propagáciou do inguiny) dysuria Diagnostika Zobrazovacie metódy Retrográdna a mykčná cystografia - dĺžka a lokalizácia strinktúry Uretroskopia - vyšetrenie tesnejších strinktúr USG Kalibrácia uretry! Terapia Dilatácia uretry menšie jednoduché blanité strinktúry nutné časté opakovnie bolestivých dilatácií Resekcia strinktúry krátke strinktúry + end-to-end On-lay plastika
URO Strana 63 vytovrenie neouretry z laloku predkožky / kože penisu / tunica dartos / zo sliznice dutiny ústnej čínske valčeky (in-lay) Discízia uretry pozdĺžna tómia + priečna sutura Uretrálny stent ako u BHP
11b. Zápaly semenníku a nadsemenníku 7. októbra 2014 22:28 Akútna orchitída izolovaný zápal semenníku šíriaci sa hematogénne pri parotíde (za 3-4 dni) Klinické prejavy búrlivý priebeh horúčka edém, sčervenanie a bolestivosť skróta Komplikácie tlaková atrofia --> sterilita (Leydigové bunky ostávajú zachované) Terapia prísny kľud na ložku ľadové obklady a pdoloženie skróta 1. ATB 2. Kortikoidy Akútna epididymitída Etiológia ascendnentne pri močových infekciách prostatitické agens (>35 rokov) - e.coli, p.aeruginosa, klebsiela, s.saprohyticus et aureus STD agens (<35 rokov) - n.gonorrhoe, chlamydia (2/3 epididymitíd), haemophilus inf. (homosexuáli) často pri zacievkovaní, pri zákrokoch v uretre Patogenéza infekčná - reflux infikovaného moču do vas deferens chemická - reflux sterilného moču do vas deferens abscedujúca - pri veľmi virulentnom patogéne Klinické prejavy teplota zväčšenie nadsemenníkov a edém skróta bolesť postupne vzniklá (nie náhle ako pri torzii)= propaguje sa do inguinálnej krajiny a bedrovej krajiny súčasne často príznaky uretritídy a prostatitídy Diagnostika fyzikálne vyšetrenie nadsemeník palpačne zväčšený, tuhý, bolestivý skrótum na postihnutej strane edematózne, zväčšné dif.dg. toriza semenníku Terapia kľud na lôžku ľadové zábaly 1. ATB - tetracyklín, ofloxacín (kvôli častej chlamýdiovej infekcii) URO Strana 64
URO Strana 65 1. ATB - tetracyklín, ofloxacín (kvôli častej chlamýdiovej infekcii) 2. KS - prednison u abscedujúcej môžeme urobiť epididymidotómiu s drenážou podľa potreby analgetiká, antipyretiká Akútna orchiepididymitída propagácia infekcie nadsemenníku do semenníku etiopatogenéza a klinické prejavy a terapia sú obdobné a výraznejšie môže sa objaviť sekundárna hydrokéla nemožno diferencovať semenník od nadsemenníka Chronická epididymitída prechod akútneho zápalu v chronický, charakteristický fibroplastickými zmenami nadsemenníkov s opakujúcimi sa atakmi epididymitídy Klinické prejavy reziduálne zväčšenie nadsemenníkov nevýrazné bolesti hrbolatý, tuhý, tvrdý nadsemenník dif.dg. TBC, syfilis Terapia 1.ATB 2.Kortikoidy epididymektómia vazoligatúra funikulus spermaticus Granulomatózna orchitída - autoimunitná, muži v strednom veku - terapia KS
URO Strana 66 12a. Nádory penisu 4. októbra 2014 12:01 Benígne nádory Benígne nádory nekožné fibróm, lipóm, myóm, angióm, vzácne neuróm terapia: lokálna excízia Benígne nádory kožné najčastejšie na glans penis, hlavne u neobrezaných mužov 1. dlaždicobunečný papilóm 2. verukózny papilóm 3. aterómové cysty - bežné nálezy, hlavne neobrezaní 4. kožné névy - dif.dg. malígny melóm (urobí sa biopsia excíziou) Vírusové kožné lézie Condylomata acuminata HPV (human papiloma virus) papilárne mäkké lézie na predkožke či glans penis terapia cirkumcízia (s radikálnym odstránením postihnutej predkožky) radikálna excízia abrázia, elektrokoagulácia, laserkoagulácia malé lézie - podophyllin Kaposhiho sarkom HIV máločastý nádor z endotelu kapilár terapia lokálna excízia cytostatiká + rádioterapia - väčšie nádory Kožné prekancerózy Leukoplakia hyperkeratóza - belavé kožné plaky často u diabetikov robí sa biopsia Cornu cutaneum vzácne sa vyskytujúca kožná lézia s hyperkeratózou dif.dg. karcinóm (bioptická excízia) Balanitis xerotica obliterans belavý tuhý plát na predkožke či glans penis (na vonkajšom meate) často u diabetikov v strednom veku Carcinoma in situ Erythroplasia de Queyrat - červené ohraničné lézie Morbus Bowen - odbobne červené ohraničené lézie s odlupovaním v šupinách
URO Strana 67 terapia: excízia, elektrokauterizácia, laserkoagulácia, kryodeštrukcia, ožiarenie, 5-FU masť Malígne nádory Patológia Invazívne karcinómy epidermoidný karcinóm - 97% bazalióm - vzácny melanóm - veľmi vzácny sarkóm - veľmi vzácny Epidemiológia 50-70 roční u nás relatívne málo ale afrika, južná amerika a ázia - tam sú časté Klinické prejavy Stuhnutie, vyklenutie, rezistencia Erytém Mokvajúca plocha či vriedok